Resumo. Descriptors: Chlamydia trachomatis, Sexually Transmitted Diseases, Women s Health

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1 Science in Health 2011 jan-abr; 2(1): CHLAMYDIA TRACHOMATIS E INFECÇÕES GENITAIS FEMININAS Chlamydia trachomatis and female genital infections Bianca de Cássia Troncarelli de Campos Parra Flores** Andréia Vieira de Oliveira* Mariana Motta Pires* Viviane Almeida Gouveia** Sylvia Michelina Fernandes Brenna* Resumo A Chlamydia trachomatis é uma bactéria intracelular que pode acometer: aparelho geniturinário, faringe, conjuntiva ocular, pulmões, fígado e articulações, em ambos os sexos. Na mulher, após a contaminação sexual, a infecção instala-se preferencialmente na cérvix, mas pode ascender para a porção superior do trato genital e causar a doença inflamatória pélvica, dor pélvica crônica, gravidez ectópica e infertilidade. A infecção por C. trachomatis é usualmente assintomática nas mulheres e, na gestação, a infecção pode ser transmitida ao recém-nascido durante o parto. A abordagem sindromica, preconizada pela Organização Mundial de Saúde, tem sido empregada principalmente em países com poucos recursos financeiros para a saúde, quando não é possível realizar testes laboratoriais para rastreamento de C. trachomatis. Todavia, essa abordagem recebe muitas críticas, como as falhas na avaliação inicial, por parte dos profissionais de saúde. Países com melhores recursos financeiros têm investido em programas de rastreamento populacional, em jovens sexualmente ativos, através de educação continuada e testes laboratoriais. Enquanto isso, as infecções por C trachomatis continuarão a se disseminar e a gerar altos custos para tratamento de suas sequelas, principalmente em países em desenvolvimento. Considerando-se a mudança que ocorrere nos últimos anos, no comportamento sexual das populações, pode-se inferir que é praticamente impossível controlar a expansão das doenças sexualmente transmissíveis, sem programas educacionais e de rastreamento populacional. Para tanto, são necessários recursos financeiros bem aplicados e direcionados aos programas de prevenção e controle. Descritores: Chlamydia trachomatis, doenças sexualmente transmissíveis, saúde da mulher. Abstract Chlamydia trachomatis is an intracellular bacterium that infects: genitourinary system, pharynx, conjunctiva, lungs, liver and joints, in both sexes. In the female, after sexual contamination, the infection settles preferentially in the cervix, but can climb to the upper genital tract and cause pelvic inflammatory disease, chronic pelvic pain, ectopic pregnancy and infertility. Infection with C. trachomatis is usually asymptomatic in women and during pregnancy, the infection can be transmitted to newborns during delivery. The syndromic approach advocated by the World Health Organization has been used mainly in countries when it is not possible to conduct laboratory tests for screening C. trachomatis dues their limited financial resources to health. However, this approach has many critics as the failures of evaluation during the initial approach by health professionals. Countries with better financial resources have invested in programs by the screening the sexually active young people, through continuing education, and by laboratory tests as well. Meanwhile, C. trachomatis infections continue to spread and generate high costs for treatment of their sequelae, especially in developing countries. Considering the change in sexual behavior of populations that has occurred in recent years, we can infer that it is virtually impossible to control the spread of sexually transmitted diseases, without educational programs and screening population. Either way, the financial resouces are needed and they must be fine addressed to add efficacy to the assembled programs for prevention and control. Descriptors: Chlamydia trachomatis, Sexually Transmitted Diseases, Women s Health ** Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) ** Curso de Biomedicina da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) 55

2 Histórico As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) têm sido descritas desde a antiguidade, porém é difícil determinar o quanto a promiscuidade sexual, a prostituição ou falta de higiene contribuíram para sua disseminação. A prostituição, por exemplo, tem grande parte de seu estigma devido às doenças associadas a ela. Os romanos as denominavam de morbus indecens, os escritos bíblicos tratavam a gonorreia como impureza e a palavra sífilis tem o significado de amor imundo. Durante as invasões romanas, os soldados já usavam preservativos feitos de tripa de carneiro, chamados camisa de Vênus. Todavia, somente no século XVI, elas foram denominadas doenças venéreas. Embora importantes personagens bíblicos, da realeza, militares, do papado e das artes tenham sido vítimas das DST, a ligação com o proibido ou com o imoral ainda permanece (Belda 1, 2009). Em especial, com relação à Chlamydia trachomatis, há referências da forma ocular de infecção chamada tracoma, como causa de cegueira, nos papiros egípcios e na China antiga. Na Europa, o tracoma já era conhecido desde a Idade Média, entretanto há relatos de aumento do número de casos de cegueira, entre os civis e militares, durante as guerras napoleônicas, associados às infecções dessa natureza (Melles et al. 2, 2005). Dados epidemiológicos De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as DST são, atualmente, a maior causa global de doença aguda, infertilidade e morbiletalidade, com consequências médicas e psicológicas para milhões de homens, mulheres e crianças. Estima-se em 340 milhões o número de novos casos de sífilis, gonorreia, infecção por C. trachomatis e tricomonas que acometem homens e mulheres entre 15 e 49 anos. Em geral, a taxa de prevalência continua subindo na maioria dos países, incluindo-se os em desenvolvimento (WHO 3, 2007). Com relação a C. trachomatis, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), entidade situada em Atlanta, USA, responsável pelas estatísticas e programas de prevenção de DST nos Estados Unidos da América, estimou taxa de 583 casos / mulheres em A frequência foi quase três vezes maior entre as mulheres do que entre os homens, o que pode ser o resultado positivo de programas de rastreamento feminino. Também se observou maior prevalência entre as mulheres de 15 a 24 anos, na raça negra e nas classes socioeconômicas mais desfavoráveis (CDC 4, 2009). Para piorar a situação estima-se que entre os indivíduos infectados por C. trachomatis, 50% dos homens e 70% das mulheres são assintomáticos; o que facilita a propagação na população e constitui um reservatório da infecção Uma revisão sistemática analisou estudos realizados em mulheres europeias do Reino Unido, Suécia, Países Baixos, Bulgária, França, Finlândia, Hungria, Itália e Espanha, que eram assintomáticas e nunca tinham sido rastreadas para C. trachomatis. O diagnóstico foi feito através de testes laboratoriais e detectou que a prevalência da infecção nessa amostragem variou de 1,7 a 17 % (Wilson et al. 5, 2002). No Brasil, segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa de DST e Aids, a prevalência global de infecção por C. trachomatis em 2005 foi de 9,2% em ambos os sexos e 7,3% apenas nas mulheres. As taxas globais para cada uma das cidades participantes do estudo, em ordem decrescente, foram: Rio de Janeiro, 15%; P. Alegre, 13,8%; São Paulo, 9,1%; Manaus, 7,8%; Goiânia, 7,6% e Fortaleza, 4,7%, para ambos os sexos. O risco estimado das mulheres contraírem DST foi 2,1 e 1,7 vezes maior quando tiveram de 2 a 4 e mais de 4 parceiros/ano, respectivamente. Não houve incremento de risco de infecção associado a antecedente de corrimento vaginal, porém a presença de mucopus cervical, por sua vez, foi um bom preditor para a cervicite por C. trachomatis, com taxa de associação de 21,6%. O antecedente de ter um companheiro com corrimento uretral também se comportou como um preditor para a infecção na mulher (Ministério da Saúde 6, 2006). Todavia o problema parece ser bem maior, pois as DST de notificação compulsória são apenas: AIDS, HIV na gestante/criança, sífilis na gestação e congênita. Para as demais DST, recomenda-se a notificação universal, baseada nas síndromes clinicas, em formulário específico SINAN, segundo recomendação da Organização Mundial de Saúde (WHO 7, 1997). Todavia, a ausência de um sistema de notificação compulsória e a ausência de estudos de base populacional dificultam a visibilidade do problema. No Brasil, nem todos os profissionais da saúde estão preparados para a abordagem sindrômica, pouco se valoriza a prevenção es- 56

3 pecificamente dirigida às DST e muitas unidades de saúde têm restrita capacidade resolutiva (Ministério da Saúde 6, 2006). Características da Chlamydia trachomatis A C. trachomatis é uma bactéria intracelular obrigatória que apresenta diâmetro aproximado de 0,2 a 0,8µm e não cresce em meios artificiais de cultura, já que não possui a capacidade de gerar ATP para produzir sua própria energia sem infectar a célula do hospedeiro. Ela apresenta membrana interna e externa, mas não possui a camada de peptidoglicanos, característica de muitas bactérias. Tem grande semelhança com as bactérias Gram-negativas que possuem apenas uma estreita camada de peptidoglicanos. Seu cromossomo apresenta aproximadamente 1.000Kb e codifica em média 600 proteínas (Trabulsi e Martinez 8, 2005). Possui RNA e DNA, o que a diferencia dos vírus e a classifica como bactéria, juntamente com outras características como: parede celular característica, presença de ribossomos e funções metabólicas, exceto produção de ATP. Podem ser reconhecidos 15 sorotipos da C. trachomatis: L1, L2, L3, A, B, Ba, C, D, E, F, G, H, I, J, K; que são associados com diferentes manifestações clínicas: 1) linfogranuloma venéreo relacionado aos tipos L1, L2, L3; 2) tracoma ocular aos tipos A, B, Ba, C e 3) infecção genital e em neonatos pelos tipos D, E, F, G, H, I, J, K (Seadi et al. 9, 2002). A C. trachomatis pode existir em duas formas diferentes, como uma bactéria dimórfica, durante o seu ciclo de desenvolvimento no hospedeiro: 1) corpo elementar ou forma infecciosa e 2) corpo reticular ou forma não infecciosa. O corpo elementar (EB elementary body) é uma forma extracelular metabolicamente inativa que se relaciona ao processo de infecção da célula hospedeira. Essa forma é considerada infecciosa e contém um plasmídeo de aproximadamente pares de base (Murray et al. 10, 2006). O corpo reticular (RB reticulate body) relaciona-se com o desenvolvimento intracelular da bactéria e a sua multiplicação dentro da célula infectada. Apesar dessa forma não ser considerada infecciosa, ela é metabolicamente ativa. O corpo reticular é maior do que o corpo elementar e contém maior quantidade de RNA (Mims et al. 11, 2005). Devido ao seu ciclo bifásico, a C. trachomatis entra em contato com a célula hospedeira através do corpo elementar, composto por membrana externa, e faz a sua internalização por endocitose, através de receptores específicos. Forma-se uma vesícula denominada fagossomo, que protege o corpo elementar da ação do lisossomo do hospedeiro e permite a multiplicação da bactéria. A partir daí, o corpo elementar se transforma em corpo reticular e prolifera através de divisão binária. Durante a divisão são formados novos corpos reticulares que, posteriormente, se diferenciam em corpos elementares. Eles serão liberados no ambiente extracelular, através do rompimento da célula, o que origina um novo ciclo da infecção (Brunham e Rey-Landino 12, 2005; Murray et al. 10, 2006). A C. trachomatis possui proteínas antigênicas em sua membrana, das quais as principais são o antígeno lipopolissacarídico (LPS) e o antígeno major outer membrane protein (Momp) (Seadi et al. 9, 2002). Eles podem ativar tanto o sistema imunológico humoral quanto o celular, produzindo imunoglobulinas específicas (IgA, IgM e IgG), interleucinas, interferons e fator de necrose tumoral (Murray et al. 10, 2006). A reação inflamatória caracteriza-se por infiltrado de polimorfonucleares, principalmente nas superfícies epiteliais, com neutrófilos e também macrófagos. Trata-se de uma resposta inflamatória através da imunidade inata. Posteriormente, podem-se observar células mononucleares, como linfócitos T e B e macrófagos, que produzem uma imunidade adaptativa com imunoglobulina IgA. Se essa resposta persistir por um longo tempo em pequena intensidade, a C. trachomatis, que primariamente infectou o trato geniturinário inferior, pode ascender ao trato genital superior, em útero e anexos (Brunham e Rey-Landino 12, 2005; Murray et al. 10, 2006). O interferon (IFN-y) é produzido a partir do momento em que os corpos elementares da C. trachomatis ativam as respostas imunológicas do indivíduo infectado. Estas, por sua vez, inibem a replicação dos corpos reticulares e, juntamente com citocinas pró-inflamatórias, ativam as células fagocitárias, cuja função é a de limitar a infecção. Porém, quando exposta ao IFN-y, que é um inibidor de crescimento, a C. trachomatis também para de se replicar e tornase persistente, em forma latente. Apesar da mudança conformacional, ela se mantém viável, como já foi demonstrado in vitro. Quando o sistema imune deixa de reconhecer o antígeno e diminui a produção do IFN-y, o corpo reticular da C. trachomatis começa novamente a se replicar. Origina-se daí nova forma in- 57

4 fectante que posteriormente continuará o ciclo com a reativação da doença (Wyrick 13, 2010). A virulência da C. trachomatis está relacionada com a sua capacidade de reconhecer locais específicos nas células-alvo para que possa ocorrer a sua ligação e posteriormente internalização através dos fagossomos; assim como sua capacidade de inibir a ligação com os lisossomos celulares que fariam a destruição da bactéria intracelular (Murray et al. 10, 2006). Características da infecção por Chlamydia trachomatis A C. trachomatis pode acometer vários órgãos e tecidos, tais como: aparelho geniturinário, faringe, conjuntiva ocular, pulmões, fígado, articulações e outros. A artrite reativa, o tracoma e a conjuntivite são manifestações comuns em ambos os sexos. Porém, observa-se que as infecções genitais são as mais comuns em pessoas sexualmente ativas (Ministério da Saúde 6, 2006; CDC 16, 2007). Na mulher, após a contaminação sexual, a infecção instala-se preferencialmente no canal cervical, mas pode ascender para a porção superior do trato genital e causar a doença inflamatória pélvica (DIP), com comprometimento das tubas, ovários e dor pélvica crônica. Essa forma da doença traz sérias consequências reprodutivas, pois é causa de gravidez ectópica e infertilidade (Falk et al. 14, 2005, Linhares et al. 15, 2009). A infecção por C. trachomatis é geralmente assintomática nas mulheres e, na vigência de gestação, a infecção pode ser transmitida ao recém-nascido durante o parto vaginal e causar oftalmia ou pneumonia neonatal. A infecção na gravidez também pode estar associada a parto prétermo, ruptura prematura de membranas e endometrite puerperal (CDC 16, 2007). As recidivas da infecção por C. trachomatis podem ser explicadas pelo sistema imune que, mesmo desenvolvendo uma resposta imunológica, não protege contra os diversos sorotipos de C. trachomatis existentes, ou seja, pode ocorrer contaminação diferente em um mesmo indivíduo. A recorrência é mais frequente em indivíduos abaixo 20 anos e pode aumentar as chances de contaminação pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (Ministério da Saúde 6, 2006). Também se podem associar os casos de recidiva com a infecção assintomática do parceiro, que é portador da infecção, mas não recebe tratamento adequado e acaba se tornando um reservatório da C. trachomatis, propagando a doença (CDC 16, 2007). Diagnóstico por abordagem sindrômica Trata-se da abordagem diagnóstica baseada nas principais síndromes clínicas: úlceras genitais, corrimentos e verrugas. Foi proposta inicialmente pela Organização Mundial de Saúde, para a determinação do risco e diagnóstico de DST, principalmente nos países com limitados recursos financeiros, nos quais não fosse viável utilizar testes laboratoriais rotineiramente e em larga escala. As úlceras genitais podem associar-se com sífilis, cancro mole, herpes, donovanose e linfogranuloma (forma de infecção por C. trachomatis). As leucorreias podem ocorrer por vaginose bacteriana, candidíase, gonorreia, C. trachomatis e tricomoniase. Em especial, a vaginose e a candidíase não são infecções consideradas de transmissão sexual exclusiva, pois podem surgir independentes do contágio sexual. Já a tricomoniase e a cervicite ou endocervicite mucopurulenta, que está associada à gonorreia e à C. trachomatis, são consideradas como infecções de transmissão sexual. As verrugas genitais, em geral, associam-se ao Papilomavirus humano (WHO 7, 1997, Ministério da Saúde 6, 2006). Muitas adolescentes e mulheres jovens consideram-se informadas sobre as DST, porém pesquisas mostram que elas não têm conhecimento sobre as formas assintomáticas da doença e suas sequelas, principalmente sobre os problemas de fertilidade. Frequentemente, elas confundem os sintomas de infecção; optam por automedicação ou acham que o problema vai melhorar com o tempo (CDC 16, 2007). Devido à alta frequência de mulheres assintomáticas que podem servir de reservatório para a C. trachomatis e perpetuar a transmissão sexual, o CDC recomenda que as mulheres norteamericanas, abaixo de 26 anos, sejam rastreadas anualmente, através de testes laboratoriais. Através desses testes, a C. trachomatis pode ser facilmente diagnosticada e tratada; todavia, o programa de rastreamento proposto ainda é falho e subutilizado, pois existe um estigma social por parte das mulheres em se submeterem aos testes de detecção de DST, há dificuldade de encontrar e tratar os parceiros das mulheres infectadas e outras tantas barreiras e disparidades socioeconômicas e culturais. Muitos esforços têm sido empregados no sentido de minimizar os danos causados pela infecção 58

5 por C. trachomatis entre as mulheres, mas ainda se considera que essa infecção é um grave problema de saúde pública (CDC 16, 2007). No Brasil, não existe a recomendação de se realizar testes laboratoriais para rastreamento populacional de C. trachomatis e frequentemente as mulheres assintomáticas não são diagnosticadas, nem orientadas no seu atendimento ginecológico. Como as unidades de saúde priorizam o atendimento por agendamento de consultas, em geral demorado, há pouco ou nenhum espaço para o atendimento espontâneo. Não se reconhecem as DST como uma emergência e, muitas vezes, os sintomas e sinais da fase aguda da infecção desaparecem até que se possa ter acesso a algum serviço de saúde. Em decorrência desta demora, os portadores de DST procuram farmácias, curandeiros ou se medicam por conselho de amigos ou familiares. Como consequência a infecção pode evoluir para formas crônicas graves e se mantém a transmissão (Ministério da Saúde 6, 2006). Segundo o modelo de abordagem sindrômica, proposto pelo Ministério da Saúde, as infecções por C. trachomatis devem ser pesquisadas preferencialmente em mulheres jovens, que procuram atendimento médico com queixas genitais. Também devem ser considerados outros critérios como: se o parceiro apresenta sintomas (secreção uretral ou úlceras genitais), se a mulher tem múltiplos parceiros e não utiliza métodos de barreira como proteção, se ela pensa ter sido exposta a uma DST ou se provém de região de alta prevalência de gonococo ou C. trachomatis. No exame ginecológico, deve-se avaliar alguns sinais para cervicite como: secreção mucopurulenta no canal cervical, friabilidade ou sangramento do colo uterino. Se esses sinais forem positivos, recomenda-se tratar gonococo e C. trachomatis. Se forem negativos, a orientação é tratar apenas a leucorreia. (Ministério da Saúde 6, 2006).. Diagnóstico laboratorial Embora a cultura celular seja um teste-padrão para a identificação da C. trachomatis, ela tem muitas desvantagens que dificultam sua execução. Com o surgimento de novas metodologias, os exames laboratoriais se tornaram mais aperfeiçoados e com menor custo e facilidade de execução. Entre os testes mais utilizados, pode-se citar o ELISA (Enzyme- Linked Immunosorbent Assay) e o PCR (Polimerase Chain Reaction). 1) Cultura celular A cultura celular é considerada o teste padrão-ouro para identificação de C. trachomatis e utiliza meios de cultura em células vivas (Murray et al. 10, 2006). As células McCoy são as mais utilizadas, embora várias linhagens de células possam executar a mesma função, distribuídas em monocamadas sobre microplacas. O método tem vantagens: a baixa probabilidade de contaminação e a preservação do agente para futuros estudos, como o teste de suscetibilidade à terapia antimicrobiana e genotipagem. Porém, existem também algumas desvantagens ligadas ao método, como a necessidade de uma infraestrutura laboratorial cara, pois é trabalhoso e exige muito cuidado para que se mantenham os microrganismos viáveis (Seadi et al. 9, 2002). A técnica possui alta especificidade e sensibilidade, o que possibilita um diagnóstico preciso, porém não é utilizado frequentemente na prática clínica devido às suas desvantagens (Van Dick et al. 17, 2001). 2) ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) O ELISA é um ensaio imunoenzimático para detecção de anticorpos IgG e IgM no soro humano, o método indireto é amplamente empregado para a pesquisa, pois tem a vantagem de utilizar um único conjugado em diferentes sistemas e conjugado classe-específica para a determinação de anticorpos de diferentes classes (Vaz 18, 2007). A imunoglobulina G (IgG) é a mais abundante no plasma, cerca de 75% das imunoglobulinas totais, e é responsável por respostas imunes secundárias, ou seja, imunidade de memória. A imunoglobulina M (IgM) constitui cerca de 10% das imunoglobulinas e predomina no início das respostas imunes (Van Dick et al. 17, 2001). O ELISA é um teste clássico para detecção da C. trachomatis e escolhido quando os recursos financeiros são limitados, pois é relativamente barato. Sua especificidade é de 100% (De Roberts e Hib 19, 2006), mas a sensibilidade é baixa, cerca de 86 a 96%. Como ele pode identificar a presença de anticorpos tardios, ou seja, que foram produzidos após a infecção e persistem por anos (Murray et al. 10, 2006), pode-se recomendá-lo em estudos epidemiológicos, para que sejam detectadas pessoas que já entraram em con- 59

6 tato com a C. trachomatis. Todavia, apesar de poder detectar anticorpos contra infecções recentes, não é muito utilizado para o diagnóstico, pois apresenta possibilidade de reações cruzadas com anticorpos não específicos (Seadi et al. 9, 2002). É importante que os testes para detecção de anticorpos contra C. trachomatis sejam extremamente específicos. Quando há a resposta inflamatória local na endocérvice, o anticorpo produzido por essa reação é diferente do anticorpo sérico. Assim, os anticorpos anti C. trachomatis cervical podem ser mais bem relacionados com a presença de uma infecção ativa do que os anticorpos séricos (Wyrick 13, 2010). A presença de IgA na mucosa pode indicar uma infecção ativa, porém esse anticorpo pode persistir por anos, mesmo em mulheres já tratadas para DST (Vaz 18, 2007 Linhares et al. 15, 2009). 3) PCR (Polymerase Chain Reaction) O PCR é uma técnica para amplificação exponencial do DNA na qual a dupla fita é desnaturada através de aquecimento e nela se ligam os primers, que são dois oligonucleotídeos complementares com a sequência especifica de bases da região a ser estudada. Após esse processo, uma DNA polimerase termo-resistente produz as fitas filhas a partir da extremidade 3 livre do primer acrescentando as bases de acordo com a fita molde. Assim, a partir de uma sequência inicial de DNA são produzidas mais duas cópias desse DNA e, portanto, ocorre uma grande amplificação do material genético, já que em média são realizados 40 ciclos dessa reação (Cribb et al. 20, 2002). Métodos de amplificação do DNA para detecção de C. trachomatis parecem tão ou mais sensíveis do que a cultura celular e, por isso, essas técnicas vem sendo consideradas como métodos promissores para o diagnóstico, pois, embora a cultura celular apresente excelentes resultados, é uma técnica de difícil execução na prática clínica (Van Dick et al. 17, 2001). As técnicas moleculares também podem ser utilizadas para o diagnóstico de microorganismos que possuem grande dificuldade de crescimento e cultivo em meios apropriados (Cribb et al. 20, 2002). O PCR pode detectar pequenas quantidades de DNA na amostra através da amplificação do material genético, o que faz com que a sua sensibilidade seja até 20% maior do que a cultura celular ou até mesmo do que o ELISA e, apesar de ter maior custo, ele possui uma excelente capacidade de detecção do DNA da C. trachomatis, com sensibilidade de até 99,9%. Também possui a vantagem de ser uma técnica rápida, na qual milhares de cópias do segmento de DNA são produzidas, através de primers, que definem a região a ser amplificada. Não necessita que os corpos elementares da C. trachomatis estejam intactos, e poucos genes da bactéria são suficientes para se demonstrar resultados positivos (Seadi et al. 9, 2002). Conclusão Apesar da associação das DST com a promiscuidade sexual, observa-se, atualmente, maior risco de infecção em pessoas monogâmicas devido à contaminação ocasional do parceiro sexual, que pode contrair a doença em relações extraconjugais. A abordagem sindrômica, preconizada pela Organização Mundial de Saúde, tem sido empregada em muitos países, principalmente naqueles em que os recursos disponíveis para o sistema de saúde são escassos e não é possível realizar testes laboratoriais em larga escala para rastreamento de C. trachomatis na população feminina. Todavia, essa abordagem tem muitas críticas, e entre elas, se pode citar as falhas de avaliação durante a abordagem inicial, por parte dos profissionais de saúde. Para se determinar os sinais característicos e o risco de infecção por C. trachomatis na anamnese e no exame ginecológico, são necessários profissionais de saúde treinados. O treinamento de profissionais e a educação continuada em saúde também requerem recursos financeiros que, em geral, não estão disponíveis nos países em desenvolvimento. Analisando-se a recomendação do Ministério da Saúde no Brasil, entende-se que para um diagnóstico clínico adequado, também há necessidade de material para exame genital. A realidade das unidades de saúde públicas é muito díspar nas diferentes regiões brasileiras, mas pode-se inferir que, além de faltarem profissionais de saúde treinados, ainda faltam salas com material adequado para o exame genital. Entende-se, que nessas condições o atendimento voltado para o diagnóstico de DST é secundário ou simplesmente não existe. Nesse caso, há falha no diagnóstico e no tratamento, consequentemente. Se as mulheres com infecção por C. trachomatis não são 60

7 diagnosticadas, elas não serão tratadas adequadamente e continuarão infectando seus parceiros sexuais. Devido à baixa informação sobre a infecção por C. trachomatis, principalmente entre os jovens sexualmente ativos, devido às formas assintomáticas da doença e ao uso inadequado de preservativos, tanto em relações sexuais eventuais quanto nas extraconjugais, a doença continua a se disseminar. É difícil prever quando e como indivíduos portadores da C trachomatis, que são assintomáticos e não foram tratados, deixarão de transmitir a infecção. É possível que tais indivíduos eliminem a bactéria devido à sua imunidade, todavia muitos tópicos sobre a imunidade do hospedeiro ainda não foram elucidados, o que dificulta o controle da doença. Pode-se inferir que, mesmo nos casos de cura espontânea destes hospedeiros, existe um período de contaminação dos respectivos parceiros sexuais. Por sua vez, estes parceiros sexuais, uma vez contaminados, podem ter disseminado a doença a outros. Países com mais recursos financeiros disponíveis para saúde têm investido em programas de rastreamento populacional, em jovens sexualmente ativos, através de educação continuada e testes laboratoriais de detecção. Mesmo assim, alguns países desenvolvidos não conseguem rastrear toda a população em faixa de risco, pois há dificuldade de acesso aos recursos de saúde devido a problemas socioculturais. Testes acessíveis, de baixo custo e fácil execução para detecção de C. trachomatis utilizados em larga escala para rastreamento populacional, deveriam ser a melhor forma para detecção da infecção, se todos os países pudessem arcar com os custos. Deve-se considerar que, em programas de rastreamento, muitas pessoas que se submeterem aos testes não apresentarão nenhum tipo de infecção. Portanto, é necessário custear muitos testes para que se possam encontrar alguns resultados positivos. Porém, entende-se que é melhor investir no diagnóstico e tratamento precoces da infecção por C. trachomatis, pois o tratamento adequado para a fase aguda é mais fácil e barato, ao contrário, o tratamento para as formas crônicas é mais caro, algumas vezes envolve procedimentos cirúrgicos e nem sempre se consegue reverter as sequelas causadas pela doença. Também estão sendo estudadas vacinas para a C. trachomatis, mas elas ainda não estão sendo utilizadas na prática clínica ou para vacinação em larga escala. A disponibilidade da vacina seria um recurso promissor para o controle da infecção, principalmente em jovens sexualmente ativos. Todavia, uma vacina não pode estar disponível no mercado a alto custo e com acesso restrito à população de alta renda. Ao contrário, é necessário que ela seja incorporada às políticas públicas de prevenção e controle de DST, para que possa ser disponibilizada à população na faixa etária de risco para DST, se possível gratuitamente ou subsidiada, para baratear o custo. Apenas desse modo ela estaria disponível à população de baixa renda e aí se poderia pensar em controle da doença. Até que se possa contar com a vacinação em larga escala para as infecções por C trachomatis, inclusa nas políticas públicas de todos os países, ela continuará a se disseminar e a gerar altos custos para o tratamento de suas sequelas, principalmente para os países em desenvolvimento. Considerando-se a mudança no comportamento sexual das populações nos últimos anos, pode-se inferir que é praticamente impossível controlar a expansão das DST, sem programas educacionais, vacinação e rastreamento adequados. Para tanto, são necessários recursos financeiros bem aplicados e direcionados aos programas de prevenção e controle. A realidade nos países em desenvolvimento é bem diferente e as ações preventivas para a infecção por C. trachomatis são incipientes ou inexistentes. Em geral, os recursos financeiros são aplicados de forma inadequada e não geram benefícios, as campanhas educacionais são esporádicas ou descontinuadas, portanto, não são eficazes e os profissionais de saúde, sem treinamento, não podem fazer o diagnóstico adequadamente. Agradecimentos: Agradecemos a Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) pelo incentivo à iniciação científica através da bolsa 09/

8 Referências 1. Belda Júnior, W. Doenças sexualmente transmissíveis - Conceito e classificação. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2009, 1: Melles HHB, Linhares IM, Miranda SD, Fonseca AM, Siqueira LFG. Doenças causadas por C. trachomatis. In: Veronesi R, Focaccia R: Tratado da infectologia, 3ª. ed. São Paulo: Atheneu; 2005, p World Health Organization. Programs and projects. Media centre. Fact sheets. Women and sexually transmitted infections. Atualizada em 2007; acesso em disponível em: 4. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance. Atualizada em 2008; acesso em disponível em: STD surveillance 5. Wilson JS, Honey E, Templeton A, Paavonen J, Mardh PA, Stray-Pedersen B; EU Biomed Concerted Action Group. A systematic review of the prevalence of Chlamydia trachomatis among Europe women. Hum Reprod Update Jul-Aug; 8(4): Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de controle doenças sexualmente transmissíveis, 4a. ed, Brasília, DF. Ministério da Saúde, World Health Organization. Sexually transmited diseases: policies and principles for prevention and care. WHO/UNAIDS, Trabulsi LR, Martinez MB. Chlamydia. In: Trabulsi LR, Alterthum F. Microbiologia. 4a. ed São Paulo, Atheneu, p Seadi CF, Oravec R, Poser B, Cantarelli VV, Rossetti ML. Diagnóstico laboratorial da infecção pela Chlamydia trachomatis: vantagens e desvantagens das técnicas. J Bras Patol Med Lab, 2002 jun; 38(2): Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller M A. Clamidiáceas. In: Microbiologia Médica. 5ª. ed Rio de Janeiro, Elsevier, p Mims CA, Dockrell HM, Goering RV, Roitt I, Wakelin D, Zuckerman M. Doenças sexualmente transmissíveis. In: Mims CA, Microbiologia Médica. 5ª. ed. Rio de Janeiro, Elsevier, p Brunham RC, Rey-Ladino J. Immunology of Chlamydia infection: implications for a Chlamydia trachomatis vaccine. Nat Rev Immunol Feb; 5 (2): Wyrick PB. Chlamydia trachomatis persistence in vitro: an overview. J Inf Dis 2010 Jun 15; 201 Suppe. 2: Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Signs and symptoms of urethritis and cervicitis among women with or without Mycoplasma genitalium or Chlamydia trachomatis infections. Sex Transm Infect, 2005 Feb; 81(1):

9 15. Linhares IM, Colombo S, Miranda SD, Fonseca AM. Doenças causadas por clamídias. In: Veronesi R, Focaccia R: Tratado de Infectologia. 3ª. ed São Paulo, Atheneu, p Centers for Disease Control and Prevention. Academy for Educational Development. Summary of a review of the literature: programs to promote Clamydea screening, 2007 Avaiable: Van Dick E, Ieven M, Pattyn S, Van Damme L, Laga M. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by Enzyme Immunoassay, culture, and three nucleic acid amplification tests. J Clin Microbiol, 2001 May; 39(5): Vaz AJ. Imunoensaios utilizado conjugados. In: Vaz AJ, Takei K, Bueno EC. Imunoensaios: fundamentos e aplicações. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p De Roberts E, Hib J. Os métodos de estudo em biologia celular. In: Bases da Biologia Celular e Molecular. 4º ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p Cribb P, Scapini JP, Serra E. One-tube nested polymerase chain reaction for detection of Chlamydia trachomatis. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2002 sep; 97(6):