Auditoria em Saúde ASSESSORANDO A GESTÃO

Transcrição

1 Auditoria em Saúde ASSESSORANDO A GESTÃO 1

2 Tânia Regina Fávero Enfermeira Licenciatura em Enfermagem pela UNICAMP/SP MBA em Gestão de Planos de Saúde Docente em cursos na ABRAMGE/SP Docente em cursos na FEHOSP/SP Docente convidada do Núcleo de Pós Graduação São Camilo Coordenadora de equipes de enfermeiros auditores Responsável pelo serviço de auditoria interna de enfermagem do Setor de Convênios do Instituto Central e do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Diretora Técnica da CONSENSUM Consultoria e Auditoria em Saúde

3 Auditoria em Saúde A auditoria teve sua origem na área contábil, cujos fatos e registros datam do ano 2600 a.c.. A despeito de sua origem no setor financeiro, a auditoria estendeu-se e foi adaptada a outros ramos de atividades, como um dos mecanismos mais eficazes para o aprimoramento de um sistema.

4 Auditoria em Saúde Auditoria é uma ferramenta de gestão para diagnóstico de situações dentro do sistema de saúde, com vistas ao seu aperfeiçoamento, no sentido de melhoria ao atendimento ao cidadão. (DENASUS)

5 Auditoria em Saúde NOSSO IDEAL DE ATUAÇÃO Participação ativa na gestão Capacidade de influir nas decisões, Disponibilidade de tempo para reciclagem Agilidade nos processos Faturamento em tempo real com qualidade técnica e erro zero Qualidade acima de tudo!!!!!!!!!!!

6 Auditoria em Saúde A DIFÍCIL REALIDADE... 6

7 Auditoria em Saúde 7

8 Auditoria em Saúde Apesar de todo o arcabouço teórico sobre a importância da auditoria como ferramenta de gestão, os auditores continuam tendo suas atividades restritas à análise de contas, no seu modelo mais rudimentar, e que consome praticamente todo o seu tempo.

9 Auditoria em Saúde DIFICULDADES EM VÁRIAS ESFERAS

10 Auditoria em Saúde Pouca ou quase nula compreensão dos profissionais da assistência sobre a atuação do auditor Auto-proteção dos profissionais ao serem auditados Risco que o cargo pode oferecer, criando vaidades, falta de ética e não observância dos protocolos, evidências e das regras da ANS por parte do auditor. 10

11 Auditoria em Saúde Desgaste nas negociações de modo geral Questões comerciais pouco claras ou mal definidas Situações imexíveis 11

12 Auditoria em Saúde A maioria dos problemas da auditoria, está no dissentimento que todos nós profissionais e simples mortais apresentamos ao sermos questionados. 12

13 Auditoria em Saúde Como auditores somos questionados continuamente Quem nos questiona? O profissional da assistência? A família? As chefias médicas e não médicas? As instituições (auditoras e auditadas?) A justiça? A patologia? 13

14 Auditoria em Saúde Seja bem vindo! 14

15 Auditoria em Saúde Resoluções dos Conselhos Profissionais CFM 1.614/2001 A auditoria médica caracteriza-se como ato médico, por exigir conhecimento técnico, pleno e integrado da profissão COFEN-266/2001 A auditoria de enfermagem é atividade privativa do enfermeiro e deve ser pautada por princípios constitucionais, legais, técnicos e éticos. 15

16 Auditoria em Saúde A auditoria é um ato técnico, não um ato comercial ou administrativo, porém o auditor precisa ter conhecimento desses aspectos. 16

17 Auditoria em Saúde Auditoria em Saúde pressupõe desde ética até evidências de toda ordem, assistencial e de gestão, passando por viabilidade financeira e condições de funcionamento. MALIK, A.M. Prefácio. In: Fronteiras da Auditoria em Saúde. 2 ed. São Paulo: RTM, 2009, p

18 Auditoria em Saúde Auditor não é juiz e muito menos dono de todas as verdades 18

19 Auditoria em Saúde Solução dos problemas práticos não prescinde do desenvolvimento e utilização dos componentes teóricos da respectiva área do conhecimento. 19

20 O Papel do Auditor e o Foco da Auditoria As instituições têm projetos de curto, médio e longo prazo É FUNDAMENTAL QUE A AUDITORIA CONHEÇA ESSES PROJETOS E ALINHE SUA ATIVIDADES AOS OBJETIVOS DA INSTITUIÇÃO, SEM PERDER DE VISTA SEU PAPEL TÉCNICO.

21 O Foco da Auditoria O foco da auditoria garante que, em cada período do ciclo da instituição, o auditor trata daquilo que deve ser tratado. O AUDITOR precisa ter a certeza de estar focalizando os objetivos e fazendo corretamente o que deve ser feito. O processo utilizado pelos auditores e o impacto desse processo irão variar com a focalização.

22 O Foco da Auditoria CONFORMIDADE A auditoria verifica o cumprimento das regras, aponta e analisa desvios As auditorias de conformidade incidem habitualmente sobre aspectos imediatos em que a não-conformidade constitui perda significativa. A ação corretiva é instantânea. O efeito financeiro reflete-se rapidamente.

23 O Foco da Auditoria Análise dos desvios Identificar o que efetivamente agrega valor às contas, direcionando sua atuação pontualmente para essas distorções Criar oportunidades de orientação às equipes de faturamento e autorizações com base nessa análise Utilizar os dispositivos contratuais de modo a otimizar o faturamento da conta hospitalar

24 O Foco da Auditoria AVALIAÇÃO DO USO DOS RECURSOS O auditor aplica a auditoria operacional para verificar se os recursos da organização são utilizados de forma adequada e com eficácia. As auditorias operacionais incidem geralmente sobre os recursos. As mudanças na utilização ou na aquisição de recursos mais eficientes é geralmente um aspecto de médio prazo. São necessários vários períodos de análise para que os efeitos destas auditorias sejam conhecidos com alguma confiança.

25 O Foco da Auditoria Auditoria Operacional Buscar junto à área técnica os subsídios para balizar as cobranças Analisar em conjunto com a assistência a relação custobenefício dos tratamentos implementados Contribuir para a readequação técnica dos atendimentos

26 O Foco da Auditoria CONSULTORIA Através da análise das situações e emissão de parecer técnico o auditor contribui para o aprimoramento dos processos. A garantia de qualidade sujeita à revisão do auditor focaliza a sobrevivência da organização no longo prazo, o relacionamento da organização com os seus clientes e a aderência aos valores fundamentais da organização.

27 O Foco da Auditoria Consultoria Identificar através da análise dos atendimentos realizados as oportunidades de aprimoramento do serviço como um todo Suportar a gestão na criação e análise de indicadores e nos trabalhos que demandem análises técnicas.

28 Auditoria em Saúde Quem tem medo da auditoria não sabe para o que ela serve, sabe pouco sobre como fazê-la, tem pouco interesse em qualidade MALIK, A. M. Prefácio. In: Fronteiras da Auditoria em Saúde. Coord Viviane Fialho Gonçalves. São Paulo: RTM, 2009, vol II, p

29 Principais contribuições da Auditoria Apontar oportunidades de correção para os gestores e prestadores de serviços Interferir na qualidade da informação Diminuir a ocorrência de erros futuros

30 Principais contribuições da Auditoria Auxiliar na melhoria da qualidade da atenção Apontar novas oportunidades para a regulação da assistência Economizar recursos financeiros

31 Por onde começar? 31

32 Por onde começar? Voltando à auditoria de contas... 1 Relatórios de valor agregado pela auditoria 2 Análise crítica dos números obtidos nas planilhas 3 Proposição de medidas saneadoras para as distorções demonstradas pelos números 32

33 Por onde começar? Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Total Nº Contas Total Pré , , , , , , , , , , ,15 Total Pós , , , , , , , , , , ,41 Pós-Pré , , , , , , , ,45 ( ,04) , ,26 % 49% 11% 20% 12% 3% 7% 11% 5% -15% 14% 11% Média por conta , , , , , , , , , , ,97 VALORES PRÉ E PÓS AUDITORIA 33

34 Por onde começar? Foi auditado um total de 929 contas em 10 meses, com uma média de 92,9 por mês. O faturamento bruto pré-análise foi de ,15, sendo que este valor, após as análises médica e de enfermagem, passou a ser de ,41. Houve, assim, um acréscimo efetivo de ,26 no período de dez meses, equivalente a aproximadamente 11% (onze por cento) de aumento no faturamento do período (gráfico 1) , , , , , , , ,00 Pré-Análise Pós-Análise Gráfico 1: Valores de faturamento bruto pré e pós-análise Setor de Auditoria 34

35 TAXAS DIÁRIAS ENFERM. EQUIPAM. GASO PROCED. HEMOT. MATERIAIS OPME MEDICAM. Por onde começar? A análise do faturamento por bloco de cobrança está no Gráfico 2, onde se pode observar que, principalmente, os valores relativos aos equipamentos, procedimentos médicos, OPME (órteses, próteses e materiais especiais) e medicamentos são os principais responsáveis pelo aumento significativo do valor final da conta. Por outro lado, a utilização de materiais tem sido lançada de forma inadequada, gerando uma expectativa errônea de recebimento e fazendo com que o resultado para materiais seja negativo , , , , , ,00 - ( ,00) ( ,00) ( ,00) Gráfico 2: Comparativo de alteração de valores por item das contas hospitalares Setor de Auditoria 35

36 Por onde começar? Com relação aos medicamentos, que correspondem a 50% do incremento de valor nas contas, dois fatores contribuem para essa alteração: (1) especificidade de prescrição e dosagem, cuja interpretação depende exclusivamente da área técnica e (2) ausência de vínculo entre os sistemas de farmácia e faturamento, o que dificulta os lançamentos pelo faturamento. 36

37 Por onde começar? No que diz respeito às órteses, próteses e materiais especiais (OPME) o tempo decorrido entre sua utilização e a emissão da respectiva nota fiscal faz com que o setor de faturamento emita as contas sem o referido material, o qual é acrescentado pela auditoria e incluído na conta após o cadastramento da nota fiscal. 37

38 Por onde começar? Quanto aos procedimentos médicos, em função de sua complexidade e do fato de que o procedimento efetivamente realizado muitas vezes não corresponde ao solicitado, as alterações de ordem técnica se fazem absolutamente necessárias e são da competência exclusiva do auditor médico, uma vez que o setor de faturamento não possui lastro técnico e legal para efetivar as alterações sem respaldo. Como fator complicador, a mudança do sistema de codificação das Tabelas AMB e CIEFAS para a CBHPM em 2010, confundiu mais ainda a codificação e a cobrança dos procedimentos. 38

39 Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Por onde começar? Finalmente, observa-se que não existe uma regularidade na diferença dos valores pré e pósanálise ao longo do ano, o que não permite uma projeção a curto ou médio prazo. Valores negativos de pós-análise foram identificados, pela primeira vez no ano, no mês de setembro, conforme demonstra o gráfico 3. Essas contas estão sendo reavaliadas com o objetivo de encontrar uma explicação para o fato , , , , ,00 - ( ,00) ( ,00) Gráfico 3: Valores mensais das diferenças entre a pré e a pós análise das contas pelo Setor de Auditoria 39

40 Por onde começar? orde m MATRÍCULA Nº CONTA PACIENTE CONVENIO INTERNAÇÃO ALTA AUDITORIA DE PRONTUÁRIO ENVIO À AUTORIZAÇÃO RECEBIMENTO NO FATURAMENTO PRÉ FATURAMENTO RECEBIMENTO NA AUDITORIA AUDITORIA DE ENFERMAGEM AUDITORIA MÉDICA RECEBIMENTO NO FATURAMENTO PÓS AUDITORIA CORREÇÃO DA CONTA ENVIO PARA CADASTRO OPME RETORNO CADASTRO OPME PERMANENCIA CADASTRO DISPONÍVEL PARA AUDIT. EXTERNA AUDITORIA EXTERNA TEMPO DE ESPERA A/E CORREÇÃO FINAL EXPORTAÇÃO ENVIO AO CADASTRO TEMPO DE ENCAMINHAMENTO DA CONTA AO CADASTRO FATURAMENTO FINAL SETOR QUE IDENTIFICOU A INTERCORRENCIA INTERCORRENCIA IDENTIFICADA Data Identificação Intercorrência Data Resolução Intercorrência OBSERVAÇÕES intervalo entre data de alta até data de envio (FÓRMULA) OPME AE fluxo interno tempo por cadastro tempo por A/E tempo resolução intercorrência Tempo final Data Alta-Fat FINAL 40

41 Auditoria em Saúde A auditoria tem como função orientar e mobilizar pessoas no quadro da estratégia estabelecida pela liderança. É necessário introduzir mudanças importantes na organização, e a auditoria pode ser um facilitador da mudança.

42 Auditoria em Saúde A auditoria deve ser entendida em seu sentido amplo, onde se busca prevenir as organizações das possíveis conturbações em seu processo normal de atividades. É preciso insistir em uma visão ampla da auditoria, projetando o futuro e atuando no presente, tendo o passado apenas como parâmetro nas análises efetivas, para possibilitar uma melhor gestão organizacional. (ROCHA, SILVEIRA FILHO, SANT ANNA ) 09/2007

43 "QUEM NÃO SABE O QUE BUSCA NÃO SABE O QUE FAZER COM O QUE ENCONTRA". WILLIAM OSLER

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