Auditoria em enfermagem: um instrumento para assistência de qualidade

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1 REVISÃO Auditoria em enfermagem: um instrumento para assistência de qualidade Juliana Guerrino Barbosa Rocha de Lima Menezes Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Sarah Marília Bucchi Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO A auditoria em enfermagem desenvolveu-se, prioritariamente, no sentido de responder às necessidades de calcular e analisar os custos da assistência prestada, fundamentada em conceitos administrativos e burocráticos. Porém, atualmente, com o crescimento da especialidade na área, passou a ser compreendida como recurso gerencial, utilizado para qualificar a assistência. Essa pesquisa de revisão bibliográfica teve a finalidade de relatar a importância da utilização da auditoria como um método avaliativo na atuação da enfermagem. Desta forma, a auditoria deve ser encarada como recurso gerencial, pois é fonte indicativa de programas educacionais institucionais. Proporcionando maior segurança e diminuição de gastos, garantindo uma assistência de enfermagem com qualidade. Descritores: Auditoria de Enfermagem; Qualidade da Assistência à saúde; Administração em enfermagem. Menezes JGBRL, Bucchi SM. Auditoria em enfermagem: um instrumento para assistência de qualidade. INTRODUÇÃO Auditoria é uma verificação das transações, operações e procedimentos efetuados por uma entidade onde são examinados documentos, livros, registros, demonstrações e de quaisquer elementos de consideração contábil, objetivando a veracidade desses registros e das demonstrações contábeis deles decorrentes, visando à apresentação de opiniões, críticas, conclusões e orientações. Consiste em controlar áreas-chaves nas empresas para que se possam evitar situações que provoquem fraudes, desfalques e subornos, por meio de verificação regular nos controles internos específicos de cada organização. Surgiu primeiramente na Inglaterra, pois como era a dominadora dos mares e controladora do comercio mundial, foi a primeira a possuir grandes companhias de comércio, e também, a primeira a criar a taxação do imposto de renda, baseados nos lucros das empresas (1). Na área da saúde a auditoria surge, pela primeira vez, no estudo realizado pelo médico George Gray Ward, nos Estados Unidos(1918), no qual foi verificada a qualidade da assistência médica prestada ao paciente, por meio dos registros em prontuário (2). As atividades de auditoria, antes de 1976, com bases no, então, Instituto Nacional de Previdência Social INPS, eram realizadas pelos supervisores, por meio de apurações em prontuários de pacientes e em contas hospitalares. À época, não havia auditorias diretas em hospitais (3). A partir de 1976, as chamadas contas hospitalares transformaram-se em Guia de Internação Hospitalar GIH, desta maneira, as atividades de auditoria ficaram estabelecidas como Controle Formal e Técnico (3). Em 1978, é criada a Secretaria de Assistência Medica, subordinada ao Instituto Nacional de Assistência Medica da Previdência Social INAMPS, estabelecendo-se, assim, a necessidade de aperfeiçoar a GIH, sendo criada, então, a Coordenadoria de Controle e Avaliação nas capitais, e o Serviço de Medicina Social nos municípios (3). Em 1983, a Autorização de Internação Hospitalar AIH, vem substituir a GIH, no Sistema de Assistência Médica da Previdência Social SAMPS. É nesse ano que se reconhece o cargo de médico-auditor, e a auditoria passa a ser feita nos próprios hospitais (4). O setor privado seguiu, também seguiu esse mesmo modelo. A Constituição Federal de 1988 dispõe no seu artigo 197: São de relevância pública as ações e serviços de saúde, 68

2 cabendo ao poder público dispor, nos Termos da Lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado (3). Em 3 de junho de 1998, foi aprovada no Senado a Lei 9.656, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, operadoras de saúde. Esses já haviam organizado sua própria auditoria, e descoberto a possibilidade de estabelecer glosas 1, para o pagamento de atendimentos e procedimentos assistenciais. Em 1999, foi o início da vigência dessa lei, sendo que os consumidores que adquiriram contratos antes da lei tiveram um período e a livre decisão em migrar e fazer as adaptações necessárias, principalmente financeiras, que esse processo acarretou (4). Hoje, a auditoria, é importante para subsidiar os planejamentos das ações de saúde, sua execução, gerenciamento e avaliação qualitativa dos resultados. Assim, busca a auditoria da qualidade da assistência, com redução de custos, agregando, os valores financeiros aos valores qualitativos (5). O enfermeiro como gestor da assistência de enfermagem, em sua prática diária, requer preparo adequado ao momento atual (6). A auditoria de enfermagem, avalia a qualidade da assistência prestada ao paciente. A Sistematização da assistência de enfermagem (SAE) visa ser instrumento que de forma concreta, contribui com o enfermeiro auditor, na coleta de dados, pois seu trabalho apresenta-se como um ramo em ascensão, com vertentes de enfoque diversos, como: auditor de contas e de pesquisa da qualidade da assistência (7). Segundo as leis de diretrizes profissionais, Lei n 7948/ 86, art. 11, inciso I, alínea h, e Decreto n 94406/87, que regulamenta a lei, cabe ao enfermeiro privativamente a consultoria, a auditoria e a emissão de parecer sobre matéria de enfermagem. Conforme consta na resolução 266 de 05 de outubro de 2001, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), este profissional, enquanto auditor no exercício de suas atividades deve organizar dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de enfermagem; devendo ainda ter uma visão holística, como qualidade de gestão, qualidade de assistência e quântico econômico financeiro, visando sempre o bem estar do ser humano (8). Para percorrer o caminho mais eficaz, que leve a qualidade da assistência, é preciso, primeiramente, treinar os membros da organização, bem como transmitir conceitos da utilização da auditoria em administração, promover recursos e disponibilizar tempo para o trabalho em equipe, papel do enfermeiro auditor, que deve transmitir para equipe o objetivo do trabalho em parceria, fazendo a equipe trabalhar com ele e não para ele, por meio do reconhecimento do trabalho. Na área da saúde, surgem novos horizontes em educação continuada, que amplia a formação de seus profissionais e aponta para um melhor desempenho no trabalho e melhoria da qualidade do atendimento em saúde. Possibilitando e desenvolvendo nos profissionais a atuação com autonomia, levando-os a pensarem e decidirem por si mesmos, bem como enfrentarem as condições da sociedade e utilizarem as novas tecnologias compreendendo-as e transformandoas. Assim, permitindo aos profissionais, atuarem de forma adequada e qualificada, contribuindo para um melhor atendimento satisfazendo as necessidades dos clientes e família (9). O enfermeiro é visto pela equipe de enfermagem como referencia, tanto para sanar dúvidas, quanto para auxiliar na incorporação de novas tecnologias, por isso deve buscar na sua educação permanente o crescimento pessoal e profissional e contribuir para a organização do processo de trabalho, através de etapas que possam problematizar a realidade e produzir mudanças (10). Em uma instituição de saúde, a enfermagem é um dos principais veículos de cuidado e atenção dispensada aos clientes. A busca por processo educativo contínuo tem sido constante, no sentido de garantir uma assistência de qualidade a população, promovendo e melhorando as competências técnico-científicas, culturais, políticas, éticas e humanísticas dos trabalhadores (9). No mercado da saúde, cada vez mais competitivo, as instituições de saúde tem além da preocupação com resultados financeiros, necessitam manter a qualidade assitencial. No Brasil, para incentivar as instituições de saúde e hospitais no seu desenvolvimento e aprimoramento, foram desenvolvidas algumas iniciativas, ligadas a associações de classe interessadas em avaliar estas instituições por meio de indicadores hospitalares. Tais iniciativas se fundamentaram no Modelo de Acreditação de Hospitais para a América Latina e Caribe, proposto pela Organização Pan-Americana de Saúde e Federação Latino-Americana de Hospitais, que tem buscado, por este meio, aprimorar a qualidade da assistência hospitalar (11). Matsuda (12), afirma que existe uma necessidade, cada vez maior, de se quantificar os produtos e para isto é necessária, por parte dos fornecedores, a elaboração de indicadores e padrões, que possibilitem a estruturação do serviço, facilitando o acompanhamento, a avaliação e o replanejamento dos processos. A prestação da assistência de enfermagem, aliada à auditoria demanda constante análise dos indicadores assistenciais, em busca de melhorias na gestão do serviço de enfermagem e, conseqüentemente, contribui com a organização na busca da excelência na gestão hospitalar, diminuindo a propensão a erros da equipe não só para a enfermagem como, também, para a equipe multidisciplinar. Assim, este trabalho de revisão bibliográfica, busca não só abordar questões puramente relacionadas à auditoria financeira, mas também busca reconhecer na auditoria em enfermagem um instrumento aliado, para a melhoria contínua da qualidade da assistência prestada ao paciente. Relatando a importância da auditoria em enfermagem, e dando subsídios para a atuação de enfermeiros em auditoria, com uso de indicadores assistenciais, como um dos métodos de avaliação da qualidade de assistência de enfermagem prestada aos clientes. O objetivo do estudo foi o de relatar a importância da utilização da auditoria como um método avaliativo na 69

3 atuação da enfermagem, para uma melhor qualidade na assistência. METODOLOGIA Tratou-se de uma pesquisa bibliográfica, revisão de literatura. Foi utilizado para coleta de dados sites de pesquisa Medline, Scielo, e publicações, a partir do ano de 2000 a 2010, artigos e livros, materiais na língua portuguesa. Será utilizada também, pesquisa de artigos que contenham a atuação da enfermagem na auditoria, sendo ela apenas um relato de caso ou sua atuação na área. RESULTADO E DISCUSSÃO O conhecimento globalizado expôs as Instituições de Saúde, uma vez que os indivíduos são cada vez mais informados e passam a ter amplo poder de critica e escolhas; com isso, traz a publico a discussão sobre os riscos existentes, quanto ao não cumprimento de normas básicas de segurança, no atendimento em estabelecimentos de saúde (4). Passou a ser exigido do profissional da saúde, além do nível de qualidade dos serviços prestados ao paciente e sua avaliação, também a visão econômica. Verificou-se a necessidade dos hospitais se organizarem como empresa, sob pena de não sobreviverem no mercado, sendo que a crise na área da saúde afeta, também, muitas operadoras (13). A auditoria analisa a qualidade da assistência ofertada, como também os gastos efetuados, na realização dos atendimentos. O controle, também, faz parte desta área, que muito contribui para promover, tanto a redução dos custos, quanto a melhoria dos processos, tendo como maior foco o cidadão que precisa de atendimento. Os esforços para assegurar a melhoria da qualidade da assistência prestada, têm sido um desafio constante para os serviços de enfermagem de instituições hospitalares, assim como desenvolver novas propostas e métodos que permitam gerenciar os processos de trabalho e recursos relacionados a esta assistência (11). A contribuição da auditoria, atualmente, esta restrita a funções burocráticas e administrativas, no entanto observase uma mudança gradual para o enfoque assistencial. Para a profissão de enfermagem, a auditoria possibilita o desenvolvimento de indicadores de assistência, estabelecendo critérios de avaliação e conseqüentemente geração de novos conhecimentos, o que possibilita uma avaliação dos problemas enfrentados pela enfermagem, as diversas condutas adotadas para cada um deles, e a solução encontrada para cada um dos problemas. Como afirma Scarparo e Ferraz (14), à auditoria de enfermagem apresenta crescente inserção no mercado de trabalho, tanto às atividades voltadas à qualidade, sejam de serviços, documentos ou processos. No momento, ela cumpre uma finalidade institucional, que esta pautada em um enfoque empresarial e mercadológico. Porém, há uma tendência do enfoque do mercado voltado para o cliente, portanto, pautado na qualidade do produto ou serviço, havendo adequações das ações da auditoria de enfermagem nesse sentido. O método de auditoria de enfermagem deve ter um guia com objetivos claros, que identifique pontos fracos do serviço. Para a sua devida correção, pressupõe um planejamento com objetivos definidos; na administração do sistema hospitalar tem responsabilidade na investigação e controle da qualidade assistencial oferecida por todos os profissionais de saúde e dos serviços de apoio, sendo que se o sistema hospitalar não atingir seus objetivos, o paciente será logrado do seu direito à assistência à saúde com qualidade (13). Com a evolução tecnológica, os serviços de saúde passaram, então, a oferecer tratamentos cada vez mais dispensiosos, surgindo à preocupação nestes prestadores em otimizar seus custos, minimizar perdas e avaliar a assistência prestada ao paciente, necessitando da atuação de profissionais capacitados para atuar nessa área (13). Dessa forma, quando falamos em qualidade na área de saúde devemos atentar ao nível de satisfação de nossos clientes, as variáveis presentes no ambiente da saúde, e seus prováveis impactos na credibilidade da instituição. Diante do exposto, alguns serviços de saúde estão utilizam a auditoria, também como instrumento para o processo de melhoria continua da qualidade da assistência prestada (15). Uma das ferramentas para as intervenções é o prontuário, que possibilita a análise da qualidade do serviço, obtenção de dados estatísticos e análise institucional para fins de faturamento. Perante lei no Art. 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem dispõe como Responsabilidade e Dever do Enfermeiro: registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa. A utilização de prontuários na realização da auditoria possibilita identificar problemas e orientar a equipe e a instituição, quanto ao registro apropriado e completo dos fatos e das ações, bem como o respaldo ético e legal, permite ainda apontar desvios, propiciar propostas e estratégias para melhoria da qualidade de assistência (16). A Lei 7498, de 25 de junho de 1986 em seu Art. 14, ressalta a incumbência a todo pessoal de enfermagem da necessidade de anotar no prontuário do paciente todas as atividades da assistência de enfermagem (17). Exemplificando, as glosas de medicações decorrentes da falta de anotação, como foi confirmado pelos autores (18), após uma pesquisa descritiva exploratória quantitativa e qualitativa, em um setor privado de urologia em uma instituição de Niterói, Rio de Janeiro. Após pesquisarem, descobriram que o item medicamento recebeu o maior número de glosas, sendo seu valor em real de R$ 8.551,07 (53,16%), seguido de taxas e aluguéis R$ 3.919,41 (24,36%) e materiais R$ 3614,80 (22,47%). Estes desarcertos vêm ocorrendo porque na maioria das vezes a enfermagem atua com certa desatenção nas anotaçoes e que, afirma também, ao escrever as evoluções de enfermagem de forma ilegível e incompleta, não dão a informação necessaria e geram dúvidas sobre o tratamento aplicado (18). Smeltzer e Bare (19), afirmam que, o registro de cuidados de saude do cliente foi e ainda é executado com intenção de 70

4 promover um meio de comunicação entre os membros do grupo de saude para facilitar a coordenação e a continuidade do planejamento. Isso mostra claramente, que a atuação da auditoria evita, além de custos desnecessários, o erro, pois com a não checagem da administração do medicamento, consequentemente esse poderá ser administrado em duplicidade, lesando assim o cliente. Assim, o papel do enfermeiro auditor, pode contribuir de forma significativa para as ações educativas e corretivas de enfermagem, contribuindo para as melhorias das práticas assistenciais. O registro no prontuário do paciente, da assistência a ele prestada, abrange diversos aspectos e respalda ética e legalmente o profissional responsável pelo cuidado, assim como o paciente. Quando esse registro é escasso, e inadequado, compromete a assistência prestada ao paciente, bem como as instituições e a equipe de enfermagem. Há um comprometimento da dificuldade para mensurar os resultados assistenciais advindos da prática do enfermeiro (11). O enfermeiro auditor contribui de forma direta para a identificação e elaboração de ações corretivas no setor, evidenciando falhas no serviço, não para prejudicar, mas para reformular práticas que estão inadequadas. Houve uma redefinição dos papeis dos agentes envolvidos na assistência ao paciente, e neste contexto, o enfermeiro é o profissional habilitado para atuação na auditoria hospitalar, no que tange aos serviços de enfermagem, cabendo-lhe privativamente organizar, dirigir, coordenar, avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de auditoria de enfermagem, sistematizando tendências de concepção, métodos e técnicas (8). Ainda, alguns profissionais na enfermagem, carregam a visão antiga, de que a auditoria força-nos a fazer economias prejudiciais à prestação da assistência, como: utilizar materiais baratos, mas sem qualidade, e que põe em risco a segurança do paciente e da equipe. Porém, isso contradiz o verdadeiro enfoque da auditoria dentro da área da saúde. Atualmente, a auditoria, utiliza metodologia configurada de etapas, conforme o perfil exigido pelas instituições de saúde, focado na área contábil e financeira. As cinco etapas básicas: planificação dos objetivos, delineamento das atividades abrangendo a previsão de recursos necessários e áreas envolvidas, analise e avaliação da informação, apresentação e divulgação dos resultados e adoção de ações para melhoria do serviço (11). Então, a auditoria em seu contexto não somente economiza material, mas sim procura evitar desperdícios, para o investimento em produtos de qualidade. Isto posto, a auditoria enfoca a visão contábil e financeira, tendo em vista a sustentação econômica do hospital, bem como identifica áreas deficientes do serviço de enfermagem, da assistência de enfermagem, fornecendo dados para melhoria dos processos e da qualidade do cuidado de enfermagem, permitindo a reciclagem e atualização dos profissionais de enfermagem como um todo. Os benefícios para a equipe de enfermagem advindos da utilização da auditoria relacionam-se ao fornecimento de subsídios que, não sendo utilizados como ameaça, estimulará a reflexão profissional. A auditoria proporciona, portanto, oportunidade para o desenvolvimento profissional, pois o enfermeiro atua não apenas como conferente de materiais e medicamentos, na análise contratual, na das rotinas organizacionais e subsidiando a educação continuada com o cerne na prestação de serviços de qualidade e controle de perdas econômicas (13). Para a profissão de enfermagem, a auditoria possibilita o desenvolvimento de indicadores de assistência, estabelecendo critérios de avaliação e conseqüente geração de novos conhecimentos, o que possibilita uma avaliação dos problemas enfrentados pela enfermagem, as diversas condutas adotadas para cada um deles, e a solução encontrada para cada um dos problemas (20). É necessária a adoção de sistemas de gerenciamento de custos para que os serviços de saúde possam conter os gastos, mas mantendo, ao mesmo tempo, uma atenção de qualidade. Para isso, é necessário o envolvimento dos profissionais de saúde na formulação e desenvolvimento desses sistemas (21). Para colocar em prática esse processo, a equipe de enfermagem precisa estar instrumentalizada, isto é necessita de orientações e de instrumentos, desenvolvidos e bem definidos para analise e coleta correta dos dados, levando a um melhor planejamento assistencial. Tais instrumentos permitirão não só a mensuração da operacionalização das ações assistenciais sob o ponto de vista da enfermagem. É, também, necessário mensurá-las sob a ótica do paciente, pois é necessário buscar atender ao que esse considera como assistência de qualidade. Bem como, mensurar sob a ótica da instituição, que verifica o resultado operacional e financeiro decorrente das diversas atividades inerentes à assistência de enfermagem (22). CONSIDERAÇÕES FINAIS A auditoria, como exposta, é um recurso gerencial que deve ser utilizado, a fim de proporcionar segurança, tanto para o profissional, cliente e instituição. Garantir o não prejuízo saúde do paciente é princípio e obrigação de todos os profissionais da área. Portanto, deve ser lembrado por todos, mas principalmente pelo enfermeiro, que está 24h ao lado do paciente. Exemplificando, para garantir a diminuição de infecção em uma instituição, não bastam apenas os enfermeiros assistenciais, realizarem a lavagem das mãos corretamente, é necessário haver sabonete o suficiente para todos. Assim é o trabalho da auditoria, que cuida indiretamente do paciente, pois apesar da distancia física do seu paciente, em alguns momentos, suas ações possuem alcance no atendimento a ele prestado. Desta forma, não devemos limitar nossa a visão, da auditoria, somente ao seu aspecto financeiro e disciplinatório, mas ampliar a visão empreendedora, sabendo que em um contexto amplo, essa não só economiza material, como também, evita desperdícios, somando recursos para investimentos futuros, tanto materiais quanto humanos e de processos. Com o aprimoramento dessa especialidade, o enfermeiro 71

5 auditor, na formação busca, cada vez mai,s ampliar sua visão sistêmica sobre instituição e holística sobre o paciente, pois as instituições de saúde já aprenderam que para garantir seu cliente, não podem abrir mão de qualidade no atendimento, visando somente lucro. Assim, a auditoria garante a redução de gastos, e também proporciona uma assistência de enfermagem segura e com qualidade para todos. REFERÊNCIAS 1. Gomes ED, Araújo AF, Barboza RJ. Auditoria: alguns aspectos a respeito de sua origem. Revista Cientifica Eletrônica de Ciências Contábeis. 2009[citado em 2011 Abr 6]. Disponível em: contabeis/pages/artigos/art06-anovii-edic13- MAIO2009.pdf 2. Kurcgant P. Administração em enfermagem. São Paulo: EPU; 2006; 3. Ministério da Saúde (BR). Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Brasília (DF). [citado em 2011 Abr 6]. Disponível em: 4. Paim CRP, Ciconelli RM. Auditoria de Avaliação da Qualidade dos Serviços de Saúde. RAS. 2007; 9(36). 5. Riolino NA, Kliukas GBV. Relato de experiência de enfermeiras no campo de auditoria de prontuário uma ação inovadora. Rev Nurs. 2003; 65(65): Cunha ICKO, Francisco Neto RGX. Competências gerenciais de enfermeiras: um novo desafio? Texto Contexto Enferm. 2006; 15(3): Paulino EA. Conhecimento dos enfermeiros acerca da auditoria hospitalar [citado em 2011 Abr 6]. Disponível em: enfermagem/artigos/2271/conhecimento-dosenfermeiros-acerca-da-auditoria-hospitalar 8. Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resolução 266. Atividades de Enfermeiro Auditor. Rio de Janeiro:COFEN; Lara AR. A importância da auditoria de prontuários e de educação continuada em uma instituição hospitalar. Campinas: Universidade Castelo Branco; Ricaldoni CAC, Sena RR. Educação permanente: uma ferramenta para pensar e agir no trabalho de enfermagem. Rev Latino-am Enfermagem. 2006; 14(6): Monte ADAS, Adami NP, Barros ALBL. Métodos avaliativos da assistência de enfermagem em instituições hospitalares. Acta Paul Enferm. 2001; 14(1): Matsuda, LM. Satisfação profissional da equipe de enfermagem na UTI-adulto: perspectivas de gestão para a qualidade da assistência [tese]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de são Paulo; Silva FP, Silva MAG. Conceição, SM. Nascimento, EJS. Auditoria em enfermagem: burocracia ou necessidade. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Scarparo AF, Ferraz CA. Auditoria em Enfermagem - identificando sua concepção e métodos. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto; Camelo SHH, Pinheiro A, Campos D, Oliveira TL. Auditoria de enfermagem e a qualidade da assistência à saúde: uma revisão de literatura. Rev. Eletr. Enferm. 2009; 11(4): Setz VG, D Innocenzo M. Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria. Acta Paul Enferm. 2009; 22(3): Ito EE, Senes AM, Santos MAM. Gazzi O, Martins SAS. Manual de anotações de enfermagem. São Paulo: Atheneu; Ferreira TS, Braga ALS, Valente GSC, Souza DF, Alves EMC. Auditoria de Enfermagem: o impacto das anotações de enfermagem no contexto das glosas hospitalares. Redalyc. Colombia; Abril 2009 [acesso em: 02 mai 2011]. Disponível em: redalyc.uaemex.mx/pdf/741/ Slemtzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth - Tratado enfermagem médico cirúrgico. 10 ed. Rio de Janeiro: Interamericana; Pereira LL, Takahashi RT. Auditoria em enfermagem. In: Kurcgant P, coordenadora. Administração em enfermagem. São Paulo: EPU; p Francisco IMF, Castilho V. A enfermagem e o gerenciamento de custos. Rev Esc Enferm USP. 2002; 36(3): Fonseca AS. Yamanaka NMA. Barison THAS. Luz SF. Auditoria e o uso de indicadores assistenciais: uma relação mais que necessária para a gestão assistencial na atividade hospitalar. Mundo Saúde. 2005; 29(2): Conishi RMY, Gaidzinski RR. Nursing Activit Score (NAS) como instrumento para medir carga de trabalho de enfermagem em UTI adulto. Rev Esc Enfem USP. 2007; 41(3): Fleury ACC, Fleury MTL. Estratégias competitivas essenciais: perspectivas para a internacionalização da industria no Brasil. Gest Prod. 2003; 10(2): Melo MB, Vaitsman J. Auditoria e avaliação no sistema único de saúde. São Paulo Persp. 2008; 22(1): Horta WA. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU; Riollino AN: Kilukas, CBV. Relato de Experiência de enfermeiras no campo de auditoria do prontuário uma ação inovadora. Rev Nurs. 2003; 65(1): Scarparo AF, Ferraz CA, Chaves LDP, Rotta CSG. Abordagem conceitual de Métodos e Finalidade da Auditoria de enfermagem. Rev. RENE. 2009; 10(1): Setz VG, D Innocenzo M. Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria. Acta Paul Enferm. 2009; 22(3):