Edição n o 43 - Ano X / Julho/Agosto

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1 Edição n o 43 - Ano X / Julho/Agosto

2 Revisando ReCAPtulando Correlation of serum allergy (IgE) tests performed by different assay systems Julie Wang, MD, James H. Godbold, PhD, and Pugh A. Sampson, MD Comentado por: Dra. Silvia Daher, CRM: , médica alergista, Dra. em imunologia e alergia Referência: J Allergy Clin Immunol, May 2008, PGs 1219 a 1224 CONTEXTO Os testes in vitro são comumente utilizados para o diagnóstico e tratamento de alergias. A reatividade clínica tem sido correlacionada com níveis de IgE específica a alimentos usando o ImmunoCAP (Phadia, Uppsala, Sweden). OBJETIVO Determinar se os níveis de IgE observados em diferentes ensaios são equivalentes àqueles determinados por ImmunoCAP. MÉTODOS 50 pacientes do serviço de Alergia Pediátrica do Mount Sinai foram incluídos prospectivamente. Para cada amostra foram determinados os níveis de IgE especifica a ovo, leite, amendoim, gato, pólen, e Dermatophagoides farinae em diferentes laboratórios, cada um deles usando um tipo de ensaio diferente (Phadia ImmunoCAP, Agilent Turbo-MP, e Siemens Immulite 2000). Os resultados foram analisados para avaliar se as quantificações de IgE eram equivalentes. Os níveis de IgE especifica a alimentos foram correlacionados com as informações clínicas e com limites determinados empiricamente que predizem a probabilidade de doença clinica em 50 a 95% dos indivíduos. RESULTADOS Foram observados níveis variáveis de concordância entre os três ensaios. Immulite 2000 superestimou todos os níveis de IgE especifica comparado ao ImmunoCAP. Turbo-MP superestimou os níveis de ovo, mas subestimou os níveis de pólen e Dermatophagoides farinae. Foram observadas diferenças para as determinações de leite, amendoim, e gato, sem tendência definida para super ou subestimação. Além disso, diversos valores para alérgenos alimentares apresentaram discrepâncias de cerca de 50% a 95% entre os valores preditivos positivos de reatividade clínica.

3 CONCLUSÃO As discrepâncias entre os valores de IgE especifica obtidos por três ensaios diferentes podem potencialmente alterar a abordagem e o tratamento. Os valores preditivos de reatividade clínica associados a níveis de IgE especifica a alimentos determinados por ImmunoCAP não deverão ser aplicados aos resultados observados com outros ensaios. COMENTÁRIOS Os testes para determinação de IgE especifica tem sido cada vez mais utilizados na clínica. A evolução tecnológica e a readequação dos custos têm permitido sua utilização em escala progressivamente maior. Vale lembrar que existem diferentes tipos de ensaio comercialmente disponíveis e que podem ser utilizados para a quantificação de IgE. É fundamental avaliar a equivalência entre os testes, e é exatamente esta a questão tratada neste artigo. Para evitar a variabilidade intra-paciente causada pelo manejamento da amostra, todas as amostras foram enviadas simultaneamente para três laboratórios diferentes para avaliação. Mesmo assim, foram observadas diferenças significantes entre os métodos avaliados. Para alguns alérgenos alimentares, o espectro de variação dos valores preditivos positivo para a reatividade clínica é muito grande, podendo levar a diferenças importantes na conduta clínica. Estes resultados ressaltam a importância de se avaliar o paciente ao longo do tratamento, utilizando-se sempre a mesma metodologia. Particularmente crítica é a questão dos valores preditivos para diagnóstico de alergia alimentar. Os estudos apresentam limites definidos por ImmunoCAP e, portanto, só podem ser aplicados quando a avaliação de IgE sérica for realizada com este tipo de ensaio, e não por qualquer outro similar. Do ponto de vista prático, esta é uma questão relevante que precisa ser considerada ao se avaliar historicamente um caso clínico, eventualmente o paciente pode ter sido avaliado por outras técnicas. Novos estudos deverão ser conduzidos para comprovar estes achados e inclusive incluir a avaliação de outros alérgenos.

4 Revisando ReCAPtulando A structural basis for food allergy: the role of cross-reactivity Rana S. Bonds, Terumi Middoro-Horiuti and Randall Goldblum Comentado por: Dra. Silvia Daher, CRM: , médica alergista, Dra. em imunologia e alergia Referência: Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2008, 8:82-86 CONTEXTO A reatividade cruzada da resposta imunológica é um aspecto muito importante da defesa do hospedeiro e das doenças imune-mediadas. OBJETIVO O objetivo deste artigo é definir a reatividade cruzada alergênica e seu papel na alergia alimentar. Além disso, rever conhecimentos atuais de mecanismos de reatividade cruzada, e avaliar como nossos avanços na habilidade de predizer reatividade cruzada podem impactar no diagnóstico e tratamento da alergia alimentar. ACHADOS RECENTES Recentes evidências sugerem que as células T específicas, em adição à IgE, desenvolvidas em resposta a alérgenos inalados podem reagir cruzadamente com alérgenos alimentares relacionados, desencadeando reações clínicas distintas. Muitas reatividades cruzadas novas têm sido identificadas, incluindo associações alimento-alimento, pólen-alimento e látex-veneno. A discussão relativa à predição de alergia baseada na estrutura protéica e à relevância clínica dos testes in vitro continua. A reatividade cruzada também tem sido usada para desenvolver imunoterapia para tratamento de alergia alimentar. RESUMO O completo entendimento da reatividade cruzada imunológica é essencial para o avanço do nosso conhecimento sobre alergia alimentar. Este conhecimento vai contribuir para o esclarecimento da patogênese desta doença e para prevenção da exposição à alérgenos, alimentos geneticamente modificados.

5 COMENTÁRIOS A prevalência de alergia alimentar é crescente em todo mundo, tornando premente a busca por métodos diagnósticos mais precisos e alternativas terapêuticas mais eficientes. Para que estes progressos ocorram é fundamental esclarecer melhor a reatividade cruzada desencadeada por alimentos, porque este é um aspecto crítico da fisiopatologia da alergia alimentar. A definição e os métodos para identificação da síndrome alérgica por reatividade cruzada têm sido baseados principalmente no reconhecimento de similaridades entre a sensibilização aeroalérgenos e proteínas alimentares. Estas reatividades são mais facilmente compreendidas quando todas as proteínas envolvidas pertencem à mesma família. Neste contexto merecem atenção a participação das profilinas, determinantes carboidratos de reatividade cruzada, e proteínas transferidoras de lipídeos. O objetivo final poderia ser o esclarecimento do fenômeno da reatividade cruzada no que se refere ao compartilhamento de epitopos individuais de IgE e ao reconhecimento de epitopos que determinam a patogenicidade cruzada. A continuidade da investigação é indispensável para que se possa elucidar a fisiopatologia da alergia alimentar e prevenir a introdução de alimentos geneticamente modificados que possam representar risco. Além disso, com estes estudo pode-se melhorar a precisão das provas diagnósticas, diminuindo o número de resultados falso-negativo e até permitir o desenvolvimento de testes novos e mais precisos. Finalmente, em última instância este conhecimento pode propiciar o desenvolvimento de novas terapias para alergia alimentar.

6 Revisando ReCAPtulando Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis Scott H. Sicherer and Donald Y. M. Leung Comentado por: Dra. Silvia Daher, CRM: , médica alergista, Dra. em imunologia e alergia Referência: Medscape Allergy & Clinical Immunology CONTEXTO Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma reação crônica pulmonar de hipersensibilidade eosinofílica que resulta em obstrução das vias aéreas e bronquiectasia. RESUMO A ABPA é resultante de resposta exacerbada a fungos de diversas espécies, sendo que em cerca de 90% dos casos ao Aspergillus fumigatus. Embora o mecanismo exato não tenha sido esclarecido sabe-se que condições do hospedeiro, produção de IgE específica, reações tipo III mediadas por IgG e reações de hipersensibilidade mediada por células estão envolvidas na patogênese desta doença. A prevalência de ABPA é estimada em cerca de 15%, mas este é um dado muito variável, pela diversidade de padrões clínicos observados. Além de estar relacionada com fibrose cística em alguns casos, a ABPA também pode estar associada com rinite alérgica e dermatite atópica, entre outras condições clínicas. Não existe uma clara distribuição de acordo com a faixa etária, mas costuma ocorrer com maior na frequência entre a quinta e a sexta década de vida. Eventualmente acontece nos extremos da vida, até mesmo em crianças de um a dois anos de idade. SINTOMAS Os sintomas e a clínica são geralmente inespecíficos e, por isso, é importante estar atento. De toda forma, a asma e a bronquiectasia são as manifestações mais características de ABPA, mas a intensidade do quadro é muito variável. Dependendo de diversos fatores entre eles do tempo de doença e da resposta ao tratamento, podem ser observadas limitações funcionais com redução da função pulmonar. A bronquiectasia acarreta produção crônica de escarro e aumenta o risco de infecção bacteriana secundária. O grande problema é que a ABPA é uma doença progressiva, que pode ser silenciosa ou manifestar-se por crises recorrentes, culminando com alterações importantes de brônquios e fibrose pulmonar.o diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem minimizar as manifestações clinicas e retardar de forma significante a evolução da doença.

7 DIAGNÓSTICO Até o momento não existe consenso para o diagnóstico de ABPA e os parâmetros adotados variam muito, incluindo critérios maiores e menores. É importante tentar estabelecer o quanto antes o diagnóstico correto para evitar as infecções e o comprometimento pulmonar. De acordo com recente consenso, foi definido que, para estabelecer o diagnóstico de ABPA, vale considerar: reatividade cutânea imediata a Aspergillus fumigatus (teste de escolha); elevação dos níveis de IgG e IgE específica a Aspergillus spp; anticorpos precipitantes a Aspergillus fumigatus; eosinofilia; cultura de escarro positiva para Aspergillus fumigatus. AUXÍLIO Os exames de imagem também podem auxiliar. Alguns sinais radiológicos são mais frequentes e característicos nestes casos de ABPA e podem contribuir para a identificação e avaliação do paciente com a doença. Baseados nos achados clínicos, laboratoriais e radiográficos, cinco estágios podem ser definidos para ABPA. Embora não se saiba claramente quais são os fatores preditivos de progresso ou de resposta terapêutica, o estadiamento da doença ajuda a monitorar o paciente e a estabelecer a abordagem clínica. Até o momento, o tratamento mais utilizado tem sido com corticóides, mas a terapia com agentes antifúngicos parece representar um adjuvante ou mesmo uma alternativa para casos refratários ao tratamento habitual ou recorrentes, e até mesmo para pacientes em estádios avançados da doença. É fundamental estar alerta para a ABPA, pois o diagnóstico precoce melhora bastante a perspectiva do indivíduo afetado.

8 Atualização Médica ReCAPtulando CAPture Uma Seleção de Papers Recentes sobre Alergia SINOPSE 1 No estudo, foram recrutadas crianças (n=536, idade média de 1,3 ano, faixa de 0,5 14,6 anos) encaminhadas ao médico por suspeita de alergia a trigo e/ou soja. Os anticorpos IgE a trigo e/ou soja foram medidos pelo ImmunoCAP. O desafio aberto oral foi realizado de acordo com a recomendação da EAACI (Allergy 2005;59:690). Sintomas cutâneos foram as reações mais comuns (> 95%) à provocação e aproximadamente 5% apresentaram anafilaxia. Os valores médios de IgE específicos de alérgeno foram de aproximadamente 2 kua/l tanto para trigo quanto para soja em crianças não alérgicas, em comparação com 19 kua/l e 15 kua/l respectivamente em crianças alérgicas. Citação: Komata T. e outros. Utilidade de titulações de anticorpo IgE específico de trigo e soja para o diagnóstico de alergia alimentar. Allergol Int 209;58; Os níveis de anticorpo IgE a trigo e soja estão relacionados ao resultado do desafio alimentar oral em crianças japonesas com suspeita de alergia alimentar. A relação entre a concentração IgE sérica específica de alimento e o risco de desafios alimentares positivos a ovo, leite e amendoim é bastante bem documentada e usada na rotina clínica. Entretanto, esta reação ainda não foi possível de se estabelecer em pacientes sensibilizados a trigo ou soja. O objetivo da presente publicação foi estudar esta relação em uma população de crianças japonesas nas quais a alergia a trigo e soja é bastante comum na infância como uma concentração possível da tradição de desmame. Em crianças com suspeita de alergia a trigo ou soja, a concentração de anticorpos IgE a esses alérgenos foi analisada e comparada com os resultados de teste de desafio aberto oral. Crianças com teste de desafio positivo tinham concentração IgE significativamente maior aos alérgenos alimentares testados. Usando um modelo de regressão logística, demonstrou-se que conforme o aumento logarítmico, o risco aumentava 2,33 vezes para trigo e 2,08 vezes para soja com maior concentração de IgE específico de alérgeno. O aumento do risco foi maior (4,09 vezes) em crianças alérgicas a trigo menores de um ano. Esta relação etária não pode ser demonstrada para crianças alérgicas a soja. Os autores concluem que os níveis de anticorpos IgE a trigo e soja estão relacionados ao resultado do desafio alimentar oral em crianças com suspeita de alergia alimentar a esses alérgenos.

9 SINOPSE 2 Recém-nascidos (n=198) com histórico familiar atópico foram recrutados de um coorte de nascimento contínuo. As crianças foram avaliadas por um médico quanto a doenças atópicas e o IgE sérico alérgeno-específico (ImmunoCAP, Phia AB, Uppsala, Suécia) foi medido nas idades de um e cinco anos. 26% das crianças foram sensibilizadas aos alérgenos alimentares aos cinco anos de idade. As crianças sensibilizadas aos ácaros aos cinco anos de idade demonstraram invariavelmente um aumento nos anticorpos IgE ácaro-específicos após um ano de idade. As crianças com concentração de IgE ácaro-específico abaixo de 0,35kUA/l permaneceram abaixo deste limite mas apresentaram flutuação durante o tempo. O valor negativo previsto para sensibilização ao ácaro aos cinco anos de idade foi de 75,2% com um valor de corte a 0,35 kua/l aos 2 anos de idade. Citação: Holt PG e outros. Toward improved prediction of risk for atopy and asthma among preschoolers: A prospective cohort study. J. Allergy Clin Immunol 2010; 125;652-9 A integração de níveis de IgE a aeroalérgenos e o número de infecções do trato inferior antes de dois anos de idade são eficazes no prognóstico de asma aos cinco anos de idade. Há uma hipótese estabelecida de que a sensibilização aos aeroalérgenos e exposição a patógenos respiratórios na primeira infância predispõem ao subsequente desenvolvimento de sibilo persistente. O objetivo deste estudo foi elucidar a relevância da sensibilização IgE a aeroalérgenos e episódios de sibilação precoce para sibilo persistente aos cinco anos de idade, em crianças com um histórico familiar de atopia e asma. Cerca da metade (46%) das crianças no coorte de nascimento era sensibilizada aos aeroalérgenos aos cinco anos de idade e 28% tinham sibilação persistente nessa idade. A sensibilização ao ácaro do pó doméstico era mais comum (37%) e 93,3% atingiram uma concentração de 0,35 kua/l ou maior aos dois anos de idade. O risco de sibilação persistente aos cinco anos de idade aumentou linearmente com a concentração de anticorpos IgE ácaro-específicos e o número de doenças do trato respiratório inferior antes dos dois anos de idade. Um resultado semelhante foi obtido usando o valor quantitativo do teste Phadiatop Infant ou pela soma das concentrações individuais de níveis de anticorpo de IgE alérgeno-específico. Os autores concluem que a integração de medidas quantitativas relacionadas à sensibilização precoce ao aeroalérgeno (IgE) e os números das infecções do trato respiratório inferior proporcionam ferramentas eficazes para avaliação de risco de asma. Os autores concluem que os níveis de anticorpos IgE a trigo e soja estão relacionados ao resultado do desafio alimentar oral em crianças com suspeita de alergia alimentar a esses alérgenos. SINOPSE 3 Recém-nascidos (n=1.290) com histórico familiar positivo de doença atópica foram recrutados de um estudo de intervenção multicêntrico (estudo GINI). Foram realizados exames clínicos e medição de IgE alérgeno-específico aos 12 meses de idade e foram preenchidos questionários pelos pais aos seis anos de idade. A doença atópica foi definida por um médico como diagnóstico de alergia relatado pelos pais. Um histórico familiar positivo foi definido como atopia em pelo menos um dos pais ou irmão biológico. Os anticorpos de IgE sérico ao leite, ovo, soja, gato, ácaro de pó doméstico, capim de rebanho e pólen de bétula foram medidos por ImmunoCAP. Citação: Brockow I e outros. Early allergic sensitizations and their relevance to atopic disease in children aged 6 years: results of the GINI study. J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19;180-7.

10 A sensibilização a alimentos e aeroalérgenos durante o primeiro ano de vida é um forte fator de prognóstico para alergia na idade de 6 anos em crianças com atopia familiar. O objetivo deste estudo foi investigar se a presença de sensibilização precoce a alérgeno em crianças com 12 meses de idade, com uma história familiar de doença atópica, pode ser usada como um prognóstico acentuado de doença atópica na idade de seis anos. Aos 12 meses de idade, 10,9% das crianças mostraram uma sensibilização a alérgenos >0,34 kua]l. A prevalência de sensibilização foi maior aos alérgenos de alimentos (9,8%) do que aos aeroalérgenos (2,3%). A sensibilização precoce a gatos (43%, p=0,001), ovo (22%, p=0,001) e leite (23%, p=0,004) foi fortemente associada ao eczema na idade de seis anos. Esta associação não seria mostrada se as crianças com eczema antes de um ano de idade fossem excluídas. A sensibilização a ovo, ácaro e grama foi fortemente associada (p=0,001-0,002) à asma, e a sensibilização a gato em um grau menor (p=0,026). Uma associação semelhante foi observada para rinite alérgica. A sensibilização precoce à soja não apresentou nenhuma associação significativa a qualquer doença atópica. Em análises multivariáveis, a sensibilização precoce a aeroalérgenos mostrou um odds ratio ajustado maior que a sensibilização a alérgenos de alimentos relativos a eczema (3,27 vs. 2,15), rinite alérgica (2,76 vs. 2,13) e asma (4,36 vs. 3,93). Os autores concluem que a sensibilização a alimentos e a aeroalérgenos em particular, durante o primeiro ano de vida é um forte prognosticador do desenvolvimento de doença atópica aos seis anos de idade em crianças com um histórico familiar de atopia.

11 Caso Clínico ReCAPtulando Alergia a leite, ovo e soja Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira, CRM: Especialista em Pediatria e Alergia/Imunologia pela UNIFESP-EPM. Especialista em alergia pela Sociedade Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI). Pós-graduanda da UNIFESP. R.P.M., masculino, um ano e seis meses, natural e proveniente de São Paulo QD: Alergia a leite, ovo e soja há um ano. HPMA Criança é trazida para avaliação do especialista com as seguintes hipóteses diagnósticas: dermatite atópica (DA), alergia a leite, ovo e soja. Tem história de lesões pruriginosas recidivantes em flexuras desde os dois meses de vida. Recebeu aleitamento materno exclusivo até cinco meses e, por ocasião da introdução do leite de vaca, apresentou urticária após alguns minutos. Com seis meses de vida, o pediatra optou pela introdução de fórmula de soja com a qual não apresentou quaisquer manifestações. Solicitou a pesquisa de IgE sérica total e específicas com os seguintes resultados: total= 618 ku/l; leite= 28,10 kua/l; soja=0,36 kua/l; clara=16,90 kua/l e HX2=49,10 kua/l. Diante destes resultados, a fórmula de soja foi substituída por uma extensamente hidrolisada e a orientação foi de evitar todos estes alimentos. A criança então foi trazida para avaliação de especialista e, na consulta, a mãe revelou que também evitava dar banana ao filho porque, minutos após a primeira ingestão, apresentara urticária, vômitos e diarréia e, um mês após, oferecera novamente com repetição dos sintomas. Ovo puro não havia sido introduzido na dieta, porém alimentos contendo ovo tinham boa aceitação. A criança tem desenvolvimento pondero-estatural adequado e nunca passara por cirurgias. Negava sintomas respiratórios e o pai tinha dermatite atópica. Ao exame apresentava alterado, xerose difusa e eczemas agudos em flexuras. Para controle da DA foi prescrito hidratante e corticosteróide tópico de baixa potência, além das orientações gerais relativas ao banho e higiene ambiental com bons resultados. Quando repetido, o ImmunoCAP teve os seguintes resultados: HX2 >100 kua/l; Blomia tropicalis= 2,51 kua/l; leite de vaca= 68,00 kua/l; clara= 21,30 kua/l; soja= 0,76 kua/l; banana= 2,97kUA/L; látex <0,35 kua/l. HIPÓTESES O teste de provocação oral com fórmula de soja negativo confirmou a ausência de alergia à mesma e esta foi introduzida na dieta sem intercorrências. Desta maneira, ficaram as seguintes hipóteses diagnósticas para este caso: DA leve e alergia provável a leite, ovo e banana. Atualmente, com um ano e oito meses, a

12 criança encontra-se em dieta restrita de leite, banana e ovo, sendo que alimentos bem processados que contenham ovo como ingrediente (aqueles que ele comia e não tinha sintomas) são permitidos. COMENTÁRIOS Os baixos valores de ImmunoCAP para soja e a ausência de sintomas durante a sua utilização sugerem apenas sensibilização e não alergia, o que foi comprovado por um teste de provocação oral negativo e o seu consumo a posteriori, em doses habituais, sem intercorrências. É provável que a criança apresente reação com leite e banana ainda sem comprovação por teste de provocação oral, porém muito sugestivos pelas alterações laboratoriais e história clínica. O ovo, neste caso, não esteve claramente associado à presença de sintomas, apesar dos altos níveis de sensibilização, talvez por não ter sido ainda oferecido propriamente puro. É comum alérgicos a ovo tolerarem o alimento processado na forma de bolos ou biscoitos. Neste caso, como o consumo de ovo desta maneira não teve sintomatologia associada, pode ser mantido. Já a oferta do ovo pouco cozido na forma de omeletes, merengues ou maioneses não é garantida e deve ser antecedida por teste de provocação oral. É importantíssimo evitar a retirada de alimentos da dieta de uma criança baseado apenas na presença de sensibilização, o que pode prejudicar seu crescimento e desenvolvimento. A reintrodução da fórmula de soja, neste caso, pôde ampliar a dieta do menor, além de torná-la mais palatável e de menor custo. Testes de provocação oral também para leite e ovo estão nos planos, já que são fontes alimentares importantes e cuja alergia costuma ser transitória. Alergia a banana isoladamente costuma ser rara. Geralmente se encontra associada à reação cruzada com proteínas do látex, a chamada síndrome látex-fruto, mais comumente encontrada em profissionais da saúde.

13 Autoimunidade ReCAPtulando Artrite Reumatoide Novos Critérios de Classificação para AR Na última década, o uso de drogas anti-reumáticas modificadoras de doença (DMRADs) e a disponibilidade de novos agentes biológicos melhoraram significativamente o sucesso do tratamento de AR. Além disso, tem-se reconhecido que a intervenção terapêutica precoce melhora os resultados clínicos e reduz a incidência de danos articulares e incapacidade. Indubitavelmente, tratar os pacientes em um estágio no qual a evolução da destruição articular ainda pode ser prevenida seria o ideal. Os critérios de classificação estabelecem que é de amplo uso internacional definir a AR de acordo com os critérios de 1987 do American College of Rheumatology (ACR; anteriormente denominado American Rheumatism Association). Estes critérios são bem aceitos como referência para definição da doença, mas não úteis na identificação dos pacientes que se beneficiariam da intervenção efetiva precoce. De fato, com as terapias modernas, a meta é evitar que os indivíduos atinjam o estado de doença crônica e erosiva que é exemplificado nos critérios de 1987 para AR. Um grupo de trabalho conjunto do ACR e da European League Against Rheumatism (EULAR) foi formado para desenvolver uma nova abordagem para a classificação da AR. Apesar dos critérios de classificação serem potencialmente adotados para uso como auxílios para diagnóstico, a concentração deste esforço não estava no desenvolvimento de critérios diagnósticos ou na apresentação de uma ferramenta de referência para os médicos de assistência primária. Portanto, o encargo específico era desenvolver novos critérios de classificação para AR para facilitar o estudo de pessoas nos estágios iniciais da doença. Os critérios são classificados com pontos, dez pontos sendo o máximo. Quatro categorias são julgadas: o número de articulações afetadas, a sorologia (fator reumatoide e ACPA, marcadores inflamatórios e duração dos sintomas. Os novos critérios e a sua pontuação encontram-se na próxima página. DISCUSSÃO Na última década, o uso de drogas anti-reumáticas modificadoras de doença (DMRADs) e a disponibilidade de novos agentes biológicos melhoraram significativamente o sucesso do tratamento de AR. Além disso, tem-se reconhecido que a intervenção terapêutica precoce melhora os resultados clínicos e reduz a incidência de danos articulares e incapacidade. Indubitavelmente, tratar os pacientes em um estágio no qual a evolução da destruição articular ainda pode ser prevenida seria o ideal. Os critérios de classificação estabelecem que é de amplo uso internacional definir a AR de acordo com os critérios de 1987 do American College of Rheumatology (ACR; anteriormente denominado American

14 Rheumatism Association). Estes critérios são bem aceitos como referência para definição da doença, mas não úteis na identificação dos pacientes que se beneficiariam da intervenção efetiva precoce. De fato, com as terapias modernas, a meta é evitar que os indivíduos atinjam o estado de doença crônica e erosiva que é exemplificado nos critérios de 1987 para AR. Um grupo de trabalho conjunto do ACR e da European League Against Rheumatism (EULAR) foi formado para desenvolver uma nova abordagem para a classificação da AR. Apesar dos critérios de classificação serem potencialmente adotados para uso como auxílios para diagnóstico, a concentração deste esforço não estava no desenvolvimento de critérios diagnósticos ou na apresentação de uma ferramenta de referência para os médicos de assistência primária. Portanto, o encargo específico era desenvolver novos critérios de classificação para AR para facilitar o estudo de pessoas nos estágios iniciais da doença. Os critérios são classificados com pontos, dez pontos sendo o máximo. Quatro categorias são julgadas: o número de articulações afetadas, a sorologia (fator reumatoide e ACPA, marcadores inflamatórios e duração dos sintomas. CRITÉRIOS População alvo (quem deve ser testado?): Pacientes que: 1) tenha no mínimo 1 articulação com sinovite clínica definida (tumefação) 2) com a sinovite não melhor explicada por uma outra doença Critérios de classificação para AR (algoritmo baseado na pontuação: some os pontos das categorias A-D); uma pontuação de _6/10 é necessária para a classificação de um paciente tendo AR definida) A. Envolvimento articular PONTUAÇÃO 1 Articulação grande Articulações grandes Articulações pequenas (com ou sem envolvimento de articulações grandes) Articulações pequenas (com ou sem envolvimento de articulações grandes) 3 >10 Articulações (pelo menos 1 articulação) pequena 5 B. Sorologia (pelo menos 1 resultado de teste é necessário para classificação) RF negativo e ACPA negativo 0 RF positivo baixo ou ACPA positivo baixo 2 RF positivo alto ou ACPA positivo alto 3 C. Reagentes de fase aguda (pelo menos 1 resultado de teste é necessário para classificação) CRP normal e ESR normal 0 CRP anormal ou ESR normal 1 D. Duração dos sintomas <6 semanas 0 >6 semanas 1

15 PONTUAÇÃO A aplicação destes critérios proporciona uma pontuação de 0-10, com uma pontuação >6 sendo indicativa da presença de AR definida. Um paciente com pontuação inferior a seis não pode ser classificado como tendo AR definida, mas pode atender os critérios em um momento posterior. Para classificar um paciente como tendo ou não tendo AR definida, um histórico de duração de sintomas, uma avaliação articular completa e no mínimo um teste sorológico (RF ou ACPA) e uma medição de resposta de fase aguda (taxa de sedimentação de eritrócitos [ESR] ou proteína C-reagente [CRP]) deve ser obtido. É reconhecido que um paciente individual pode atender a definição de AR sem necessitar da realização de todos os testes. Por exemplo, paciente com um número suficiente de articulações envolvidas e maior duração dos sintomas atingirá seis pontos independentemente de sua condição sorológica ou de resposta de fase aguda. BIBLIOGRAFIA Agosto 08/10: Novos Critérios de Classificação para AR Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al.: Critérios de Classificação de Artrite Reumatoide de Uma Iniciativa em Colaboração do American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism. Arthritis Rheum 2010; 62:

16 Autoimunidade ReCAPtulando Anticorpos em Pacientes Celíacos Soro e anticorpos associados à doença celíaca intestinal em crianças com doença celíaca com menos de dois anos de idade O teste sorológico clássico para o diagnóstico de doença celíaca é a anti-transglutaminase tecidual (antittg) do isótipo IgA. A especificidade e a sensibilidade deste teste são tão altas que foi até mesmo sugerido que as diretrizes de diagnóstico poderiam ser modificadas para que uma pequena biópsia intestinal não seja mais considerada obrigatória em pacientes com níveis de anticorpo transglutaminase muito altos. Entretanto, em crianças menores de dois anos de idade, demonstrou-se anteriormente que o anti-ttg tem uma menor sensibilidade do que os anticorpos anti-gliadina, o que enfatiza a importância do teste de anticorpo de gliadina. PACIENTES E MÉTODOS No total, 104 crianças menores de dois anos de idade e 179 crianças maiores de dois anos de idade, todas diagnosticadas com doença celíaca, foram investigadas para IgA e IgG anti-gliadina e IgA anti-ttg. Todos os testes foram fornecidos pelo Eurospital, Itália). Além disto, foi observada a presença de depósitos de IgA extracelular anti-ttg intestinal pela utilização de imunofluorescência. RESULTADOS Crianças celíacas IgA anti-gliadina IgG anti-gliadina EMA IgA anti-ttg Depósitos de IgA anti-ttg mucosal < 2 anos 89 % 94 % 88 % 87 % 73 % > 2 anos 67 % 84 % 98 % 96 % 100 % CONCLUSÃO As medições de EMA e anti-ttg apresentam maior sensibilidade para o diagnóstico de doença celíaca em crianças maiores de dois anos em comparação com crianças mais jovens. A busca por depósitos na mucosas de anti-ttg IgA não melhora o desempenho do diagnóstico.

17 COMENTÁRIO Diversas publicações demonstraram que os IgA anti-ttg são menos sensíveis em crianças muito jovens do que os anticorpos anti-gliadina (por exemplo, Lagerqvist et al., J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47:428-35). Por outro lado, sabe-se que os anticorpos anti-gliadinas são muito menos específicos e particularmente em crianças pequenas eles podem frequentemente ocorrer de maneira transitória. Uma nova geração de ensaios de anticorpos anti-gliadina foi desenvolvida para detectar anticorpos a peptídeos de gliadina desamidados sintéticos, tais como EliA GliadinDP. O nosso estudo clínico interno usando amostras de 122 crianças menores de dois anos de idade com doença celíaca comprovada por biópsia demonstrou que o EliA GliadinDP também tem uma sensibilidade maior que o anti-ttg (EliA Celikey) em crianças muito jovens. n Idade EliA GliadinDP IgA EliA GliadinDP IgG EliA Celikey IgA < 12 meses meses meses 100 % 96.6 % 72.4 % 95.6 % 95.6 % 92.6 % 100 % 100 % 100 % BIBLIOGRAFIA Fevereiro 02/10: Anticorpos em Pacientes Celíacos com Menos de Dois Anos de Idade Maglio M, Tosco A, Paparo F et al. Soro e anticorpos associados a doença celíaca intestinal em crianças com doença celíaca com menos de dois anos de idade J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010, 50:43-48

18 ASBAI SP ReCAPtulando Vantagens da técnica de Microarray Maria Elisa Bertocco Andrade Diretora de Publicações da ASBAI - Regional de São Paulo. Gestão 2011/2012 Encarregada do Ambulatório de Alergia e Imunologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Alergénos recombinantes e purificados estão disponíveis atualmente para detectar a presença de IgE específica direcionada a diferentes componentes alergênicos e, desta forma, diagnosticar o perfil de sensibilização de cada paciente. A técnica de microarray torna possível determinar IgE contra vários alérgenos simultaneamente em um mesmo paciente. Com uma quantidade mínima de soro permite identificar IgG e IgM contra os mesmo alérgenos na mesma amostra de soro. A quantidade de soro exigida é de 50 µl. Microarrays (microarranjos de DNA) foram desenvolvidos como ferramentas para analisar a expressão gênica em genomas. A técnica de microarray de proteínas foi desenvolvida adotando esta mesma tecnologia. Ela é realizada em superfícies sólidas, tais como lâminas de vidro de alta qualidade. Para imobilização da proteína na lâmina, a superfície é modificada, por exemplo, com estruturas de nitrocelulose ou gel. Diferentes tipos de proteína (recombinantes, anticorpos, peptídeos ou heptameros) são depositados nos espaços micrométricos usando a robótica. A reação de ligação antígeno-anticorpo, por sua vez, é detectada por anticorpos marcados com substâncias fluorescentes corantes ou técnicas combinadas. A fluorescência é normalmente detectada pelo laser. Para calcular e analisar os resultados utiliza-se um software que compara a fluorescência do teste com uma curva conhecida de concentrações de IgE.Em geral, todo o processo não dura mais do que cinco horas e não apresenta dificuldades técnicas. A TÉCNICA A técnica constitui de uma dosagem indireta semiquantitativa imunoenzimática de IgE específica (EIA). A principal vantagem em relação a outros métodos é que podemos realizar múltiplas determinações de IgE específica direcionadas a um painel de componentes alergênicos que pode ser expandido. As técnicas in vitro para detecção de alérgeno determinavam IgE especifica alérgeno-a-alérgeno. Com esta técnica, vários componentes alergênicos são determinados em uma mesma amostra de soro. O número de alérgenos que podem ser imobilizados por esta técnica é praticamente ilimitado. Phadia trouxe essa tecnologia ao mercado como ISAC, inicialmente desenvolvido pela VBC Genomics e, atualmente, tendo 103 alérgenos individuais de 47 espécies. Este ensaio usa uma combinação de alérgenos naturais purificados e recombinantes. Uma das vantagens potenciais que começa a emergir deste perfil mais abrangente de sensibilização alérgica reside no reconhecimento de padrões individuais de reatividade IgE para famílias de proteínas com homólogos em plantas ou espécies animais. Por exemplo,

19 tropomiosinas, proteínas de transferência de lípides, profilinas e a patogênese relacionada com a proteína Bet v 1 família. VANTAGENS - Simplicidade - Volume mínimo de amostra de sangue para o teste - Flexibilidade - Alto rendimento - Alta capacidade de produção - Pequena necessita de alérgeno Escalabilidade - Automatização BIBLIOGRAFIA Molecular diagnosis in Allergology: application of the microarray tecnique M Ferrer, et al J Investig Allergol Clin Immunol 2009; Vol. 19, Suppl. 1: Microarrayed recombinant allergens for diagnostic testing Wayne G. Shreffler, MD, PhD J Allergy Clin Immunol 2011;127:843-9.

20 ASBAI RJ ReCAPtulando Anafilaxia induzida por exercícios Dr. Mário Geller Prof. visitante na divisão de Alergia e Imonologia da Universidade Northwestern,Chicago (EUA) Presidente do Comitê da Região Latino Americana da Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia (AAAAI) As manifestações clínicas da anafilaxia induzida por exercícios, uma das modalidades das urticárias/alergias físicas, incluem: ruborização, sensação de quentura corporal, prurido difuso, urticária, angioedema, broncoespasmo, hipotensão arterial, síncope, náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarréia, e edema de glote. Ela é potencialmente fatal, principalmente em atletas jovens de ambos os sexos. Não há predisposição genética, embora os pacientes geralmente sejam atópicos. O principal diagnóstico diferencial é com a urticária colinérgica (generalizada pelo calor). Nela, as lesões urticadas são puntiformes (1-3mm de diâmetro), enquanto na anafilaxia induzida por exercícios elas são grandes (entre 10-20mm) e podem coalescer. As duas urticárias físicas podem ser provocadas ativamente por exercícios, mas somente a colinérgica está associada à elevação passiva da temperatura corporal, geralmente até 1 C. O diagnóstico diferencial da anafilaxia induzida por exercícios inclui: a asma induzida por exercício e o refluxo gastro-esofágico associado a exercícios (ambos sem manifestações dermatológicas, presentes em cerca de 90% dos pacientes com anafilaxia por exercícios), mastocitose sistêmica e síndrome da ativação mastocitária, e doenças cardíacas. A anafilaxia induzida por exercícios pode ser precipitada em indivíduos suscetíveis por quaisquer atividades aeróbicas (a maioria dos esportes, danças vigorosas e até mesmo a jardinagem). Ocorre então a desgranulação citoplasmática maciça nos mastócitos, com liberação das substâncias vasoativas da anafilaxia, principalmente a histamina e os derivados lipídicos (leucotrienos e prostaglandinas/pgd2), mas também de citocinas/tnf-α, quimiocinas, e proteases (triptase, quimase e carboxipeptidase). Após a ocorrência dos quadros associados aos exercícios demonstrou-se a desgranulação dos mastócitos presentes no derma, bem documentada através de biópsias cutâneas. A ativação mastocitária, com a presença de hiperresponsividade desgranulatória, pode estar presente em qualquer episódio anafilático de qualquer etiologia. A anafilaxia induzida por exercício pode ou não ter dependência alimentar e estar com ou sem participação da IgE específica (sensibilização atópica). Pode haver também dependência medicamentosa.

21 VARIAÇÕES Na anafilaxia induzida por exercícios sem dependência alimentar basta o exercício aeróbico para precipitála (cerca de 50% dos casos). Na anafilaxia com dependência alimentar não-mediada por IgE é necessária a associação entre o exercício e a alimentação, sem que exista uma sensibilização atópica alimentar (é simplesmente pós-prandial). Na anafilaxia induzida por exercícios com dependência alimentar IgE-mediada é necessária a associação conjunta do exercício com a ingesta do alimento para o qual existiu prévia sensibilização atópica mediada por IgE específica (documentada in vivo e / ou in vitro ). Muitas vezes o paciente desconhecia possuir esta alergia alimentar. Porque, sem os exercícios, era capaz de tolerá-la sem apresentar quaisquer sintomas. Os principais alimentos envolvidos na anafilaxia induzida por exercícios com dependência alimentar IgEmediada são: trigo (o principal epítopo é 5-omega-gliadina), crustáceos e o camarão em especial, amendoim, milho, aipo, leite de vaca, pêssego, soja, e farinhas contaminadas com ácaros (anafilaxia oral acarina / anafilaxia por panquecas), entre vários outros. Finalmente, existe a anafilaxia induzida por exercícios com dependência medicamentosa: aspirina / antiinflamatórios não-esteroidais (inibidores da ciclooxigenase), antibióticos (cefalosporinas), e até mesmo com os energizantes anti-catabólicos (beta-hidroxi-metil-butirato oral). Aqui também é necessária a concomitância da ingesta medicamentosa com os exercícios. OBSERVAÇÃO Ocasionalmente, na anafilaxia induzida por exercícios, ocorre apenas angioedema, principalmente facial, sem qualquer outra sintomatologia. Quadros frustros e incompletos também existem, tornando assim mais difícil a elaboração diagnóstica conclusiva em certas ocasiões. Na anafilaxia induzida por exercícios, a síncope é observada em um terço e o edema de glote em dois terços dos casos. Ela é pós-prandial não-específica em 54% e com dependência medicamentosa em 13% dos casos. A história natural da anafilaxia induzida por exercícios mostra melhora ou inatividade clínica em cerca da metade dos casos, dentro de um período de observação de dez anos. Esta melhora pode também dever-se às mudanças de hábitos: não se alimentar 4-6 horas antes (principalmente) e após os exercícios, não ingerir os alimentos para os quais existe sensibilização atópica mediada por IgE ou relação com a precipitação da anafilaxia pós-prandial, não exercitar-se quando a temperatura ambiente estiver muito fria, muito quente, muito úmida, e também quando a atmosfera apresentar muitos aeroalergenos (pólens) e/ ou poluentes (exercícios então indoors). Não se sabe ainda se é seguro exercitar-se logo após a imunoterapia anti-alérgica, e também se há riscos em exercitar-se após a ingestão de aspirina / antiinflamatórios não-esteroidais. O omalizumabe (anti-ige) tem um potencial estabilizador dos mastócitos através da menor indução na expressão dos receptores de alta afinidade da IgE (FcξRI). TESTES Os testes diagnósticos incluem as corridas programadas ou mais comumente os testes provocativos padronizados em esteiras por meia hora, além da dosagem da triptase sérica tanto basal quanto pós-eventos anafiláticos. Os testes positivos confirmam o diagnóstico da anafilaxia induzida por exercícios, porém os testes negativos não a excluem. Somente o resultado positivo é confirmatório. Há implicações médico-legais óbvias nas provocações com esteiras ou corridas, e é sempre necessária a obtenção de consentimento informado assinado pelos pacientes e pelos responsáveis em caso de menores de idade. Pacientes com mastocitose sistêmica (triptase sérica acima de 20ng/mL) têm um risco maior de anafilaxia por exercícios. As medidas terapêuticas, além das preventivas já anteriormente mencionadas, incluem: disponibilidade de epinefrina auto-injetora (EpiPen); realização dos exercícios sempre acompanhados por indivíduos que

22 também saibam reconhecer a anafilaxia e dominem a técnica do emprego intramuscular na face ânterolateral da coxa da epinefrina auto-injetora; ter sempre um celular disponível; estar próximo a centros de tratamento médico emergencial; não praticar exercícios em trilhas afastadas; usar um alerta médico do tipo bracelete ou cordão, identificando o problema e os telefones para contato emergencial. ALGUNS CUIDADOS É fundamental a interrupção dos exercícios imediatamente após o surgimento dos primeiros sinais e sintomas prodrômicos (dermatológicos), impedindo assim a progressão para a anafilaxia plena e perigosa. Os anti-h1 geralmente não costumam prevenir a anafilaxia induzida por exercícios, com o agravante de mascarar os sinais dermatológicos iniciais (prurido, flushing, urticária e angioedema), permitindo assim a continuidade perigosa dos exercícios. Isso pode levar à morte por asfixia (edema de glote) ou por colapso cárdio-circulatório (hipotensão arterial grave). Há, no entanto, alguns pacientes que reportam benefício preventivo e terapêutico com os anti-h1. Os anti-h2 interferem com a digestão dos alimentos e podem facilitar a absorção de alérgenos alimentares e, consequentemente, deverão ser sempre evitados. A dessensibilização física com exercícios programados, escalonados e progressivos (maior duração e intensidade destes exercícios, sempre sob supervisão médica atenta) pode ser empregada e, assim, atenuar ou mesmo abolir as crises de anafilaxia destes pacientes. Pode ter um efeito benéfico transitório. Há um relato de caso de benefício terapêutico com a associação da cetirizina com o montelucaste. A prevalência da anafilaxia induzida por exercícios é de 2,36-5% de todos os casos de anafilaxia. Um plano de ação emergencial deverá ser planejado com antecedência. REFERÊNCIA Geller, M: Food dependent and independent exercise-induced anaphylaxis. San Francisco AAAAI Annual Congress, Session 4014, 2011.

23 ALGORÍTMOS - COMPONENTES DE ALÉRGENOS ReCAPtulando CRD - Componentes de Alérgenos Novas oportunidades para o diagnóstico molecular da Alergia Suspeita de alergia ao Ácaro É alergia? Risco de reações clínicas? D. pteronyssinus (d1) + Der p 10 (d205) tropomiosina do ácaro d1: pos / Der p 10: neg d1: pos / Der p 10: pos Risco diminuído de reatividade cruzada entre crustáceos, moluscos e insetos (ex. barata) Risco aumentado de reatividade cruzada entre ácaros, crustáceos, moluscos e insetos (ex. barata) Veja algoritmo do camarão Sintomas ao Camarão...? primeira fase Camarão (f24) + Pen a 1 (f351) tropomiosina do camarão segunda fase f24: pos / Tropomiosina: pos f24: pos / Tropomiosina: neg Outros crustáceos, ácaros do pó O anticorpo lge contra a tropomiosina pode causar reações a outros mariscos, moluscos e aos ácaros do pó e barata Reações específicas ao camarão são mais prováveis Suspeita de alergia a ovo É alergia? Risco de reações clínicas? Clara de ovo (f1) + Ovomucóide (f233) Clara de ovo: pos / Ovomucóide: neg Clara de ovo: pos / Ovomucóide: pos Ausência de anticorpos lge contra ovomucóide indica tolerância ao ovo cozido e receitas assadas que contém ovo como ingrediente (ex:bolos e tortas) Risco aumentado da sensibilização ao ovo não regredir Principais Componentes Código Descrição Aplicação D 205 F 351 F 233 D 202 F 416 r Der p 10 r Pen a 1 (Tropomiosina camarão) n Gal d 1 (Ovomucóide) n Der p 1 r Tri a 19 Ômega - 5 Gliadina Veja algoritmo do Ácaro Veja algoritmo do Camarão Veja algoritmo do Ovo Indicação para Imunoterapia Marcador de Alergia severa ao Trigo SEMPRE SOLICITAR PELO CÓDIGO Ex: ImmunoCAP para D 205

24 COMPONENTES ALÉRGENOS ReCAPtulando COMPONENTES - ALÉRGENOS MOLECULARES (RECOMBINANTES) COMPONENTES ALÉRGENO ESPÉCIE - ESPECÍFICO COMPONENTES COM REATIVIDADE CRUZADA ENZIMAS ORIGEM ANIMAL ORIGEM ANIMAL nana c 2 Bromelina, Abacaxi (CCD) K202 ALIMENTOS - LEITE ÁCAROS PÓLENS DE ÁRVORE nbos d 4 Alpha-lactalbumina nbos d 5 Beta-lactoglobulina nbos d 8 Caseína nbos d Lactoferrina ALIMENTOS - OVO ngal d2 Ovalbumina ngal d1 Ovomucóide ngal d 3 Conalbumina ngal d 4 Lisozima ALIMENTOS - TRIGO rtri a 19 Ômega-5 Gliadina FUNGOS f76 f77 f78 f334 f232 f233 f323 K208 f416 nder p 1 rder p 2 rder p 10 (Tropomiosina) ALIMENTOS rpen a 1 Tropomiosina, Camarão EPIDERMAIS E OUTRAS PROTEÍNAS rfel d 1, Gato nbos d 6 BSA, Vaca nfeld d 2 Albumina sérica de gato ncan f 3 Albumina sérica de cão nsus s Albumina sérica de porco INSETOS/VENENOS d202 d203 d205 f351 e94 e204 e220 e221 e222 rbet v 1 PR-10, Bétula rbet v 2 Profilina, Bétula rbet v 4, Bétula PÓLENS DE ERVAS DANINHAS rpar j2 LTP, Parietária Judaica PÓLENS DE ERVAS DE GRAMA rphl p 7, Capim rabo-de-gato rphl p 12 Profilina, Capim rabo-de-gato LÁTEX rhev b 5 rhev b 6.01 rhev b 6.02 t215 t216 t220 w211 g210 g212 K218 K219 K220 rasp f 2 LÁTEX m219 napi m 1 Fosfolipase A2, Abelha ORIGEM VEGETAL k203 rhev b 8 Profilina rhev b 9 K221 K222 rhev b 1 rhev b 3 K215 K217 ALIMENTOS rpru p 1 PR-10, Pêssego rpru p 3 LTP, Pêssego rpru p 4 Profilina, Pêssego f419 f420 f421 rhev b 11 Componente (Recombinante) já disponível K224 em alguns laboratórios DÚVIDAS: ORIGEM VEGETAL rmal d 1 Proteína PR-10 npru p 3 Proteína de transferência Lipídica (nsltp) rana o 2 Anacardium occidentale nara h 1 Proteína de estoque, Vicilina nara h 2 Proteína de estoque, Conglutina nara h 3 Proteína de estoque, 115 globulina rtri a Omega-5 gliadina rhev b 1 Hevea brasiliensis rhev b 3 Hevea brasiliensis rhev b 5 Hevea brasiliensis rhev b 6 Hevea brasiliensis MARCADORES DE REATIVIDADE CRUZADA - ORIGEM VEGETAL rbet v 4 Proteína ligadora de Cálcio, Polcalcina rphl p 7 Proteína ligadora de Cálcio, Polcalcina rbet v2 Profilina rhev b 8 Profilina rmer a 1 Profilina nole e 2 Profilina rphl p 12 Profilina nana c 2 Marcador de CCD ImmunoCAP ISAC (PAINEL RESUMIDO) ORIGEM ANIMAL nbos d 4 α-lactalbumina nbos d 5 β-lactoglobulina nbos d 6 Albumina sérica nbos d 8 Caseínas nbos d lactoferrin Lactoferrina ngal d 1 Ovomucóide ngal d 2 Ovalbumina ngal d 3 Conalbumina ngal d 5 Albumina sérica rcyp c 1 Parvalbumina rgad c 1 Parvalbumina rder f 1 Dermatophagoides farinae rder f 2 Dermatophagoides farinae nder p 1 Dermatophagoides pteronyssinus nder p 2 Dermatophagoides pteronyssinus reur m 2 Euroglyphus maynei rcan f 1 Lipocalina rcan f 2 Lipocalina ncan f 3 Albumina sérica nequ c 3 Albumina sérica rfel d 1 Uteroglobina nfel d 2 Albumina sérica rfel d 4 Lipocalina nmus m 1 Lipocalina ralt a 1 Alternaria alternata napi m 1 Fosfolipase A2 rbla g 1 Blattella germanica rbla g 2 Blattella germanica rbla g 4 Blattella germanica rbla g 5 Blattella germanica rani s 1 Anisakis simplex MARCADORES DE REATIVIDADE CRUZADA - ORIGEM ANIMAL rani s 3 Tropomiosina nbla g 7 Tropomiosina rder p 10 Tropomiosina rpen a 1 Tropomiosina npen i 1 Tropomiosina npen m 1 Tropomiosina RELAÇÃO DE COMPONENTES MAIS RELEVANTES DO PAINEL COM MAIS DE 100 COMPONENTES Out/Nov 27

25 ImmunoCAP ISAC ReCAPtulando COMPONENTE DE ALÉRGENO FONTE DO ALÉRGENO NOME COMUM FONTE DO ALÉRGENO NOME LATINO GRUPO DE PROTEÍNAS PLANTAS ncyn d 1 Grama rasteira Cynodon dactylon Gramíneas grupo 1 rphl p 1 Capim rabo de gato Phleum pratense Gramíneas grupo 1 rphl p 2 Capim rabo de gato Phleum pratense Gramíneas grupo 2 nphl p 4 Capim rabo de gato Phleum pratense Enzima de ligação berberina rphl p 5 Capim rabo de gato Phleum pratense Gramíneas grupo 5 rphl p 6 Capim rabo de gato Phleum pratense Gramíneas grupo 6 rphl p 11 Capim rabo de gato Phleum pratense Proteína relacionada a Ole e 1 rbet v 1 Bétula Betula verrucosa Proteína PR-10 raln g 1 Amieiro Alnus glutinosa Proteína PR-10 rcor a Polen de aveleira Corylus avellana Proteína PR-10 ncry j 1 Cedro japonês Cryptomeria japonica Pectate liase ncup a 1 Cipreste do Arizona Cupressus arizonica Pectate liase nole e 1 Oliveira Olea europaea Oliveira comum grupo 5 rpla a 1 Plátano Platanus acerifolia Inibidor putativo de invertase npla a 2 Plátano Platanus acerifolia Poligalacturonase namb a 1 Erva de Santiago Ambrosia artemisiifolia Pectate liase nart v 1 Artemísia verdadeira Artemisia vulgaris Defensina nart v 3 Artemísia verdadeira Artemisia vulgaris Proteína transportadora de lipídios (nsltp) rpar j 2 Parietária Parietaria judaica Proteína transportadora de lipídios (nsltp) nsal k 1 Barrilheira Salsola kali Pectina metilesterase nact d 1 Kiwi Actinidia deliciosa Cisteína protease nact d 2 Kiwi Actinidia deliciosa Proteína relacionada a taumatinas nact d 5 Kiwi Actinidia deliciosa Kiwilina nact d 8 Kiwi Actinidia deliciosa Proteína PR-10 rapi g 1 Aipo Apium graveolens Proteína PR-10 rdau c 1 Cenoura Daucus carota Proteína PR-10 rmal d 1 Maçã Malus domestica Proteína PR-10 rpru p 1 Pêssego Prunus persica Proteína PR-10 npru p 3 Pêssego Prunus persica Proteína transportadora de lipídios (nsltp) rana o 2 Castanha de caju Anacardium occidentale Proteína relacionada a leguminosa nara h 1 Amendoim Arachis hypogaea Globulina 7S, proteína de estocagem nara h 2 Amendoim Arachis hypogaea Conglutina, proteína de estocagem nara h 3 Amendoim Arachis hypogaea Globulina 11S, proteína de estocagem rara h 8 Amendoim Arachis hypogaea Proteína PR-10 rber e 1 Castanha do Pará Bertholletia excelsa Globulina 2S, proteína de estocagem rcor a Avelã Corylus avellana Proteína PR-10 rcor a 8 Avelã Corylus avellana Proteína transportadora de lipídios (nsltp) ncor a 9 Avelã Corylus avellana Globulina 11S, proteína de estocagem rgly m 4 Soja Glycine max Proteína PR-10 ngly m 5 Soja Glycine max Beta Conglicinina, proteína de estocagem ngly m 6 Soja Glycine max Glicinina, proteína de estocagem nses i 1 Gergelim Sesamum indicum Globulina 2S, proteína de estocagem ntri a 18 Trigo Triticum aestivum Isolectina aglutinina 1 ntri a Gliadin Trigo Triticum aestivum Gliadina natural rtri a Trigo Triticum aestivum Omega 5 gliadina ntri a aa_ti Trigo Triticum aestivum Alfa amilase / inibidor da tripsina rhev b 1 Látex Hevea brasiliensis Fator de alongamento da borracha rhev b 3 Látex Hevea brasiliensis Fator de alongamento da borracha -símile rhev b 5 Látex Hevea brasiliensis Proteína ácida rhev b 6 Látex Hevea brasiliensis Heveína