Por que a dor de alguns pacientes persiste além do tempo esperado? Como os fatores Psicossociais interferem na resposta de dor?

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1 FATORES PSICOSSOCIAIS QUE INTERFEREM NA RESPOSTA A DOR. Avaliação e Intervenção. Raquel Alcides dos Santos Psicóloga da Clínica da dor e Cuidados Paliativos HUCFF/UFRJ Doutoranda em Saúde Coletiva IMS/UERJ

2 Por que a dor de alguns pacientes persiste além do tempo esperado? Como os fatores Psicossociais interferem na resposta de dor? Como avaliar e abordar os aspectos psicossociais da dor?

3 A DOR COMO FENÔMENO BIOPSICOSSOCIAL 1944: Bonica Departamento de Anestesia e do Centro Cirúrgico do Madigan Army Hospital, Fort Lewis, Washington. Havia um tipo específico de dor complexa que a medicina ainda não conseguia tratar adequadamente abordagem mais coletiva. 1947: chefe do Departamento de Anestesia do Hospital Geral de Tacoma, no Estado de Washington laboratório

4 A DOR COMO FENÔMENO BIOPSICOSSOCIAL The Management of Pain dor = objeto médico específico dor sintoma /dor como doença dor do laboratório/dor clínica. Passagem dos efeitos físicos para os mentais sobreposição Persistência da dor produz continum que vai da senso-percepção à reação mental borrando fronteiras.

5 Clínica da dor DOR AGUDA DOR CRÔNICA Senso -Percepção componente neurológico (BONICA, 1953) reação componente psiquiátrico

6 A DOR COMO FENÔMENO BIOPSICOSSOCIAL São efeito e não a causa da dor prolongada Círculo vicioso : reação fisiológica reações mentais abordagem multidisciplinar e com o uso de várias técnicas simultâneas diminuir ou eliminar completamente a percepção dolorosa + modificar a reação a ela

7 A DOR COMO FENÔMENO BIOPSICOSSOCIAL [A dor] É um estado de sentimento (...). Representa as expressões emocionais e fisiológicas resultantes da percepção da dor. É o que o indivíduo sente, pensa e faz sobre a dor que ele percebe. O padrão de reação depende em parte da sensação sobre o que ela significa para o indivíduo, em função da experiência de vida passada e atitude para com a dor. Esta última, por sua vez, depende do humor, do estado emocional, da vontade, da condição funcional e de vários processos cerebrais; depende também da presença ou ausência de ansiedade, e muitos outros fatores. (...) tem muitos componentes psicológicos e fisiológicos, incluindo a reação emocional, músculos lisos, glândulas e expressões músculo esqueléticas, e assume a forma de luta, fuga ou retirada (BONICA 1953).

8 A DOR COMO FENÔMENO BIOPSICOSSOCIAL A dor clínica deve ser considerada como um fenômeno fundamentalmente psicobiológico que não é classificada facilmente como uma sensação ou uma emoção (...) Embora seja um hábito comum da mente pensar na dor como uma condição física e fazer uma distinção artificial entre o que se costuma chamar de dor "real" ou "orgânica" e "imaginária" ou "funcional", qualquer que seja sua origem ou origens a dor é, em última análise, um acontecimento psíquico (...) A reação emocional à dor requer muita, se não mais, atenção na sua administração, isso porque ela freqüentemente constitui o aspecto mais relevante do fenômeno da dor (BONICA 1953).

9 AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL Avaliação psicológica Avaliação dos aspectos psicossociais. Faz parte do tratamento. Não objetiva investigar a causalidade. dor psicogênica.

10 A Dor como comportamento. Teoria da Comporta (Melzack e Wall, 1965) Wilbert E. Fordyce Psicólogo experimental (Departamento de Medicina de Reabilitação da Universidade de Washington, Seattle) Participa das conferências semanais da clínica da dor de Bonica desde 1964

11 A Dor como comportamento Uma resposta comportamental é consolidada pelo reforço (qualquer evento, cuja ocorrência ou evitação, aumentam a probabilidade de um determinado comportamento ocorrer). A ausência de reforço leva à extinção do comportamento Reforço + e Identifica o componente psicológico da dor ao comportamento operante Dor/comportamento de dor

12 A Dor como comportamento Conceito de condicionamento operante limitado para o entendimento do paciente com dores crônicas: não leva em consideração as avaliações do paciente sobre a sua dor. (Turk, 2005) Terapia Cognitivo-comportamental (TCC) 1960 e 1970 Aaron Beck (1963,1967; Beck et ai., 1979). Albert Ellis (1962), Lazarus (1966). Meichenbaum (1973) e Mahoney (1974) sugere que os fatores cognitivos, em particular as expectativas, no lugar dos fatores de condicionamento, são de importância central.

13 TCC CRENÇAS NUCLEARES: ideias e conceitos mais enraizados e fundamentais acerca de nós mesmos, das pessoas e do mundo PRESSUPOSTOS SUBJACENTES: regras, padrões, normas, premissas e atitudes que adotamos e que guiam a nossa conduta SITUAÇÃO PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS REAÇÃO: Emocional, comportamental, física

14 Aspectos Cognitivo-comportamentais da Dor Crônica Modo distorcido de perceber Comportamento desadaptado Afeto Sintomas físicos

15 TCC inter-relação entre cognição, emoção e comportamento implicada no funcionamento normal do ser humano e, em especial na psicopatologia Distorções cognitivas são vieses sistemáticos na forma como indivíduos interpretam suas experiências Esquemas cognitivos : estruturas cognitivas com conteúdos (crenças). base para a interpretação das experiências dando-lhe forma e (Clark, Beck, Alford, 1999). Estratégias de enfrentamento ou estratégias compensatórias : os comportamentos que o indivíduo utiliza na tentativa de lidar com suas crenças

16 Aspectos Cognitivo-comportamentais da Dor Crônica As pessoas constroem representações bastante elaboradas sobre o seu estado físico base para os planos de ação e de enfrentamento. Crenças sobre o significado da dor e a capacidade pessoas de funcionar apesar do desconforto são aspectos importantes dos esquemas cognitivos sobre a dor. As interpretações cognitivas também afetam a forma como os pacientes apresentam seus sintomas aos e outros comunicação evidente da dor podem reforçar o comportamentos e impressões sobre a seriedade, a severidade, e o incontrolabilidade da dor.

17 Aspectos Cognitivo-comportamentais da Dor Crônica Pessoas com dor persistente, muitas vezes têm expectativas negativas sobre sua própria capacidade e responsabilidade para exercer qualquer controle sobre sua dor e evitam atividades que eles acreditam que vai agravar a sua dor ou contribuir para uma lesão adicional (Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren, & Van Eek, 1995; ver Vlaeyen et al. Capítulo 10, deste volume). Os pensamentos e os sentimentos específicos que os pacientes experimentam antes da exacerbação da dor, durante um episódio de dor intensa, assim como depois de um episódio da dor, podem influenciar extremamente a experiência da dor e os episódios subsequentes de dor (Jensen, Turner, Romano, & Lawler, 1994; Turk & Okifuji, na imprensa).

18 Tratamento Cognitivo-ComportamentalComportamental Proporcionar aos pacientes um repertório de técnicas para ajudá-los a ganhar um senso de controle sobre os efeitos da dor em suas vidas, bem como modificar a realidade afetiva, os aspectos comportamentais, cognitivos e sensoriais da experiência. Experiências comportamentais ajudam a mostrar que os pacientes são capazes de mais do que eles supõe, realçando seu sentido da competência pessoal. As técnicas cognitivas ajudar a colocar as respostas afetivas, comportamentais, cognitivas e sensoriais e sob o controle do paciente e reduzir a catastrofização

19 Dor aguda Dor crônica DOR AGUDA: Lesão ou disfunção DOR Ameaça a integridade física controle (auto-eficácia) ansiedade mobilização de estratégias de enfrentamento comportamento de dor + comportamentos saudáveis. dor ansiedade controle comportamento de dor. comportamentos saudáveis

20 Dor aguda Dor crônica DOR CRONICA: Lesão ou disfunção Ameaça a integridade física controle (auto eficácia) Ansiedade mobilização de estratégias de enfrentamento comportamentos saudáveis comportamento de dor. Ausência de resposta satisfatória. Perpetuação dor mudança no estilo de vida, relacionamentos, atividades. ansiedade + (desamparo aprendido) + controle (auto eficácia) + Catastrofização Manutenção e recrudescimento do comportamento de dor (aprendizagem e condicionamentos)

21 ESTRATÉGIAS DE COPING Doença Desequilíbrio Enfrentamento(COPING). Ajustamento ou desajustamento.

22 ESTRATÉGIAS DE COPING COPING: Ações empregados espontânea e intencionalmente, comportamentos evidentes ou encobertos. Mais ou menos adaptativas. Coping Ativo X passivo: Elementos determinantes: Locus de controle e atribuição causal: Interno ou externo.

23 AUTO-EFICÁCIA Crença na habilidade pessoal de desempenhar com sucesso determinadas tarefas ou de apresentar determinados comportamentos para produzir um resultado desejável (Bandura, 1977). Composta pelas Expectativa de auto-eficácia crença de que se pode apresentar o comportamento necessário para se atingir determinados resultados Expectativa de resultados crença pessoal de que dado comportamento levará a determinados resultados.

24 AUTO-EFICÁCIA A expectativa de auto-eficácia é alimentada por quatro fontes de informação: Realizações pessoais experiências próprias. A observação de experiências observação de pessoas desempenhando atividades sem consequências adversas, persuasão verbal estimulo a enfrentar situações que imaginavam superar suas habilidades. respostas emocionais a situações estressantes eliciam respostas emocionais que podem interferir na percepção de competência pessoal.

25 AUTO-EFICÁCIA Auto-eficácia para controle da para dor crônica (AEDC) Salvetti, M,G,; Pimenta, C.A.M. Gostaríamos de saber de que maneira sua dor afeta você, Para cada pergunta circule o número que corresponde a quanta certeza você tem de poder realizar as tarefas mencionadas. 1. Quanta certeza você tem de que pode diminuir um pouco sua dor? MUITA INCERTEZA MODERADA CERTEZA MUITA CERTEZA Auto-eficácia para funcionalidade (AEF) Auto-eficácia para lidar com outros sintomas (AES)

26 AUTO-EFICÁCIA 2. Quanta certeza você tem de que pode continuar a realizar a maioria das suas atividades diárias? 3. Quanta certeza você tem de que consegue impedir que a dor interfira com seu sono? 4. Quanta certeza você tem de que consegue promover uma redução pequena ou moderada na sua dor? 5. Quanta certeza você tem de que pode promover uma grande redução na sua dor?

27 AUTO-EFICÁCIA Auto-eficácia para funcionalidade (AEF) Gostaríamos de conhecer sua autoconfiança para realizar algumas atividades diárias. Para cada pergunta, circule o número que corresponde a quanta certeza você tem de poder realizar as tarefas, sem ajuda de outras pessoas. Por favor considere aquilo que pode fazer no dia-a-dia, não atividades isoladas que exijam um esforço extraordinário. Atualmente quanta certeza você tem de que pode 1. Caminhar 800 metros em terreno plano? 2. Levantar uma caixa pesando 5 quilos? 3. Realizar um programa diário de exercícios a serem feitos em casa?

28 AUTO-EFICÁCIA 4. Realizar os trabalhos de cuidados da casa? 5. Fazer compras de supermercado ou de roupas? 6. Participar de atividades sociais? 7. Dedicar-se a passatempos ou atividades recreativas? 8. Participar de atividades familiares? 9. Realizar as tarefas de trabalho que você tinha antes do início da dor crônica? {para donas de casa, favor considerar as tarefas da casa como as tarefas de trabalho).

29 AUTO-EFICÁCIA Auto-eficácia para lidar com outros sintomas (AES) Gostaríamos de saber como você se sente em relação à sua capacidade de controlar sintomas físicos como a fadiga e a dor. Para cada pergunta, circule o número que corresponde a quanta certeza você tem de que atualmente pode realizar as atividades ou tarefas mencionadas. 1. Quanta certeza você tem de que pode controlar sua fadiga? 2. Quanta certeza você tem de que pode regular sua atividade de forma a ficar ativo sem piorar os sintomas físicos (por exemplo, fadiga, dor)? 3. Quanta certeza você tem de que pode fazer alguma coisa para se sentir melhor quando está triste?

30 AUTO-EFICÁCIA 4. Comparando-se com outras pessoas com problemas de saúde crônicos como o seu, quanta certeza você tem de que pode controlar sua dor durante suas atividades diárias? 5. Quanta certeza você tem de que pode controlar seus sintomas físicos de forma a poder fazer as coisas que gosta? 6. Quanta certeza você tem de que pode lidar com a frustração provocada por problemas de saúde crônicos? 7. quanta certeza você tem de que pode lidar com uma dor leve ou moderada? 8. quanta certeza você tem de que pode lidar com uma dor forte?

31 ANSIEDADE - EVITAÇÃO Disparada como resposta a uma ameaça mobilização para luta, fuga Ameaça > recursos pessoais (auto-eficácia) Dor = ameaça a integridade física. Hipervigilância Presentificação patológica do corpo somatização, memória de fixação. Distorções cognitivas Retro alimentação imediata : dor afeto dor. Estratégias de coping passivas.

32 ANSIEDADE - EVITAÇÃO Motivação inata para reduzir o desconforto Funcional na dor aguda Mais proeminente dos comportamentos de dor. Disfuncional na dor crônica. REDUÇÃO DA AUTO-EFICÁCIA DOR MEDO DA DOR ANSIEDADE CICLO DOR -EVITAÇÃO EVITAÇÃO ANSIEDADE INATIVIDADE DESCONDICIONAMENTO Estimulação Movimento Atividade Interações sociais Lazer Etc.

33 DESAMPARO APRENDIDO Incontrolabilidade : Sente que perdeu o controle sobre acontecimentos negativos. DOR: Perda do controle sobre o corpo e a vida. Generalização da conseqüências da dor: persistência da condição; degeneração. Afeta a motivação para escapar de situações desagradáveis.

34 DESAMPARO APRENDIDO Forma habitual de pensamento que faz com que a interpretação dos acontecimentos predisponha a sentirem-se desanimadas e deprimidas. Afeta a motivação para escapar de situações desagradáveis interferindo na capacidade de sentir e pensar. Sente que perdeu o controle sobre acontecimentos negativos. Crenças: generalização da consequências da dor; persistência da condição; degeneração.

35 CATASTROFIZAÇÃO Distorção cognitiva (generalização, atenção seletiva, leitura mental) enfoque exclusivamente sobre a pior possibilidade, independentemente da sua probabilidade de ocorrência. Por exemplo, "Esta dor nas costas significa que o meu estado está se degenerando e todo o meu corpo está caindo aos pedaços."

36 DEPRESSÃO: Amplo consenso de que a depressão está freqüentemente associada com as condições de dor crônica Obstáculos à investigação nesta área Definição de depressão em si. O termo "depressão" tem sido usado para se referir a um estado de espírito, um sintoma, e uma síndrome avaliada de uma variedade de maneiras (Banks & Kerns, 1996; Polatin, 1991b). Contaminação dos critérios sobreposição da sintomatologia critérios de diagnóstico para TDM incluem vários sintomas somáticas que também podem ser atribuídos a dor crônica (transtornos do sono, lentificação motora, perda de energia e mudança no apetite e peso) (Pincus & Callahan, 1993; Williams, 1998).

37 DEPRESSÃO: Cinco hipóteses principais relativas a temporalidade e a relação causal da depressão com dor crônica. (Fishbain, e colaboradores, 1997) (1) depressão antecedente (2) depressão consequente. (3) episódios cicatriz (depressão antes do início da dor predispõe o indivíduo a um episódio depressivo após o início da dor (4) mediação cognitivo-comportamental (o modelo cognitivo media a relação entre dor crônica e o desenvolvimento de depressão) (5) modelo dos mecanismos patogênicos comuns.

38 DEPRESSÃO: revisaram 40 estudos que direta ou indiretamente dedicam-se as hipóteses anteriores. modelo dos mecanismos patogênicos comuns + depressão consequente = mais fortemente apoiada suporte adicional dos modelos da mediação e da cicatriz. Modelo de Banks e Kerns (1996): predisposição de natureza psicológica (esquemas psicológicos negativos; atribuições internas, estáveis e globais desamparo aprendido ou ao déficits nas competências instrumentais

39 Predisposição : DEPRESSÃO: características preexistentes, semi-inativos antes da dor crônica ativadas pelo estresse desta condição crônica. a dor crônica mais provavelmente resulta em depressão quando comparada a outras condições médicas natureza excepcionalmente agressiva dos estressores associados à dor crônica a: aspectos emocionais sensoriais aversivos perturbadores do sintoma dor, incapacidade e deficiências, perdas secundárias em vários domínios, percepção de respostas de invalidação por parte do sistema médico

40 DEPRESSÃO: Inventário de Depressão de Beck Desenvolvido originariamente por Beck, Ward, Mendelson, Mock e Erbaugh (1961); última revisão em 1996, Escala de autorelato de 21 itens para levantamento da intensidade dos sintomas depressivos Pontos de Corte Abaixo de 10 = Sem depressão ou depressão leve; Entre 10 e 18 = Depressão leve a moderada; Entre 19 e 29 = Depressão moderada a grave; Entre 30 e 63 = Depressão grave.

41 DEPRESSÃO: Instruções: Neste questionário existem grupos de afirmações. Por favor leia cuidadosamente cada uma delas. A seguir seleccione a afirmação, em cada grupo, que melhor descreve como se sentiu NA SEMANA QUE PASSOU, INCLUINDO O DIA DE HOJE. Desenhe um círculo em torno do número ao lado da afirmação seleccionada. Se escolher dentro de cada grupo várias afirmações, faça um círculo em cada uma delas. Certifique-se que leu todas as afirmações de cada grupo antes de fazer a sua escolha.

42 Não me sinto triste. 1 Sinto-me triste. DEPRESSÃO: 2 Sinto-me triste o tempo todo e não consigo evitá-lo. 3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar. 0 Não estou particularmente desencorajado(a) em relação ao futuro. 1 Sinto-me desencorajado(a) em relação ao futuro. 2 Sinto que não tenho nada a esperar. 3 Sinto que o futuro é sem esperança e que as coisas não podem melhorar. 0 Não me sinto fracassado(a). 1 Sinto que falhei mais do que um indivíduo médio. 2 Quando analiso a minha vida passada, tudo o que vejo é uma quantidade de fracassos. 3 Sinto que sou um completo fracasso

43 4. DEPRESSÃO: 0 Eu tenho tanta satisfação nas coisas, como antes. 1 Não tenho satisfações com as coisas, como costumava ter. 2 Não consigo sentir verdadeira satisfação com alguma coisa. 3 Estou insatisfeito(a) ou entediado(a) com tudo Não me sinto particularmente culpado(a). 1 Sinto-me culpado(a) grande parte do tempo. 2 Sinto-me bastante culpado(a) a maior parte do tempo. 3 Sinto-me culpado(a) durante o tempo todo Não me sinto que esteja a ser punido(a). 1 Sinto que posso ser punido(a). 2 Sinto que mereço ser punido(a). 3 Sinto que estou a ser punido(a).

44 7. DEPRESSÃO: 0 Não me sinto desapontado(a) comigo mesmo(a). 1 Sinto-me desapontado(a) comigo mesmo(a). 2 Sinto-me desgostoso(a) comigo mesmo(a). 3 Eu odeio-me Não me sinto que seja pior que qualquer outra pessoa. 1 Critico-me pelas minhas fraquezas ou erros. 2 Culpo-me constantemente pelas minhas faltas. 3 Culpo-me de todas as coisas más que acontecem Não tenho qualquer ideia de me matar. 1 Tenho ideias de me matar, mas não sou capaz de as concretizar. 2 Gostaria de me matar. 3 Matar-me-ia se tivesse uma oportunidade.

45 DEPRESSÃO: 0 Não costumo chorar mais do que o habitual. 1 Choro mais agora do que costumava fazer. 2 Actualmente, choro o tempo todo. 3 Eu costumava conseguir chorar, mas agora não consigo, ainda que queira. 0 Não me irrito mais do que costumava. 1 Fico aborrecido(a) ou irritado(a) mais facilmente do que costumava. 2 Actualmente, sinto-me permanentemente irritado(a). 3 Já não consigo ficar irritado(a) com as coisas que antes me irritavam. 0 Não perdi o interesse nas outras pessoas. 1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas. 2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas. 3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas.

46 Tomo decisões como antes. DEPRESSÃO: 1 Adio as minhas decisões mais do que costumava. 2 Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes. 3 Já não consigo tomar qualquer decisão. 0 Não sinto que a minha aparência seja pior do que costumava ser. 1 Preocupo-me porque estou a parecer velho(a) ou nada atraente. 2 Sinto que há mudanças permanentes na minha aparência que me tornam nada atraente. 3 Considero-me feio(a). 0 Não sou capaz de trabalhar tão bem como antes. 1 Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa. 2 Tenho que me forçar muito para fazer qualquer coisa. 3 Não consigo fazer nenhum trabalho.

47 DEPRESSÃO: 0 Durmo tão bem como habitualmente. 1 Não durmo tão bem como costumava. 2 Acordo 1 ou 2 horas antes que o habitual e tenho dificuldade em voltar a adormecer. 3 Acordo várias vezes mais cedo do que costumava e não consigo voltar a dormir. 0 Não fico mais cansado(a) do que o habitual. 1 Fico cansado(a) com mais dificuldade do que antes. 2 Fico cansado(a) ao fazer quase tudo. 3 Estou demasiado cansado(a) para fazer qualquer coisa. 0 O meu apetite é o mesmo de sempre. 1 Não tenho tanto apetite como costumava ter. 2 O meu apetite, agora, está muito pior. 3 Perdi completamente o apetite.

48 19. DEPRESSÃO: 0 Não perdi muito peso, se é que perdi algum ultimamente. 1 Perdi mais de 2,5 kg. 2 Perdi mais de 5 kg. 3 Perdi mais de 7,5 kg. Estou propositadamente a tentar perder peso, comendo menos. 20. Sim Não 0 A minha saúde não me preocupa mais do que o habitual. 1 Preocupo-me com problemas físicos, como dores e aflições, má disposição do estômago, ou prisão de ventre. 2 Estou muito preocupado(a) com problemas físicos e torna-se difícil pensar em outra coisa. 3 Estou tão preocupado(a) com os meus problemas físicos que não consigo pensar em qualquer outra coisa.

49 21. DEPRESSÃO: 0 Não tenho observado qualquer alteração recente no meu interesse sexual. 1 Estou menos interessado(a) na vida sexual do que costumava. 2 Sinto-me, actualmente, muito menos interessado(a) pela vida sexual. 3 Perdi completamente o interesse na vida sexual.

50 DEPRESSÃO: HAD (Hospital Anxiety and Depression ) 14 itens (sete para ansiedade e sete para depressão) ponto de corte 8 para ansiedade e 9 para depressão desenvolvida por Zigmond e Snaith, em 1983 traduzida e validada por Botega em 1998 escala de auto-preenchimento, especificamente desenvolvida para doentes hospitalares em regime de ambulatório, com a finalidade rastrear a existência de ansiedade e depressão Instruções: Este questionário ajudará seu médico a saber como você está se sentindo. Leia todas as frases. Marque com um X a resposta que melhor corresponder a como você tem se sentido na última semana.não é preciso ficar pensando muito em cada questão. Neste questionário as respostas espontâneas têm mais valor do que aquelas em que se pensa muito.

51 DEPRESSÃO: A 1. Eu me sinto tenso ou contraído 3 ( ) A maior parte do tempo 2 ( ) Boa parte do tempo 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Nunca D 2. Eu ainda sinto gosto pelas mesmas coisas de antes. 0 ( ) Sim, do mesmo jeito que antes 1 ( ) Não tanto quanto antes. 2 ( ) Só um pouco. 3 ( ) Já não sinto prazer em mais nada. A 3.Eu sinto um espécie de medo como se uma coisa ruim fosse acontecer 3 ( ) Sim, de um jeito muito forte. 2 ( ) Sim, mas não tão forte. 1 ( ) Um pouco, mas isso não me preocupa. 0 ( ) Não sinto nada disso.

52 DEPRESSÃO: D 4. Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraçadas 0 ( ) Do mesmo jeito que antes. 1 ( ) Atualmente um pouco menos. 2 ( ) Atualmente bem menos. 3 ( ) Não consigo mais A 5. Estou com a cabeça cheia de preocupações. 3 ( ) A maior parte do tempo 2 ( ) Boa parte do tempo 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Raramente D 6. Eu me sinto alegre 0 ( ) Nunca 1 ( ) Poucas vezes 2 ( ) Muitas vezes 3 ( ) A maior parte do tempo.

53 DEPRESSÃO: A 7. Consigo ficar sentado à vontade e me sentir relaxado: 3 ( ) Sim, quase sempre 2 ( ) Muitas vezes 1 ( ) Poucas vezes 0 ( ) Nunca D 8. Estou lento para pensar e fazer as coisas. 0 ( ) Quase sempre 1 ( ) Muitas vezes 2 ( ) De vez em quando 3 ( ) Nunca A 9. Eu tenho um sensação ruim de medo, como um frio na barriga ou um aperto no estômago 3 ( ) Nunca 2 ( ) De vez em quando 1 ( ) Muitas vezes 0 ( ) Quase sempre

54 DEPRESSÃO: D 10. Eu perdi o interesse em cuidar de minha aparência 0 ( ) Completamente 1 ( ) Não estou mais me cuidando como deveria 2 ( ) Talvez não tanto quanto antes 3 ( ) Me cuido do mesmo jeito que antes. A 11. Eu me sinto inquieto, como se não pudesse ficar parado em lugar nenhum. 3 ( ) Sim, demais 2 ( ) Bastante 1 ( ) Um pouco 0 ( ) Não me sinto assim D 12. Fico esperando animado as coisas boas que estão por vir. 0 ( ) Do mesmo jeito que antes 1 ( ) Um pouco menos que antes 2 ( ) Bem menos que antes 3 ( ) Quase nunca

55 DEPRESSÃO: A 13. De repente, tenho a sensação de entrar em pânico. 3 ( ) A quase todo o momento 2 ( ) Várias vezes 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Não sinto isso D 14. Consigo sentir prazer quando assisto um bom programa de TV, de rádio ou quando leio alguma coisa. 0 ( ) Quase sempre 1 ( ) Várias vezes 2 ( ) Poucas vezes 3 ( ) Quase nunca

56 AVALIAÇÃO E INTERVENSÃO

57 HISTÓRIA E EXPERIÊNCIA SUBJETIVA ATUAL DE DOR. O início e curso. Quando e como a dor começou Como cursou. descrição presente :momentos do dia ou situações associados com ou dor : potencializadores!! OBS: atenção a dor que nunca flutua em intensidade.

58 CONCEITUAÇÃO DO PROBLEMA DE DOR E EXPECTATIVAS DE TRATAMENTO Causa da dor : modelo explicativo do paciente acerca da causa da dor Metas em relação ao resultado de tratamento Importância do diagnóstico. procedimentos invasivos. aprender formas de administrar a dor X eliminar a dor. Metas em relação as atividades, caso a dor diminua.

59 TRATAMENTOS ANTERIORES E RESPOSTAS A ELES. Preparação das futuras intervenções. Natureza e a extensão dos tratamentos anteriores: Tentativa inadequada de uma modalidade de tratamento Mal entendidos ou objeções para o uso de um tratamento.

60 DROGAS E ÁLCOOL Realizada no contexto do questionamento acerca dos tratamentos anteriores. Inclui medicações Complica avaliação : pode usar os comportamentos de dor para legitimar a busca por drogas Rotular as síndromes de abstinência como dor. sintomas como: diminuição da energia, distúrbios do sono, e alterações do apetite e peso. Programa de tratamento específico.

61 ANÁLISE DO COMPORTAMENTO Comportamentos de dor contingências de reforço sociais e ambientais que mantém o comportamentos de dor REFORÇADORES DO COMPORTAMENTO DE DOR. MUDANÇAS NAS ATIVIDADES APRENDIZAGEM DE EVITAÇÃO. INATIVIDADE AVALIAÇÃO VOCACIONAL. COMPENSAÇÃO E LITÍGIO TRABALHISTA.

62 ANÁLISE DO COMPORTAMENTO REFORÇADORES DO COMPORTAMENTO DE DOR. Reforço positivo. Reforço negativo : evitar situações aversivas. Formas mais sutil de reforço. MUDANÇAS NAS ATIVIDADES. Experiência positivas / Evitação de experiências negativas. atividades específicas que costumava fazer e agora fazem menos ou não fazem mais. atividades que antes eram prazerosas, não são mais realizadas. (CURTOGRAMA)

63 ANÁLISE DO COMPORTAMENTO FAÇO GOSTO NÃO GOSTO NÃO FAÇO

64 ANÁLISE DO COMPORTAMENTO MUDANÇAS NAS ATIVIDADES. Pode revelar perdas mínimas ou atividades prazerosas, e/ou redução de obrigações Inconsistências nas atividades que foram reduzidos ou eliminaram por causa da dor. Evita por temor de um aumento da dor. Perspectivas de atividades futuras ( gostaria e poderia realisticamente realizar sem a dor)

65 ANÁLISE DO COMPORTAMENTO REFORÇO SOCIAL : AO COMPORTAMENTO DE DOR: como as outras pessoas sabem que tem dor e como respondem. AO COMPORTAMENTO SAUDÁVEL.: Respostas aos comportamentos saudáveis: preocupação, renovar exigências; reestruturação dos papeis familiares.

66 ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APRENDIZAGEM DE EVITAÇÃO Comportamentos de dor (EX., mancar), redução da dor durante a fase aguda pós-lesão. tornam-se habituais(acredita que eles diminuem a dor). Aumento gradual do comportamento temido. INATIVIDADE Diminuição da exposição a atividades agradáveis Aumentam a oportunidade de se pensar e de se preocupar com a dor, Registro das atividades diárias: CICLO DE ATIVIDADE-REPOUSO

67 ANÁLISE DO COMPORTAMENTO AVALIAÇÃO VOCACIONAL. O retorno ao trabalho é desejado? É um objetivo realista? no mesmo tipo de trabalho realizado no passado? Será necessária uma nova preparação profissional? como pode ser financiada? COMPENSAÇÃO E LITÍGIO. Expectativas não realistas sobre a duração do auxílio doença. Discutir abertamente e esclarecer a situação

68 ANÁLISE DO COMPORTAMENTO FATORES SOCIOCULTURAIS Influência das normas culturais :expressão de queixas somáticas. PAPEL DE DOENTE Talcott Parsons (1951) na sua obra Social System ( processo de regulação social presente nos quadros de saúde e de doença) Procurar a medicina como forma de normalizar o seu estado de saúde Substituição dos papeis comprometidos pela doença.

69 ANÁLISE DO COMPORTAMENTO HISTÓRIA FAMILIAR: Características específicas das respostas a problemas de saúde na família. Modelos significativos de dor e incapacidade Historias familiares freqüentes: Uso e abuso de álcool e drogas Abuso ou negligência na infância.

70 ANÁLISE DO COMPORTAMENTO ESTRESSE RECENTE NA VIDA. Tendem a negar ou minimizar. Estressor principal associado ao inicio de dor: Estressores atuais: níveis de tensão muscular, Preocupação com o prognóstico ou a causa da dor. O tratamento : Modificação direta das respostas ao estresse. Técnicas que visem contribuir para alterar situações estresse.

71 CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDADE Personalidade pré-mórbida flexibilidade Auto-valorização pelo desempenho dificuldade para lidar com limitações. Comorbidades : ansiedade (TAG, hipocondria, T. somatoformes); depressão; T. de personalidade.