A PRESENÇA DE VALGO DINÂMICO DE JOELHO E CAPACIDADE FUNCIONAL EM JOGADORES DE FUTEBOL AMADOR

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1 A PRESENÇA DE VALGO DINÂMICO DE JOELHO E CAPACIDADE FUNCIONAL EM JOGADORES DE FUTEBOL AMADOR ¹ FONTES, Rafael Agostinho (Graduando do curso de fisioterapia do Centro Universitário do Triângulo-Unitri, Correspondência: rafaelfontes95@hotmail.com). ² CARVALHO, Caio Augusto Mendes de (Orientador e professor do curso de fisioterapia do Centro Universitário do Triângulo-Unitri, Correspondência: caio@labsforfit.com.br). ³ REZENDE, Silas Pereira de, BOAVENTURA, Cristina de Matos, CARDOSO FILHO, Geraldo Magela, MAGAZONI, Valéria Sachi. (Co-orientadores e professores do curso de fisioterapia do Centro Universitário do Triângulo-Unitri, Correspondência: professorsilas2014@gmail.com). Resumo O valgo dinâmico de joelho é definido como uma combinação de movimentos e rotações na extremidade inferior, incluindo adução do quadril e rotação interna, abdução de joelho, rotação externa tibial e eversão do tornozelo. É considerado um padrão de movimento de alto risco de lesões no joelho. As lesões na articulação do joelho são comuns no futebol e estão entre as mais acometidas na modalidade. O objetivo do presente estudo foi avaliar o valgo dinâmico em jogadores de futebol amador da cidade de Monte Carmelo-MG e correlacionar com sua capacidade funcional. Estudo realizado com 24 jogadores, onde foi aplicado um questionário validado contendo questões sobre a funcionalidade de seus joelhos e a realização do teste step down para avaliar o valgo dinâmico. Conclui-se que o valgo dinâmico está presente na maioria dos jogadores avaliados, porém não houve relação entre a presença do valgo dinâmico com a pontuação adquirida no questionário pelos mesmos. Portanto podemos dizer que essa alteração biomêcanica não interferiu na capacidade funcional dos jogadores. Palavras chave: Valgo dinâmico de joelho, jogadores de futebol, capacidade funcional.

2 INTRODUÇÃO A articulação do joelho é formada por três ossos: o fêmur porção distal (côndilos medial e lateral), a tíbia porção proximal também com seus côndilos medial e lateral, e um osso sesamóide que é chamado de patela com suas duas vertentes. O fêmur e a tíbia formam a articulação femorotibial enquanto a patela articula-se com o fêmur, através da tróclea femoral, formando a articulação femoropatelar (DUARTE, DA SILVEIRA, 2012). A articulação tibiofemoral possui dois graus de liberdade no plano sagital: extensão e flexão e, desde que o joelho esteja levemente fletido, rotações medial e lateral no plano transverso. A extensão do joelho em cadeia cinética aberta, a superfície articular da tíbia rola e desliza anteriormente sobre os côndilos femorais, em cadeia cinética fechada os côndilos femorais simultaneamente rolam anteriormente e deslizam posteriormente sobre a superfície articular da tíbia. Na flexão do joelho ocorre o mecanismo inverso da extensão, tanto em cadeia cinética aberta quanto em cadeia cinética fechada. As rotações mediais e laterais ocorrem ao redor de um eixo longitudinal, e envolve principalmente um giro entre os meniscos e as superfícies articulares da tíbia e do fêmur. A articulação patelofemoral em sua cinemática possui o contato da patela com o fêmur durante os movimentos de flexão e extensão (NEUMANN, 2011). O valgo dinâmico de joelho é definido como uma combinação de movimentos e rotações na extremidade inferior, incluindo adução do quadril e rotação interna, abdução de joelho, rotação externa tibial e eversão do tornozelo (NAKAGAWA, et al. 2015; BALDON, et al. 2013; POWERS, 2010). A flexão lateral do tronco pode resultar em uma força de reação ao solo que passa o vetor lateral ao centro da articulação do joelho, criando um momento valgo no joelho. O momento valgo do joelho pode aumentar a força vetorial lateral agindo na patela, o que pode resultar em maior estresse no compartimento lateral da articulação femoropatelar (NAKAGAWA, et al. 2012). A fraqueza ou a ineficiência da musculatura póstero-lateral do quadril diminui a estabilidade do quadril quando carregada em uma posição de suporte de peso de único membro, resultando em incapacidade de manter um

3 alinhamento neutro do quadril e joelho (FORD, et al. 2015; FUKUDA, et al. 2014), o que pode levar à adução e rotação medial do fêmur conhecido como valgo dinâmico (NAKAGAWA, et al. 2015; BALDON, et al. 2013). No joelho as alterações se concentram na função muscular do quadríceps, com base na teoria de que um desequilíbrio entre o vasto medial oblíquo e o vasto lateral pode levar a um valgo dinâmico e consequentemente ao aumento do estresse lateral na articulação femoropatelar (FERBER, et al. 2015; COOK, et al. 2012). Segundo BARTON C, et al a eversão do pé mostrou-se correlacionada positivamente com pico de rotação interna da tíbia, enquanto uma maior amplitude de movimento da eversão do pé também foi correlacionada positivamente com o intervalo de adução do quadril, com isso a rotação interna da tíbia e a adução do quadril provavelmente aumentarão o valgo dinâmico do joelho (colapso medial do joelho). A incidência de lesões no futebol é um dos mais altos de todos os esportes, particularmente para jogadores do sexo masculino (VAN BEIJSTERVELDT, et al. 2012). No estudo de WALDÉN, et al foi visto que o valgo dinâmico de joelho estava presente na maioria dos jogadores de futebol que lesionaram o ligamento cruzado anterior, através do mecanismo de lesão indireto (sem contato com o adversário). O valgo dinâmico é considerado um padrão de movimento de alto risco nas lesões do ligamento colateral medial entre os jogadores de futebol do sexo masculino (READ, et al. 2016). Por isso é uma condição que deve ser pesquisada pelo alto risco de lesões no joelho (MAIA, et al. 2012). As lesões na articulação do joelho são comuns no futebol e estão entre as mais acometidas na modalidade (SANTOS, et al. 2014). A presença de joelho valgo dinâmico pode trazer prejuízos e riscos de lesões ao atleta o que consequentemente leva ao afastamento da prática esportiva, portanto é muito importante conhecer o mecanismo lesivo dessa articulação, permitindo um trabalho preventivo que proporcione ao atleta um alto desempenho esportivo através de um gesto motor perfeito, devido à integridade articular do seu joelho, com isso minimizando o tempo de afastamento de suas atividades por motivos

4 de lesões. O estudo tem como objetivo analisar a correlação do valgo dinamico em atletas do sexo masculino com a pontuação do questionário Kujala, que possui questões para avaliar os sintomas subjetivos como dor anterior no joelho e limitações funcionais. MATERIAIS E MÉTODOS Estudo de campo, realizado com amostra de 30 voluntários do sexo masculino, atletas da equipe Esporte Clube Carmelitano da cidade de Monte Carmelo-MG. Critérios de inclusão: Foram incluidos jogadores saudáveis com mais de 18 anos, que praticam a modalidade esportiva há pelo menos quatro anos, que treinem pelo menos duas vezes na semana, por um período de pelo menos uma hora e trinta minutos em cada treino. Critérios de Exclusão: Os jogadores lesionados ou os que não conseguirem realizar o teste funcional proposto. Foram excluidos 6 atletas que estavam lesionados. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de Ética e Pesquisa CEP do Centro Universitário do Triângulo UNITRI Uberlândia/MG sob o parecer Todos os voluntários receberam um termo de consentimento livre e esclarecido para participação da pesquisa, em seguida eles foram submetidos a responder o questionário Kujala que é utilizado para avaliar os sintomas subjetivos como dor anterior no joelho e limitações funcionais (KUJALA, et al. 1993). A avaliação do valgo dinâmico foi realizada através de um teste funcional conhecido como step down test (descida de degrau), onde foi posicionado um degrau de aproximadamente 17 centímetros do solo (CROSSLEY, et al. 2011). Os voluntários foram orientados e treinados quanto à forma de execução do teste, a realização do teste foi de forma individualizada. Cada voluntário foi instruído a apoiar as mãos na cintura pélvica, em apoio unipodal sem retirar o calcâneo do membro apoiado do degrau, descer o membro contralateral até o solo e retornar a posição de início, de maneira lenta e controlada mantendo o equilíbrio. A coleta de dados foi realizada durante a execução do teste. O teste foi filmado por uma câmera digital sony dsc-w Megapixel estabilizada por um tripé com uma distância padrão para todos os voluntários de 2 metros de distância e 0,80 metro de altura do solo. (MAIA, et al. 2012).

5 Avaliação clínica do teste: As imagens foram analisadas individualmente por três fisioterapeutas da área de fisioterapia ortopédica, treinados e com experiência em avaliar testes funcionais em atletas. Os participantes tiveram o desempenho classificado em bom, regular e ruim. Os critérios de avaliação do step down foram cinco, impressão geral, postura de tronco sobre a pelve, postura da pelve, postura e movimento conjunto do joelho e movimento de pronação da articulação subtalar. Não houve divergências de opiniões entre os avaliadores, caso houvesse, uma nova análise seria feita em conjunto para que se chegasse a um consenso (RABIN, et al. 2014). RESULTADOS Participaram desta pesquisa 24 voluntários, desportistas amadores, do gênero masculino. Na tabela 1, estão demonstrados os valores mínimos, valores máximos, médias e desvios padrão, relativos às idades dos voluntários e à pontuação que obtiveram no Questionário para Dor Anterior do Joelho. Tabela 1 Valores mínimos, valores máximos, médias e desvios padrão, relativos às idades dos voluntários e à pontuação que obtiveram no Questionário para Dor Anterior do Joelho. Variáveis V. Mínimos V. Máximos Médias Desvios Padrão Idade 18 anos 34 anos 22 anos 2 3 anos 8 meses meses Questionário 73 pontos 100 pontos 92,28 pontos 6,47 pontos Os resultados referentes ao lado dominantes dos voluntários e a presença ou ausência de valgo dinâmico de joelho estão sendo demonstrados no (gráfico 1). Gráfico 1 Porcentagens equivalentes ao lado dominantes dos voluntários direito ou esquerdo e a presença ou ausência de valgo dinâmico de joelho.

6 90 Voluntários Voluntários lado dominante direito lado dominante esquerdo presença de valgo dinâmico ausência de valgo dinâmico Na tabela 2, estão demonstradas as frequências e porcentagens de voluntários, com relação aos resultados do Step Down Test, obtidos do lado direito e do lado esquerdo e resultados totais. Tabela 2 Distribuição de freqüências e porcentagens de voluntários, com relação aos resultados do Step Down Test, obtidos do lado direito e do lado esquerdo e resultados totais. Classificação Direito Direito Esquerdo Esquerdo Total Total Frq % Frq % Frq % Bom 03 12, , ,00 Regular 09 32, , ,33 Ruim 12 50, , ,67 Total , , ,00 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS RESULTADOS Com o objetivo de verificar a existência ou não de correlações, estatisticamente significantes, entre as variáveis: idade, pontos obtidos no Questionário para Dor Anterior do Joelho, resultados obtidos no Step Down Test direito e esquerdo, foi aplicado o Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman (SIEGEL, 1975), aos dados em questão. O nível de significância foi estabelecido em 0,05, em um teste bilateral.

7 Os resultados estão demonstrados na tabela 3. Tabela 3 Valores de rs e das probabilidades a eles associadas, encontrados quando da aplicação do Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman às variáveis: idade, pontos obtidos no Questionário para Dor Anterior dos Joelhos, resultados obtidos no Step Down Test direito e esquerdo. Variáveis Analisadas Valores de rs Probabilidades Idade x Questionário -0,0859 0,690 Idade x Step Down direito -0,2367 0,265 Idade x Step Down esquerdo 0,2264 0,287 Questionário x Step Down direito -0,5088 0,011* Questionário x Step Down -0,3625 0,082 esquerdo (*) p < 0,05. De acordo com os resultados demonstrados na tabela 3, foi encontrada correlação negativa, estatisticamente significante, entre os valores das variáveis Questionário, quando comparados com os valores do Step Down test, lado direito. Isto indica que, à medida em que os valores de uma das variáveis aumentam, os valores da outra variável diminuem; à medida em que os valores de uma das variáveis diminuem, os valores da outra variável aumentam. OBS: As categorias Bom, Regular e Ruim, foram classificadas, respectivamente, em: 3, 2 e 1, para que o teste estatístico pudesse ser aplicado. Com o objetivo de verificar a existência ou não de diferenças, estatisticamente significantes, entre os resultados obtidos com o Step Down Test, no lado direito e no lado esquerdo, foi aplicado o teste de Wilcoxon. O nível de significância foi estabelecido em 0,05, em um teste bilateral. O valor da probabilidade encontrada foi p = 0,0494*, indicando que houve diferença, estatisticamente significante, entre as classificações obtidas pelos

8 voluntários no Step Down Test, no lado direito e no lado esquerdo, sendo que as melhores classificações foram obtidas do lado esquerdo. DISCUSSÃO No presente estudo foram avaliados 24 jogadores de futebol saudáveis, uma vez que 20 apresentavam o lado direito como dominante e 4 o lado esquerdo, a idade média entre os atletas foi de 22 anos e 2 meses, eles foram submetidos a responder um questionário com questões subjetivas como dor e funcionalidade de seus joelhos, no qual a pontuação média adquirida foi de 92,28 pontos em 100 possíveis. No estudo de LIPORACI, et al. (2013) avaliou-se as condições funcionais dos membros inferiores de indivíduos sedentários através do mesmo questionário, visto que a idade média entre os participantes foi de 20 anos e 5 meses, eles foram distribuídos em dois grupos, grupo com dor e sem dor a pontuação média do grupo saudável sem dor foi máxima de 100 pontos. Assim, a pequena diferença de pontuação observada entre os estudos mesmo se tratando de indivíduos saudáveis, pode ser relacionada à alta exigência física do futebol e as altas cargas de treinos em que são impostas diariamente sobre os jogadores. Os autores NAKAGAWA, et al. (2014), BALDON, et al. (2012), POWERS, (2010), pesquisaram a respeito do valgo dinâmico e como ele pode influenciar diretamente a articulação do joelho. As alterações nas cinemáticas em regiões proximais, locais e distais podem levar ao valgo dinâmico e como consequência alterar a biomecânica normal do joelho promovendo um desequilíbrio entre suas estruturas, o que possibilita o desenvolvimento de lesões nessa articulação. Os resultados apresentados pelo presente estudo demonstraram que 75% dos jogadores avaliados exibiam valgo dinâmico de joelho seja ele do lado direito ou esquerdo, o que corrobora com o estudo de WALDEN, et al. (2015), que avaliaram os mecanismos que influenciaram nas lesões de LCA (ligamento cruzado anterior) sem contato em jogadores de futebol do sexo masculino, em seus resultados eles demonstraram que 76% dos casos de lesões sem contato, os jogadores apresentavam valgo dinâmico de joelho. Segundo READ, et al. (2016) o valgo dinâmico é um padrão de movimento de alto risco à lesões no joelho principalmente as de LCA e LCM (ligamento colateral medial), que são

9 umas das mais acometidas entre os jogadores e geralmente essas lesões necessitam que os jogadores sejam afastados por um longo período da prática esportiva. Com isso podemos concluir que o valgo dinâmico de joelho é uma alteração biomecânica que pode trazer riscos de lesões sem contato aos jogadores, principalmente lesões no joelho. No estudo realizado por DIAZ, et al. (2016) foi avaliado o controle neuromuscular dos músculos quadríceps e isquiotibiais em 38 jogadores de futebol, comparando os resultados obtidos entre os lados dominantes e não dominantes, sendo visto que 84,21% tinham como predomínio o lado direito e apenas 15,89% tinham como predomínio o lado esquedro, eles concluíram que não houve diferença significativa entre os lados. Em nosso estudo foi demonstrado que 83,33% dos jogadores tinham como predomínio o lado direito e 16,67% o lado esquerdo e ao realizarem o teste funcional step down para membro inferior, foi visto que houve diferença estatisticamente significante entre os lados, com pior desempenho do lado direito sendo o membro dominante da maioria, mostrando ter pior controle neuromuscular. Desse modo a diferença entre os resultados obtidos pelos estudos, pode ser evidenciada pelas diferentes metodologias e grupos musculares avaliados. Os autores CROSSLEY, et al. (2011) e RABIM, et al. (2014) em seus estudos realizaram a avaliação do valgo dinâmico através do step down teste, em seus resultados eles demonstraram que os participantes que foram classificados com desempenho ruim no teste apresentaram também pior controle e força dos músculos estabilizadores do quadril em relação aos participantes classificados com desempenho bom no teste. Os resultados apresentados em nosso estudo demonstraram que a avaliação do step down teste apresentou piores resultados no lado dominante dos jogadores, sendo que 50% dos testes realizados do lado direito foram classificados como ruins e 37,5% dos testes do lado esquerdo foram classificados como bons. Portanto, como os jogadores utilizam muito o membro dominante para atividades dinâmicas como chute e pouco para atividades de apoio como estabilização do membro, os membros dominantes podem apresentar pior controle e força dos músculos estabilizadores do quadril ao realizar atividades em apoio unipodal, demonstrando os piores resultados no teste step down.

10 Nos resultados do presente estudo foi encontrada uma correlação negativa estatisticamente significante comparando a pontuação adquirida no questionário Kujala com as classificações adquiridas no step down teste lado direito, visto que quanto maior a pontuação no questionário pior a qualidade do teste ou vice e versa, com isso foi demonstrado que o valgo dinâmico não interfere na capacidade funcional dos joelhos entre jogadores, o que corrobora com o estudo de ALMEIDA, et al. (2016) que avaliaram a relação da capacidade funcional, valgo dinâmico de joelho e nível de dor em 22 indivíduos, em seus resultados eles revelaram que não houve relação estatisticamente significante entre o valgo dinâmico de joelho e capacidade funcional entre os participantes. Sendo assim o valgo dinâmico é considerado por muitos como um fator de risco para diversas lesões no joelho, porém a sua presença mostra-se não interferir na capacidade funcional dos jogadores. No estudo de DOS ANJOS RABELO, et al. (2017) eles distribuíram os participantes em dois grupos, sendo aplicado diferentes protocolos entre eles, em um grupo foi realizado o fortalecimento muscular de glúteo médio e quadríceps e no outro grupo foi realizado o mesmo procedimento porém associado com o treino de controle motor favorecendo o controle do valgo dinâmico de joelho, em seus resultados foi evidenciado que os dois grupos melhoraram a capacidade funcional e dor no joelho, porém não houve diferença significativa entre os dois grupos no que se refere as variáveis biomecânicas, ou seja a melhora não ocorreu devido a mudança na cinemática do membro inferior. Nos resultados obtidos pelo nosso estudo foi demonstrado que houve uma correlação negativa estatisticamente significante entre os resultados apresentados pelo step down test lado direito com a pontuação adquirida no questionário, confirmando que o valgo dinâmico de joelho não interfere na capacidaade funcional dos jogadores avaliados. Portanto podemos concluir que as alterações biomecânicas nem sempre influenciam nas limitações funcionais, isto é, pode-se observar que alterações biomecânicas como o valgo dinâmico podem estar presentes em jogadores saudáveis sem prejudicar a sua função, porém vale ressaltar que é uma desordem no membro inferior que deve ser corrigida devido à predisposição de lesões, principalmente na articulação do joelho.

11 Nos resultados obtidos pelo nosso estudo foi observado que a maioria dos jogadores demonstrou um aumento do valgo dinâmico de joelho, sendo que nenhum jogador realizava trabalho preventivo de lesões o que corrobora com o grupo controle do estudo de OTSUKI, et al. (2014) que posicionaram os atletas em dois grupos, grupo treinamento de prevenção de lesões e grupo controle que mantiveram o ritmo de treino normal, logo avaliaram a presença de valgo dinâmico de joelho e em seus resultados foi apresentado que o valgo dinâmico de joelho foi estatisticamente aumentado no grupo controle em relação ao grupo de treinamento. Deste modo, é visto a importância de se realizar um trabalho preventivo aos atletas, para que alterações como o valgo dinâmico sejam corrigidas, impedindo assim futuras lesões nos jogadores e consequentemente prejuízos a equipe. CONCLUSÃO De acordo com os dados apresentados, a maioria dos jogadores de futebol avaliados apresentaram valgo dinâmico de joelho, sendo mais prevalentes no lado dominante dos atletas, porém não houve relação entre a presença do valgo dinâmico com a pontuação adquirida no questionário pelos mesmos. Portanto podemos dizer que essa alteração biomêcanica não interferiu na capacidade funcional dos jogadores, mensurada através do questionário. No entanto essa alteração deve ser corrigida para prevenir futuras lesões na articulação do joelho. REFERÊNCIAS ALMEIDA G.P.L, CARVALHO E SILVA A.P.M.C, FRANÇA F.J.R, MAGALHÃES M.O, BURKEA T.N, MARQUES A.P. Q-angle in patellofemoral pain: relationship with dynamic knee valgus, hip abductor torque, pain and function. Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition), v. 51, n. 2, p , BALDON R.M, LOBATO D.F.M, WUN LAM P.Y,SANTIAGO P.R.P, SERRÃO F.V. Effects of the use of oral contraceptives on hip and knee kinematics in healthy women during anterior stair descent. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, v. 21, n. 12, p , BARTON C, LEVINGER P, CROSSLEY K, WEBSTER K, MENZ H. The relationship between rearfoot, tibial, and femoral kinematics in individuals with patellofemoral pain syndrome [abstract]. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, v. 42, p. 32, 2012.

12 COOK C, MABRY L, REIMAN M.P, HEGEDUS E.J. Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Physiotherapy, v. 98, n. 2, p , CROSSLEY KM, ZHANG WJ, SCHACHE AG, BRYANT A, COWAN SM. Performance on the single-leg squat task indicates hip abductor muscle function. The American journal of sports medicine, v. 39, n. 4, p , DIAZ P.A, GELI E.A, RAMON S, MARIN M, STEINBACHER G, RIUS M, SEIJAS R, BALLESTER J, CUGAT R. Comparison of tensiomyographic neuromuscular characteristics between muscles of the dominant and nondominant lower extremity in male soccer players. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, v. 24, n. 7, p , DOS ANJOS RABELO N.D, COSTA L.O.P, LIMA B.M, REIS A.C, BLEYA A.S, FUKUDA T.Y, LUCARELI P.R.G. Adding motor control training to muscle strengthening did not substantially improve the effects on clinical or kinematic outcomes in women with patellofemoral pain: A randomised controlled trial. Gait & Posture, v. 58, p , DUARTE J.P.P., DA SILVEIRA, R.C. Tratamento fisioterapêutico na melhora da qualidade de vida de pacientes com síndrome da dor patelofemoral: Uma revisão de literatura. Revista Eletrônica Saúde e Ciência RESC, FERBER R, BOLGLA L, EARL-BOEHM J.E, EMERY C, HAMSTRA-WRIGHT K.H. Strengthening of the hip and core versus knee muscles for the treatment of patellofemoral pain: a multicenter randomized controlled trial. Journal of athletic training, v. 50, n. 4, p , FORD K.R, NGUYEN A.D, DISCHIAVI S.L, HEGEDUS E.J, ZUK E.F, TAYLOR J.B. An evidence-based review of hip-focused neuromuscular exercise interventions to address dynamic lower extremity valgus. Open access journal of sports medicine, v. 6, p. 291, FUKUDA T.Y, DOS ANJOS RABELO N.D, LIMA B, REIS A.C, BLEY A.S, YI LC, COSTA LOP, LUCARELI PRG. Neuromuscular training and muscle strengthening in patients with patellofemoral pain syndrome: a protocol of randomized controlled trial. BMC musculoskeletal disorders, v. 15, n. 1, p. 157, KUJALA UM, JAAKKOLA LH, KOSKINEN SK. Scoring of patellofemoral disorders. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, v. 9, n. 2, p , LIPORACI R.F, SAAD M.C, FELÍCIO L.R, BAFFA A.P, GROSSI D.B. Contribution of the evaluation of the clinical signals in patients with patellofemoral pain syndrome. Acta ortopedica brasileira, v. 21, n. 4, p , 2013.

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