PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE. Núcleo de Segurança do Paciente. Versão 1.0. Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Jr.

Transcrição

1 PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE Núcleo de do Paciente Versão 1.0 Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Jr. HU-FURG

2 PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE Núcleo de do Paciente Versão 1.0

3 2018, Ebserh. Todos os direitos reservados Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Ebserh Material produzido pelo Núcleo de do Paciente. Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais.

4 EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. MIGUEL RIET CORRÊA JR - HU-FURG Rua Visconde de Paranaguá, 102 Centro Rio Grande/RS CEP: Telefone: (53) ROSSIELI SOARES DA SILVA Ministro de Estado da Educação KLEBER DE MELO MORAIS Presidente SANDRA CRIPPA BRANDÃO Superintendente do HU-FURG TOMAS DALCIN Gerente Administrativo do HU-FURG FÁBIO AGUIAR LOPES Gerente de Atenção à Saúde do HU-FURG MARILICE MAGROSKI GOMES DA COSTA Gerente de Ensino e Pesquisa do HU-FURG EXPEDIENTE NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE (Conforme Portaria nº8-sei, de 08 de janeiro de 2018) Elaboração UNIDADE DE COMUNICAÇÃO SOCIAL Produção

5 HISTÓRICO DE REVISÕES Data Versão Descrição Gestor Autor/responsável por alterações 28/08/ Trata do Plano de do Paciente implementado no Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Jr (HU- FURG/Ebserh) Gerson Salles Machado Coordenador do NSP Núcleo de do Paciente

6 SUMÁRIO 1. APRESENTAÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Gerais Específicos TERMOS E DEFINIÇÕES DESCRIÇÃO DAS AÇÕES A SEREM IMPLEMENTADAS E DO PROCESSO DE GERENCIAMENTO DE RISCOS... 6 ANEXO 1: PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE... 9 META 1: AVALIAÇÃO DA CULTURA DE SEGURANÇA... 9 META 2: IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE META 3: MELHORAR A COMUNICAÇÃO ENTRE PROFISSIONAIS DA SAÚDE META 4: MELHORAR A SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, NO USO E NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS META 5: ASSEGURAR CIRURGIA EM LOCAL DE INTERVENÇÃO, PROCEDIMENTO E PACIENTE CORRETOS META 6: HIGIENIZAR AS MÃOS PARA EVITAR INFECÇÕES META 7: REDUZIR O RISCO DE QUEDAS META 8: REDUZIR AS LESÕES POR PRESSÃO (LP) META 9: NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS META 10: GESTÃO DE RISCO META 11: CONTROLE DE FLUXO DE PESSOAS NO INTERIOR DO HOSPITAL META 12: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO RELACIONADO AO USO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA META 13: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA META 14: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADA AO USO DE CATETER VESICAL DE DEMORA Página 1 de 27

7 META 15: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO META 16: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO PARTO CESÁREO META 17: PREVENÇÃO DA RESISTÊNCIA MICROBIANA E CONTROLE DO USO DE ANTIMICROBIANOS META 18: SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE SANGUE E HEMOCOMPONENTES META 19: PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE SUICÍDIO Página 1 de 27

8 1. APRESENTAÇÃO Erros e danos aos pacientes no ambiente hospitalar, durante o atendimento médico, têm sido estudados e descritos há um bom tempo, entretanto, a perceptibilidade do assunto perante os profissionais da saúde ainda não atingiu os níveis de atenção necessária. Desde o ano de 2004, após a sua criação, a Aliança Mundial para a do Paciente vem elaborando diretrizes e programas que objetivam sensibilizar e mobilizar os profissionais da saúde, além da população, sobre a segurança do paciente. O Programa Nacional de do Paciente, criado em 2013 pelo Ministério da Saúde, foi um marco importante na atenção à saúde, cujo objetivo é contribuir com a qualificação do cuidado em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional (BRASIL, Portaria MS 529/2013, art 2º). Em 25 de Julho de 2013, também foi publicada a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC ANVISA nº 36 (Anexo I) que instituiu ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e deu outras providências, como a obrigatoriedade de todo serviço de saúde ter seu Núcleo de do Paciente (NSP). A RDC ANVISA No. 36 prevê a elaboração, pelas instituições de saúde, do Plano de do Paciente (PSP), que deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco e segurança do paciente, com base na legislação nacional e nas metas internacionais de segurança do paciente, para que as instituições possam assegurar ao máximo uma assistência à saúde segura, livre de danos aos seus pacientes. Em cumprimento à legislação vigente e com o compromisso ético de contribuir para a melhoria da segurança do paciente e da qualidade do atendimento prestado ao usuário do Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Correa Jr. foi criado no ano de 2014 pela portaria Nº166/2014, o Núcleo de segurança do Paciente (NSP). Em 2016, foi validado o Plano de do paciente pelo NSP, este plano estava alinhado com a estratégia de atuação do HU- FURG/Ebserh para promoção de ações relacionadas à segurança do paciente. O plano é avaliado anualmente ou sempre que necessário. Em 2018, este plano foi reavaliado e está sendo reestruturado de forma que contemple todas as exigências da legislação brasileira, bem como seguir a diretriz para implantação dos núcleos e planos de segurança do paciente nas filiais Ebserh de Página 3 de 27

9 2. JUSTIFICATIVA O Plano de do Paciente (PSP) constitui-se em documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de riscos, visando à prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde. A implantação do PSP deve reduzir a probabilidade de ocorrência de eventos adversos resultantes da exposição aos cuidados em saúde e deve ser focado na melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde, na disseminação sistemática da cultura de segurança, na articulação e integração dos processos de gestão de risco e na garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde. A implantação do PSP contribuirá ainda para o provimento de informações às autoridades sanitárias brasileiras, como por exemplo, o Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária - NOTIVISA, que funciona como observatório no âmbito dos serviços para o gerenciamento de riscos de produtos e hemoderivados à saúde, em atuação conjunta e efetiva com o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária O Plano de do Paciente (PSP) do HU-FURG/Ebserh é constituído de ações de orientação técnico-científicas e administrativas com foco primordial em prevenir a ocorrência de incidentes e eventos adversos relacionados à assistência aos pacientes assistidos nesta instituição. O PSP do HU-FURG/Ebserh prevê ações voltadas ao cumprimento dos protocolos de segurança do paciente previstos na legislação brasileira e que são pertinentes ao HU- FURG/Ebserh, de acordo com o perfil assistencial do mesmo. O PSP abrange a adoção de ferramentas para notificação de incidentes, eventos adversos e queixas técnicas e o estímulo aos colaboradores para que pratiquem a notificação, com vistas a promoção de melhorias nos processos e na cultura de segurança institucional. Além dos protocolos de segurança e das ferramentas de notificação, o PSP HU-FURG/Ebserh prevê ainda que os incidentes e queixas técnicas notificados sejam investigados adequadamente com foco nos processos e também que recomendações, alertas e solicitação de providências sejam feitas às equipes de governança e assistenciais, bem como planos conjuntos com as áreas envolvidas de acordo com a gravidade de cada caso. Os objetivos dessas ações são para o alcance das melhorias nos processos e na atuação dos colaboradores, com estímulo a uma cultura não Página 4 de 27

10 punitiva. Também estão previstos feedbacks para notificadores, equipes de governança e assistenciais. 3. OBJETIVOS 3.1 Gerais Estabelecer estratégias e ações de gestão de risco no HU-FURG/EBSERH a serem implementadas nos anos de 2018 e 2019, conforme o perfil assistencial deste serviço. Estabelecer estratégias e ações que previnam e minimizem os riscos inerentes aos processos assistenciais. Estabelecer estratégias e ações que promovam a cultura de segurança local. 3.2 Específicos Identificar os riscos assistenciais associados aos processos de trabalho HU- FURG/Ebserh. Realizar o processo de gestão dos riscos identificados. Promover a melhoria de resultados através das análises das ocorrências dos diversos tipos de incidentes: circunstâncias notificáveis com grande potencial para danos, incidentes sem danos, eventos adversos e never events, a fim de oportunizar a revisão de processos e metodologias sistematizadas que garantam a segurança em diferentes âmbitos. Implementar ações de controle dos riscos com foco nos processos, com vistas a atenuar e minimizar suas consequências e melhorar resultados. 4. TERMOS E DEFINIÇÕES Para o correto entendimento dos termos utilizados no PSP, são apresentadas as seguintes definições com base na RDC 36/2013: Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente. Evento Adverso: incidente que resulta em dano ao paciente. Evento Sentinela: ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física grave (perda de membro ou função) ou psicológica, ou risco dos mesmos. Assinalam necessidade de investigação imediata bem como sua resposta. Página 5 de 27

11 Never event: Termo introduzido em 2001 por Ken Kizer em referência a falhas no cuidado à saúde particularmente chocantes (tais como cirurgia no lado errado) que nunca devem acontecer. Há uma lista de eventos adversos que não deixam dúvidas (claramente identificáveis e mensuráveis), sérios (que resultam em morte ou incapacidade) e usualmente preveníveis. Como exemplos de never events têm-se amputação de membro errado, suicídio, retenção de objetos, erros de medicação, lesões por pressão estágios 3 e 4 entre outros. Os never events elencados pelo National Quality Forum (NQF) são considerados eventos sentinelas pela Joint Commission e esta exige realizar uma análise de causa raiz (ACR) depois de um evento sentinela. Outras organizações recomendam, além da ACR, o disclosure (processo em que se reconhece e se informa ao paciente ou à família a ocorrência de um evento). do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. Gestão de Risco: aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional. Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico. Cultura de : conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde. 5. DESCRIÇÃO DAS AÇÕES A SEREM IMPLEMENTADAS E DO PROCESSO DE GERENCIAMENTO DE RISCOS O Núcleo de do Paciente, em conformidade com a Portaria 529/2013, que institui o Programa Nacional de do Paciente, e a RDC 36/2013, que institui as Ações para do Paciente, adota como escopo de atuação para os incidentes associados à assistência à saúde as Seis Metas da Organização Mundial da Saúde, as quais foram abordadas nos 6 Protocolos de do Paciente publicados nas Portarias MS 1377/2013 e 2095/2013. Considerando o perfil assistencial do HU-FURG/Ebserh, para os anos de 2018/2019, o NSP estabelece que devem ser implementados todos os protocolos de segurança previstos Programa Nacional de do Paciente e também inclui os Protocolos de Prevenção de Infecção da Corrente Sanguínea, Prevenção de Infecção do Trato Urinário, Prevenção de infecção do Sítio Cirúrgico, Prevenção de Infecção do Parto Cesáreo, Prevenção de Infecção do Trato Respiratório relacionado ao uso de Ventilação Mecânica, Medidas de Prevenção de Página 6 de 27

12 Resistência microbiana e controle do uso de antimicrobianos, Controle do Fluxo de Pessoas no Interior do Hospital e Protocolo de Prevenção de Suicídio. O NSP considerou como metas atingidas do plano validado em 2016 as ações relacionadas a Avaliação da Cultura de, Gestão de Riscos e Notificações de Eventos Adversos. Atualmente, estão implantados ou em fase de implantação, no HU-FURG os seguintes protocolos: Protocolo de Higienização das Mãos; Protocolo de Identificação do Paciente; Protocolo de Prevenção de Lesão por Pressão; Protocolo de Prevenção de Quedas; Protocolo de Prevenção de Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica; Protocolo de Prevenção de Infecção do Trato Urinário Associado ao uso de SVD. Estão em fase de elaboração e discussão os seguintes protocolos: Protocolo de Prevenção de Infecção da Corrente Sanguínea; Protocolo de Cirurgia Segura; Protocolo de uso Seguro de Medicamentos; Protocolo de Prevenção de Suicídio. Serão elaborados os protocolos abaixo: Protocolo de Prevenção de Infecção do Sitio Cirúrgico; Protocolo de Prevenção de Infecção do Parto Cesáreo; Protocolo de Comunicação efetiva entre os profissionais do serviço de saúde; Prevenção da Resistência Microbiana e Controle do uso de Antimicrobianos; Protocolo para Controle do Fluxo de Pessoas no Interior do Hospital; na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes; Página 7 de 27

13 O PSP tem como meta a implantação de todos os protocolos citados acima até o final de REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS BRASIL. Ministério da Saúde. Documento de Referência Para o Programa Nacional de do Paciente Fundação Oswaldo Cruz Agência Nacional de Vigilância Sanitária. DF, BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de Aprova os Protocolos Básicos de do Paciente. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim informativo: segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Brasília, Jan-Jul de Volume 1, nº 1. CAPUCHO HC, CASSIANI SHDeB. Necessidade de Implantar Programa Nacional de do Paciente no Brasil. Revista Saúde Pública 2013; 47(4): BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de Institui o Programa Nacional de do Paciente (PNSP). BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.377, de 9 de julho de Aprova os Protocolos de do Paciente. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº2095, de 24 de setembro de 2013 aprova os protocolos básicos de segurança do paciente. BRASIL. Ministério da Saúde. Resolução - RDC nº 36, de 25 de julho de 2013.: Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Ministério da Educação (BR). Diretriz para Implantação dos Núcleos e Planos de do Paciente nas Filiais EBSERH. Serviço de Qualidade Hospitalar. Diretriz SQH/CGQH/DAS, 2ª Edição, Página 8 de 27

14 ANEXO 1: PLANO ESTRATÉGICO DE SEGURANÇA DO PACIENTE META 1: AVALIAÇÃO DA CULTURA DE SEGURANÇA Objetivo Ação Local(is) de Responsável Líder de equipe Meta Resultados Nova Ação definida Monit. e Av. Cultura de - Avaliar a cultura de segurança no HU; - Conhecer o entendimento dos profissionais da saúde sobre o que é a cultura de segurança. - Utilizar ferramentas que possibilitem a coleta de dados Acerca da cultura de segurança existente Em toda a instituição SVSSP Gerson Machado Rubia Salgado Aplicar um instrumento capaz de medir a percepção da cultura de segurança pelos trabalhadores do HU Foi identificado que a maior barreira encontrada pelos profissionais foi a falta de percepção quanto ao trabalho da gerência nas unidades assistenciais Campanhas educativas direcionadas aos profissionais da instituição e aos usuários. Reavaliar em 2020 Promover a cultura de segurança em todo o HU Campanhas educativas relacionadas a segurança do paciente Em toda a instituição SVSSP NSP 2ª Semana de segurança do paciente Foram realizadas sensibilizações quanto a cultura de segurança atingindo mais de 400 colaboradores Repetir anualmente a semana de segurança do paciente entre outras ações Contínuo OBS.: Foi aplicado pela Enfª Rubia Salgado o Safety Attitudes Questionnaire, para avaliação da cultura de segurança Página 9 de 27

15 META 2: IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Protocolo de Identificação do Paciente Objetivo Ação Local(is) de Implantar e fortalecer a adesão ao protocolo de identificação do paciente em todas as unidades assistenciais da instituição. - Identificar por meio de pulseira padronizada todos os pacientes durante todo o período da internação; - Estimular todos os profissionais a utilizar a pulseira como identificador do paciente; - Produzir indicadores acerca da identificação do paciente. Em toda a instituição. Responsável SVSSP Líder de equipe Gerson Machado Meta Resultados Nova Ação definida Reduzir ao mínimo aceitável os incidentes relacionados a identificação dos pacientes Prazo Até o final de 2018 identificar todos os pacientes internados e atendidos no SPA e Ala Verde Aumento do número de pacientes identificados corretamente até obter 100% dos pacientes utilizando a pulseira de identificação ou outro tipo de identificação conforme o protocolo -Campanhas informativas direcionadas aos profissionais da instituição, pacientes e familiares acerca da importância da identificação adequada do paciente; -Capacitação dos profissionais da instituição para o fortalecimento das ações do protocolo. Monit. e Av. -Investigação das notificações de incidentes relacionados a identificação do paciente; -Realização de senso mensal para avaliação da presença da pulseira de identificação no corpo dos pacientes internados. O protocolo foi elaborado e implantado no hospital e mensalmente é realizado o senso para verificar a adesão ao uso da pulseira de identificação. Estamos em processo de implantação da identificação dos pacientes em atendimento no SPA e Ala Verde Página 10 de 27

16 META 3: MELHORAR A COMUNICAÇÃO ENTRE PROFISSIONAIS DA SAÚDE Objetivo Ação Local(is) de Responsável Líder de equipe Meta Resultados Nova Ação Definida Monitoriz. e Avaliação Protocolo de Comunicação efetiva entre Profissionais da Saúde Promover uma melhor e mais efetiva comunicação entre os profissionais da saúde. - Melhorar a comunicação entre as equipes de saúde promovendo maior segurança no atendimento dos pacientes e no trabalho realizado, por meio de ações educativas e inserção de cultura de segurança. Elaborar formulário único para passagem de plantão Informatizar as evoluções dos pacientes Em toda a instituição. Svssp SRAS Divisão do Cuidado Divisão de Enfermagem Gerson Machado Clark Theisen Carolina de Souza Santos. José Gustavo Penha - Promover conhecimento acerca da importância de uma efetiva e correta comunicação entre as equipes da saúde e com os pacientes. Prazo Melhorar a comunicação entre as equipes de saúde por meio de capacitações e de mudanças no sistema informatizado Elaborar um protocolo de comunicação efetiva Prazo:2019 Melhorar a comunicação entre as equipes principalmente no que se refere a transmissão do cuidado do paciente. - Desenvolvimento de protocolo de Comunicação Efetiva (uso das técnicas read back e SBAR); -Utilização de indicadores para avaliação da efetividade desta ação; - Campanhas informativas direcionadas aos profissionais da instituição, pacientes e familiares acerca da importância da correta comunicação entre eles; - Capacitação dos profissionais da instituição para o fortalecimento das ações do protocolo; - Desenvolver alertas em prescrição eletrônica, evitando ordens verbais e manuais. - Análise de indicadores sobre a comunicação efetiva entre profissionais da saúde. - Análise de indicadores sobre a comunicação efetiva entre profissionais da saúde com os pacientes e acompanhantes Página 11 de 27

17 META 4: MELHORAR A SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, NO USO E NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS Protocolo de dos Medicamentos de alerta elevado Objetivo Ação Local(is) de Promover práticas seguras na administração adequada dos medicamento s de alto risco - Divulgar a lista de medicações de alta vigilância a todos os profissionais da saúde; - Estimular todos os profissionais a notificarem qualquer evento adverso ligado às medicações; - Desenvolver um protocolo para o uso de medicações de alta vigilância; - Instituir a dupla checagem na dispensação e na administração de medicamentos de alta vigilância Em toda a instituição. responsáv el de Farmácia Hospitalar Núcleo de do Paciente Líder Meta Resultados Nova Ação Definida Monitoriz. e Avaliação Gisele Senhorin Alberto de Oliveira Filho -Promover conhecimento acerca das medicações de alta vigilância do hospital Prazo Reduzir ao mínimo possível os incidentes relacionados ao uso das medicações de alta vigilância e de outras medicações Prazo: Contínuo Promover a identificação das medicações de alta vigilância com etiquetas coloridas Em Elaboração com alguns itens já implantados Melhoria em alertas de identificação e no armazenamento das medicações de alta vigilância nas unidades. Redução do número de eventos adversos relacionado a medicamentos de alta vigilância - Produzir indicadores acerca do conhecimento, das medicações de alta vigilância; - Campanhas informativas direcionadas aos profissionais da instituição, pacientes e familiares acerca da importância dos cuidados com medicações em geral e com as de risco elevado; - Capacitação dos profissionais da instituição para o fortalecimento das ações do protocolo; - Mudanças no sistema utilizado, com alertas, e conferência de dosagens; -Validação da prescrição médica por Farmacêuticos Clínicos. - Investigação das notificações de incidentes relacionados ao uso de medicações de alta vigilância; - Análise dos indicadores sobre conhecimento e práticas seguras no uso das medicações. Página 12 de 27

18 META 5: ASSEGURAR CIRURGIA EM LOCAL DE INTERVENÇÃO, PROCEDIMENTO E PACIENTE CORRETOS Estratégia de Protocolo de Cirurgia Segura Objetivo Ação Local(is) de Elaborar e Implantar o Protocolo de Cirurgia Segura em todos os procedimentos cirúrgicos realizados na instituição. - Produção de um modelo de lista de verificação de Cirurgia Segura adequado às necessidades da instituição; - Checklist préoperatório - Realização de campanhas informativas direcionadas aos profissionais do centro cirúrgico com vistas à implantação da lista de verificação de Cirurgia Segura. Centro Cirúrgico responsável SVSSP Unidade de Cirurgia/RP A e CME Líder Meta Resultados Nova Ação definida Monit. e Av. Gilliardia de Moura Utilização da lista de verificação de Cirurgia Segura em 100% dos procedimentos cirúrgicos eletivos realizados na instituição. Utilização do Checklist préoperatório em 100% dos pacientes encaminhados ao centro cirúrgico para cirurgias eletivas. Prazo: 2018 Análise dos prontuários dos pacientes cirúrgicos para avaliação da adesão a lista de verificação de cirurgia segura - Realizar ações informativas e educativas direcionadas aos profissionais do centro cirúrgico com vistas a implantação da lista de verificação de Cirurgia Segura; - Selecionar uma equipe cirúrgica para o projeto piloto de implantação; - Partindo do projeto piloto estender a implantação progressivamente as demais equipes até atingir a totalidade dos procedimentos. -Análise pelo NSP das não conformidades apontadas nos formulários das listas de verificação de Cirurgia Segura preenchidos; -Realização periódica de levantamentos para avaliar os índices de utilização da lista e a qualidade dos registros. O protocolo de cirurgia segura já foi elaborada e foi realizado um contato inicial com a equipe do centro cirúrgico para implantação. Página 13 de 27

19 META 6: HIGIENIZAR AS MÃOS PARA EVITAR INFECÇÕES Protocolo de Higienização das mãos Objetivo Ação Local(is) de Orientar os profissionais da saúde quanto a importância da correta higienização das mãos para a segurança dos pacientes e dos próprios funcionários - Promover práticas educativas que gerem conhecimento e cultura de segurança quanto à importância da correta higienização das mãos, aos profissionais da saúde e usuários do hospital; - Realizar ações de demonstração da correta higienização das mãos em dias especiais, como o dia nacional e internacional para este fim, utilizando de artifícios como o luminol para que os indivíduos possam analisar a efetividade da higienização que fazem em suas mãos, por meio da técnica que estão usando; - Orientar a técnica correta para uma eficaz higienização das mãos; -Distribuição de álcool gel em frascos de bolso para a equipe multiprofissional. Em toda a instituição. responsáv el Unidade de Vigilância em Saúde SCIH Líder Meta Resultados Nova Ação Definida Karina Pinheiro Teixeira Sibele Ezequiel -Promover conhecimento acerca da Importância da correta higienização das mãos a todos os funcionários do hospital; Prazo: contínuo -Estender o plano educativo aos pacientes e acompanhantes; -Reduzir os níveis de Infecção Hospitalar, por meio da cultura de higienização das mãos Prazo: contínuo Protocolo Implantado e Produzindo Indicadores Aumentar a adesão dos profissionais quanto à higiene das mãos Melhoria da técnica utilizada pelos profissionais da saúde para higienizar suas mãos - Produzir indicadores acerca do conhecimento, sobre a técnica adequada para a correta higienização das mãos; - Seguimento das campanhas informativas direcionadas aos profissionais da instituição, pacientes e familiares; - Capacitação dos profissionais da instituição para o fortalecimento das ações do protocolo, com o despertar para a cultura de segurança. Monitoriz. e Avaliação Análise dos indicadores sobre conheciment o e práticas adequadas de higienização das mãos, focando sua importância na diminuição de taxas de infecção hospitalar. Página 14 de 27

20 META 7: REDUZIR O RISCO DE QUEDAS Objetivo Ação Local(is) de responsáve l Líder Meta Resultados Nova Ação definida Monit. e Av. Protocolo de Prevenção de Quedas Elaborar e implantar o protocolo de risco de quedas Avaliar todos os pacientes internados quanto ao risco de quedas Identificar adequadamente os pacientes com risco de queda; Divulgação e capacitação dos profissionais quanto ao protocolo Gerar e divulgar indicadores Unidade de Clínica Médica e SPA. posteriorme nte Em toda a instituição SVSSP Gilliardia de Moura Reduzir ao mínimo aceitável o número de quedas. Prazo: 2017/2018 Capacitação dos profissionais da instituição para o fortalecimento das ações do protocolo, com o despertar para a cultura de segurança, evitando o risco de quedas dos pacientes. - Avaliação periódica dos pacientes com risco de queda; - Avaliação periódica do uso da pulseira identificativa do risco de queda - Investigação das notificações de quedas O protocolo está em implantação na UCM e SPA Página 15 de 27

21 META 8: REDUZIR AS LESÕES POR PRESSÃO (LP) Objetivo Ação Local(is) de responsáv el Líder Meta Resultados Nova Ação definida Monit. e Av. Protocolo de Prevenção de Lesão por Pressão Elaborar e implantar o protocolo de prevenção de lesão por pressão - Produção de indicadores sobre a ocorrência de lesão por pressão dentro da instituição; - Utilizar um identificador visual ( relógio impresso) demarcando os horários para as trocas de decúbito; - Utilizar um identificador visual para os pacientes com risco de LP; - Divulgação e implantação das ações definidas no protocolo. Unidade de Clínica Médica e, posteriormente, em todas as unidades de internação de Vigilância em Saúde e do Paciente Unidade de Gestão de Riscos Assistenci ais Ana Paula Oliveira Reduzir ao mínimo aceitável o número de LPs. Prazo: 2018/19 - Reduzir ao mínimo o número de LPs - Todos os pacientes internados devem ser avaliados para risco de LP através da escala de Braden - Identificação dos pacientes com risco de LPs por meio de avaliação diária pela escala de Braden. - Identificar visualmente os pacientes com risco para LP - Estabelecer medidas para prevenção de LP nos pacientes com risco. - Avaliação periódica dos pacientes com risco de ulcera de pressão; - Avaliação periódica do uso correto do identificador visual. - Avaliação dos prontuários para verificação da adesão ao uso da escala de Braden - tratamento das notificações de LPs no VIGIHOSP Em implantação na UCM, SPA e UTI Geral Página 16 de 27

22 META 9: NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS Notificação de Eventos Adversos (EA) Objetivo Ação Local(is) de - Promover o estímulo as notificações de Eventos adversos em todo o hospital -Mitigar a ocorrência de EA. -Divulgar o VIGIHOSP nas unidades de internação --Estimular a Notificação dos eventos Adversos ocorridos no hospital pela equipe assistencial. -Divulgar os índices das notificações para as unidades de internação Em toda a instituição. responsável de Vigilância em Saúde e do Paciente e Unidade de Gestão de Riscos Assistenciais Líder Meta Resultados Nova Ação definida Gerson Machado Ana Paula Oliveira - Promover o conhecimento acerca da importância da Detecção e Notificação de EA - Diminuir os eventos adversos a partir do fortalecimento da cultura de segurança. Prazo: contínuo - A serem determinados posteriormente conforme dados obtidos a partir da análise das Notificações de EA. - Campanhas educativas direcionadas aos profissionais da instituição e usuários, orientando sobre a importância da detecção e Notificação dos EA. - Mapear a ocorrência dos eventos adversos para posterior intervenção. Monit. e Av. -Investigação das notificações e tratamento das ocorrências notificadas no VIGIHOSP. - Realizar reuniões com o Núcleo de do Paciente para elaborar Estratégias de intervenção. Em maio de 2017 o sistema foi implantado em todo o Hospital, gerando notificações, investigações e ações de melhorias. Página 17 de 27

23 META 10: GESTÃO DE RISCO Gestão de Risco (GR) Objetivo Ação Local(is) de -Fortalecer as ações relacionadas a Gestão de Riscos - Mapear os riscos de cada unidade e estabelecer um plano de ação para os principais riscos identificados Sensibilizar a gestão hospitalar sobre a importância das ações da Unidade de Gestão de Riscos Levantar os dados das notificações no Vigihosp por unidade de internação para traçar um PDCA Em toda a instituição. responsável SVSSP Gerência de Risco Líder Meta Resultados Nova Ação definida Ana Paula Oliveira Gilliardia Ferreira de Moura Coleta de dados centralizada na UGRA Divulgação de boletins e informes da UGRA Serviço implantado e com chefia nomeada. Local estabelecido com infraestrutura adequada para execução das atividades Dados sendo coletados Elaboração de relatórios para a chefia Aprimorar as investigações dos eventos notificados Gerar indicadores com metas de melhoria. Monit. e Av.. Elaborar relatórios para tomada de decisão da gestão A partir da nomeação da gerente de risco, e da implantação do Vigihosp em maio de 2017 iniciaram-se as investigações das notificações e o gerenciamento de risco. Página 18 de 27

24 META 11: CONTROLE DE FLUXO DE PESSOAS NO INTERIOR DO HOSPITAL Objetivo Ação Local(is) de Responsável Líder Meta Resultados Nova Ação definida Monit. e Av. Controle de fluxo de pessoas no interior do hospital Estabelecer estratégias de controle de fluxo de pessoas no interior do hospital - Identificar todos que adentram o hospital por meio de crachás ou etiquetas. - Estabelecer uma cor para cada andar ou unidade de internação para que os visitantes e acompanhantes recebam etiquetas coloridas e circulem somente nas unidades autorizadas Em todo o hospital Divisão de infraestrutura Wilson Oliveira Junior Identificar 100% das pessoas que circulam pelo hospital. - Diminuir o fluxo de pessoas no interior do hospital. - Aumentar a segurança para os pacientes internados e trabalhadores - Instalação de catracas eletrônicas para controle de acesso Meta discutida reunião do NSP outubro 2017 Página 19 de 27

25 META 12: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO RELACIONADO AO USO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA Objetivo Ação Local(is) de responsáv el Líder Meta Resultados Nova Ação definida Monit. e Av. Elaborar e implantar um Protocolo de Prevenção de PAV na UTI Geral Diminuir a densidade de incidência de PAV na UTI Geral Elaborar um POP de PAV. Capacitar as equipes multiprofissionais da UTI Geral Gerar indicadores para acompanhamento da adesão do Bundle UTI Geral SVSSP UTI Geral SCIH Gerson Machado Talita Werner Reduzir em 30% a incidência de PAV em 4 meses. Início em 1º/06/18 Implementar os 04 componentes do Bundle até junho de 2018 com adesão mínima de 70%. Em outubro de 2018 será apresentado relatório com os dados coletados no período pelo SCIH Melhorias serão propostas SCIH SVSSP Protocolo implantado na uti geral em 1º/06/2018 Página 20 de 27

26 META 13: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA Objetivo Ação Local(is) de responsável Líder Meta Resultados Nova Ação definida Monit. e Av. Elaborar e implantar um Protocolo de Prevenção de infecção da corrente sanguínea Diminuir a densidade de incidência infecção da corrente sanguínea Elaborar um POP de prevenção de infeção da corrente sanguínea Capacitar as equipes multiprofissionais do HU Áreas assistenciais SVSSP SCIH UGRA Ana Paula Oliveira Implantar o protocolo reduzindo as infecções da corrente sanguínea Gerar indicadores para acompanhamento da adesão do POP Protocolo em fase de validação Página 21 de 27

27 META 14: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADA AO USO DE CATETER VESICAL DE DEMORA Objetivo Ação Local(is) de responsável Líder Meta Resultados Nova Ação definida Monit. e Av. Elaborar e implantar um Protocolo de Prevenção de infecção do trato urinário Diminuir a densidade de incidência infecção do trato urinário Elaborar um POP de prevenção de infeção do trato urinário Estabelecer estratégias para capacitar as equipes multiprofissiona is do HU Gerar indicadores para acompanhament o da adesão do POP Áreas assistenciais SVSSP SCIH UGRA Karina Pinheiro Teixeira Ana Paula Oliveira Disponibilizar o protocolo para todo o hospital. Formular uma apresentação para inserção na plataforma 3EC para capacitação dos profissionais Reduzir as infecções urinárias associadas ao uso de SVD Protocolo concluído Página 22 de 27

28 META 15: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO SÍTIO CIRÚRGICO Objetivo Ação Local(is) de responsável Líder Meta Resultados Nova Ação definida Monit. e Av. Elaborar e implantar um Protocolo de prevenção de infecção do sítio cirúrgico Diminuir a densidade de incidência infecção em cirurgias limpas Elaborar e implantar um Protocolo de prevenção de infecção do sítio cirúrgico Capacitar as equipes multiprofissionais do HU Gerar indicadores para acompanhamento da adesão do POP Áreas assistenciais SVSSP SCIH UGRA Unidade de Cirurgia/ CME/SRPA Gisamara Fontes de Ávila Reduzir as infecções do Sitio Cirúrgico, principalmente das cirurgias limpas. Todas as equipes devem estar capacitadas em relação ao protocolo até o final de 2019 Publicar os indicadores levantados Página 23 de 27

29 META 16: PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO PARTO CESÁREO Objetivo Ação Local(is) de responsá vel Líder Meta Resultados Nova Ação definida Monit. e Av. Elaborar e implantar um Protocolo de prevenção de infeção em parto cesáreo Diminuir a densidade de incidência infecção em partos cesáreos Elaborar e implantar um POP de prevenção de infeção do parto cesáreo Capacitar as equipes multiprofissionais do C.O e Maternidade Gerar indicadores para acompanhamento da adesão do POP Centro Obstétrico e Maternida de SVSSP SCIH Unidade Materno infantil Jurema Pontes Reduzir as infecções do parto cesáreo Conscientizar as equipes em relação as ações para prevenção da infecção. Publicar indicadores relacionados parto cesáreo ao Página 24 de 27

30 META 17: PREVENÇÃO DA RESISTÊNCIA MICROBIANA E CONTROLE DO USO DE ANTIMICROBIANOS Estabelecer um perfil microbiológico do HU Elaborar um manual para uso de antibióticos Fazer o controle de antimicrobian os na prescrição médica Objetivo Ação Local(is) de Prevenir a resistência microbiana Orientar os profissionais quanto ao uso adequado de antimicrobianos Reduzir o uso de antimicrobianos no HU Elaborar e divulgar perfil de resistência microbiano Fazer campanhas e orientações para as equipes medicas referente ao uso adequado de antimicrobianos Controlar através da prescrição eletrônica o uso dos antimicrobianos Unidades assistenciais responsável SVSSP UGRA SCIH Líder Meta Resultados Nova Ação definida Karina Teixeira Divulgar o perfil dos microrganismos das principais patologias encontradas no HU Reduzir em 30% o uso de antimicrobianos em 1 ano a partir da data de implantação do manual. Controlar a prescrição de antimicrobianos de todos os pacientes em 1 ano após a implantação do manual. Monit. e Av. Página 25 de 27

31 META 18: SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE SANGUE E HEMOCOMPONENTES Elaborar um POP para orientações quanto a prescrição, uso e administração de hemocomponentes Objetivo Ação Local(is) de Reduzir os riscos na administração de hemocomponentes Reduzir o uso de hemocomponentes Melhorar a qualidade da prescrição de hemocomponentes Levantar dados quanto ao número de hemocomponentes administrados no hospital Capacitar as equipes quanto aos cuidados relacionados ao uso de hemocomponentes Unidades de internação e emergência responsá vel SVSSP UGRA SCIH Líder Meta Resultados Nova Ação definida Gerson Machado Obter indicadores relacionados ao uso de hemocomponentes. Reduzir os eventos adversos relacionados ao uso de hemocomponentes Reduzir o uso desnecessário de hemocomponentes Monit. e Av. Produzir indicadores relacionados ao uso e eventos adversos quanto ao uso de hemocomponentes Página 26 de 27

32 META 19: PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE SUICÍDIO Objetivo Ação Local(is) de responsável Líder Meta Resultados Nova Ação definida Monit. e Av. Elaborar um Protocolo de Prevenção de Suicídio Identificar precocemente os pacientes em risco de suicídio Estabelecer um fluxo de atendimento/ encaminhamento para os pacientes em risco de suicídio Capacitar os profissionais para identificação precoce do risco de suicídio nos pacientes atendidos no HU Divulgar as formas de encaminhamento destes pacientes Em todas as unidades de internação e ambulatórios SVSSP Unidade de Atenção Psicossocial Gerson Machado Dinarte Ballester Minimizar o risco de suicídio dos pacientes atendidos no HU Todos os pacientes identificados como de risco sejam devidamente atendidos/ encaminhados Página 27 de 27

33

34 Comercial Sul - SCS, Quadra 09, Lote "C", Edifício Parque Cidade Corporate, Bloco "C", 1 pavimento, Asa Sul Brasília - Distrito Federal Telefone: (61)