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1 26 /S7 Volume 26 Suplemento 7 Dezembro de 2016 issn X e-issn MM G RRevista Médica de Minas Gerais Suplemento da Sociedade de Anestesiologia de Minas Gerais Dezembro de 2016

2 Expediente Uma publicação do INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA EM SAÚDE (IEPS) Mantenedoras: Associação Médica de Minas Gerais AMMG Presidente: Lincoln Lopes Ferreira Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais CRM-MG Presidente: Fábio Augusto de Castro Guerra Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais FCMMG-Feluma Diretor: Neylor Pace Lasmar Faculdade de Medicina da UFMG FM/UFMG Diretor: Tarcizo Afonso Nunes Unimed-BH Cooperativa de Trabalho Médico Ltda UNIMED-BH Presidente: Samuel Flam Conselho Curador (mandato Nov / Nov. 2015): Paulo Pimenta de Figueiredo Filho (UNIMED-BH) Presidente Luciana Costa Silva (AMMG) Vice-Presidente Bruno Mello Rodrigues dos Santos (CRM-MG) Ricardo de Mello Marinho (FCMMG) Tarcizo Afonso Nunes (FM/UFMG) Conselho Diretor (mandato Nov / Nov. 2018): Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas (AMMG) Diretor Presidente Bruno Mello Rodrigues dos Santos (CRM-MG) Diretor Vice-Presidente Lincoln Lopes Ferreira (AMMG) Diretor Administrativo-Financeiro Conselho Fiscal (mandato Nov / Nov. 2018): Lincoln Lopes Ferreira (AMMG) Presidente Oswaldo Fortini Levindo Lopes (FCMMG) Antonio Vieira Machado (FCMMG) Suplentes: Luiz Fernando Neves Ribeiro (UNIMED-BH) Antônio Eugênio Mota Ferrari (FCMMG) Geraldo Magela Gomes da Cruz (FCMMG) Conselho Gestor da RMMG (mandato Nov / Nov. 2016): Bruno Mello Rodrigues dos Santos (CRMMG) Fernando Coelho Neto (UNIMED-BH) Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas (AMMG) Ricardo de Mello Marinho (FCMMG) Tarcizo Afonso Nunes (FM-UFMG) Editor Geral: Enio Roberto Pietra Pedroso Editor Administrativo: Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite Revisores: Magda Barbosa Roquete de Pinho Taranto (Português) Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite (Normalização) Nice Shindo (Inglês) Produção Editorial: Folium Editorial Indexada em: LILACS-Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; PERIÓDICA-Índice de Revistas Latinoamericanas; LATINDEX Sistema Regional de Información em Línea para revistas Científicas da América latina, El Caribe y Portugal. ISSN: X e-issn: Disponível em: Faculdade de Medicina da UFMG: < Biblioteca Universitária da UFMG: < Portal de Periódicos CAPES: < Afiliada à Associação Brasileira de Editores Científicos (ABEC) Início da Publicação: v.1, n.1, jul./set Periodicidade: Trimestral Normas para publicação, instruções aos autores e submissão de manuscritos estão disponíveis em: < Correspondências: Revista Médica de Minas Gerais Faculdade de Medicina da UFMG Av. Prof. Alfredo Balena, 190 Sala 12. CEP: Belo Horizonte, MG Brasil. Telefone: editoria.rmmg@medicina.ufmg.br Submissão de artigos:

3 26 /S7 Editorial Mensagem dos Coordenadores Revista Mineira de Anestesiologia DOI: / A Sociedade de Anestesiologia de Minas Gerais, por intermédio da Revista Mineira de Anestesiologia, publica uma edição dedicada à anestesia venosa e alguns aspectos da avaliação pré-operatória. Quando pensamos em editar uma revista dedicada apenas a esses temas, a RMA mantém o seu compromisso com a atualização e produção de temas com relevância não apenas científica, como também prática. Obviamente existem vantagens e desvantagens das numerosas técnicas de anestesia que utilizamos no nosso dia a dia, sendo que a anestesia venosa total se incorporou nessa ampla gama de possibilidades. Os artigos publicados nesta edição mostram a anestesia venosa em situações específicas da nossa prática diária escritos por colegas da nossa regional, sem o objetivo de promover uma técnica em relação à outra. A anestesia venosa total, apesar de amplamente difundida nos últimos anos, não é uma técnica tão atual. A mudança de atitude se deu após a síntese e produção de compostos anestésicos com curta duração e com previsibilidade dos seus efeitos. Medicamentos com rápida taxa de metabolização com compostos inativos e poucos efeitos colaterais foram decisivos para mudanças de hábitos muito arraigados. Modelos farmacocinéticos passaram a ser corriqueiros na prática anestésica, assim como variáveis e constantes antes pouco ouvidas. Keo, t 1/2 alfa, beta, etc. passaram a ser tema de aulas em congressos e simpósios. Não só melhoramos esses medicamentos, como a redução de custos a eles implicados foram sendo progressivamente difundidos e hoje podemos utilizar as novas técnicas em amplas, se não em todas as áreas da prática anestésica. Sem nos esquecermos dos custos, medicamentos antes considerados muito caros se mostraram baratos em longo prazo, com trabalhos importantes demonstrando boa efetividade, redução de tempo de permanência na SRPA e no tempo de hospitalização. A anestesia venosa total pode ainda melhorar os custos dos procedimentos de curta duração com excelente qualidade. Procedimentos ambulatoriais muito se beneficiaram com a nova técnica e, sem que houvesse necessidade de internações, constatou-se melhora da satisfação do paciente. Isso reduz o custo total da internação hospitalar. Nesta edição também publicamos alguns outros artigos que abordam temas relevantes na nossa prática diária. Abordados de forma prática e simples, esses artigos mostram a importância de um bom preparo em pacientes pneumopatas, uma abordagem do uso de metadona, suas vantagens e desvantagens, a abordagem do paciente com apneia obstrutiva e uma abordagem interessante de situações especiais em anestesia. A RMA reitera que está sempre aberta a receber trabalhos científicos e artigos de qualidade. Queremos cada vez mais a participação do associado na composição da NOSSA REVISTA. Sua colaboração é muito importante para todos nós. Esperamos que tenham boa leitura! Marcel Andrade Souki Tarcísio de Melo Nogueira Coordenadores do Conselho Editorial da Revista Mineira de Anestesiologia 1

4 26 /S7 sumário Capa: Logomarca da Sociedade de Anestesiologia de Minas Gerais Editorial 1 Mensagem dos Coordenadores Revista Mineira de Anestesiologia Marcel Andrade Souki Tarcísio de Melo Nogueira Artigos de Revisão 4 Anestesia venosa: análise do desempenho quando comparada à anestesia com anestésicos inalatórios Total intravenous anesthesia: analysis of performance when compared to inhalational anesthetics anesthesia Thobias Zapaterra César, Thulio Zapaterra César, Anamaria Ruiz Combat, Bruno Carvalho Cunha de Leão 11 Modelos farmacocinéticos para infusão alvo-controlada de propofol: comparativo entre Marsh e Schnider Pharmacokinetic models for target controlled infusion of propofol: comparing Marsh and Schnider Carlos Weber, Thobias Zapaterra César, Antônio Soares, Ana Maria Ruiz Combat 18 Anestesia venosa: combinar medicamentos em uma mesma seringa é uma prática segura? Venous anesthesia: is combining different drugs in the same syringe a safe practice? Fernanda Vilela Dias, Fernando Hernandes de Meneses, Marina Ferreira Guimarães, Cynthia Beatriz Tostes Ferreira, Raphael Faria-Silva 23 Efeitos protetores do propofol e do sevoflurano em cirurgia torácica Protective effects of propofol and sevoflurane in thoracic surgery Emerson Seiberlich, Paula Maselli, Vinícius Martins de Andrade 28 Anestesia venosa total na criança Total intravenous anesthesia in children Fernando Amaral Esteves Borges, Iatan Rezende Mendonça, Lorena Jrege Arantes, Paulo Ricardo Rabello de Macedo Costa, Roberto Araújo Ruzzi, Beatriz Lemos da Silva Mandim 34 Metadona no tratamento da dor pós-operatória Methadone in postoperative pain therapy Raquel Reis Soares, Lilian Tavares Esteves de Carvalho, Alice Licinio Tavares 38 Avaliação e manejo anestésico em situações especiais Anesthetic avaliation and management in special situations Rodrigo de Lima e Souza, Luciano Costa Ferreira, João Paulo Gonzaga de Faria, Thais Morato Menezes 45 Avaliação pré-operatória no paciente pneumopata Preoperative assessment of pulmonary disease patient Amanda Cristina de Oliveira Martins, Roberto José Valadares, Anamaria Ruiz Combat Tavares 2 Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 7): S1-S64

5 53 Apneia obstrutiva do sono: a importância do rastreamento e do diagnóstico no período pré-operatório Obstructive sleep apnea: the importance of screening and diagnosis in the preoperative period Thulio Zapaterra César, Thobias Zapaterra César, Joaquim Belchior Silva, Gisela Magnus corpo editorial do Suplemento SAMG COORDENADORES Dr. Marcel Andrade Souki Dr. Tarcisio de Melo Nogueira MEMBROS Dr. Alysson Higino Gonçalves da Silva Dr. Erick Martins Faria de Abreu Dr. Luciano Costa Ferreira Dra. Roberta Ferreira Boechat Dra. Vanessa Patricia Valle Gusmão Dr. Wellington de Souza e Silva Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 7): S1-S64 3

6 ARTIGO DE REVISÃO Anestesia venosa: análise do desempenho quando comparada à anestesia com anestésicos inalatórios Total intravenous anesthesia: analysis of performance when compared to inhalational anesthetics anesthesia Thobias Zapaterra César 1, Thulio Zapaterra César 2, Anamaria Ruiz Combat 3, Bruno Carvalho Cunha de Leão 4 DOI: / RESUMO 1 Médico-Residente em Anestesiologia. Centro de Ensino e Treinamento CET do Hospital Júlia Kubitschek da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais FHEMIG. Belo Horizonte, MG Brasil. 2 Médico-Residente em Anestesiologia. CET do Hospital Luxemburgo. Belo Horizonte, MG Brasil. 3 Médica Anestesiologista. Título Superior em Anestesiologia TSA pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia SBA. Responsável pela Residência de Anestesiologia do CET-SBA do Hospital Júlia Kubitschek da FHEMIG. Belo Horizonte, MG Brasil. 4 Médico Anestesiologista. TSA-SBA. Corresponsável pelo CET-SBA do Hospital Júlia Kubitschek da FHEMIG, Maternidade Odete Valadares, Hospital Life Center. Belo Horizonte, MG Brasil. A anestesia venosa é uma técnica consagrada nos dias atuais e compará-la com a anestesia que utiliza anestésicos inalatórios faz parte do dia a dia do anestesiologista. Por isso, avaliar o desempenho de uma em relação à outra ajuda a definir qual técnica utilizar em diferentes contextos. Em cirurgias não cardíacas a escolha não tem impacto direto sobre a mortalidade, porém a anestesia venosa esta associada à reduzida incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório, o que pode ser visto também nas cirurgias ambulatoriais. Já para cirurgias cardíacas, há bom nível de evidência que estimule o uso dos agentes inalatórios, uma vez que contribuem com melhores desfechos, tanto em relação à morbidade quanto à mortalidade. Assim, a escolha da técnica anestésica deve ser individualizada e levar em conta as características do paciente e as evidências atuais existentes sobre cada uma delas. Palavras-chave: Anestesia Intravenosa; Anestesia por Inalação; Cirurgia Torácica; Mortalidade; Morbidade. ABSTRACT Intravenous anesthesia is an established technique in present days and to compare it with the anesthesia using inhalational anesthetics is part of the daily life of anesthesiologists. Therefore, to evaluate the performance of one in relation to the other can help to define which technique to use in different contexts. In non-cardiac surgery the choice has no direct impact on mortality, but the intravenous anesthesia is associated with a lower incidence of nausea and vomiting in postoperative period, which can also be seen in outpatient surgeries. Regarding heart surgery, there is a high level of evidence that encourages the use of inhalational agents, since they contribute to better outcomes in both morbidity and mortality. Thus, the choice of anesthetic technique should be individualized and consider the individual characteristics of the patient and the current existing evidence in each one of them. Key words: Anesthesia, Intravenous; Anesthesia, Inhalation; Thoracic Surgery; Mortality; Morbidity. INTRODUÇÃO Instituição: Hospital Júlia Kubitschek FHEMIG Belo Horizonte, MG Brasil Autor correspondente: Thobias Zapaterra César biaszapa@hotmail.com A rotina do médico anestesiologista envolve a escolha da melhor técnica anestésica para a realização de diferentes procedimentos cirúrgicos. Naqueles em que a anestesia geral (AG) se faz necessária, compreender as diferenças, benefícios e desvantagens de cada técnica é essencial para proporcionar um resultado satisfatório. 4 Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 7): S4-S10

7 Anestesia venosa: análise do desempenho quando comparada à anestesia com anestésicos inalatórios Basicamente, para a realização de AG existem três técnicas disponíveis: a) inalatória (AIN) quando indução e manutenção ocorrem por um anestésico volátil; b) balanceada (ABAL) indução com drogas venosas e manutenção com agente inalatório; c) venosa total (AVT) indução e manutenção apenas com drogas venosas. 1 A anestesia venosa é uma técnica consagrada nos dias atuais. Optar por ela em detrimento à anestesia inalatória é uma questão recorrente. Este trabalho visa analisar o desempenho da AVT quando comparada ao uso de anestésicos inalatórios (AI) no que diz respeito a pontos práticos que envolvem o dia a dia da profissão. Para a decisão por uma das técnicas, o anestesiologista deve considerar aspectos clínicos do paciente, tipo de cirurgia, duração do procedimento, vantagens e desvantagens evidenciadas por cada uma delas. HISTÓRICO DA ANESTESIA VENOSA A anestesia venosa envolve a administração de drogas diretamente na circulação sanguínea, portanto, só foi possível com o advento de dispositivos especiais para uso endovenoso e com o surgimento e evolução das drogas. Por mais que o conceito de seringa tenha sido descrito por Galeno ( d.c.), a ideia é originária do século XV. Porém, o primeiro modelo, de prata, só surgiu em 1853, com Charles Pravaz. Alexander Wood ( ) foi o primeiro a administrar medicamentos por meio de uma seringa acoplada à agulha hipodérmica, realizando, então, a primeira anestesia venosa. Depois disso, várias seringas surgiram, combinando metal e vidro ou vidro apenas, e as seringas descartáveis começaram a ser utilizadas somente na década de Dispositivos para canular as veias evoluíram de agulhas rudimentares metálicas a dispositivos plásticos inseridos por meio de dissecção da veia, até quando David J. Massa, em meados da década de 1950, desenvolveu o conjunto tubo plástico sobre agulha (Rochester needle). Isso permitiu a canulação de veias por punção, sendo amplamente disponibilizado comercialmente em Este pode ser considerado o protótipo do abocath que é utilizado nos dias de hoje. Tendo desenvolvido o meio para administração de drogas (seringas e agulhas), diferentes fármacos foram usados por via endovenosa com fins anesté- sicos: hedontal 4, paraldeído 5, sulfato de magnésio 6, álcool etílico, éter dietílico em salina a 5% e clorofórmio 7 com resultados pouco satisfatórios. A anestesia venosa moderna só se desenvolveria mais tarde no século XX, com a introdução dos barbitúricos. O tiopental (1934), apesar de ter sido culpado de várias mortes no ataque a Pearl Harbor, nos EUA, tornou-se clinicamente preferido, pelo seu rápido início de ação e curta duração e foi amplamente utilizado até a chegada do propofol na década de Outros hipnóticos e analgésicos do uso cotidiano também foram desenvolvidos na segunda metade desse século, como os benzodiazepínicos (diazepam 1959, lorazepam 1971, midazolam 1976, cetamina 1962, etomidato 1964, fentanil 1959, sufentanil 1979, alfentanil 1980 e remifentanil 1996). 8 O desenvolvimento tecnológico e a melhor compreensão de conceitos farmacocinéticos e farmacodinâmicos das drogas permitiram o surgimento de dispositivos informatizados de infusão contínua a partir da década de Isso culminou na liberação da primeira bomba de infusão alvo-controlada (TCI Target Controlled Infusion ) na década de A parti daí, diversos modelos farmacocinéticos ganharam notoriedade, como os do propofol (Marsh, Fast Marsh e Schnider), Remifentanil (Minto), alfentanil (Maltre) e sulfentanil (Gepts). 9 ANESTESIA VENOSA: TÉCNICA, VANTAGENS, DESVANTAGENS E CUIDADOS A AVT pode ser feita com bolus único, bolus intermitente ou infusão contínua: manualmente controlada (seguindo nomogramas específicos por drogas, com taxas de infusão decrescentes) ou alvo-controlada (bombas especiais que utilizam de modelos farmacocinéticos específicos por droga para realizar a infusão: TCI). A escolha das drogas para essa técnica deve levar em conta as características do fármaco ideal: rápido início de ação (½ Ke0 baixo e Ke0 elevado), pouca distribuição pelos compartimentos periféricos (músculo e gordura), clearance elevado, mínimos efeitos cardiovasculares e respiratórios, amplo intervalo terapêutico, ação antiemética, antioxidante e anti-inflamatória, não liberar histamina, facilmente titulada, não poluir meio ambiente, não interagir com outras drogas anestésicas e não ter metabolitos ativos. Nenhuma droga disponível nos dias de hoje reúne todas Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 7): S4-S10 5

8 Anestesia venosa: análise do desempenho quando comparada à anestesia com anestésicos inalatórios essas características, mas o propofol e o remifentanil apresentam grande parte delas, o que explica a popularidade dessa associação. Suas principais vantagens são: indução, manutenção e despertar suaves, não exposição aos anestésicos voláteis, uso de droga com ação antiemética, estabilidade cardiorrespiratória e mínimos efeitos colaterais. Como principais desvantagens estão: necessidade de equipamento especial, custo, variabilidade interpessoal da CP50 e DE50 das drogas, modelos preditores de concentrações no plasma e sítio efetor (ausência de mensuração em tempo real das concentrações) e altos índices de apneia (não ideal para cirurgias em que se pretende manutenção da ventilação espontânea). Assim, para usá-la com segurança, o anestesiologista deve estar familiarizado e treinado no manuseio das bombas e seus modelos farmacocinéticos, além de atentar para a programação correta da bomba (droga, volume, concentração, dados do paciente), o risco de desconexão e, portanto, de despertar peroperatório. ANÁLISE DE DESEMPENHO NO DESPERTAR E NAS NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS-OPERATORIO (NVPO) A AVT como feita nos dias de hoje é recente na história da anestesia e tornou-se mais popular nos últimos 20 anos por causa do desenvolvimento de drogas com características farmacocinéticas e farmacodinâmicas adequadas para infusão contínua, de tecnologias de administração e do avanço na monitorização, o que permite sua execução de forma mais segura. O objetivo deste tópico é analisar o desempenho da AVT frente às técnicas que envolvem a AI em relação a dois pontos de interesse: despertar e náuseas e vômitos no pós-operatório. DESERTAR DA ANESTESIA O despertar após anestesia é um processo complexo que depende de características do paciente, da cirurgia e das drogas administradas. 10 O propofol apresenta meia-vida contexto-sensitiva (MVCS) de min após infusão contínua de 2-8 horas e seu elevado clearance e redistribuição permitem que isso ocorra rapidamente. O tempo de retorno à consciência após AVT usando propofol e um opioide depende- rá basicamente deste último. A associação propofol e remifentanil permite despertar mais rápido quando combinado com fentanil, sufentanil ou alfentanil. 11 Tang et al. encontraram baixo custo, melhor qualidade no despertar e satisfação nos pacientes que receberam AVT baseada no propofol, quando comparada à inalatória com sevoflurano. 12 Em relação às funções cognitivas, Larsen et al. concluíram em seu trabalho que o retorno às funções cognitivas é mais precoce no grupo AVT quando comparados à anestesia inalatória (sevoflurano ou desflurano). 13 Para avaliar o bem-estar após o despertar anestésico, Hofer et al. compararam a técnica venosa com a inalatória, utilizando ferramentas específicas para avaliar o humor (Adjective Mood Scale) e a ansiedade (State-Trait- -Anxiety Inventory) e obtiveram melhores resultados em favor da anestesia venosa para os primeiros 90 min de pós-operatório. 14 Apesar disso, Moore et al. 15, em estudo randomizado e controlado (RCT Randomized Controlled Trial ) com pacientes, analisaram as características do despertar em cirurgias ambulatoriais. Compararam AVT com propofol, ABAL (com propofol na indução) e AIN e constataram não haver diferenças quanto ao tempo de despertar, cognição após despertar, tempo de alta para domicílio ou taxas de readmissão hospitalar nos grupos. Mas a incidência de náuseas e vômitos foi menor no grupo AVT. Náuseas e vômitos pós-operatórios Considerados entre as complicações mais indesejadas pelos pacientes, náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) apresentam incidência geral estimada de 30%, podendo chegar a 80% nos grupos de risco. 16 O propofol tem ação antiemética e vários são os mecanismos que tentam explicar esse fato, entre eles a dessensibilização de quimiorreceptores (zona de gatilho), redução de glutamato e aspartato no córtex olfatório, redução de serotonina na área postrema, redução de dopamina em nível central e ação inibitória sobre núcleos vagais. 17 Portanto, o uso de AVT com propofol reduz a incidência em aproximadamente 25% 18, sendo seu efeito mais pronunciado nas primeiras 6h número necessário para tratar (NNT) = A concentração plasmática associada a esse efeito é de 343 ng/ml, que pode ser alcançado com bolus de 10 mg de propofol, seguido de infusão de 10 mcg/kg/ min. 20 Zuckerman et al. 21, em revisão sistemática de 58 6 Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 7): S4-S10

9 Anestesia venosa: análise do desempenho quando comparada à anestesia com anestésicos inalatórios estudos, confirmou também que a AVT com propofol é mais efetiva que a anestesia inalatória em reduzir NVPO em pacientes após alta hospitalar. ANESTESIA VENOSA EM CONTEXTOS ESPECÍFICOS: NEUROCIRURGIA, CIRURGIA CARDÍACA E CIRURGIAS AMBULATORIAIS Neurocirurgia Na prática diária é comum o questionamento se há superioridade de uma técnica sobre a outra. Diversos são os tipos de neurocirurgia, sendo as mais frequentes (2007-EUA): artrodeses de coluna (54%), procedimentos endovasculares da coluna (20%), craniotomias por tumor (11%), outras craniotomias (9%) e procedimentos intracranianos endovasculares (15%). A neurocirurgia também caminha para procedimentos minimamente invasivos e os procedimentos intracranianos endovasculares aumentaram 32% em 2013 nos EUA. 22 A anestesia ideal para neurocirurgia deve buscar algumas características importantes, como: redução da taxa metabólica cerebral (TMC), estabilidade hemodinâmica, preservação da autorregulação cerebral, mínimo efeito sobre a pressão intracraniana (PIC) e despertar rápido e suave (sem dor, tosse ou agitação psicomotora). 23 Na AVT, o propofol (hipnótico mais utilizado) tem propriedades neuroprotetoras: reduz a PIC, fluxo sanguíneo cerebral (FSC), TMC e edema 24, além de permitir indução e recuperação rápida. Em relação aos opioides, aqueles mais associados à redução do FSC e TMC são fentanil e sufentanil. 25 Os AIs também são neuroprotetores. Isso ocorre por meio de diferentes mecanismos: ação agonista GABA e antagonista NMDA, ativação de canais de potássio ATP-dependentes e melhor acoplamento fluxo/metabolismo redução da TMC (principalmente com sevoflurano, enflurano e isoflurano) 25. E também a partir da regulação da síntese de Óxido Nítrico e de fatores pró-apoptóticos (PI3K-AKT, MAPK/ERK, p38). 26 Em pressões das artérias médias entre 60 e 150 mmhg, o efeito dos AIs sobre o FSC é aceitável, mas em valores superiores a esses há aumento exponencial e notório, o que pode aumentar a PIC. 27 Quando usados até 1 concentração alveolar mínima (CAM), o balanço entre a queda na TMC e aumento do FSC é mantido, principalmente para os agentes mais novos (sevo, iso e desflurano). Portanto, em pacientes com complacência intracraniana normal o efeito dos AIs sobre a hemodinâmica cerebral é desprezível. Já nas situações em que a autorregulação é perdida, como trauma cranioencefálico (TCE), tumores, hematomas e infecções do sistema nervoso central, eles podem aumentar FSC e a PIC de maneira mais significativa, o que torna a AVT mais atraente. 28 Para procedimentos intracranianos, Todd et al. não encontraram diferenças significativas na PIC quando compararam os dois grupos (AVT-propofol e fentanil versus ABAL isoflurano), mas o despertar foi mais rápido na AVT. 29 Em metanálise envolvendo pacientes submetidos a craniotomias eletivas, a incidência de NVPO foi menor também na AVT. 30 Algumas vantagens dos AIs sobre a AVT foram vistas por Engelhard et al., como menos tosse durante o despertar (o que previne elevação da PIC), mais estabilidade hemodinâmica e estabilidade do FSC. 31 Para cirurgias da coluna, a monitorização eletrofisiológica intraoperatória (MEI) exerce importante papel na manutenção da integridade e função das estruturas neuronais em risco durante a cirurgia. Está indicada para correção congênita de malformações da coluna, de escoliose com ângulo maior que 45º, ressecção de tumores medulares e descompressão por estenose São utilizados os potenciais evocados somatossensoriais (PESS) e potencial evocado motor (PEM). E para o funcionamento adequado, é importante utilizar técnica anestésica que não suprima ou altere a amplitude e latência desses potenciais. Os opioides produzem reduzido aumento na latência e pequena redução na amplitude de PEM e PESS. 37 Avila et al. mostraram que preservar a MEI correlaciona-se a melhores resultados neurológicos, pois mudanças nos sinais podem indicar dano neural, forçando a checagem da instrumentalização, pressão arterial e temperatura do paciente. 32 Tem-se demonstrado que os anestésicos inalatórios suprimem PEM, reduzem a amplitude e prolongam a latência de PESS dose e agente-dependente, sendo o sevo e isoflurano os principais. 37 Portanto, podem confundir na interpretação adequada do PEM, aumentando a incidência de falso-positivos para lesões nas cirurgias de coluna. 38 Embora controverso, alguns autores sugerem que baixas concentrações (até 1 CAM) se mostram compatíveis com a monitorização. Sloan et al., comparando o efeito de AVT com 3% de desflurano nos potenciais evocados de pacientes submetidos à anestesia da coluna, não encontraram diferenças Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 7): S4-S10 7

10 Anestesia venosa: análise do desempenho quando comparada à anestesia com anestésicos inalatórios As cirurgias ambulatoriais são uma realidade cada vez maior em nosso meio e são aquelas em que o paciente tem alta para domicílio no mesmo dia de sua cirurgia. Isso reduz o tempo de permanência hospitalar e, consequentemente, os custos em saúde. Para isso, a melhor técnica anestésica é aquela que permite o despertar precoce e a baixa incidência de complicações que podem fazer com que o paciente seja readmitido para internação. Devem ser evitadas: complicações cardiorrespiratórias, distúrbio cognitivo ou comportamental e NVPO. Dessa forma, cresce o interesse em avaliar se há benefício de uma técnica anestésica sobre a outra. Em revisão recente publicada pela Cochrane, em 2014, Ortiz et al. analisaram 16 estudos RCT com 900 crianças, comparando AVT e inalatória em cirurgias ambulatoriais. Considerando distúrbios comportamentais e NVPO, melhores resultados foram obtidos no grupo da AVT. Não houve diferença em relação a complicações respiratórias ou cardiovasculares no peroperatório, ao tempo de despertar e à alta hospitasignificativas no PESS e PEM entre os dois grupos. 39 A AVT, por pouco influenciar nessa monitorização, tornou-se técnica de eleição nesse cenário. Por fim, em pacientes vítimas de trauma cranioencefálico (TCE), os trabalhos comparando as duas técnicas são escassos. Grathwohl et al., em análise retrospectiva de 214 pacientes vitimas de TCE, compararam AVT com AI e encontraram baixa taxa de mortalidade no grupo AVT (5% versus 16%, p=0,02). Após controlar fatores de confundimento e realizar análise estatística, não viu correlação entre TIVA com melhores resultados em desfechos neurológicos (com base no Injury Severiy Score ISS; Head Abbreviated Injuy Score HAIS; Escala de Coma de Glasgow ECG, déficit de base e taxa de craniotomias ou craniectomias). 28 Cirurgia cardíaca O efeito cardioprotetor do propofol é controverso e é atribuído aos efeitos antioxidantes em diversos tecidos, o que lhe conferiria proteção dose-dependente durante a isquemia e reperfusão. 40 Esses efeitos foram demonstrados em modelos animais por até 48 horas. 41 Apesar disso, os resultados clínicos são controversos. Estudos tipo RCT em cirurgias cardíacas mostram que AVT parece não oferecer alguma proteção miocárdica quando comparada aos agentes inalatórios 42,43, enquanto outros não reportam diferenças entre as duas técnicas. 44 Landoni et al. 45 realizaram metanálise de 38 estudos RCT realizados de 1991 a 2012 incluindo pacientes. Compararam AVT e ABAL (isoflurano, sevoflurano, desflurano), a maioria deles (63%) em cirurgias de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea. Demonstraram redução de mortalidade no grupo dos AIs (OR=0,51, IC95% 0,33 0,81, p=0,004, NNT=74). Quando comparados à AVT, o sevoflurano (OR=0,31, IC95% 0,14-0,64) e desflurano (OR=0,43, IC95% ) foram individualmente associados à redução de mortalidade. 45 Apesar disso, não há dados suficientes hoje para comparar e mostrar superioridade de um AI sobre o outro. Esse resultado foi atribuído às propriedades cardioprotetoras dessas drogas. Vários são os mecanismos citados na literatura que dão suporte aos efeitos na proteção miocárdica dos agentes inalatórios, como: ativação precoce de enzimas protetoras no intracelular, indução tardia de síntese de proteínas protetoras, efeito vasodilatador coronariano, anti-inflamatório, antioxidante, preser- vação da função miocárdica e estabilidade hemodinâmica peroperatória e, por fim, os mecanismos de pré e pós-condicionamento que atenuam a apoptose e necrose, reduzindo a disfunção miocárdica após isquemia e reperfusão. 46 Ainda mais recente, reforçando a metanálise anterior, Christopher et al. 46, em junho de 2016, publicaram nova metanálise de 68 estudos RCT, incluindo pacientes adultos submetidos a cirurgias cardíacas. Comparou-se a AVT à anestesia geral com AI (sevoflurano, isoflurano, desflurano). O grupo dos AIs obteve melhores resultados, com redução de mortalidade (OR=0,55; IC95% 0,35-0,85; p=0,007) e menos morbidade (baixa incidência de complicações OR=0,74; IC95% 0,58-0,95; p=0,020, incluindo as pulmonares OR= 0,71; IC95% 0,52-0,98; p=0,038), mas sem alterar o tempo de internação em UTI ou tempo de internação hospitalar. Este resultado favorável aos agentes inalatórios não foram significativos quando se avaliaram cirurgias não cardíacas (mama, ortopédicas, torácicas e abdominais). 46 As evidências atuais são consistentes e atestam que em cirurgias cardíacas o desempenho da AVT é inferior a qualquer técnica que envolva os AIs, devendo, portanto, ser evitada nesse contexto. Cirurgias ambulatoriais 8 Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 7): S4-S10

11 Anestesia venosa: análise do desempenho quando comparada à anestesia com anestésicos inalatórios lar. Porém, os próprios autores concluem que o nível de evidência desses resultados é baixo, devido à heterogeneidade dos estudos, o que impediu, inclusive, a realização de metanálise. 47 Também em 2014, Kumar et al. 48, em revisão sistemática e metanálise comparando as duas técnicas em cirurgias ambulatoriais com pacientes em 18 estudos RCT, não encontraram diferença em readmissões hospitalares inesperadas nos dois grupos. No grupo AVT, o custo foi 11 dólares maior, mas foram menores: as taxas de NVPO (mas não diferiram após alta hospitalar) e o tempo de internação médio (cerca de 14 minutos). 48 Assim, com as evidências atuais, ambas as técnicas são adequadas, sendo que a AVT parece ser mais bem-indicada nos pacientes com mais riscos de NVPO. CONCLUSÃO A anestesia venosa é uma técnica útil e alternativa ao uso dos agentes inalatórios, podendo ser utilizada com segurança na maioria dos contextos cirúrgicos. Em relação ao tempo de despertar anestésico, assemelha-se à inalatória realizada com os anestésicos mais modernos, como isoflurano, sevoflurano e desflurano, tendo como vantagem a baixa incidência de NVPO. Para cirurgias não cardíacas, seu uso é seguro e deve ser técnica preferencial nos pacientes com alto risco de NVPO e naqueles com risco de hipertermia maligna. Nas neurocirurgias com monitorização de potenciais evocados, a AVT é preferível, porém, com base na literatura atual, há fortes evidências de que o uso de agentes inalatórios para cirurgias cardíacas é a melhor opção. Independentemente da técnica escolhida, é preciso que o anestesiologista esteja familiarizado com ela, conhecendo-a e se atualizando para garantir melhores resultados e segurança aos pacientes. REFERÊNCIAS 1. 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12 Anestesia venosa: análise do desempenho quando comparada à anestesia com anestésicos inalatórios 22. Hughey AB, Lesniak MS, Ansari SA, Roth S. What will anesthesiologists be anesthetizing?. Trends in neurosurgical procedure usage. Anesth Analg. 2010;110: Schifilliti D, Grasso G, Conti A, Fodale V. Anaesthetic-related neuroprotection: intravenous or inhalational agents? CNS Drugs. 2010; 24: Petersen KD, Landsfeldt U, Cold GE, Petersen CB, Mau S, Hauerberg J, et al. Intracranial pressure and cerebral hemodynamic in patients with cerebral tumors: a randomized prospective study of patients subjected to craniotomy in propofol-fentanyl, isoflurane-fentanyl, or sevoflurane-fentanyl anesthesia. Anesthesiology. 2003;98: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Cohen NH, Young WL. Miller s Anesthesia 8 th ed. Oxford, UK: Elsevier Health Sciences; 2015, Chapter 17. p Matchett GA, Allard MW, Martin RD, Zhang JH. 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13 ARTIGO DE REVISÃO Modelos farmacocinéticos para infusão alvo-controlada de propofol: comparativo entre Marsh e Schnider Pharmacokinetic models for target controlled infusion of propofol: comparing Marsh and Schnider Carlos Weber 1, Thobias Zapaterra César 1, Antônio Soares 1, Ana Maria Ruiz Combat 2 DOI: / RESUMO A anestesia venosa total envolve a realização de infusão contínua de drogas, sendo o hipnótico mais utilizado para esse fim o propofol. Com o objetivo de aperfeiçoar a técnica, diferentes dispositivos foram sendo desenvolvidos para facilitar o uso da infusão contínua de drogas na anestesia. O propofol é uma droga lipossolúvel que se distribui pelos diferentes compartimentos corporais após ser infundido por via endovenosa e o modelo farmacocinético tricompartimental é o que melhor descreve esta distribuição pelos tecidos corporais. O modelo de Marsh marcou o início do uso comercial da anestesia alvo-controlada. Os tamanhos dos compartimentos corporais foram estimados pelo peso corporal total e as taxas de eliminação e de transferência intercompartimentais fixas. O modelo de Schnider surgiu após o advento da monitorização processada do eletroencefalograma. O modelo considera V1 e V3 fixos e independe do peso do paciente, levando em conta diferentes variáveis para o cálculo de V2. O modelo de Marsh não possui ajustes de acordo com a faixa etária e apresentou valores de concentrações plasmáticas de propofol subestimados nos idosos. Um grande benefício do modelo de Schnider é o ajuste de doses e taxas de infusões de acordo com a idade. Dos modelos propostos neste artigo para comparação, não se vê superioridade de um sobre o outro no que diz respeito aos desfechos de hipnose e efeitos hemodinâmicos, desde que usados de forma adequada. O anestesista deverá utilizar aquele que esteja mais familiarizado com seu uso, evitando, assim, erros que possam colocar em risco a qualidade e segurança da anestesia. Palavras-chave: Anestesia Intravenosa; Propofol; Propofol/farmacocinética; Farmacocinética. 1 Médico-Residente em Anestesiologia. Centro de Ensino e Treinamento CET, Sociedade Brasileira de Anestesiologia SBA, Hospital Júlia Kubitschek da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais FHEMIG. Belo Horizonte, MG Brasil. 2 Médica Anestesiologista. Título Superior em Anestesiologia TSA, SBA. Responsável pela Residência de Anestesiologia do CET-SBA do Hospital Júlia Kubitschek da FHEMIG. Belo Horizonte, MG Brasil. ABSTRACT The total venous anesthesia involves the realization of continuous drugs infusion, being the most utilized hypnotic to this purpose, the propofol. Aiming to improve the technique, different tools were being developed to facilitate the use of continuous infusion drugs on anesthesia. Propofol it s a liposoluble drug that distributes itself through the corporal compartments after being intravenous infused and the tricompartimental model it s the one that best describes it. The Marsh model marked the beginning of the commercial usage of target-controlled anesthesia, the size of the corporal compartments were estimate by the total body weight and the elimination and intercompartmental transferences rates were consider fixed. The Schnider Model appears after the advent of electroencephalogram processed monitoring. The model considers V1 and V3 as fixed, does not depend of the weight, and takes in place different variables to the V2 calculation. The Marsh model doesn t have adjustment according to age group and presents understated propofol plasmatic concentrations at the elderly age. A great benefit of Schnider model is the dose and infusion rates adjustment, according to the age, From Instituição: Hospital Júlia Kubitschek FHEMIG Belo Horizonte, MG Brasil Autor correspondente: Carlos Weber Rocha Junior carlosweberjr@gmail.com Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 7): S11-S17 11

14 Modelos farmacocinéticos para infusão alvo-controlada de propofol: comparativo entre Marsh e Schnider both proposed models in this article for comparison, is not perceived superiority one over the other concerning hypnosis and hemodynamic effects, provided that used appropriately. The anesthetist should use the one he is most acquainted to, avoiding then, mistakes that could put on risk the anesthesia and safeness. Key words: Anesthesia, Intravenous; Propofol; Propofol/ pharmacokinetics; Pharmacokinetics. INTRODUÇÃO A anestesia venosa total envolve a realização de infusão contínua de drogas, sendo o hipnótico mais utilizado para esse fim o propofol. Isso ocorre por suas características farmacocinéticas e farmacodinâmicas, o que justifica sua popularidade em todo o mundo. No princípio, o manejo das drogas venosas era empírico em uma questão de tentativa e erro observando a relação dose-efeito. A infusão era ajustada de forma até que o máximo efeito desejado fosse alcançado com a mínima toxicidade. Múltiplas questões como a duração do efeito após dose única, repetida ou infusão contínua permaneciam obscuras. 1 Com o objetivo de aperfeiçoar a técnica, diferentes dispositivos foram sendo desenvolvidos para facilitar o uso da infusão contínua de drogas na anestesia, desde a bomba de infusão comum até as mais recentes e modernas. Estas últimas utilizam cálculos matemáticos para infusão inicial e manutenção, de modo a atingir um plano anestésico adequado, estável e com os menores efeitos colaterais possíveis: infusão alvo-controlada (do inglês Target Controlled Infusion TCI). Hoje, as bombas de TCI estão amplamente disponíveis para o uso no dia a dia do anestesista em diferentes contextos. Com base em softwares que processam cálculos em tempo real utilizando equações matemáticas que descrevem a forma como o propofol se desloca entre os compartimentos corporais, essas bombas são capazes de estimar a concentração tanto no plasma como no local de efeito ou biofase.² Esses softwares utilizam dados da farmacocinética do propofol como distribuição, redistribuição e velocidade de eliminação (clearance). Assim, diferentes modelos farmacocinéticos surgiram e são específicos para cada droga. Este trabalho objetiva apresentar as características dos modelos para o propofol, Marsh e Schnider, analisando suas semelhanças e diferenças e, ainda, os aspectos práticos de seu uso, contribuindo para ampliar a segurança anestésica dos pacientes. BREVE HISTÓRICO O surgimento do propofol na década de 1970 fez com que os pesquisadores estudassem o perfil dessa droga na hipnose. Permitiu a análise do tempo de despertar após doses únicas conhecidas e também após múltiplas doses, mostrando-se uma grande promessa e um dos mais atrativos perfis farmacológicos, já que se tratava de uma droga de curta duração e sem efeitos cumulativos. Manutenções anestésicas, mesmo com esquemas empíricos de infusão, foram acompanhados de rápida e clara recuperação do efeito da droga. 3-6 Isso permitiu avanços no campo da farmacocinética clínica, área de análise quantitativa das concentrações de drogas em fluidos corporais resultante do uso de doses clínicas. Essa foi a base para que, na década de 1980, ocorresse o desenvolvimento dos modelos matemáticos farmacocinéticos a serem utilizados como estatísticas descritivas para os processos que regem a distribuição e eliminação de medicamentos. Assim, buscam predizer o que pode acontece no plasma e na biofase após infusões venosas em bolus contínuas ou a combinação de ambas. 3 Diversos modelos já foram elaborados por diferentes autores. Utilizando-se de métodos específicos, chegaram a estimativas diversas do tamanho dos compartimentos corporais, velocidades (chamadas constantes-k) de transferência entre eles e do clearance das drogas. 2 CONCEITOS FUNDAMENTAIS Com o intuito de se compreender os modelos farmacocinéticos, faz-se necessário rever e reforçar alguns conceitos e fundamentos envolvidos para a realização de anestesia venosa. O propofol é uma droga lipossolúvel que se distribui pelos diferentes compartimentos corporais após ser infundido por via endovenosa. Por isso, seu comportamento é mais bem descrito pelo modelo farmacocinético tricompartimental. 7 Nesse modelo, os compartimentos são didaticamente divididos em V1 (representado pelo sangue e órgãos ricamente vascularizados compartimento central), V2 (vísceras e músculos) e V3 (tecido adiposo). As taxas de transferências entre dois compartimentos são representados pela constante K. Exemplificando, K 13 seria a constante de transferência de V1 para V3 e K 31 o contrário. Já K 10 representa a taxa de eliminação do fármaco e Ke0 a 12 Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 7): S11-S17