COMPARAÇÃO DOS ACHADOS ULTRA-SONOGRÁFICOS, HISTEROSCÓPICOS E HISTOPATOLÓGICOS EM PACIENTES COM SANGRAMENTO UTERINO NA PÓS-MENOPAUSA

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1 COMPARAÇÃO DOS ACHADOS ULTRA-SONOGRÁFICOS, HISTEROSCÓPICOS E HISTOPATOLÓGICOS EM PACIENTES COM SANGRAMENTO UTERINO NA PÓS-MENOPAUSA AUTORA: ADRIANA SCAVUZZI ORIENTADORES: JOÃO SABINO PINHO NETO MELANIA AMORIM Dissertação de Mestrado apresentada ao Colegiado do Curso de Mestrado em Saúde Materno Infantil do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP) em agosto de 2002, como parte dos requisitos para a obtenção de grau de mestre em Saúde Materno- Infantil. Local do Projeto: Centro de Atenção à Mulher (CAM) do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP) 2002

2 COMPARAÇÃO DOS ACHADOS ULTRA-SONOGRÁFICOS, HISTEROSCÓPICOS E HISTOPATOLÓGICOS EM PACIENTES COM SANGRAMENTO UTERINO NA PÓS-MENOPAUSA

3 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS CAM IMIP CD IC X 2 RP cm kg m mm mmhg Centro de Atenção à Mulher Instituto Materno Infantil de Pernambuco Centro diagnóstico Intervalo de confiança Qui-quadrado Razão de prevalência Centímetro Kilograma Metro Milímetro Milímetro de mercúrio % Percentual, por cento, proporção IMC Igual ou menor Igual ou maior Índice de massa corpórea CA MEC Câncer Ministério da Educação e Cultura

4 LISTA DE TABELAS Páginas Tabela 1. Distribuição das medidas da espessura endometrial pela ultra-sonografia transvaginal nas mulheres com sangramento uterino na pós-menopausa, atendidas no IMIP no período de janeiro de 1995 a dezembro de 2001 de acordo com o ponto de corte de 4mm Tabela 2. Distribuição das medidas da espessura endometrial pela ultra-sonografia transvaginal nas mulheres com sangramento uterino na pós-menopausa, atendidas no IMIP no período de janeiro de 1995 a dezembro de 2001 de acordo com o ponto de corte de 5mm Tabela 3. Distribuição dos resultados da histeroscopia das mulheres com sangramento uterino na pós-menopausa atendidas no IMIP no período janeiro de 1995 a dezembro de Tabela 4. Distribuição dos resultados da histeroscopia as mulheres com sangramento uterino na pós-menopausa atendidas no IMIP no período de janeiro de 1995 a dezembro de 2001, de acordo com os diferentes aspectos Tabela 5. Distribuição os resultados do estudo histopatológico das mulheres com sangramento uterino na pós-menopausa atendidas no IMIP no período de janeiro de 1995 a dezembro de Tabela 6. Distribuição dos resultados o estudo histopatológico das mulheres com sangramento uterino na pós-menopausa atendidas no IMIP no período de janeiro de1995 a dezembro de 2001 de acordo com os diferentes aspectos Tabela 7. Concordância dos achados histeroscópicos e histopatológicos nas pacientes com sangramento uterino anormal na pósmenopausa atendidas no IMIP no período de janeiro de 1995 a dezembro de

5 Tabela 8. Distribuição dos resultados da medida da espessura do eco endometrial de acordo com o resultado de estudo histopatológico do endométrio(lesões pré-malignas e malignas) em mulheres com sangramento uterino na pósmenopausa atendidas no IMIP no período de janeiro de 1995 a dezembro de 2001 considerando-se o ponto de corte de 4mm Tabela 9. Distribuição dos resultados da medida da espessura do eco endometrial de acordo com o resultado de estudo histopatológico do endométrio (lesões pré-malignas e malignas) em mulheres com sangramento uterino na pósmenopausa atendidas no IMIP no período de janeiro de 1995 a dezembro de 2001 considerando-se o ponto de corte de 5mm Tabela 10. Distribuição das lesões endometriais pré-malignas e malignas nas pacientes com sangramento uterino anormal na pósmenopausa atendidas no IMIP no período de janeiro de 1995 a dezembro de 2001 de acordo com a idade Tabela 11. Distribuição das lesões endometriais pré-malignas e malignas nas pacientes com sangramento uterino anormal na pósmenopausa atendidas no IMIP no período de janeiro de 1995 a dezembro de 2001 de acordo com a paridade Tabela 12. Distribuição das lesões endometriais pré-malignas e malignas nas pacientes com sangramento uterino anormal na pós-menopausa atendidas no IMIP no período de janeiro de 1995 a dezembro de 2001 de acordo com a idade da menopausa Tabela 13. Distribuição das lesões endometriais pré-malignas e malignas nas pacientes com sangramento uterino anormal na pós-menopausa atendidas no IMIP no período de janeiro de 1995 a dezembro de 2001 de acordo com o tempo de menopausa Tabela 14. Distribuição das lesões endometriais pré-malignas e malignas nas pacientes com sangramento uterino anormal na pós-menopausa atendidas no IMIP no período de janeiro de 1995 a dezembro de 2001 de acordo a hipertensão arterial... 53

6 Tabela 15. Distribuição das lesões endometriais pré-malignas e malignas nas pacientes com sangramento uterino anormal na pós-menopausa atendidas no IMIP no período de janeiro de 1995 a dezembro de 2001 de acordo com a presença de diabete mellitus Tabela 16. Distribuição das lesões endometriais pré-malignas e malignas nas pacientes com sangramento uterino anormal na pós-menopausa atendidas no IMIP no período de janeiro de 1995 a dezembro de 2001 de acordo com presença de obesidade Tabela 17. Análise Multivariável. Fatores de risco para lesões prémalignas e malignas em pacientes com sangramento uterino na pós-menopausa atendidas no Centro de Atenção à Mulher CAM/IMIP no período de janeiro de 1995 a dezembro de

7 SUMÁRIO Página RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS HIPÓTESES SUJEITOS E MÉTODOS Local do estudo Desenho do estudo População estudada Critérios e procedimentos para seleção dos sujeitos Tamanho da amostra Período do estudo Variáveis Definição de conceito e variáveis Procedimentos, técnicas e exames Procedimentos para coleta de dados Instrumento de coleta Coleta de dados... 38

8 4.11 Processamento e Análise dos dados Processamento dos dados Análise Estatística Aspectos Éticos RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...79 ANEXOS

9 RESUMO OBJETIVOS: determinar a associação entre os achados ultra-sonográficos, histeroscópicos e histopatológicos em mulheres com sangramento uterino na pósmenopausa, identificando os principais fatores associados, a presença de lesões endometriais pré-malignas e malignas. MÉTODOS: realizou-se um estudo descritivo, retrospectivo, tipo corte tranversal, incluindo 156 pacientes com sangramento uterino na pós-menopausa atendidas no Centro Diagnóstico do Instituto Materno Infantil de Pernambuco no período de janeiro de 1995 a dezembro de As pacientes foram agrupadas de acordo com a espessura do eco endometrial medidas pela ultra-sonografia em normais e anormais, de acordo os pontos de corte de 4 e 5mmm. Determinou-se a freqüência dos principais achados histeroscópicos e histopatológicos destas mulheres, sendo posteriormente categorizados em lesões prémalignas(hiperplasias) e malignas(câncer). Determinaram-se ainda a concordância entre os achados histeroscópicos e histopatológicos e a associação destes achados com diversos fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, idade da paciente, tempo de menopausa, nuliparidade e obesidade. Finalmente, dentre os fatores de risco, determinaram-se através de análise multivariável aqueles mais fortemente associados às lesões endometriais malignas e pré-malignas. RESULTADOS: a freqüência de espessamento do eco endometrial quando adotou-se um ponto de corte de 4 e 5mm foi de 75% e 67,3%, respectivamente. Os achados histeroscópicos mais freqüentes foram o endométrio atrófico (37,8%), seguidos dos pólipos endometriais (35,9%), hiperplasia do endométrio (10,9%), câncer de endométrio (10,3%), outros achados (1,9%) e endométrio funcionante (4,5%). Em relação aos achados histopatológicos, observou-se também uma maior freqüência do endométrio atrófico (31,4%) seguidos dos pólipos endometriais (26,3%), material insuficiente (16,0%), câncer de endométrio (10,9%), hiperplasia (9,0%) e outros achados (6,4%). Uma associação estatisticamente significante foi observada entre as lesões endometriais pré-

10 malignas e malignas e a espessura do eco endometrial medida ultrasonograficamente, sendo observado apenas um caso de malignidade nas pacientes com ponto de corte de 5mm. Nenhum caso de falso negativo foi mostrado com um ponto de corte de 4mm. Encontramos uma boa taxa de concordância entre os achados histeroscópicos e histopatológicos (Kappa = 0,61). Quando avaliamos associação das hiperplasias e câncer de endométrio com diversos fatores de risco, encontramos uma associação estatisticamente significante com a presença de hipertensão arterial sistêmica, obesidade, idade, tempo de menopausa e, após análise multivariável, identificamos a obesidade e o tempo de menopausa como sendo os fatores de risco mais fortemente associados a lesões endometriais pré-malignas e malignas. Houve uma tendência para aumento do risco em pacientes nulíparas, embora não significante. CONCLUSÕES: a freqüência de eco endometrial espessado foi de 75% e de 67,3% com os pontos de corte de 4 e 5mm respectivamente. Nenhum caso de lesão pré-maligna ou maligna foi observado quando um ponto de corte de 4mm foi adotado. Os achados histeroscópicos e histopatológicos mais freqüentes foram o endométrio atrófico e os pólipos endometriais, sendo observado uma boa taxa de concordância entre esses exames. Os fatores de risco mais fortemente associados com as hiperplasias e o câncer de endométrio foram a presença de obesidade e o tempo de menopausa maior do que cinco anos. Palavras-chave: Sangramento na pós-menopausa Espessura endometrial Ultrasonografia. Histeroscopia Histopatologia

11 ABSTRACT OBJECTIVES: To determine the association between measurements of endometrial thickness by ultrasonography and hysteroscopic as well histophatologic findings in women with postmenopausal bleeding. Also to identify the most likely factors associated with premalignant and malignant endometrial lesions. SUBJECT AND METHODS: A retrospective, cross sectional study was conducted enrolling 156 women with postmenopausal bleeding attended in the Diagnostic Center IMIP during the period of January 1995 to December According to the results of the endometrial examination (ultrasound double layer measure), the patients were classified as having an abnormal or normal finding depending on the cut-off points of 4 and 5mm. We studied the most common histologic and hysteroscopic findings in women who have had postmenopausal bleeding and categorized the histopatologic findings as premalignant (hyperplasia) or malignant (cancer) lesions. Afterwards, these results were compared (using the Kappa test) in order to find out the agreement between these techniques. We investigated the association among the lesions and some variables such as high blood pressure, diabetes, obesity, time since menopause, age, age of menopause and parity. By the use of multiple regression analyses we determined the risk factors more strongly associated with premalignant and malignant endometrial lesions. RESULTS: The frequency of endometrial thickening was 75,0% and 67,3% when cut-off points of 4 and 5mm were, respectively, used. Hysteroscopic findings were atrophic endometrium in 59 (37,8%), endometrial polyp in 56 (35,9%), endometrial hyperplasia in 17 (10,9%), cancer in 16 (10,3%), still active endometrium in 1 (0,6%), others findings in 3 (1,9%). The two most frequent histopatologic findings were also atrophic endometrium (31,4%) and endometrial polyps (26,3%) followed by scanty material (16,0%), endometrial cancer (10,9%), endometrial hyperplastic changes (9,0%) and others (6,4%). A good agreement between hysteroscopic and histopatologic findings was observed (Kappa test = 0,61). Statistically significant association was observed between premalignant and malignant lesions and age,

12 time since menopause, hypertension and obesity. Although not significant, we observed a trend towards an increase in risk for endometrial hyperplasia and cancer among nuliparous women. After logistic regression analyses, obesity and time since menopause were the most relevant risk factors associated with premalignant and malignant lesions CONCLUSIONS: No premalignant or malignant lesions was missed when an endometrial cut-off point (measured by endovaginal ultrasound) of 4mm was used. The most frequent hysteroscopic and histopatologic findings.were atrophic endometrium and endometrial polyps. The most important risk factors associated with endometrial cancer and hyperplasia were obesity and more than five years since menopause. Key words: Postmenopausal bleeding, Endometrial thickness, Ultrasonography, Hysteroscopy, Hystopathologic

13 1 I. INTRODUÇÃO A menopausa é definida como o último fluxo menstrual da vida de uma mulher, traduz a falência ovariana e representa apenas um momento, porém marcante, dentro de um estado bem mais abrangente chamado climatério. Este, por sua vez, marca a transição do período reprodutivo para o não reprodutivo. É um período de diminuição fisiológica da função ovariana durante o qual existem alterações endócrinas, somáticas e psíquicas. Constitui, portanto, a fase transicional entre o menacme e a senectude (SCOTT et al., 1999; COPELAND, 2000; ESKIN, 2000). No estudo prospectivo do Grupo Italiano de Pesquisa sobre o Climatério (ICARUS), envolvendo 4300 mulheres, encontrou-se uma idade média da menopausa de 50,9 anos (MESCHIA et al., 1999). Segundo os achados de COPELAND et al., (2000), nos Estados Unidos a idade média da menopausa é de 51,4 anos, com uma variação de 48 a 55 anos. No nosso meio, a média de idade de sua ocorrência seria um pouco mais baixa, em torno de 46,8 anos (BARACAT, 1991). Segundo dados recentemente publicados do MANAGEMENT OF THE MENOPAUSE, na revisão do milênio sobre o manuseio da menopausa (STUDD, 2000), a população mundial alcançou o século XIX com um total de 978 milhões de pessoas, entrou no século XX com 1650 milhões e estamos no século XXI com cerca de 6168 milhões de habitantes. As projeções das Nações Unidas estimam I. INTRODUÇÃO

14 2 um aumento de aproximadamente sete vezes da população mundial entre 1900 e 2100, passando de 1,65 milhão para 11,5 bilhões de pessoas. A população de idosos será responsável por uma grande parte deste crescimento, estimando-se que nos próximos 25 anos o número de pessoas com mais de 65 anos irá aumentar em cerca de 82% (STUDD, 2000). Novos dados das Nações Unidas, baseados na revisão de 1998, confirmam este aumento da expectativa de vida. Segundo sua projeção, em 2050, a proporção de pessoas acima de 60 anos irá exceder pela primeira vez a de crianças abaixo de 15 anos e, 13 países terão mais de 10% da sua população composta de pessoas com mais de 80 anos, entre eles a Itália, que será o líder com 14% (STUDD, 2000). O século XX foi marcado pela conquista do aumento da expectativa de vida; na realidade, houve um aumento de mais de 60% nos últimos 100 anos. Segundo dados dos Estados Unidos, em 1900 a expectativa de vida era de 47 anos (HOBBS & DAMON, 1996), enquanto que, em 1996, passou a ser de 76 anos (PETERS et al., 2000). De acordo com dados oficiais (IBGE, 2000), a esperança de vida da população brasileira ao nascer experimentou um ganho de 2,6 anos, ao passar de 66,0 anos, em 1991, para 68,6 anos, em Os referidos dados mostraram que esse aumento da expectativa de vida verificou-se em todas as idades e em ambos os sexos, sendo que os mais expressivos incrementos foram observados na população feminina. Em 1991, as mulheres possuíam uma vida média ao nascer 7,2 anos superior à dos homens, enquanto que em 2000 esse diferencial foi de 7,8 I. INTRODUÇÃO

15 3 anos (IBGE, 2000). As mulheres são responsáveis pela grande maioria da população idosa. Segundo o censo do United States Bureau (DAY, 1996), em 1997 existiam 20,1 milhões de mulheres e 14 milhões de homens com mais de 65 anos. Nos Estados Unidos esta diferença aumenta com a idade; a população feminina representa cerca de 60% daqueles com anos; 70% dos com mais de 85 anos e 80% dos com mais de 100 anos. Aproximadamente 20% da população mundial terá mais de 60 anos em 2025 (OMS, 2000). Segundo dados do censo de 1991, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), as mulheres do Brasil, com mais de 40 anos, representavam 24% do universo feminino, aproximadamente 18 milhões de pessoas. Projeções futuras deste mesmo Instituto apontavam para um crescimento nesta faixa etária. As mulheres com mais de 40 anos, no ano 2000, representavam um grupo de 23,7 milhões de pessoas, 28% do universo feminino ou 15% da população brasileira (IBGE,1991). Com este aumento da longevidade, a população feminina passa a viver aproximadamente um terço de sua vida na pós-menopausa (WHITEHEAD & GODFREE, 1992; UTIAN, 1987; DICZIFALUZY, 1986; BORTOLETTO, 1994). Este fato traz repercussões enormes, uma vez que estas mulheres ficarão cerca de 30 anos em falência ovariana, sofrendo as conseqüências de um estado crônico e prolongado de hipoestrogenismo, susceptível às doenças cardiovasculares e ósseas, e aos cânceres, que por sua vez apresentam um grande aumento nesta fase da vida. (STUDD, 2000). I. INTRODUÇÃO

16 4 Segundo LANDIS et al., 1998, o câncer de endométrio é a neoplasia genital mais freqüente entre as mulheres com mais de 45 anos, correspondendo a 7% de todos os cânceres e ocupando o quarto lugar entre todas as neoplasias malignas femininas. De acordo com as estatísticas sobre câncer nos Estados Unidos, em 2001 ocorreram novos casos e mortes o que correspondeu a 2% das mortes totais por câncer na América do Norte (SMITH et al., 2001). Neste mesmo país, estima-se que uma em cada 45 mulheres irá desenvolver câncer de endométrio (INTERNATIONAL FEDERATION OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS, 1993; COOPELAND, 2000). O maior registro desta neoplasia é encontrada no Havaí, onde se observa uma taxa de 20,6 casos por mulheres (PARKER et al., 1997). O aumento da incidência de câncer de endométrio nos últimos 50 anos pode ser explicado por vários fatores: um deles seria o próprio envelhecimento da população; além disto, o aumento de certas condições predisponentes como, por exemplo, a obesidade, associados à maior disponibilidade e abrangência dos métodos diagnósticos das hiperplasias atípicas e carcinoma in situ (INTERNATIONAL FEDERATION OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS, 1993; SCOTT et al., 1999). Ressalta-se que o pico de incidência desta neoplasia situase entre os 50 e 60 anos, tendo, portanto uma prevalência alta nas mulheres na pós-menopausa (MacMAHON, 1974; PARRAZZINI et al., 1991). Segundo HAMOU (1991), apenas 8% dos casos de câncer de endométrio ocorrem na perimenopausa. I. INTRODUÇÃO

17 5 Existe uma clara associação entre exposição prolongada aos estrogênios e o desenvolvimento do câncer de endométrio (MCMAHON, 1974; PARAZZINI et al., 1991; BRINTOM et al, 1992; WEIDERPASS et al, 1999). As células do epitélio glandular do endométrio proliferam sob a ação contínua e descontrolada dos estrogênios, e este fato pode resultar em crescimento hiperplásico, que poderá levar ao câncer de endométrio. Estes efeitos proliferativos são contrabalançados pela ação secretória exercida pela progesterona (COPELAND, 2000). Muitos dos fatores de risco para o câncer de endométrio estão associados a esta estimulação estrogênica contínua, sem oposição da progesterona, dentre os quais podemos citar: obesidade, ciclos anovulatórios, menarca precoce, menopausa tardia, alguns tumores produtores de estrogênios e a nuliparidade. Todas estas condições estão relacionadas a períodos estrogênicos longos e ausência da ação protetora da progesterona (VON GRUENINGEN & KARLEN, 1995; ROSE, 1996, BOYLE et al., 2000). Além destes fatores, a tríade obesidadediabetes-hipertensão aparece com freqüência associada ao câncer de endométrio (COWAN & MORRISON, 1991). Vários estudos tentaram mostrar a independência destas associações como fatores de risco para câncer de endométrio, pois muitas destas parecem estar correlacionadas entre si e desaparecem após controle de fatores de confusão (BRINTOM et al., 1992, WIEDERPASS et al., 2000). Segundo BRINTOM et al. (1992), em um estudo de caso-controle no qual foram avaliados 405 casos de câncer de endométrio, a nuliparidade representou o fator de risco mais importante para desenvolvimento desta neoplasia. No mesmo I. INTRODUÇÃO

18 6 estudo, o diabetes mellitus permaneceu como fator de risco, mesmo quando controlada a variável obesidade, enquanto que a hipertensão arterial não mostrou associação positiva quando feito o ajuste para a mesma variável de confusão. Em estudo recente, WIEDERPRASS et al. (2000) encontraram dados semelhantes, mostrando ser a hipertensão fator de risco apenas em mulheres obesas, ressaltando assim a clara associação entre obesidade e câncer de endométrio. Uma outra grande causa de hiperestrogenismo prolongado é o uso de estrogênios exógenos prescritos às mulheres na pós-menopausa com a finalidade de preservar a massa óssea, prevenir doenças cardiovasculares ou aliviar os sintomas climatéricos. A terapia de reposição hormonal foi popularizada em meados dos anos 50 e por muito tempo foi usada sob a forma de estrogênios isolados administrados em altas doses diariamente. Logo em seguida um rápido aumento da incidência de câncer de endométrio foi observado e concluiu-se, portanto, que esta exposição estrogênica prolongada seria a provável causa (SMITH et al., 1975; ZIEL & FINKLE, 1975; GRAY et al., 1977; ANTUNES et al., 1979). WEIDERPASS et al. (1999) em um grande estudo caso-controle, avaliaram o risco de desenvolvimento de câncer de endométrio em pacientes na pósmenopausa que fizeram uso de terapia de reposição hormonal constituída apenas de estrogênios ou em associação com progesterona. Os autores concluíram que quanto maior o tempo de uso e maior a dose estrogênica usada, maior o risco de desenvolvimento de câncer de endométrio, com um odds ratio (OR) de 6,2 quando os estrogênios eram usados por 5 anos e 6,6, quando usados por mais de cinco I. INTRODUÇÃO

19 7 anos. Quando a progesterona foi adicionada ao esquema de reposição hormonal, houve uma redução significativa da incidência de câncer de endométrio. Verificouse um OR de 1,6 para o esquema cíclico e de 0,2 para o esquema contínuo, corroborando o papel da progesterona como fator de proteção para carcinoma de endométrio. Desta forma, como podemos observar, a maior dose e um maior tempo de uso dos estrogênios administrados isoladamente estão associados ao aumento do risco de câncer de endométrio. Este aumento persiste por cerca de cinco anos após a parada do uso. Quando a progesterona é adicionada ao esquema de forma contínua por mais de cinco anos, observa-se uma redução de cerca de 80% no risco de desenvolvimento de câncer de endométrio (WEIDERPASS et al., 1999). O câncer de endométrio causa sangramento anormal em cerca de 90% dos casos, sendo esta neoplasia mais freqüente nas pacientes que estão na pósmenopausa (WOLMAN et al., 1996). HAMOU & SALAT-BAROUX (1985), avaliando 240 casos de câncer de endométrio, observaram que o sangramento anormal foi o primeiro sintoma em 95% das pacientes. No entanto, apenas de 7 a 15% dos casos de sangramento uterino são devidos à neoplasia maligna do endométrio e a grande maioria dos casos (cerca de 50 a 60%) se deve à presença de um endométrio atrófico, extremamente fino e, portanto, facilmente sangrante (GRIMES, 1982; MENCAGLIA et al., 1987, KARLSSON et al., 1995). GRENDMARK et al., (1995) estudando a prevalência das alterações endometriais em 475 pacientes com sangramento uterino na pós-menopausa, constataram que uma mulher que não está fazendo uso de terapia de reposição I. INTRODUÇÃO

20 8 hormonal neste período e apresenta um episódio de sangramento tem 10% de chance de ter um câncer de endométrio e mais 10% de ter outra alteração endometrial. O fato de este estudo ter sido de base populacional enfatiza a relevância dos seus resultados. Apesar da considerável probabilidade de uma paciente com sangramento uterino na pós-menopausa apresentar uma alteração benigna, segundo GOLDSTEIN et al., (2001) a investigação endometrial é obrigatória, uma vez que todo processo pré-maligno ou maligno deve ser excluído (HAMOU, 1991; LOVERRO et al., 1999; PONTES et al, 2000; GOLDSTEIN et al., 2001). Com este objetivo, varias técnicas vêm sendo utilizadas para avaliar o verdadeiro estado da mucosa uterina. A avaliação do sangramento uterino anormal através da curetagem foi por muito tempo considerada como o padrão-ouro para investigação da cavidade uterina. No entanto, vários estudos evidenciaram que a acurácia desta técnica é inadequada (WORD et al, 1958; STOCK & KAMBOUR, 1975). Em um estudo clássico, STOCK & KAMBOUR (1975), avaliando os exames histopatológicos de 50 espécimes de histerectomias realizadas imediatamente após curetagem uterina, mostraram que em 60% dos casos, menos da metade da superfície do endométrio tinha sido curetada, e que em 16% dos casos, menos de um quarto do endométrio havia sido estudado. Alguns trabalhos mostram uma taxa de falso-negativo variando de 2 a 6% para o diagnóstico de hiperplasia e câncer endometriais (WORD et al., 1958; STOCK & KAMBOUR, 1975; LERNER et al., 1984). I. INTRODUÇÃO

21 9 Em uma grande revisão da literatura incluindo 33 estudos com curetagens uterinas e biópsias aspirativas com cureta de Vabra, GRIMES (1982) concluiu que estes procedimentos, per se, não deveriam ser a forma inicial de avaliação do endométrio. Em seguida, STOVALL et al. (1989), estudando se havia realmente a necessidade de se avaliar o endométrio de rotina previamente à histerectomia total, concluíram que 15% dos casos de câncer de endométrio não foram diagnosticados pela curetagem uterina fracionada. Resultados semelhantes foram encontrados por EPSTEIN et al. (2001). No que diz respeito aos riscos da curetagem uterina, GRIMES (1982) relatou que, apesar de ser considerado um procedimento de rotina, cerca de cinco em cada mulheres necessitaram de um procedimento cirúrgico como conseqüência de complicações decorrentes de curetagem uterina fracionada. Segundo WORD et al., (1958) a incidência de perfuração uterina pode chegar a uma para cada 38 curetagens. Portanto, em virtude de a curetagem uterina fracionada se tratar de um procedimento invasivo, realizado às cegas (sem visão direta da cavidade uterina), necessitar de hospitalização, uso de anestesia e ter custo elevado, DANERO et al. (1986) sugeriram que fossem usados métodos mais simples e mais acurados para o diagnóstico das alterações endometriais, principalmente as focais, uma vez que a curetagem uterina falha em detectar estas lesões em pacientes com sangramento uterino anormal (EPSTEIN et al., 2001). Com o intuito de melhorar a acurácia dos métodos diagnósticos utilizados na avaliação do sangramento uterino na pós-menopausa, outras técnicas têm sido I. INTRODUÇÃO

22 10 alvo de interesse, dentre elas destacam-se a biópsia do endométrio e a citologia do material endocavitário, pois se tratam de procedimentos com menos riscos e custos, uma vez que podem ser realizados em nível ambulatorial (GRIMES, 1982; THAIR et al, 1999). GUPTA et al. (1996) avaliaram a acurácia da biópsia com Pippele em 76 pacientes com sangramento na pós-menopausa. Os autores compararam os achados histopatológicos da biópsia de endométrio com os resultados obtidos por curetagem uterina. Apesar do risco potencial de falhas na detecção de lesões como pólipos, este método mostrou-se acurado para avaliar o conteúdo endometrial, além de ser econômico, seguro e bem aceito pelas pacientes (CHAMBERS et al, 1992). Por ser um procedimento ambulatorial, reduz as taxas de internamento hospitalar em cerca de 60% (GUPTA et al, 1996). Em uma grande revisão bibliográfica, DIJKHUIZEN et al. (2000), após avaliarem 39 trabalhos, concluíram que a biópsia de endométrio com Pipelle apresentava uma sensibilidade de 99,6% no diagnóstico de adenocarcinoma, enquanto que a sensibilidade da biópsia aspirativa de Vabra correspondia a 97,1%. Esta meta-análise avaliou a acurácia da biópsia de endométrio e citologia do material endometrial no diagnóstico de pacientes com câncer e hiperplasia. Tanto na pré quanto na pós-menopausa a biópsia de endométrio com Pipelle proporciona melhor acurácia que a citologia, resultando em sensibilidade de 99,6 e 91%, respectivamente. Para o diagnóstico de hiperplasia atípica, a Pipelle foi novamente a melhor, com uma sensibilidade de 81%. A especificidade de todas as técnicas foi maior que 98% (DIJKHUIZEN et al., 2000). Estes dados são I. INTRODUÇÃO

23 11 semelhantes aos de VOUPPALA et al. (1997), que ainda observaram uma queda da acurácia para pouco mais de 30% quando se avaliou a hiperplasia simples e pólipo endometrial. Recentemente, FARREL et al.,(1999), num estudo revisando 141 casos de biópsias de endométrio com Pipelle ditas insuficientes, demonstraram que 20% tinham alguma alteração uterina após uma segunda investigação. Em 3% dos casos foi diagnosticada uma patologia maligna. Estes dados sugerem que mulheres na pós-menopausa, com sangramento uterino anormal, devem prosseguir com a investigação nos casos em que a biópsia com Pipelle for insuficiente. Com o desenvolvimento tecnológico, alguns procedimentos endoscópicos foram desenvolvidos, objetivando tornar a avaliação da cavidade uterina um procedimento mais seguro, menos invasivo e com um custo menor. Preenchendo estes requisitos, dispõe-se hoje da histeroscopia, que supera as técnicas anteriores por promover uma visão direta do endométrio, permitindo assim a realização de biópsias dirigidas e melhorando a acurácia no diagnóstico de lesões intra-uterinas, principalmente as focais (MENCAGLIA et al., 1987; HAMOU, 1991). Em um grande estudo envolvendo mulheres com sangramento uterino anormal, GARUTI et al. (2001) avaliaram a acurácia da histeroscopia no diagnóstico de lesões endometriais, quando comparada com os achados histopatológicos obtidos por biópsia de endométrio. Este autor encontrou uma sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e positivo de 94,2%, 88,8%, 96,3% e 83,1%, respectivamente. A maior acurácia foi observada em relação ao I. INTRODUÇÃO

24 12 diagnóstico de pólipos endometriais com uma sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e positivo de 95,3%, 95,4%, 98,9% e 81,7%, respectivamente. Neste mesmo ano, VEERANARAPANICH et al. (2001), avaliando 165 mulheres com sangramento uterino anormal, encontraram 54 casos de pólipos diagnosticados histeroscopicamente (32,73%); quando estes foram comparados com os achados histopatológicos obtidos por curetagem uterina, determinou-se uma sensibilidade de 92,59%, especificidade de 78,98%, e valores preditivo positivo e negativo de 46,29% e 98,21%, respectivamente. Concluíram, portanto, que para diagnóstico de pólipo endometrial a histeroscopia possui uma alta acurácia, porém com um valor preditivo positivo baixo, devendo ser seguida sempre de biópsia para confirmar o diagnóstico (VEERANARAPANICH et al., 2001, GARUTI et al., 1999). Recentemente, LOVERRO et al. (1999) estudaram 106 mulheres com sangramento uterino na pós-menopausa e avaliaram a concordância dos achados histeroscópicos com os achados histopatológicos obtidos por biópsia guiada histeroscopicamente e observaram que a histeroscopia diagnosticou corretamente 62 dos 67 casos de endométrio atrófico (92,5%) e 13 das 14 alterações benignas (92,9%), sendo que apenas um caso de pólipo endometrial foi diagnosticado como sendo carcinoma. Todos os 25 casos histologicamente comprovados de adenocarcinoma de endométrio foram corretamente diagnosticados pela histeroscopia. A especificidade da histeroscopia em distinguir endométrio atrófico ou patologia benigna, de um câncer foi de 100%, enquanto a sensibilidade foi de 97%. Estes achados são concordantes com os de LOFFER (1989), que encontrou I. INTRODUÇÃO

25 13 uma sensibilidade de 98% para histeroscopia com biópsia dirigida, enquanto que com a curetagem uterina obteve-se apenas 65% de sensibilidade na detecção de condições patológicas do endométrio. Em geral, a histeroscopia diagnóstica é um procedimento ambulatorial, seguro e bem tolerado que, na maioria dos casos, não requer anestesia. Segundo THAIR et al. (1999), a realização de histeroscopia ambulatorial não foi possível em apenas sete (3,5%) das 200 mulheres incluídas no estudo; isto aconteceu em decorrência de grande desconforto relatado pelas pacientes. Cerca de 60% das hospitalizações decorrentes de sangramento uterino anormal são evitadas com a ampla utilização deste procedimento diagnóstico (GUPTA et al., 1996). De acordo com os achados de LO & YUEN (2000), dos exames realizados, foram bem sucedidos, correspondendo a uma taxa de sucesso de 91,8%. Observaram também que 11 (0,7%) mulheres apresentaram uma resposta vagal durante o exame, 18 (1,1%) necessitaram de admissão hospitalar por causa da dor ou hemorragia e 2 (0,1%) foram internadas com suspeita de perfuração uterina. SPIEWANKIEWICZ et al. (1995), após avaliarem histeroscopicamente 202 mulheres com sangramento uterino anormal e recorrente, onde a curetagem uterina fracionada havia falhado em fazer o diagnóstico, encontraram 26 casos de patologia endometrial (12,9%), sendo 19 casos de hiperplasia (9,4%) e sete de câncer de endométrio (3,5%). Em 70% dos casos, as anormalidades endometriais eram focais. Com este estudo o autor reafirma a importância da histeroscopia associada à biópsia para o diagnóstico, principalmente quando as anormalidades I. INTRODUÇÃO

26 14 forem focais. Baseando-se nos dados relatados, apesar da grande acurácia no diagnóstico das alterações endometriais, a histeroscopia tem o inconveniente de ser um procedimento invasivo e como tal sujeita a algumas complicações. Neste sentido, outros métodos, não invasivos, têm sido propostos para o rastreamento destas alterações. Alguns estudos, por exemplo, demonstraram que a ultra-sonografia é uma excelente opção para a avaliação do endométrio, pois se trata de um método de fácil realização, não invasivo, com baixo custo, confortável para a paciente e que permite o exame concomitante da cavidade pélvica (FLEISCHER et al., 1986; GOLDSTEIN et al., 1990; EMANUEL et al., 1995). Vários estudos demonstram a relação existente entre a espessura endometrial medida pela ultra-sonografia e as suas características histopatológicas. O boletim técnico sobre ultra-sonografia ginecológica do AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS (ACOG, 1995), com o objetivo de uniformizar os parâmetros ultra-sonográficos de avaliação endometrial, recomenda que o endométrio deve ser avaliado em toda ultra-sonografia ginecológica, e que este exame deve incluir a análise da espessura, a ecogenicidade endometrial e posição do útero. O ACOG sugere que um ponto de corte de 4 a 5 mm para a espessura endometrial é aceitável nas pacientes com sangramento uterino na pós-menopausa, e acrescenta que espessuras maiores que 5mm devem ser seguidas de biópsia endometrial (ACOG, 1995). O trabalho de BLUMENFELD & TURNER (1996) confirma a utilidade destas recomendações. I. INTRODUÇÃO

27 15 Segundo WEIGEL et al. (1995) e RANDELZHOFER et al. (2002), alguns parâmetros morfológicos devem ser usados para aumentar a acurácia da avaliação ultra-sonográfica do endométrio. Nestes estudos, os autores relataram que endométrios heterogêneos, com alta ecogenicidade, estão mais freqüentemente associados com achados histopatológicos anormais; portanto, a incorporação dos parâmetros ecomorfológicos adiciona informações importantes ao exame ultra-sonográfico. Estes dados são corroborados por SHEIKH et al., (2000) adicionando que, mesmo na presença de endométrios com espessuras normais, pacientes na pós-menopausa devem ser submetidas à biópsia, caso apresentem alterações morfológicas importantes. Com o constante e melhor uso da ultra-sonografia transvaginal na avaliação da anatomia pélvica, surge o questionamento em relação à eficácia do método mais apropriado para o rastreamento de pacientes com sangramento uterino anormal com o intuito de descartar patologia endometrial. Vários estudos relatam que uma espessura endometrial menor que 4mm está associada com um baixíssimo risco de condições mórbidas, inclusive câncer de endométrio (KARLSSON et al., 1995; BLUMENFELD et al., 1996; BAKOUR et al., 1999). GOLDSTEIN et al. (1990) e OSMERS et al. (1990), estudando um total de 500 pacientes, mostraram que com um ponto de corte de 5mm nenhuma evidência de alterações endometriais foi encontrada. Estes achados foram corroborados por VERNES et al. (1991). Entretanto, neste último estudo houve um caso de câncer de endométrio com ponto de corte de 5mm. GARUTI et al. (1999), comparando a acurácia da ultra-sonografia I. INTRODUÇÃO

28 16 transvaginal com os achados histopatológicos obtidos por histeroscopia em 419 pacientes com sangramento uterino na pós-menopausa, observaram uma sensibilidade de 95,1%, especificidade de 54,8% e valor preditivo positivo de 63,7%, com um ponto de corte de 4mm. A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo foram respectivamente de 83,8%, 81,3% e 79,4% quando o ponto de corte adotado foi de 8mm. No mesmo ano, BAKOUR et al. (1999), utilizando também um ponto de corte de 4mm, encontraram 92,9% de sensibilidade, 50% de especificidade, e valores preditivos positivo e negativo de 24,1% e 97,6%, respectivamente, para detecção de lesões do endométrio em pacientes com sangramento uterino na pós-menopausa. Com isto, os autores concluíram que, em pacientes com sangramento uterino na pós-menopausa, malignidade pode ser excluída com segurança se a espessura endometrial ao ultra-som for menor do que 4mm. Alguns autores como GOLDSTEIN et al. (1990) e LOVERRO et al. (1999) sugerem dispensar o estudo histopatológico do endométrio em pacientes com sangramento uterino na pós-menopausa quando a espessura do endométrio for igual ou menor do que 5mm, uma vez que em seus trabalhos, usando este ponto de corte, foram encontrados apenas endométrios atróficos e material insuficiente para o diagnóstico. Em concordância com estes dados, LANGER et al. (1998) encontraram uma chance pequena de malignidade em um endométrio com menos de 5mm e, em seu estudo, apenas dois casos de hiperplasia simples (0,8%) foram encontrados nas 259 pacientes investigadas. FLEISCHER (1997) ressaltou a importância da possibilidade de variação I. INTRODUÇÃO

29 17 entre as medidas ultra-sonográficas da espessura endometrial. Isto pode ser causado pela experiência do examinador, pela época do ciclo em que o exame é realizado, principalmente se a paciente estiver sob terapia de reposição hormonal, ou mesmo pela presença de massas que levem a distorções da anatomia uterina (como miomas, por exemplo). A medida da espessura endometrial através da ultra-sonografia transvaginal parece ter um valor preditivo positivo pobre e valor preditivo negativo alto, quando um ponto de corte de 5mm é usado. Com o propósito de avaliar a verdadeira necessidade de biopsiar o endométrio quando a espessura endometrial, medida pela ultra-sonografia, fosse menor que 4mm em mulheres com sangramento uterino na pós-menopausa, com ou sem terapia de reposição hormonal, GULL et al. (2000) examinaram 361 pacientes. Nos casos com medida do eco endometrial menor ou igual a 4mm, uma citologia cervical era realizada e um seguimento ultra-sonográfico era feito com 4 e 12 meses. Caso a espessura do endométrio fosse igual ou maior que 5mm, a paciente era submetida a uma biópsia. Os resultados revelaram que 163 das 361 pacientes investigadas tinham endométrio com espessura menor ou igual a 4mm e, neste grupo, um caso de câncer que não foi revelado ultra-sonograficamente, foi diagnosticado pela citologia. A incidência de malignidade neste grupo foi de 0,6%. A incidência de carcinoma de endométrio foi de 18,7% nas mulheres que tinham espessura endometrial maior ou igual a 5mm. Os resultados deste estudo prospectivo estão de acordo com outros 19 estudos que somam juntos mulheres com sangramento uterino na pósmenopausa, encontrando uma incidência de câncer de endométrio de apenas I. INTRODUÇÃO

30 18 0,25%, para uma espessura endometrial menor que 5mm (KERPSACK et al., 1998). Portanto, como a ultra-sonografia é uma técnica não invasiva, a sua combinação com a citologia cervical pode ser realizada como procedimento inicial de avaliação das mulheres com sangramento uterino na pós-menopausa, independente de estarem fazendo uso de terapia de reposição hormonal (GULL et al., 2000; KERPSACK et al., 1998). Em uma grande meta-análise realizada por SMITH-BINDMAN et al.(1998), na qual foram reunidos 35 estudos com um total de mulheres, usando-se um ponto de corte de 5mm, a sensibilidade do estudo ultra-sonográfico para detectar qualquer anormalidade endometrial foi de 92%, enquanto que para detecção de câncer endometrial esta taxa foi de 96% e a especificidade de 61%. Os autores concluíram que a alta sensibilidade da ultra-sonografia torna-a um excelente método para determinar quais mulheres com sangramento uterino na pós-menopausa não precisarão ser submetidas à biópsia de endométrio. Por outro lado, a especificidade é baixa, o que conseqüentemente aumenta o custo e ansiedade nos casos em que o exame ecográfico sugere anormalidade e o exame histopatológico descarta patologia endometrial. Um resultado ultra-sonográfico anormal em uma paciente com sangramento uterino na pós-menopausa deve ser seguido de biópsia de endométrio. No mesmo trabalho, vale a pena enfatizar que se observou uma taxa de falsos-negativos de 8%, enquanto que nas biópsias endometriais estas taxas oscilam entre 5 e 15% e nas curetagens uterinas a taxa de falsos-negativos varia de 2 a 6%. Estes dados não chegam a surpreender, uma vez que a ultra-sonografia permite uma visualização de toda a cavidade I. INTRODUÇÃO

31 19 endometrial, enquanto que nas outras técnicas descritas realizam-se biópsias às cegas. O estudo multicêntrico realizado por KARLSSON et al. (1995) envolvendo mulheres com sangramento uterino na pós-menopausa, colaborou com 25% do total de pacientes incluídas na meta-análise supracitada. Confrontaram-se as medidas da espessura do eco endometrial destas mulheres com os resultados histopatológicos de endométrio obtidos por curetagem uterina. Os resultados mostraram que, quando se utilizou um ponto de corte de 5mm, os parâmetros de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia foram, respectivamente, 94%, 78%, 69%, 96% e 84%. A ultra-sonografia foi incapaz de detectar dois (0.2%) entre os casos de câncer de endométrio, com um ponto de corte de 5 mm. Por outro lado, nenhum caso de malignidade foi diagnosticado quando o valor limite estabelecido foi de 4mm. Todavia, BUYUK et al. (1999) estudando 54 pacientes com sangramento uterino na pós-menopausa, realizando ultra-sonografia transvaginal seguida, no mesmo dia, por uma coleta de material histopatológico através da curetagem uterina fracionada, observaram que três das nove pacientes com câncer de endométrio (33.3%) e uma das três pacientes com hiperplasia (33.3%) tinham uma espessura do endométrio de 3mm, enquanto dois outros casos de hiperplasia tinham espessura endometrial de 4mm. Os autores concluíram que se um ponto de corte de 4mm tivesse sido estabelecido, seis casos de hiperplasia e câncer de endométrio não teriam sido diagnosticados, o que corresponderia a 25% dos casos das alterações endometriais. Estes dados estão de acordo com os achados I. INTRODUÇÃO

32 20 de DORUM et al. (1993), FLEISCHER et al. (1986) e GARUTI et al. (1999). Com a finalidade de melhorar a acurácia da ultra-sonografia, principalmente no diagnóstico de lesões endometriais focais, vários autores têm sugerido a infusão de solução salina na cavidade endometrial através de um cateter cervical durante a realização do exame ecográfico (EPSTEIN et al., 2001; SOARES, 2000). EPSTEIN et al. (2001) mostraram ser a histerossonografia tão boa quanto a histeroscopia no diagnostico de lesões focais em pacientes com sangramento uterino na pós menopausa. Este exame pode ser realizado ambulatorialmente e não requer uso de anestesia, sendo, portanto, bastante útil no manuseio destas pacientes. Com o amplo objetivo de discutir o papel da ultra-sonografia em pacientes com sangramento na pós-menopausa, a Sociedade Americana de Radiologia, em reunião realizada recentemente, propôs um fluxograma para o seguimento destas pacientes (GOLDSTEIN et al., 2001). Segundo este algoritmo, tanto a biópsia endometrial como a ultra-sonografia transvaginal podem ser usadas como primeiro passo da investigação. A escolha do método de avaliação da cavidade uterina depende da experiência do médico, disponibilidade de ultra-som de alta resolução, avaliação do risco do paciente e a sua preferência. Por ser a histeroscopia um método excelente para avaliação da cavidade uterina e uma forma muito segura de coletar material para estudo histopatológico, os estudos mais recentes tentam comparar a acurácia dos achados histeroscópicos com a espessura endometrial avaliada através do estudo ultrasonográfico (LOIZZI et al., 2000; HALLER et al., 1996). O estudo realizado por I. INTRODUÇÃO

33 21 PERSIANI et al. (1995) avaliou 130 mulheres com sangramento uterino anormal, sendo que 75 destas eram pós-menopausadas. Quando compararam as medidas do eco endometrial e os achados histeroscópicos com a histopatologia do endométrio obtida por biópsia histeroscópica, encontraram 100% de concordância entre a fina espessura do endométrio e resultados da histeroscopia e do estudo histopatológico, nas pacientes que apresentaram atrofia endometrial. Dados semelhantes foram encontrados por GRIO et al., (1999). Entre nós, GUIMARÃES (1998), avaliando 51 pacientes com sangramento uterino na pós-menopausa submetidas à mensuração da espessura endometrial (dupla camada), seguida de histeroscopia e biópsia sob visão direta para estudo histopatológico, encontrou uma sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de respectivamente 100%, 36,4%, 67,4% e 100% para o ponto de corte de 3mm, de 89,6%, 72,7%, 81,2% e 84,2% para o ponto de corte de 4mm, e de 82,8%, 81,8%, 85,7 e 78,3% para o ponto de corte de 5mm. Nenhum caso de hiperplasia ou câncer endometrial foi encontrado com espessura do eco endometrial igual ou inferior a 3mm. A autora concluiu, portanto, que a medida da espessura do eco endometrial, por ultra-sonografia transvaginal, constitui um método de elevada acurácia na investigação de pacientes com sangramento uterino na pós-menopausa, permitindo assim a seleção daquelas que irão requerer procedimentos invasivos da cavidade uterina. Em virtude da grande relevância do tema e da carência de dados epidemiológicos locais, este estudo de corte tranversal retrospectivo tem a finalidade de determinar a correlação entre os achados ultra-sonográficos, I. INTRODUÇÃO

34 22 histeroscópicos e histopatológicos em pacientes com sangramento uterino na pósmenopausa e identificar os fatores de risco associados à presença de lesões endometriais malignas e pré-malignas. I. INTRODUÇÃO

35 23 II. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL: Determinar a associação entre os achados ultra-sonográficos, histeroscópicos e histopatológicos em mulheres na pós-menopausa com sangramento uterino espontâneo, identificando os principais fatores associados à presença de lesões endometriais pré-malignas e malignas. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Determinar, em pacientes com sangramento uterino na pós-menopausa: 1. a freqüência de espessamento do eco endometrial; 2. a freqüência das lesões pré-malignas e malignas de acordo com os achados histeroscópicos e histopatológicos; 3. a concordância entre os achados histeroscópicos e histopatológicos para lesões malignas e pré-malignas; 4. a associação das lesões endometriais pré-malignas (hiperplasias) e malignas (adenocarcinoma) com os seguintes fatores: idade, paridade, idade da menopausa, tempo de menopausa, obesidade, diabetes e hipertensão arterial. II. OBJETIVOS

36 25 IV. MÉTODOS 4.1. LOCAL DO ESTUDO: O estudo foi desenvolvido no Instituto Materno Infantil de Pernambuco IMIP, Recife - PE, entidade não governamental de direito privado, sem fins lucrativos, de utilidade pública, que atua nas áreas de assistência médico-social, ensino, pesquisa e extensão comunitária. Seu Centro de Atenção à Mulher (CAM) dispõe, além de outros serviços, de um Centro de Diagnóstico situado no próprio Ambulatório da Mulher, onde funcionam os serviços de ultra-sonografia e endoscopia ginecológica. Por ser um Centro de Referência em Saúde Materno Infantil, o IMIP recebe profissionais e estudantes de diversos locais da cidade do Recife, de outros estados do Brasil e ainda do exterior. Como hospital-escola, o IMIP oferece Residência Médica em Pediatria, Tocoginecologia, Anestesiologia, Cirurgia Plástica, Cirurgia Pediátrica e Enfermagem, além de vários cursos de especialização como Cardiologia e Pneumologia Infantil. Possui ainda o terceiro ano de Residência Médica em Endoscopia Ginecológica e o Mestrado em Saúde Materno Infantil. IV. MÉTODOS

37 DESENHO DO ESTUDO: Realizou-se um estudo descritivo, retrospectivo, tipo corte transversal, analisando os prontuários de pacientes com sangramento genital na pósmenopausa atendidas no Centro Diagnóstico do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco POPULAÇÃO ESTUDADA: Pacientes com sangramento genital na pós-menopausa atendidas no Centro Diagnóstico do CAM-IMIP e submetidas à investigação com ultrasonografia transvaginal, histeroscopia e estudo histopatológico do endométrio CRITÉRIOS E PROCEDIMENTOS PARA SELEÇÃO DOS SUJEITOS: Critérios de inclusão: Mulheres que apresentaram pelo menos um episódio de sangramento uterino na pós-menopausa (completados doze meses da última menstruação). Realização de ultra-sonografia para medida do eco endometrial no CAM-IMIP. Realização de histeroscopia com biopsia de endométrio no Centro Diagnóstico do CAM-IMIP. IV. MÉTODOS