ANAMNESE (COLETA DE DADOS)

Transcrição

1 ANAMNESE (COLETA DE DADOS) Anamnese (Coleta dedados) Parte 2 Profª PolyAparecida

2 Instrumentos de Coleta de dados Anamnese e Coletade dados 3 principais fatores que podem influir nas maneiras de elaboração eno tipo de informação que os instrumentos investigativosdevem conter: As necessidades eos problemas identificados A teoria de enfermagem Os padrões de cuidado definidos pelos órgãos legisladores e Conselhos de enfermagem

3 Resolução 358 de Suporte Teórico Anamnese e Coletade dados Art. 3º O Processo de Enfermagem deve estar baseado num suporte teórico que oriente a coleta de dados, o estabelecimento dediagnósticos de enfermagem e o planejamento das ações ou intervenções de enfermagem; e que forneça a base para a avaliação dos resultados de enfermagem alcançados.

4 Peplau 1952 Teoristas na enfermagem Handerson 1955 Abdellah 1960 Rogers 1970 Orem 1971

5 Teoristas naenfermagem Alicerce, base, fundamento, estrutura. Teorias

6 (Quadrix/2017- SEDF- Professor Enfermagem)- A respeito do processode enfermagem e(ou) da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), julgue o item subsequente. A etapa de coleta de dados é estática e não refleteo uso de um referencial teórico de enfermagem.

7 5 passos para investigação segundo Alfaro-LeFevre Coletade dados Registrode dados Validação dos dados Identificação dospadrões Agrupamento dosdados

8 Classificados de 2 tipos DIRETA OU INDIRETA Coleta de dados OBJETIVOS OU SUBJETIVOS 5 passos para investigação segundo Alfaro-LeFevre

9 Coleta de dados Direto (Diretamente do paciente- Anamnese e Exame Físico) Indireto (Obtidos por meio de outras fontesfamiliares, prontuário, exames..) 5 passos para investigação segundoalfaro-lefevre

10 (UFPB- Enfermeiro)- A entrevista constitui uma das fontes de obtenção dos dados por parte do enfermeiro. As informações relevantes adicionais sobre o paciente podem ser colhidas com familiares ou parentes do cliente, de outros membros da equipe de saúde e do registro de saúde ou prontuário do cliente.

11 Coleta de dados Objetivos (O que é observável) Subjetivos (O que a pessoa afirma) Estou com febre há dias, sinto-me cansado, tenho tossidomuito TAX: 38 C FR: 32 irpm RX: Presença de broncograma aéreo 5 passos para investigação segundoalfaro-lefevre

12 Comprovação da veracidade dos dados coletados P ex: Paciente relata dor no peito Qual deve ser a conduta diante desse dado? Validação dos dados Resultados séricos de marcadores cardíacos oueletrocardiograma 5 passos para investigação segundo Alfaro-LeFevre

13 O agrupamento dos dados é um princípio do pensamento crítico que exige do enfermeiro a realização de julgamentos com base em evidências e que favorece sua capacidade de ter uma visão clara da situação de saúde Agrupamento dos dados 5 passos para investigação segundoalfaro-lefevre

14 A partir dos dados coletados e de suas inferências o enfermeiro deverá identificar as impressões iniciais dos padrões de funcionamento humano e decidir o que é relevante direcionando a investigaçãopara a aquisição de mais informação Identificação dos padrões Percebe-se no paciente um problema respiratório Quais foram as evidências (sinais e sintomas)? Quais foram os fatores relacionados desse problema? 5 passos para investigação segundoalfaro-lefevre

15 Anotação Dados brutos Elaborada por toda equipe Referente ao momento Dados pontuais Registra uma observação Evolução Dados analisados Elaborada pelo enfermeiro Referente às 24hs Dados contextualizados Registra a reflexão e análise dos dados Registro de dados Resolução COFEN 545 de Dispões sobre Anotação de Enfermagem e mudança nas siglas das categorias profissionais

16 IMPORTANTE: Uma avaliação insuficiente ou incorreta nessa fase poderá levar a um diagnóstico de enfermagem também incorreto, resultando em uma prescrição e evolução errôneas, o que poderá comprometer a saúde do paciente O Enfermeiro deve lançar mão de seus conhecimentos e coletardados a partir de um referencial teórico. OU seja, após optar por uma teoria de enfermagem deve realizar a investigação guiado por um modelo conceitual

17 (AOCP/ EBSERH- HUJB- UFCG)-A fase inicial do processo de enfermagem, comumente conhecida como histórico de enfermagem ou coleta de dados de enfermagem, corresponde ao levantamento de dados por meio da aplicação do método científico. Sobre essa fase do processo de enfermagem, assinale a alternativa INCORRETA. a)diz respeito a basicamente três atividades: coleta de dados objetivos e subjetivos, organização dos dados e documentação metódica. b)serve de embasamento para as decisões quanto a diagnósticos e intervenções de enfermagem, além da avaliação dos resultados.

18 c) A coleta de dados é realizada por meio da anamnese, na qual o enfermeiro utiliza um roteiro semiestruturado, e pela realização do exame físico com a aplicação das técnicas propedêuticas. d)nessa etapa do processo, devem ser valorizados os dados de natureza clínica, sendo os aspectos psicossociais considerados de pouca relevância nesse momento. e)a parte do exame físico inclui a mensuração dos SSVV, perímetros, estatura e peso, além de dados coletados por meio da inspeção, palpação, percussão e ausculta, a fim de identificar sinais normais e anormais nos diversos sistemas.