PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA PRESENÇA MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

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1 <CABBCAADDABACCBACDBAABCBCABCADCAABDAADDADAAAD> EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO DE SAÚDE VEROSSIMILHANÇA DA ALEGAÇÃO DE EMERGÊNCIA PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA PRESENÇA MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. - Mostrando-se altamente verossímil a hipótese de situação de emergência em que o usuário de plano de saúde, achando-se fora da área de abrangência geográfica do plano, necessita de imediata cirurgia, deve ser concedida a tutela provisória de urgência requerida para que a seguradora custeie o procedimento, ainda que realizado por instituição estranha à rede conveniada, devendo, contudo, ser limitada a obrigação da seguradora aos valores que as entidades credenciadas cobrariam na mesma situação, de acordo com a tabela do plano. AGRAVO DE INSTRUMENTO-CV Nº /001 - COMARCA DE BARBACENA - AGRAVANTE(S): UNIMED BARBACENA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA - AGRAVADO(A)(S): ANA KARINA DE LIMA GUIMARAES A C Ó R D Ã O Vistos etc., acorda, em Turma, a 18ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. DES. VASCONCELOS LINS RELATOR. Fl. 1/7

2 DES. VASCONCELOS LINS (RELATOR) V O T O Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED BARBACENA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. contra decisão interlocutória (documento de ordem n. 4) que, acolhendo o pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado pelo autor/agravado RAFAEL DE LIMA GUIMARÃES FERES, determinou à ré, ora agravante, arcar com todos os custos do tratamento do autor no Hospital da Beneficência Portuguesa em São Paulo, relativamente à cardiopatia de que é portador. Em suas razões (documento n. 1), a recorrente alega que, por pura e espontânea vontade, o autor/agravado foi buscar em São Paulo, fora da área de abrangência geográfica do plano de saúde, em hospital de tabela própria (alto custo), procedimentos disponíveis na região onde a agravante mantém sua rede conveniada, em Minas Gerais. Salienta que inexiste prova nos autos de que a realização da cirurgia em São Paulo se impusesse imediatamente. Conclui daí que não há plausibilidade do direito invocado, o que desautoriza a tutela provisória de urgência concedida, cuja revogação pede, por efeito do provimento de seu recurso. Subsidiariamente, postula a reforma da decisão para que o custeio das despesas seja limitado aos valores efetivamente praticados na rede de prestadores conveniados/contratados, devendo o agravado ressarcir os valores excedentes deste limite. O preparo do recurso foi regularmente realizado (documento de ordem n. 2). Fl. 2/7

3 Em contraminuta ao agravo (documento de ordem n. 68), o agravado narra ter se deslocado para São Paulo SP para uma simples consulta médica em 02/06/16, ocasião na qual foi surpreendido com a indicação de cirurgia em caráter de emergência pela gravidade do quadro, razão pela qual foi internado, no mesmo dia, no Hospital da Beneficência Portuguesa, onde foi submetido a mais de uma cirurgia, tudo a indicar a urgência do caso, não havendo, portanto, tempo hábil para transferir o menor para Belo Horizonte. Como o autor é usuário de plano de saúde da UNIMED que contempla a cobertura de abrangência nacional em casos de urgência/emergência, conclui que é evidente a fumaça do bom direito no caso, a que se une o perigo da demora, postulando, enfim, o desprovimento do recurso, inclusive no ponto em que é pleiteada a limitação do custeio aos valores praticados na rede credenciada, argumentando que não pode ser onerado com as despesas referentes ao tratamento. É o relatório. Decido. Conheço do recurso, porquanto preenchidos seus pressupostos de admissibilidade. A matéria controvertida deve ser equacionada à luz do artigo 300 do CPC/2015, que prevê os requisitos da concessão de tutela de urgência: Art A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 1º (...) 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Fl. 3/7

4 O direito cuja probabilidade deve ser aquilatada no caso é o direito que o autor/agravado afirma ter à cobertura securitária das despesas relativas à sua internação e tratamento no Hospital da Beneficência Portuguesa em São Paulo. Sabe-se que, embora lícita a celebração de contrato de plano de saúde com abrangência regional (artigo 16, X, da Lei 9.656/98), há situações em que a obrigação de cobertura da seguradora não se restringe aos limites da área de abrangência geográfica contratualmente prevista. A inexistência de estabelecimento credenciado no local, a recusa do hospital conveniado a receber o paciente e a falta de capacitação do corpo médico são algumas das razões apontadas pela jurisprudência para exigir das operadoras de saúde o custeio de tratamentos ocorridos fora da região contemplada contratualmente ou em instituições estranhadas à rede conveniada do plano. (AgInt no AREsp /PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 16/08/2016; TJMG - Agravo de Instrumento-Cv /001, Relator(a): Des.(a) Shirley Fenzi Bertão, publicação da súmula em 25/08/2016). Entre as hipóteses em apreço, incluem-se as de emergência ou urgência, por força do comando expresso do artigo 35-C, I e II da Lei 9.656/98, na redação dada pela Lei /2009: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (...) Fl. 4/7

5 No caso, a hipótese de que tenha se configurado quadro de emergência mostra-se altamente verossímil diante do relatório médico (documento de ordem n. 47), segundo o qual o procedimento cirúrgico a que o autor/agravado veio a ser submetido no Hospital da Beneficência Portuguesa impunha-se em caráter de emergência, pela gravidade do quadro. Não é de ser presumida a má-fé do autor/agravado, como se houvesse se deslocado para São Paulo com a intenção prévia de, a expensas da seguradora, valer-se dos serviços de hospital de tabela própria (alto custo), fora da área de abrangência do plano de saúde. Pelo menos a princípio, no âmbito da cognição sumária cabível nesta altura do feito, não vislumbro razões para desmerecer sua afirmação no sentido de que foi a São Paulo para se submeter a uma simples consulta, por ocasião da qual foi surpreendido com a notícia da necessidade de emergencial cirurgia. Mediante essas considerações, conclui-se que, pela elevada probabilidade de o autor/agravado ter o direito afirmado na inicial, está satisfeito o primeiro dos requisitos da tutela de urgência. Preenchido também se mostra o segundo requisito, consistente no perigo da demora, já que, sem a tutela de urgência concedida, o autor ficaria exposto a risco de danos irreparáveis a sua saúde e a sua própria vida. É caso, portanto, de chancelar a decisão recorrida, salvo em um único ponto que reclama reparo. Tenho que, em situações como a dos autos, em que existem instituições conveniadas que executam os procedimentos pelo valor previsto na tabela do plano, não cabe compelir a seguradora a despender com o tratamento do usuário mais do que gastaria se o atendimento tivesse se dado dentro da área de abrangência do plano, em hospital credenciado. O princípio da obrigatoriedade e do equilíbrio Fl. 5/7

6 contratuais respaldam esse entendimento, adotado, por sinal, em muitos precedentes deste TJMG: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - EMBARGOS INFRINGENTES - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE A SER REALIZADO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO CONTRATO - CABIMENTO - CUSTEIO DO VALOR DA CIRURGIA PELA UNIMED BH NO LIMITE DA TABELA POR ELA PRATICADA - NECESSIDADE - EMBARGOS INFRINGENTES NÃO ACOLHIDOS. - Conquanto seja lícita a cláusula contratual que limita o atendimento a determinada área geográfica, se há urgência no procedimento cirúrgico ao qual a autora deve se submeter, a operadora do plano de saúde deve arcar com as despesas da intervenção cirúrgica realizada em hospital que clinica o médico que indicou o tratamento, ainda que localizado fora da área da abrangência geográfica do contrato das partes. - O reembolso dos valores despendidos com a cirurgia da autora deve limitar-se ao valor previsto na tabela do plano de saúde, para que não haja desequilíbrio contratual. - Embargos Infringentes não acolhidos. (TJMG - Embargos Infringentes /002, Relator(a): Des.(a) Márcia De Paoli Balbino, 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/08/2014, publicação da súmula em 02/09/2014) (g.n.) Pelo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO, tão somente para, em âmbito de cognição sumária, desobrigar a ré/agravante do custeio das parcelas das despesas médicas/hospitalares que ultrapassem os valores previstos em sua tabela para os mesmos procedimentos/eventos verificados no caso. Custas pela apelante. DES. MOTA E SILVA - De acordo com o(a) Relator(a). Fl. 6/7

7 DES. ARNALDO MACIEL - De acordo com o(a) Relator(a). RECURSO" SÚMULA: "DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO Documento assinado eletronicamente, Medida Provisória nº /2001 de 24/08/2001. Signatário: Desembargador FERNANDO DE VASCONCELOS LINS, Certificado: A6D07D69A D43B96, Belo Horizonte, 08 de novembro de 2016 às 17:18:17. Julgamento concluído em: 08 de novembro de Verificação da autenticidade deste documento disponível em - nº verificador: Fl. 7/7