ANGELA FERREIRA MENEGUZZI A C Ó R D Ã O

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1 Apelação cível. Seguros. Ação de cobrança. Plano de saúde. Limitação de atendimento na rede credenciada. Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médicohospitalares em hospital fora da área de abrangência geográfica, é necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, em decorrência da necessidade de um atendimento célere, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou recusa de atendimento na rede. Essa situação não se verificou no caso concreto, que trata de cirurgia bariátrica. Sentença modificada para julgar o pedido improcedente. Apelo provido. APELAÇÃO CÍVEL Nº (N CNJ: ) UNIMED VALE DO CAI - SOC COOP SERV DE SAUDE LTDA ANGELA FERREIRA MENEGUZZI SEXTA CÂMARA CÍVEL COMARCA DE MONTENEGRO APELANTE APELADO A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos. Acordam os Desembargadores integrantes da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, dar provimento ao apelo. Custas na forma da lei. 1

2 Participaram do julgamento, além do signatário, os eminentes Senhores DES. LUÍS AUGUSTO COELHO BRAGA (PRESIDENTE) E DES. GIOVANNI CONTI. Porto Alegre, 24 de abril de DES. NEY WIEDEMANN NETO, Relator. R E L A T Ó R I O DES. NEY WIEDEMANN NETO (RELATOR) transcrever: Adoto o relatório da sentença, fls. 90/91, que passo a ANGELA FERREIRA MENEGUZZI, qualificada nos autos, ajuizou a presente demanda contra UNIMED VALE DO CAÍ - SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA., igualmente qualificada nos autos; relatando que é beneficiária do plano de saúde perante a empresa requerida e que, em razão do excesso de peso e problemas causados por tal circunstância, lhe foi recomendada a cirurgia bariátrica. Disse que, ao solicitar a autorização para cirurgia, a empresa requerida negou-se a cobrir os custos, sob a justificativa de que o plano da autora não previa a cobertura para esse tipo de cirurgia. Requereu, em sede de antecipação de tutela, que a requerida fosse compelia a custear internação e demais despesas da cirurgia bariátrica que não fosse realizada dentro da Região do Vale do Caí. Esgrimiu que o médico que realiza seu tratamento é de Porto Alegre e este determinou que a cirurgia fosse realizada no Hospital Divina Providência, da mesma cidade. Em antecipação de tutela, requereu a determinação à ré para autorizar a realização da cirurgia no hospital indicado pelo médico assistente. No mérito, postulou a manutenção da antecipação de 2

3 tutela concedida, condenando-se a ré a realizar a cirurgia nos termos requeridos, resguardando a vida e a saúde da autora. Postulou AJG. Juntou documentos. O pedido de antecipação de tutela foi deferido (f. 36/36-v). A empresa demandada foi citada e apresentou contestação (fs. 46/57). Refutou os argumentos expedidos na inicial, tecendo considerações quanto ao caráter e abrangência regional do plano do qual a autora é beneficiária, sustentando a possibilidade de realizar o procedimento dentro da área geográfica (vale do caí). Referiu que autora sequer mencionou qualquer fator impeditivo, como por exemplo, a falta de condições do hospital, para exigir que a cirurgia fosse feita em outro local. Ressaltou a necessidade de cumprimento das previsões contratuais as quais estão vinculados. Por fim, requereu o julgamento de improcedência do pedido. Houve réplica (fls. 60/62). não foi requerida a produção de provas, tendo a autora postulado o julgamento do feito no estado em que se encontra. É o relatório. A sentença apresentou o seguinte dispositivo: Do exposto, julgo PROCEDENTE o pedido formulado por ANGELA FERREIRA MENEGUZZI,contra UNIMED VALE DO CAÍ - SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA., tornando definitiva a tutela antecipada deferida na folha 36/36-v, condenando a ré à realização do procedimento cirúrgico preconizado pelo médico assistente, com o fim de resguardar a vida e a saúde da autora. Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios ao FADEP que fixo em R$ 800,00, nos termos do art. 20, 4º, do CPC. A parte ré apelou, fls. 93/107, reiterando os argumentos no sentido da limitação geográfica, da possibilidade de realização do 3

4 procedimento pleiteado em um hospital referenciado pela ré, da ausência de negativa de cobertura e da falta de urgência e/ou emergência. Postulou a reforma da sentença. Contrarrazões, fls. 113/115. Registro, por fim, que tendo em vista a adoção do sistema informatizado, os procedimentos para observância dos ditames dos arts. 549, 551 e 552, do CPC foram simplificados, mas observados na sua integralidade. É o relatório. V O T O S DES. NEY WIEDEMANN NETO (RELATOR) Estou em dar provimento ao apelo. No caso em tela, a autora postulou a cobertura integral de cirurgia realizada em local não credenciado pela ré. A Unimed negou o custeio do procedimento, alegando que o procedimento solicitado se daria fora da área de abrangência do plano regional contratado (fl. 19). Conforme demonstra o contrato juntado pela própria autora, há limitação da área de atuação da Unimed, tendo em vista que o próprio título do contrato faz referêngia a abrangência do plano RISCO GLOBAL REGIONAL. Ademais, a própria parte autora não questiona a falta de recursos ou impossibilidade de realizar o procedimento cirúrgico em uma das unidades credenciadas pela Unimed do Vale do Caí. Defende apenas a preferência de realização da cirurgia bariátrica com o seu médico particular que determinou a realização em Porto Alegre. 4

5 Logo, restou incontroverso que o plano do qual a autora fazia parte previa restrição geográfica no sentido de limitar a região de cobertura à Unimed Vale do Caí. Em que pese o quadro de saúde da parte apelada, não chegou a restar caracterizada a situação de urgência propriamente dita, que permitira o atendimento por profissional não credenciado diante da necessidade de uma intervenção cirúrgica. A cirurgia bariátrica sempre é eletiva, não podendo ser tida como procedimento de urgência ou emergência. Não se pode compelir a apelante a admitir que referido procedimento seja realizado às suas expensas por médico não credenciado, quando possui profissional com especialidade médica na área (fls. 44/45). É claro que a apelada não tem a obrigação de se submeter a qualquer tratamento ou procedimento cirúrgico com aqueles médicos listados no livro de associados do seu plano de saúde. Porém, ao escolher um médico não credenciado, deve se sujeitar a todos os ônus inerentes ao tratamento particular. A alegação da autora de que tem o direito de escolher um profissional de sua confiança, para realizar o procedimento cirúrgico de que necessita não pode servir de fundamentos para alterar o contrato formalizado com a apelada e compeli-la a custeá-lo. Em meu entendimento, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital fora da área de abrangência geográfica, é necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, em decorrência da necessidade de um atendimento célere, da indisponibilidade 5

6 do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou recusa de atendimento na rede. Sempre é importante manter a proporcionalidade entre o valor das prestações pagas e das contraprestações fornecidas pela operadora do plano de saúde, tanto para um lado, como para outro. A limitação da área de atendimento do plano, desde que expressamente contratada, não se revela abusiva, mesmo diante da aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Além disso, por óbvio, nada impediria a contratação de um plano com uma área de abrangência maior. Ora, com efeito, caso se entendesse, unilateralmente, pela possibilidade de ampliação do alcance geográfico de atendimento, estaria ignorando por completo o equilíbrio devido entre as mensalidades e a abrangência do serviço prestado pela ré. Não houve prévia negativa por parte da apelante, quer dizer, em momento algum a ré negou-se a realizar a procedimento cirúrgico dentro de sua rede referenciada. Neste sentido: PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. HOSPITAL. Caso em que não teria havido negativa de cobertura contratual em si, tendo sido apenas negada a cobertura prévia da cirurgia em hospital não integrante da rede referenciada. Ausentes os requisitos do art. 273 do CPC, já que, na hipótese de optar por realizar cirurgia em hospital não conveniado, terá que se submeter às disposições contratuais atinentes, com previsão de posterior reembolso. AGRAVO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO. (Agravo de Instrumento Nº , Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Leo Lima, Julgado em 31/08/2009) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CIRURGIA DE COLUNA. HOSPITAL NÃO REFERENCIADO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. Ausência de previsão 6

7 no Plano de Saúde contratado, do qual o agravante é beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento Nº , Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Liege Puricelli Pires, Julgado em 06/11/2009) Por último, destaco os itens 22 a 25 das razões de apelação, onde a Unimed afirma e demonstra, remetendo a site na Internet e a documentos dos autos, que na região de cobertura do plano a cirurgia poderia ter sido feita. Logo, o fundamento da sentença não subsiste, ao decidir pela procedência porque não teria a Unimed feito essa prova. Nessas condições, é de ser reformada a sentença para o efeito de julgar improcedente o pedido. Ante o exposto, dou provimento ao apelo para o efeito de julgar improcedente o pedido, condenando a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes em R$ 1.200,00, com correção monetária pelo IGP-M a contar do presente julgamento, restando suspensa a exigibilidade ante a gratuidade judiciária anteriormente deferida. Para fins de prequestionamento, observo que a solução da lide não passa necessariamente pela restante legislação invocada e não declinada, seja especificamente, seja pelo exame do respectivo conteúdo. Equivale a dizer que se entende estar dando a adequada interpretação à legislação invocada pelas partes. Não se faz necessária a menção explícita de dispositivos, consoante entendimento consagrado no Eg. Superior Tribunal de Justiça, nem o Tribunal é órgão de consulta, que deva elaborar parecer sobre a implicação de cada dispositivo legal que a parte pretende mencionar na solução da lide. 7

8 Oportuno salientar que a apresentação de questões para fins de prequestionamento não induz à resposta de todos os artigos referidos pela parte, mormente porque foram analisadas todas as questões que entendeu o julgador pertinentes para solucionar a controvérsia. VOTO PELO PROVIMENTO DO APELO. DES. GIOVANNI CONTI (REVISOR) - De acordo com o(a) Relator(a). DES. LUÍS AUGUSTO COELHO BRAGA (PRESIDENTE) - De acordo com o(a) Relator(a). DES. LUÍS AUGUSTO COELHO BRAGA - Presidente - Apelação Cível nº , Comarca de Montenegro: "DERAM PROVIMENTO AO APELO. UNÂNIME." Julgador(a) de 1º Grau: MARCIA DO AMARAL MARTINS 8

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