TONTURA. Qual é a fisiologia do sistema vestibular?

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1 2 TONTURA Dr. Carlos R. Caron Objetivos 1. Saber o significado de tontura para o paciente. 2. Qual é a fisiopatología da vertigem. 3. Quais os principais tipos de vertigem. 4. Como distinguir uma vertigem central de uma periférica. O que pode significar tontura para o paciente? 1. Vertigem é a ilusão de que o paciente ou o ambiente está se movendo. 2. Síncope é a sensação de perda ou perda efetiva da consciência) 3. Desequilíbrio é a sensação de instabilidade ou ataxia. 4. Lipotímia sintomas autonômicos semelhantes ao da síncope, porém sem perda de consciência. Qual é a fisiologia do sistema vestibular? O labirinto consiste de três canais semicirculares (dispostos em ângulos de 90º), o sáculo e o utrículo. Os canais semicirculares estão dispostos entre si de forma perpendicular, sendo responsáveis por registrar acelerações angulares em todos os eixos do espaço. Indicam a velocidade de rotação. É a inércia da endolinfa que faz abaulamento da cúpula, dentro da ampola, estimulando os estereocílios e os cinocílios. As máculas possuem os seus cílios situados no sáculo e no utrículo, os quais penetram em uma membrana gelatinosa, rica em cristais pesados de calcita (otocônias). As funções das máculas são, portanto, sinalizar movimentos lineares e desvios da cabeça em relação ao eixo vertical. Os neurônios bipolares do gânglio vestibular transmitem o estímulo para os núcleos vestibulares e daí para os núcleos da musculatura ocular, cerebelo, motoneurônios da musculatura esquelética e para o giro póscentral. Quais elementos podem auxiliar o esclarecimento etiológico da tontura? 1. Existe sensação de movimento ou de rotação em relação a você ao em relação ao ambiente? (resposta positiva = vertigem). 2. A sensação é a de que você vai desligar, apagar? (resposta positiva = síncope). 3. Existe sensação de instabilidade em seus pés? Existe sensação de que você não tem certeza onde a sua mão ou o seu corpo está? (resposta positiva = desequilíbrio). 4. Perguntar se o paciente pode desencadear a tontura e como (ao virar a cabeça = vertigem posicional benigna ou síncope por insuficiência vértebro basilar; ao se levantar = hipotensão ortostática ou vertigem posicional benigna; ao se virar enquanto está andando = desequilíbrio). O que é vertigem? É a ilusão de movimento, em relação à sí ou ao ambiente. Aproximadamente metade dos pacientes com tontura apresenta vertigem. O primeiro problema que deve ser questionado nestes pacientes é se a vertigem é central (tronco cerebral, em 1/5 dos pacientes) ou periférica (estruturas labirínticas e nervo vestibular). Considere ainda condições sistêmicas que podem causar vertigem (drogas,

2 infecções sistêmicas, doenças endócrinas, vasculites, entre outras). Quais questões que auxiliam no diagnóstico da vertigem periférica? 1. Qual a frequência dos sintomas? 2. Os sintomas são desencadeados por barulho (Fenômeno de Tulio)? 3. Os sintomas são desencadeados por estresse? 4. Existe algo que piore ou melhore os sintomas? 5. Existe algum lado para o qual existe tendência de queda? (o paciente tende a cair para o lado do canal labiríntico com menor atividade). 6. Os sintomas são severos, moderados ou leves? Existe náusea ou vômitos? (lesões periféricas apresentam vertigem mais severa). 7. Existe a sensação de inclinação ou de movimento linear? (sugere lesão de otolitos). 8. Existe diminuição de acuidade auditiva, tinitus ou pressão intrauricular? (pode sugerir doença de Ménière). 9. Existe história de otite? 10. Existe exposição a drogas ototóxicas (aminoglicosídeos, AAS, altas doses de diurético de alça)? Quais questões que auxiliam no diagnóstico de vertigem central? 1. Existe diplopia? 2. Existe perda de sensibilidade em face ou extremidades? 3. Existe fraqueza em braços ou pernas? 4. Existe dificuldade para deglutir? 5. Existe dificuldade para falar? 6. Existe confusão ou perda de consciência? 7. Existe incoordenação de braços ou pernas? Como diferenciar um central de um periférico? Nistágmo Periférico Central Direção Fase rápida Fixação visual Localização Horizontal Qualquer direção rotatório Nunca puramente Pode ser vertical puramente vertical Afasta-se do lado da lesão Suprime o Labirinto ou nervo vestibular Aproxima-se do lado da lesão Não suprime o Tronco cerebral ou cerebelo Quais são as principais causas de vertigem periférica? Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) É a causa mais comum de vertigem no paciente adulto, sendo de característica eminentemente episódica. É mais comum após a quarta década e em paciente com história de trauma de crânio recente. As otocônias (cristais de carbonato de cálcio) normalmente se encontram aderidas na membrana do utrículo. Em decorrência de trauma, infecção ou degeneração, são deslocadas e agrupadas na endolinfa do braço longo do canal semicircular posterior. Mudanças na posição da cabeça fazem com que as otocônias livres gravitem longitudinalmente através do canal, causando um efeito semelhante ao de um pistão, que traciona a região cupular, causando e vertigem. A vertigem é sempre desencadeada por mudanças de posição da cabeça (rolar na cama para uma posição lateral, inclinar-se para frente e olhar para cima). Não existe queixa de tinitus ou diminuição de acuidade auditiva. Não ocorre espontaneamente, sendo o mesmo desencadeado por mudanças de posição, tal como na manobra de Dix-Hallpike. Quando elicitado, o possui caracteristicamente a sua fase rápida direcionada para cima, realizando uma torção

3 em direção ao ouvido afetado (isto é, no sentido contrário aos ponteiros do relógio quando o ouvido direito está afetado e no sentido dos ponteiros do relógio quando o ouvido esquerdo está afetado). O quadro é geralmente autolimitado, durando 2 semanas, mas pode persistir por meses ou anos. A recorrência ocorre em 20% dos casos. Achados do posicional elicitado pela manobra de Dix-Hallpike: Periférico (VPPB) Central Latência 3-20 Segundos Imediata Duração Menos de 1 minuto (geralmente somente alguns segundos) Fatigabilidade Vertigem subjetiva Acentuada Direção do Mais de 1 minuto Acentuada (pode Inexistente estar ausente na repitição imediata) Mínimo ou ausente Torção para Muda conforme cima em direção a posição da ao ouvido lesado cabeça VPPB = vertigem posicional paroxística benigna Manobra de Dix-Hallpike, vista na figura abaixo, visando analisar as características do, sendo especialmente útil em relação a VPPB: 1. Paciente sentado na maca (pernas esticadas sobre a mesma). 2. Deitar o paciente rapidamente e deixar a sua cabeça pendente para fora da cabeceira da maca 30º, inclinada 45 o para a esquerda e manter nesta posição por 30 segundos (considera-se neste caso que o ouvido esquerdo é o que está lesado, sendo portanto aquele que inicialmente ficará para baixo). 3. Anotar todas as características do desencadeado e as sensações do paciente durante este intervalo de tempo. 4. As contraindicações para esta manobra são: Artrose severa de coluna cervical, estenose carotídea importante, doença cardíaca instável. Vertigem Pós-traumática: Vertigem é comum após traumatismos crânioencefálicos, podendo ter instalação imediata ou de início tardio. Vertigem Pós-traumática Imediata: A causa é provavelmente o deslocamento das otocônias a partir da mácula, lesão do labirinto membranoso, hemorragia na endolinfa ou no VIII par e fratura do osso labiríntico (causando formação de fístula perilinfática). Ocorre espontâneo, cujo componente rápido se afasta do ouvido lesado. A queixa de náusea e vômitos é comum. Procurar sempre por sangramento no canal auditivo externo, pelo

4 sinal de Battle (equimose na região da mastóide) e por paralisia do nervo facial. Vertigem Pós-traumática de início tardio: Ocorre dias ou semanas após o trauma, apresentando-se como VPPB. Fístula Perilinfática: Pode ser sequela de traumatismo craniano ou de barotrauma. Apresenta-se com episódios de vertigem e perda auditiva, precipitada ou exacerbada pela manobra de Vasalva (ex: tossir). A maioria dos casos melhora espontaneamente. Labirintite Viral Aguda e Neuronite Vestibular: Mais comum entre a 3º e 5º décadas. O quadro clínico se caracteriza por vertigem de moderada a severa, com instalação súbita, acompanhada de náusea e vômitos, com piora quando da mudança da posição da cabeça. Os sintomas podem ser incapacitantes, principalmente nos primeiros dias. Ocorre tendência de queda para o lado lesado com horizonto-rotatório para o lado são. Existe espontâneo, ao contrário da VPPB., sendo que o componente rápido do se afasta do lado da lesão, quando o paciente olha para o lado oposto ao da lesão, e desaparece quando o paciente olha para o lado da lesão. Geralmente o quadro melhora dentro de seis semanas. Lembrar que em caso de labirintite ocorre hipoacusia do lado comprometido. Vertigem causada por drogas vestibulotóxicas: Ototoxicidade pode ocorrer por uso de aminoglicosídeos (gentamicina e estreptomicina), salicilatos, ácido etacrínico e furosemida ocorrendo destruição das células ciliadas da cóclea e do labirinto. Como o labirinto é mais sensível do que a cóclea à ação da gentamicina, pode ocorrer distúrbio de equilíbrio sem perda auditiva. Em decorrência da ação bilateral das drogas tóxicas, o paciente raramente refere vertigem franca, ocorrendo muito mais instabilidade postural e intolerância aos movimentos. Os danos ototóxicos são irreversíveis e sem tratamento. Doença de Méniére: Ocorre por hidropisia endolinfática. Sempre deve ser considerado naqueles casos de vertigem periférica de início súbito. Os ataques são recorrentes e auto limitados (duram entre minutos a horas). Ocorre tinitus, sensação de plenitude auricular (como se houvesse água dentro do ouvido) e hipoacusia no lado comprometido. Sd. de Ramsay-Hunt: É uma infecção pelo vírus herpes-zoster do nervo vestibulocloclear e facial, ocorrendo hipoacusia do lado comprometido e tendência de queda para o lado lesado com horizonto-rotatório para o lado são. Apresenta paralisia facial periférica do lado lesado e vesículas no conduto auditivo externo. Quais são as causas de vertigem central? Enxaqueca: É a mais frequente causa de vertigem central, sendo diagnosticada em aproximadamente 20% dos casos de vertigem Pode ocorrer em pacientes com ou sem cefaléia. Geralmente existe história familiar para enxaqueca. Tumor de Ângulo Pontocerebelar: O tumor mais comum nesta localização é o neurinoma acústico. A clínica consiste inicialmente na compressão do componente auditivo do VIII par (perda auditiva sensorioneural) evoluindo posteriormente com a compressão das estruturas subjacentes (V e VII pares cranianos). A maioria dos pacientes se queixa inicialmente de instabilidade postural, associada à perda auditiva unilateral e tinitus, sempre havendo piora progressiva do quadro. Doença Arterial Vertebrobasilar: Geralmente por doença isquêmica, secundária a lesão de uma dessas artérias:

5 Artéria Cerebelar Anteroinferior (AICA) = Irriga a porção lateral do cerebelo e a porção dorsolateral da ponte e o labirinto (pela artéria labiríntica). Artéria Cerebelar Póstero-inferior (PICA) = Irriga a porção póstero-inferior do cerebelo e a porção lateral da transição bulbopontina = acarreta Sd. de Wallemberg. Síndrome Medular Lateral (Síndrome de Wallemberg): Ocorre por oclusão da artéria vertebral ou da artéria cerebelar póstero inferior. Acomete a medula oblonga dorsolateral, com lesão dos núcleos vestibulares. Ocorrem vertigem, náusea, vômitos, soluços intratáveis, dor facial ipsilateral, diplopia, disfagia e disfonia. Ipsilateralmente à lesão ocorre Sd. Horner + hipoestesia para dor e temperatura em hemiface + ataxia (ocorre lateropulsão para o lado da lesão) + paresia do glossofaríngeo e do vago. Contralateral à lesão encontramos Hipoestesia para dor e temperatura. O espontâneo se faz para o lado oposto ao da lesão. Bibliografia: MUTARELLI, E. G. Propedêutica neurológica - do sintoma ao diagnóstico. São Paulo: Sarvier, PATTEN, J. Diagnóstico diferencial em neurologia. 2º edição. Rio de Janeiro: Revinter, NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A neurologia que todo médico deve saber. 2º edição. São Paulo: Atheneu, CAMPBELL, W. W. DeJong - O exame neurológico. Rio de Janeiro: Guanabara- Koogan, 2007.

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