UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA

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1 UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA A FISIOTERAPIA PNEUMOFUNCIONAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA EM PACIENTES COM LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR) MAGNA COSTA FIGUEIREDO THAIS REIS DE SOUSA VIVIANE BEZERRA MACHADO Belém Pará 2006

2 2 UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA A FISIOTERAPIA PNEUMOFUNCIONAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA EM PACIENTES COM LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR) MAGNA COSTA FIGUEIREDO THAIS REIS DE SOUSA VIVIANE BEZERRA MACHADO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da UNAMA, como requisito para obtenção do grau de Fisioterapeuta, orientado pelo professor Paulo Eduardo Santos Ávila. Belém Pará 2006

3 3 A FISIOTERAPIA PNEUMOFUNCIONAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA EM PACIENTES COM LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR) Magna Costa Figueiredo Thais Reis de Sousa Viviane Bezerra Machado Avaliado por: Data: / / Belém Pará Universidade da Amazônia UNAMA 2006

4 4 DEDICATÓRIA Aos meus pais, ROSA e AIRTON, pelo amor e sabedoria ao longo de minha vida, por tudo que eu sou e por tudo que fizeram para eu poder estar aqui hoje, ensinando a lutar por meus objetivos. Aos meus irmãos, MAGNO e LEANDRO, pela companhia, proteção e felicidade que trazem à minha vida. Magna Figueiredo Aos meus pais, BETE E PEDRO, que não se contentaram em presentear-me apenas com a vida, mas abriram as portas de um futuro profissional. Pelo exemplo de caráter, pelo amor, dedicação à família e pelo apoio incondicional, por acreditarem em mim e por fazerem dos meus sonhos os seus sonhos. Aos meus irmãos, DANIELLE E PEDRO, familiares e amigos, pelo estímulo e apoio durante a minha escalada em busca do conhecimento, que direta ou indiretamente, contribuíram para a concretização deste projeto. Thais Reis Aos meus pais, ALMY E JANE, principais responsáveis por tudo o que sou e conquistei. Pelo exemplo de amor e perseverança, pelo constante esforço e por me motivar a crescer cada dia mais. Ao meu mano, TIAGO, pelo carinho e apoio. Ao meu amigo e namorado, MÁRCIO BARBOSA, pela imensa colaboração nesta pesquisa. Pelo amor, carinho, incentivo e compreensão e por sempre acreditar em mim. Viviane Machado

5 5 AGRADECIMENTOS Á DEUS, fonte segura de luz em nossos caminhos, agradecemos por cada dia mais sentir sua presença guiando nossos passos e alimentando nossas almas. Ao Profº. PAULO EDUARDO SANTOS ÁVILA, da Universidade da Amazônia (UNAMA), pelo valioso incentivo e empenho na orientação e esclarecimentos científicos durante a realização deste trabalho. Ao Profº. Dr. MAURO FONTELLES, da Universidade da Amazônia, pela ajuda e colaboração na realização deste trabalho, a quem temos plena admiração por sua capacidade e competência como pesquisador. À Profª. MARISETH ANDRADE, estaticista da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Estado do Pará, Especialista em Epidemiologia, Bacharel em Estatística e Professora da Universidade Federal do Pará (UFPA), pela análise estatística deste trabalho. À equipe médica e de enfermagem do setor de pediatria do Hospital Universitário João de Barros Barreto, pelo fornecimento de informações necessárias e relação dos pacientes nesta Instituição. À equipe do setor de Divisão de Arquivo Médico e Estatístico (DAME), pela atenção e disponibilidade dos prontuários, para realização desta pesquisa. Aos pacientes e seus pais e/ou responsáveis, pela compreensão, força de vontade e paciência no decorrer da pesquisa. Aos nossos colegas de graduação, os quais consideramos uma nova família, pela homogeneidade e união compartilhada durante esses quatro anos de curso. À vocês o desejo do sucesso. A todos os professores que contribuíram para a nossa formação acadêmica. A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a realização desta pesquisa.

6 6 De Magna: A meu príncipe MULLER MARQUES SIQUEIRA, pelo carinho, amor e dedicação de sempre, namorado que me entende e me completa, pelas incessantes contribuições e apoio na realização deste trabalho. Aos amigos verdadeiros e fiéis, companheiros de turma, em especial a RONALDO PEREIRA e ÁDRIA AGUIAR, que estiveram sempre ao meu lado, me ajudando, orientado e confortando com suas palavras de ternura e carinho. De Thais: Aos colegas que me apoiaram e me ajudaram ao longo do trajeto percorrido, que muito contribuíram para o desenvolvimento deste trabalho. Especialmente á minha amiga, LUANA ESTUMANO, pelo companheirismo em todos os momentos, pelas críticas construtivas, pela paciência e acima de tudo pela amizade. Aos meus familiares pelo grande apoio e incentivo a lutar pela conquista de mais uma vitória. De Viviane: A todos meus verdadeiros amigos, especialmente à LIDIANE, MELLINA, HÉLIA, PAULA e ÁDRIA, por serem amigas e companheiras nessa jornada. Pelo apoio, aprendizagem, tolerância e afeto. Aos meus irmãos, VICTOR e BIANCA, pelo apoio e positividade do pensamento à distância.

7 7 São fúteis e cheias de erros as ciências que não nasceram da experimentação, mãe de todo conhecimento. Leonardo da Vinci, s/d

8 8 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Prevalência de sexo nos pacientes com LV Tabela 2 Prevalência de idade do total de pacientes do estudo retrospectivo Tabela 3 Prevalência de idade nos pacientes menores de 5 anos Tabela 4 Prevalência de óbito nos pacientes menores de 5 anos Tabela 5 Prevalência de Pneumonia nos pacientes menores de 5 anos Tabela 6 Média do tempo de permanência de internação dos pacientes menores de 5 anos.55

9 9 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Prevalência de sexo nos pacientes com LV Gráfico 2 Prevalência de idade do total de pacientes do estudo retrospectivo Gráfico 3 Prevalência de idade nos pacientes menores de 5 anos Gráfico 4 Prevalência de óbito nos pacientes menores de 5 anos Gráfico 5 Prevalência de Pneumonia nos pacientes menores de 5 anos Gráfico 6 Média do tempo de permanência de internação dos pacientes menores de 5 anos

10 10 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Gráfico do número de casos e coeficiente de incidência de leishmaniose visceral, Brasil 1985 a Figura 2 Distribuição de casos autóctones de Leishmaniose Visceral segundo município, Brasil Figura 3 Forma flagelada ou promastigota Figura 4 Forma aflagelada ou amastigota Figura 5 Ciclo de vida e transmissão da LV Figura 6 Períodos inicial, de estado e final, respectivamente Figura 7 Comparação entre pulmões limpos e sadios (A) e pulmões com pneumonia (B).. 40 Figura 8 Tapotagem em decúbito lateral direito Figura 9 Manobra de vibrocompressão manual realizada em decúbito dorsal Figura 10 Manobra de compressão-descompressão

11 11 LISTA DE ABREVIATURAS OMS LV LVA VAS HUJBB SINAN RPS SFM irpm MMSS UNAMA UFPA DAME TCLE DL DD Organização Mundial de Saúde Leishmaniose Visceral Leishmaniose Visceral Americana Vias Aéreas Superiores Hospital Universitário João de Barros Barreto Sistema de Informação de Agravos de Notificação Regionais de Proteção Social Sistema Fagocítico Mononuclear incursões respiratórias por minuto Membros Superiores Universidade da Amazônia Universidade Federal do Pará Divisão de Arquivo Médico e Estatístico Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Decúbito Lateral Decúbito Dorsal

12 12 RESUMO FIGUEIREDO, Magna Costa; SOUSA, Thais Reis de & MACHADO Viviane Bezerra. A Fisioterapia Pneumofuncional na Prevenção de Pneumonia em Pacientes com Leishmaniose Visceral (Calazar). Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), Dezembro de A Leishmaniose Visceral LV, ou Calazar, é uma doença parasitária sistêmica causada pelo protozoário Leishmania chagasi e transmitida ao homem pela picada do mosquito flebotomíneo Lutzomyia longipalpis. Atinge principalmente crianças menores de 10 anos, sendo 41% menores de 5 anos e é caracterizada principalmente por febre prolongada, hepatoesplenomegalia, perda de peso e pancitopenia, acompanhada de infecções secundárias, dentre elas a pneumonia. Este estudo teve como objetivo aplicar tratamento fisioterapêutico pneumofuncional como forma de prevenir o surgimento de pneumonia em pacientes com diagnóstico clínico de LV e comparar incidência de pneumonia e tempo de internação. Para tal, foi realizado um estudo retrospectivo com base em prontuários de pacientes, internados com LV no Hospital Universitário João de Barros Barreto, no ano de 2005, e outro prospectivo, onde 13 crianças foram submetidas a tratamento fisioterapêutico de julho a outubro de Dentre os principais resultados obtidos, observou-se que 47,2% dos pacientes do estudo retrospectivo evoluíram com pneumonia, enquanto que 0% dos pacientes do estudo prospectivo evoluiu com pneumonia; quanto à média de permanência, para os pacientes do estudo retrospectivo a média foi de dias, e do estudo prospectivo foi de dias. Portanto, esta pesquisa comprovou estatisticamente que a fisioterapia colaborou para a prevenção de pneumonia nos pacientes com LV, reduzindo a taxa de incidência de pneumonia e o tempo de internação hospitalar. Palavras-chave: leishmaniose visceral; pneumonia; fisioterapia pneumofuncional.

13 13 ABSTRACT FIGUEIREDO, Magna Costa; SOUSA, Thais Reis de & MACHADO Viviane Bezerra. Pneumofunctional Physiotherapy on Pneumonia Prevention in Patients with Visceral Leishmaniasis (Kalazar). Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), Dezembro de Visceral Leishmaniasis VL, or kalazar, is a systemic parasitic disease caused by Leishmania chagasi protozoa and its transmission is carried out by the pheblotomine sandfly Lutzomyia longipalpis. It mainly affects children under 10 years old, in which 41% are less than 5 years old and is characterized by prolonged fever, hepatosplenomegaly, substantial weight loss and pancytopenia, followed by secondary infections, such as pneumonia. This study aimed to apply pneumofunctional physiotherapeutic treatment as a way to prevent pneumonia in patients with clinical diagnosis of LV and to compare pneumonia incidence and time of internment. For such, a retrospective study was carried through based on handbooks of patients interned with LV in Hospital Universitário João de Barros Barreto, in the year of 2005, and another prospective, in which 13 children were submitted to physiotherapeutic treatment, from July to October of Among the main results, it was observed that 47.2% of the patients of the retrospective study have developed pneumonia, whereas 0% of the patients of the prospective study developed pneumonia; in relation to the permanence average, for the patients of the retrospective study the average was of days, and for the ones of the prospective study it was of days. Therefore, this research proved statistically that physiotherapy collaborated for pneumonia prevention in patients with LV, reducing the rate of pneumonia incidence and the time of hospital internment. Key-words: visceral leishmaniasis; pneumonia; pneumofunctional physiotherapy.

14 14 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Leishmaniose Visceral Definição Histórico Epidemiologia Etiologia Reservatórios Vetores Ciclo evolutivo e Transmissão Quadro clínico Complicações Diagnóstico Diagnóstico diferencial Leishmaniose Visceral e Pneumonia Pneumonia Definição Patogenia Etiologia Classificação Diagnóstico Aspectos Clínicos Aspectos Radiológicos Fisioterapia Pneumofuncional Drenagem Postural Manobra de Percussão (Tapotagem) Manobra de Vibrocompressão Manobra de Compressão-descompressão METODOLOGIA Delineamento do Estudo Local de Realização Amostra Protocolo de Atendimento Manobra de Percussão (Tapotagem) e Drenagem Postural Manobra de Vibrocompressão Manobra de Compressão-descompressão Análise Estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA APÊNDICES APÊNDICE 1 ACEITE DO COMITÊ DE ÉTICA DA UNAMA APÊNDICE 2 FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA APÊNDICE 3 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) APÊNDICE 4 ACEITE DO ORIENTADOR... 73

15 15 1. INTRODUÇÃO A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera a Leishmaniose como uma das doenças parasitárias mais importantes, com aproximadamente 350 milhões de pessoas com risco de contrair a doença. A Leishmaniose tem uma distribuição por todo o mundo, é endêmica em pelo menos 88 países, ocorre em todos os continentes, exceto na Antarctica e na Austrália onde não existem vetores suscetíveis, e mais de 90% dos casos de Leishmaniose Visceral (LV) ocorrem na Índia, Nepal, Bangladesh, Sudan e Brasil. 1,2 A Leishmaniose Visceral Americana (LVA), causada pela Leishmania (Leishmania) chagasi, é transmitida pelo mosquito flebotomíneo Lutzomyia longipalpis. Nos últimos 10 anos a doença tem se tornado um sério problema de saúde pública no Brasil devido à elevada prevalência de infecção canina e o crescimento de casos humanos nas áreas urbanas e periurbanas das grandes cidades. 3 A LV é uma infecção parasitária que atinge tanto adultos como crianças, tipicamente apresenta-se com febre, hepatoesplenomegalia e pancitopenia. Uma vez instalada, o curso clínico da LV não-tratada leva à morte na maioria dos pacientes, geralmente devido a infecções intercorrentes. A imunossupressão durante a doença ativa, desnutrição e leucopenia, juntas, seriam responsabilizadas pelo desenvolvimento de infecções secundárias. 4,5 As infecções bacterianas são bastante comuns em pacientes com calazar, podendo ocorrer em mais de 50% dos pacientes internados e dentre elas as mais comuns são infecções de pele, do ouvido médio e do trato respiratório. Estas infecções, em estudo de Rey et al, correspondem a 74% das causas de óbito, estando a pneumonia incluída nas infecções mais fatais. 6,7

16 16 Normalmente o aparelho respiratório é protegido contra os microorganismos por vários mecanismos de defesa. Entretanto, há situações em que estes mecanismos estão prejudicados, havendo o favorecimento de instalação de germes, seja de forma inespecífica, seja mesmo seletiva. 8 Pneumonia refere-se à infecção do tecido pulmonar, que pode ser causada por bactérias, micobactérias, vírus, fungos, etc. Seu estudo é fundamental pela freqüência como ocorre, pela morbidade e pela letalidade que causa. O quadro clínico causa mal estar, febre, sintomas de vias aéreas superiores (VAS) sugestivos de infecção viral, dor torácica, tosse seca no início, tosse produtiva com secreção de coloração amarela ou esverdeada, podendo apresentar raios de sangue, expansibilidade torácica diminuída com respiração curta e dolorosa, dispnéia, e cianose perioral. 6,9 A fisioterapia respiratória é uma área bastante ampla da prática profissional que lida com a avaliação e tratamento de pacientes de todas as idades com distúrbios pulmonares agudos ou crônicos. O uso da fisioterapia respiratória nos diversos problemas respiratórios que cursam com hipersecreção brônquica e/ou retenção de secreção visa, principalmente, a melhorar o clearance mucociliar, aumentar a quantidade de secreção expectorada, prevenir infecção no trato respiratório e melhorar a função pulmonar. 10,11,12 Sendo assim, reconhecendo a importância da pneumonia e suas conseqüências nos pacientes portadores de LV e tendo em vista as altas taxas de incidência para ambas as patologias no Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB), assim como a ausência de intervenção fisioterapêutica de modo preventivo em relação à pneumonia que pode vir a acometer estes pacientes e a carência de literatura, em nossa região, relacionando a patologia

17 17 em questão com a fisioterapia, justifica-se esse estudo, a fim de aplicar tratamento fisioterapêutico pneumofuncional como forma de prevenir o surgimento de pneumonia em pacientes com diagnóstico clínico de LV, e comparar incidência de pneumonia e tempo de internação.

18 18 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Leishmaniose Visceral Definição O termo leishmaniose refere-se às condições clínicas causadas por protozoários do gênero Leishmania, que são subdivididos em dois subgêneros: Leishmania e Viannia. Esses congregam diferentes complexos, espécies e subespécies, responsáveis pelas formas viscerais, cutâneas e mucocutâneas da doença. O complexo donovani, incluído no gênero e subgênero Leishmania, determina as formas viscerais de leishmaniose. 13,14,15 A LV ocorre em diversas regiões do mundo, apresentando algumas variações clínicas e, principalmente, epidemiológicas nas diferentes áreas. Assim, se definem cinco tipos distintos de leishmaniose visceral: (1) calazar indiano; (2) LV mediterrânea ou infantil; (3) LV neotropical ou leishmaniose visceral americana; (4) LV das regiões meridionais da antiga União Soviética; (5) LV sudanesa. 9,13,14 A LVA tem sido definida com base nas manifestações clássicas produzidas por seu agente etiológico no sistema reticuloendotelial do homem. Calazar ou febre negra é definida como uma síndrome clínica caracterizada por febre irregular de longa duração, acentuado emagrecimento, intensa palidez cutaneomucosa, a qual confere um aspecto escurecido à pele dos indivíduos caucasianos. 5,14,16,17,18,19 A LV ganhou o nome de kala-azar, palavra de origem hindu que significa febre negra, devido a este escurecimento característico da pele, descrita na Índia. Apesar de tal

19 19 característica não acompanhar a doença em outras regiões do Mundo como o Brasil, o nome calazar ficou consagrado e se transformou em sinonímia.a leishmaniose visceral é uma doença infecciosa de evolução crônica, evoluindo freqüentemente de forma sistêmica no homem, levando a um quadro clínico que cursa, em geral, com febre irregular prolongada, 5,14,16, 17 hepatoesplenomegalia, pancitopenia, perda de peso, desnutrição e imunossupressão. A LV é considerada primariamente como uma zoonose, podendo acometer o homem, quando este entra em contato com o ciclo de transmissão do parasito, transformando-se em uma antropozoonose. Atualmente, encontra-se entre as seis endemias consideradas prioritárias no mundo. Compromete o sistema hemopoiético e dele, principalmente, o sistema fagocítico mononuclear (SFM), variando de intensidade e comportando-se ora como uma simples infecção, ora como doença assintomática ou oligossintomática ou como doença sintomática, quase sempre grave, com as características de uma reticulopatia aguda. 18,20, Histórico A primeira descrição do parasito da LV foi feita por William Leishman em 1903, na Índia, ao realizar uma autópsia em um cadáver de um soldado que foi internado no Hospital de Netley em abril de 1900, vindo da estação de Dum-Dum com disenteria e hepatoesplenomegalia. 16 Na América, o primeiro relato de suspeita de LV se deu em 1913, no Paraguai, por Migone. No entanto, não se confirmou post-mortem o diagnóstico da doença. Somente em 1926 Mazza & Cornejo confirmaram a autoctonia da LVA, quando diagnosticaram, parasitologicamente, dois casos em crianças no norte da República Argentina. Até 1934, somente estes três casos haviam sido descritos. 5,16,18,21

20 20 No Brasil, em 1934, Henrique Penna fez a descoberta da LVA casualmente, ao examinar amostras de fígado tomadas por viscerotomia post-mortem para investigação da febre amarela no Brasil. Desse modo, encontrou 41 casos de LV, a maioria em crianças da região Nordeste, principalmente do Estado do Ceará, e 3 casos da região Norte, todos do Estado do Pará (municípios de Abaetetuba e Moju). 5,15,16 Em 1937, após a criação em 1936 do Instituto de Patologia Experimental do Norte pelo Dr. Evandro Chagas, Cunha e Chagas estabelecem o seu agente etiológico no Brasil pela denominação de L. donovani chagasi. Até 1953, somente 42 casos de calazar foram diagnosticados in vivo no Brasil, enquanto que mais de 300 casos já haviam sido notificados por viscerotomia no Nordeste brasileiro. 5,16 Foi realmente no período de 1953 a 1965 que a LV foi plenamente reconhecida como endêmica no Brasil e de maior expressividade na América Latina, destacando-se os focos de Sobral no Ceará (Aragão, casos), Jacobina na Bahia (Pessoa, casos), no Piauí (Alencar, casos), Minas Gerais (Martins et al, 1956, descrevem um novo foco). 16 Na Amazônia, até 1980, apenas 30 casos haviam sido diagnosticados, todos no Estado do Pará. Entretanto, a partir do início da década de 80, notou-se que a doença assumiu um caráter novo, deixando de ser uma endemia rara para reaparecer com maior freqüência nos focos antigos e surgir também em novas localidades. Atualmente, a doença alarga suas fronteiras na região Amazônica, inserindo-se em áreas quase primitivas, de difícil acesso, como é o caso dos focos mais recentes surgidos nos municípios de Bonfim, Normandia e Boa Vista no Estado de Roraima, atingindo principalmente a população indígena dos Yanomâmis. 5,18,21

21 Epidemiologia No Brasil, a LV inicialmente tinha um caráter eminentemente rural e, mais recentemente, vem se expandindo para as áreas urbanas de médio e grande porte. Segundo o Ministério da Saúde, em 19 anos de notificação ( ), os casos de LVA somaram casos, sendo que aproximadamente 66% deles ocorreram nos estados da Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí. Nos últimos dez anos, a média anual de casos no País foi de casos, e a incidência de dois casos/ hab. 21,22,23,24,25 Figura 1 Gráfico do número de casos e coeficiente de incidência de leishmaniose visceral, Brasil 1985 a Fonte: Ministério da Saúde, A doença é mais freqüente em crianças menores de 10 anos (54,4%), sendo 41% dos casos registrados em menores de 5 anos. O sexo masculino é proporcionalmente o mais afetado (60%). A razão da maior susceptibilidade das crianças é explicada pelo estado de relativa imaturidade imunológica celular agravado pela desnutrição, tão comum nas áreas endêmicas, além de uma maior exposição ao vetor no peridomicílio. Por outro lado, o

22 22 envolvimento do adulto tem repercussão significativa na epidemiologia da LV, pelas formas frustras (oligossintomáticas) ou assintomáticas, além das formas com expressão clínica. 5,15,21,25 No Brasil, a LV apresenta aspectos geográficos, climáticos e sociais diferenciados, em função da sua ampla distribuição geográfica, envolvendo as regiões Norte, Nordeste, Centro- Oeste e Sudeste. Na década de 90, aproximadamente noventa por cento (90%) dos casos notificados de LV ocorreram na Região Nordeste. À medida que a doença se expande para as outras regiões e atinge áreas urbanas e periurbanas, esta situação vem se modificando e, no período de 2000 a 2002, a Região Nordeste já representa uma redução para 77% dos casos do País. 21,22 Os dados epidemiológicos dos últimos dez anos revelam a periurbanização e a urbanização da LV, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araçatuba (SP), Santarém (PA), Corumbá (MS), Teresina (PI), Natal (RN), São Luís (MA), Fortaleza (CE), Camaçari (BA) e mais recentemente as epidemias ocorridas nos municípios de Três Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas (TO). 21,22,23 As áreas de transmissão da doença no Brasil estão representadas na Figura 2.

23 23 Figura 2 Distribuição de casos autóctones de Leishmaniose Visceral segundo município, Brasil Fonte: Ministério da Saúde, As transformações no ambiente, provocadas pelo intenso processo migratório, por pressões econômicas ou sociais, a pauperização conseqüente de distorções na distribuição de renda, o processo de urbanização crescente, o esvaziamento rural e as secas periódicas acarretam a expansão das áreas endêmicas e o aparecimento de novos focos. Este fenômeno leva a uma redução do espaço ecológico da doença, facilitando a ocorrência de epidemias. 21,26 O ambiente característico e propício à ocorrência da LV é aquele de baixo nível sócioeconômico, pobreza, promiscuidade, prevalente em grande medida no meio rural e na periferia das grandes cidades. Entretanto, estas características vêm se modificando, principalmente, nos estados das regiões Sudeste e Centro-Oeste, onde a LV se encontra urbanizada. 21,26 No Estado do Pará, os registros mais efetivos da ocorrência de LV datam do início da década de 1980, quando os casos eram procedentes de poucos municípios do Estado. Posteriormente, em 1987, foi implantado o Programa de Controle da LV, entretanto, as

24 24 informações se tornaram mais consistentes a partir de 1999, as ações de controle das leishmanioses foram descentralizadas para a Secretaria de Saúde do Estado, e este por sua vez implementou outras estratégias como medidas de controle, dentre as quais o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). 27 Ressalte-se que os números de casos começaram a aparecer não somente porque o Programa evoluiu com o sistema de informação (SINAN), mas também, deve-se considerar que a doença vem sofrendo um franco processo de expansão, distribuindo-se pela zona urbana de algumas cidades, em particular, no Estado do Pará, o que representa um sério problema de saúde pública. 27 No ano de 2002, segundo o banco de dados do SINAN, foram registrados 208 casos distribuídos em 34 municípios (23,78%) das 10 Regionais de Proteção Social (RPS) que registraram casos, sendo que a 13ª RPS apresentou maior número de casos (68), enquanto que, no ano de 2003 foram registrados 226 casos procedentes de 30 municípios (20,98%) 9 Regionais e a 13ª RPS continuou sendo a expressão máxima em número de casos (58). Com relação à faixa etária, no ano de 2002, 60,10% das ocorrências foram em menores de 10anos de idade, enquanto que em 2003 foi de 69,57%. Com respeito ao sexo, o masculino foi o mais acometido tanto no ano de 2002 com 61,06%, quanto em 2003 com 57,08% Etiologia O agente etiológico é um protozoário da família Trypanosomatidae, gênero Leishmania e espécie donovani. Os critérios genotípicos e fenotípicos para caracterização de espécies e subespécies identificam três subespécies mais importantes causadoras de doença no homem: L. (L.) donovani, L. (L.) infantum e (L.) L. chagasi. Na posição taxonômica pertence ao filo

25 25 Sarcomastigoplora e ordem Cinetoplastidae. O termo leishmaniose visceral justifica-se pelo viscerotropismo da Leishmania (L.) chagasi, ao contrário das outras espécies. 9,18,21,24,26,28 Do mesmo modo que as espécies que causam a leishmaniose tegumentar, a Leishmania (L.) chagasi apresenta-se sob duas formas principais: amastigota (encontrada no interior das células do SFM), principalmente no baço, fígado, medula óssea e gânglios linfáticos) e promastigota (forma infectante para os hospedeiros vertebrados, incluindo o homem, encontrada naturalmente no tubo digestivo dos vetores flebotomíneos somente nas fêmeas). Ambas as formas multiplicam-se pelo processo de divisão binária. 9,17,18,21,28 Figura 3 Forma flagelada ou promastigota. Fonte: Ministério da Saúde, Figura 4 Forma aflagelada ou amastigota. Fonte: Ministério da Saúde, Reservatórios Na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção, sendo definido como reservatório doméstico. A enzootia canina tem precedido a ocorrência de casos

26 26 humanos e a infecção em cães tem sido mais prevalente do que no homem. Quando infectado, o cão apresenta intenso parasitismo cutâneo pela L. (L.) chagasi, o que o torna excelente fonte de infecção para o flebotomíneo vetor. Contudo, como o homem, é apenas um hospedeiro acidental do parasito. 16,18,21,22,24,26 No ambiente silvestre, os reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). A infecção neste animal não causa danos à sua saúde. No Brasil, as raposas foram encontradas infectadas nas regiões Nordeste, Sudeste e Amazônica. Os marsupiais didelfídeos foram encontrados infectados no Brasil e na Colômbia. Contudo, L. longipalpis tem sido observada alimentando-se de uma grande variedade de vertebrados, incluindo bois, cavalos, macacos, porcos e galinhas. O reconhecimento das manifestações clínicas no cão é de fundamental importância para a adoção das medidas de controle da doença. 15,17,18,21,26, Vetores Os vetores da LV são insetos denominados flebotomíneos, conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. No Brasil, duas espécies, até o momento, estão relacionadas com a transmissão da doença Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira espécie é considerada a principal espécie transmissora da L. (L.) chagasi no Brasil e, recentemente, L. cruzi foi incriminada como vetor no Estado de Mato Grosso do Sul. No Brasil, a distribuição geográfica de L. longipalpis é ampla e parece estar em expansão. Esta espécie é encontrada em quatro das cinco regiões geográficas: Nordeste, Norte, Sudeste e Centro-Oeste. 14,15,16,18,21,24

27 27 O homem, como já mencionado anteriormente, é um hospedeiro acidental, e como tal, desempenha papel importante na manutenção da doença. Este conceito é essencial ao se planejar programas de controle, uma vez que o tratamento de doentes não reduz o risco de outras pessoas serem infectadas Ciclo evolutivo e Transmissão Não só o calazar, mas qualquer tipo de leishmaniose (incluindo a tegumentar) possui o mesmo ciclo evolutivo. A doença é transmitida pela picada do mosquito flebotomíneo (vetor), não ocorrendo transmissão direta de pessoa a pessoa. A transmissão ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue periférico do hospedeiro As fêmeas do flebotomíneo têm hábito hematófago, alimentando-se no crepúsculo ou durante a noite. Abrigam-se em tocas de animais silvestres, buracos de árvores e invadem o domicílio, concentrando-se nas fendas de paredes. A espécie Lutzomyia longipalpis é antropozoofílica, ou seja, alimenta-se tanto do sangue humano como de outros mamíferos. 9,14,15,18,21,28 O mosquito transmissor contém as formas promastigotas infectantes (metacíclicas) da L. chagasi em seu aparelho digestivo. Durante o repasto sanguíneo, este material é regurgitado, permitindo a inoculação dos parasitas na derme do hospedeiro. Neste local, são internalizados por macrófagos locais, após ligarem-se a receptores específicos. No interior do vacúolo fagocítico, as formas promastigotas perdem o flagelo, transformando-se em formas amastigotas. Estas se proliferam por divisão binária, gerando múltiplos protozoários que se acumulam no citoplasma do macrófago, provocando o rompimento da célula. 14,16,17 Ao serem liberados no meio extracelular, infectam novos macrófagos ou monócitos. No interior destas células, o protozoário caminha pela corrente sanguínea, alcançando órgãos do