REGINA YOSHIE IRIA. PAPILOMAVÍRUS HUMANO E NEOPLASIA CERVICAL UTERINA: uma proposta de material educativo

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1 REGINA YOSHIE IRIA PAPILOMAVÍRUS HUMANO E NEOPLASIA CERVICAL UTERINA: uma proposta de material educativo LONDRINA 2011

2 REGINA YOSHIE IRIA PAPILOMAVÍRUS HUMANO E NEOPLASIA CERVICAL UTERINA: uma proposta de material educativo Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Saúde Coletiva e Saúde da Família do Centro Universitário Filadélfia de Londrina, como requisito para obtenção do título de especialista Orientadora Profª. Ms. Maria Lucia da Silva Lopes LONDRINA 2011

3 Dedico este trabalho monográfico a todas as mulheres, que sonham, lutam e principalmente, amam perdidamente!

4 AGRADECIMENTOS À Professora Mestre. Maria Lucia da Silva Lopes pela orientação que me ajudou na realização deste trabalho, me incentivou e ensinou a não desistir e enfrentar os obstáculos. À Professora Dra. Damares Tomasin Bianzin, pelas valiosas sugestões e pelo apoio que me proporcionou todas as vezes que fui em busca de soluções. experiências e conhecimentos. Agradeço a todos os professores desta instituição que dividiram comigo suas Por fim, agradeço a todos aqueles que ajudaram na conclusão desta caminhada, principalmente a pessoa com quem compartilho minha vida e a que amo perdidamente, pelo amor, carinho e paciência a quem dedico a minha vitória.

5 O que mais me surpreende é o homem, pois perde a saúde para juntar dinheiro, depois perde dinheiro para recuperar a saúde. Vive pensando ansiosamente no futuro, de tal forma que não vive nem o presente nem o futuro. Vive como se nunca fosse morrer e morre como se nunca tivesse vivido. Dalai Lama

6 IRIA, Regina Yoshie. PAPILOMAVÍRUS HUMANO E NEOPLASIA CERVICAL UTERINA: uma proposta de material educativo folhas - Monografia. (Especialização em Saúde Coletiva e Saúde da Família) Centro Universitário Filadélfia UNIFIL, Londrina PR, Resumo A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é a doença sexualmente transmissível mais frequente no mundo, estima se que pelo menos 80% das mulheres sexualmente ativas entrarão em contato com algum HPV até os 50 anos de idade, sendo comprovado que pelo menos 95% dos casos de câncer de colo de útero são decorrentes desta infecção e que diariamente, duas mulheres morrem no mundo por esta patologia, embora diferentemente de outras neoplasias, esta, em principio, seja uma doença evitável e de evolução lenta sendo que o potencial de cura chega a 100% quando diagnosticado e tratado inicialmente. No Brasil, apesar de duas grandes campanhas de prevenção terem sido realizadas, houve pouca efetividade, sendo que algumas das barreiras identificadas, foram o desconhecimento da mulher sobre o câncer, o baixo nível de escolaridade, a falta de conhecimento sobre seu próprio corpo, a vergonha e o medo de fazer o exame. Frente a este cenário, este estudo se propõe a fazer um levantamento bibliográfico sobre o tema e, a partir dele, produzir um DVD explicativo com respostas às dúvidas mais comuns, e assim, oferecer à população o passo inicial para se prevenir, que é o conhecimento. Palavras chave: papilomavirus humano; carcinoma do colo de útero; HPV; DST.

7 Abstract The human papillomavirus (HPV) is the most common sexually transmitted disease in the world, estimates that at least 80% of sexually active women come into contact with any HPV up to 50 years of age, demonstrated that at least 95% of cases of cervical cancer are caused by this infection and that every day, two women die of this disease in the world, although unlike other cancers, this, in principle, is a preventable disease and slow evolution and the healing potential reaches 100% when initially diagnosed and treated. In Brazil, despite two major prevention campaigns have been conducted, there was little effect, and some of the barriers identified were the lack of women on the cancer, the low level of education, lack of knowledge about their own body, shame and fear of the exam. Against this background, this study proposes to review the literature on the subject, and from it produce a DVD with explanatory answers to common questions, and thus providing the population with the initial step to prevent, which is the knowledge. Keywords: human papillomavirus; cervical carcinoma; HPV; STD.

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Histórico O Papilomavírus Transmissão Mecanismos de Infecção Resposta Imune e evolução clínica do Hpv Formas Clínicas Métodos Diagnósticos Tratamento Prevenção da Infecção por Hpv METODOLOGIA RELATO DE EXPERIÊNCIA CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS Bibliográficas... 24

9 9 1. INTRODUÇÃO O câncer cervical é a segunda neoplasia maligna mais comum entre mulheres no mundo, com cerca de 500 mil novos casos diagnosticados, resultando em 270 mil mortes a cada ano (FERLAY; PISANI; PARKIM, 2004). Em 1983 Harald zur Hausen, isolou o papiloma vírus humano (HPV) de tecido tumoral cervical, sugerindo sua associação com o câncer de colo uterino. Em 1995, a International Agency for Research on Cancer (IARC), conduziu um estudo multicêntrico de caso e controle, que confirmou esta associação. Desde então, inúmeros trabalhos comprovaram que, pelo menos, 95% dos casos de câncer cervical são decorrentes da infecção pelo HPV (ROSA, et al; 2009). O HPV é um vírus classificado na família Pappillomaviridae (ICTV, 2008) e foram identificados mais de 100 tipos de HPVs, sendo que cerca de 40 atingem a região anogenital e são consideradas doenças sexualmente transmissíveis (DST). O risco de aquisição é fortemente influenciado pelo número de parceiros sexuais, idade em que ocorre a primeira relação sexual e comportamento sexual dos parceiros masculinos (FRANCO; DUARTE; FERENCZY, 2001). Os homens apresentam se como elemento chave na disseminação deste vírus (ABRÃO, 1994). Somente no Brasil, estima-se que existam de 3 a 6 milhões de homens infectados, a grande maioria, não apresenta qualquer manifestação da doença ou, quando ocorre geralmente apresentam quadros subclínicos (QUEIROZ;PESSOA;SOUZA, 2005). No Brasil, o câncer de colo uterino vem apresentando crescente incidência e, apesar do empenho do governo brasileiro em transformar este cenário, os resultados se contrapõem à tendência declinante observada em países desenvolvidos (RISI JÚNIOR; NOGUEIRA, 2002). Até 1980, as ações de controle do câncer do colo do útero eram pontuais e as atividades de atenção à saúde da mulher eram voltadas para o período gravídico-puerperal. Com a criação do Programa de Assistência Integral a Saúde da Mulher (PAISM), foram incorporadas as ações de detecção precoce do câncer do colo uterino, a publicação de manuais técnicos e orientação a estados e municípios. No início da década 90, as ações do controle do câncer no Brasil foram consolidadas, sob a orientação do Instituto Nacional de Câncer (INCA). Em relação ao colo do útero, o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Controle do Câncer Cérvico-uterino (PNCCU).

10 10 Em 1995, foi criado o Projeto Piloto do Programa Viva Mulher visando reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais desse câncer na mulher brasileira (INCA, 2002b). Este programa apresentou cinco etapas fundamentais: o recrutamento da população alvo, a coleta do material para o exame de Papanicolau, o processamento desse material no laboratório de citopatologia, o tratamento dos casos diagnosticados e a avaliação. Foram realizadas duas grandes campanhas de mobilização nacional, a primeira em 1998, denominada Primeira fase de intensificação do Programa Viva Mulher e teve como alvo mulheres de 30 a 49 anos, o que representaria 70% das mulheres brasileira nessa faixa etária. Baseado em registros, estima-se que foram realizados exames na faixa etária mencionada, equivalendo à cobertura de 22,5%. A segunda campanha, que ocorreu em 2002, a cobertura foi equivalente a 16,2% do estimado (CRUZ, 2008 apud INCA, 2002b). Desde então, observa-se que as taxas de mortalidade por câncer de colo do útero se mantêm praticamente constantes e o número de casos novos de câncer do colo do útero esperado para o Brasil no ano de 2010 será de , com risco estimado de 18 casos a cada 100 mil mulheres, mas estes dados ainda não foram divulgados até o momento, (agosto de 2011). Atualmente, várias propostas foram realizadas pelo Plano de Ação para Redução da Incidência de câncer de Colo de Útero, entre elas a de incluir na programação de ações publicitárias do Ministério da Saúde previstas para 2011, a campanha Ano de Controle do Câncer do Colo do Útero, com ações direcionadas a profissionais de saúde e gestores (recomendações e condutas) e para esclarecimento da população (INCA, 2010), o que não se concluiu, até o momento. O câncer cervical corresponde a aproximadamente 10% de todos os casos de câncer em mulheres no mundo e é a segunda causa mais comum de morte por neoplasia, depois do câncer de mama. A cada ano ocorrem cerca de 500 mil casos de câncer de colo de útero no mundo, resultando em 270 mil mortes, ou seja, a cada 2 minutos morre uma mulher de câncer cervical no mundo, sendo que estimativas indicam que, se forem mantidas as tendências atuais, a perspectiva é que 2050 sejam 1 milhão de novos casos por ano. No Brasil ocorreram cerca de casos e mortes por ano, com um risco estimado médio de 19: mulheres. (INCA, 2002a). Somando-se às evidências, vale ressaltar o fato do câncer cervical, diferentemente de outras neoplasias ser, a princípio, doença evitável, que apresenta evolução lenta, com

11 11 um potencial de cura que pode chegar a 100% quando diagnosticado e tratado inicialmente, ou em fases precursoras (INCA, 2004). A principal estratégia utilizada para rastreamento dessa neoplasia e de suas lesões precursoras é o exame citopatológico. Estimativas demonstram que a redução de 80% da mortalidade do câncer de colo de útero pode ser alcançada por intermédio do rastreamento com este método, simples, barato, seguro e aceitável pela população feminina, desde que a mesma tenha conhecimento da simplicidade da sua coleta em relação ao benefício advindo (INCA, 2004;2005). É importante acrescentar que, dentre as barreiras identificadas como dificuldades ao bom desempenho das campanhas, a falta de privacidade e humanização na realização dos exames, a baixa prioridade profissional no atendimento integral das mulheres, o baixo nível de escolaridade, a falta de conhecimento sobre o próprio corpo, o desconhecimento da mulher sobre o câncer, a vergonha e o medo de fazer o exame, bem como o receio dos resultados foram apontados como causas (INCA, 2002b). Frente a este contexto e considerando a prática profissional da pesquisadora, desenvolveu-se um material educativo, DVD, com vocabulário e visual simples e direto, com intuito de contribuir para a divulgação de informações à população feminina sobre o HPV e o câncer de colo de útero. Além disso, optou-se pela realização deste estudo com o objetivo de levantar, na literatura, dados atualizados sobre o tema e relatar a experiência vivenciada na estruturação do DVD.

12 12 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1- Histórico No ano de 1977, o cientista alemão Harold zur Hausen, deu início a uma pesquisa histórica, levantando a hipótese de que o papilomavírus (HPV) mantinha um estreito elo com o câncer de colo de útero e, em 1983, descobriu o papilomavírus humano 16 (HPV- 16) que juntamente com o HPV-18, estão presentes em 79% das biópsias feitas em pacientes com câncer cervical culminando, em 2008, quando ganhou o prêmio Nobel de Medicina (ZUR HAUSEN, 2000). A International Agency for Research on Cancer (IARC), em 1995, conduziu um estudo multicêntrico de casos e controles com 2 mil casos de câncer cervical e 2 mil casos controles. A análise mostrou uma forte associação entre câncer cervical e qualquer tipo de HPV. Observa-se que o risco de associação entre HPV e câncer cervical em alguns estudos chega a 100. Nenhum outro fator de risco para neoplasia tem magnitude comparável (ROSA, et al; 2009) O Papilomavírus O papilomavírus humano (HPV) pertence à família Papillomavíridae e é capaz de infectar células epiteliais em peles e mucosas, onde pode causar lesão. Trata-se de um vírus pequenino (cerca de 55nm), de formato icosaédrico, com dupla fita de DNA circular, protegida por uma capa de proteínas (PASSOS,et al; 2008). O HPV é classificado em aproximadamente 140 tipos genômicos, divididos em grupos de acordo com o risco oncogênico, sendo que cerca de 30 tipos podem atingir a região genital devido suas características mucosotrópica, dos quais cerca de 18 são oncogênicos (16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 63, 66,68 e 85), outros são considerados de baixo risco (6, 11, 42,43 e 44) ou sem nenhum risco oncogênico (MUÑOZ,et al; 2003).

13 Transmissão A contaminação pelo HPV se faz por meio de contato direto com a mucosa ou pele. O grau de contágio é relativamente alto, chegando a 65% logo após contato com o indivíduo infectado. Apesar da grande maioria das infecções ser de transmissão sexual (95%), cerca de 5% poderão ocorrer através de contatos com mãos, toalhas, roupas ou objetos, desde que haja secreção do vírus vivo e o contato com pele ou mucosa não íntegra (GIRALDO, et al; 2008). A transmissão vertical, da mãe para o recém nascido é frequente, mas a repercussão desta infecção é rara na criança. O problema mais sério associado a este tipo de contaminação é a papilomatose laríngea recorrente em crianças ou adolescente (WORDA,et al; 2005). O HPV infecta exclusivamente o homem (espécie-específica) e não é cultivável em laboratório (SHEURER; TORTOLERO-LUNA; ADLER-STORTHZ, 2005) Mecanismos de Infecção A infecção se inicia em decorrência de ablasão e micro lesões da pele ou mucosa, com instalação do HPV na camada basal da epiderme. Quando o HPV se encontra no interior da célula germinativa, dois diferentes cursos poderão ser estabelecidos: 1) produtos de alguns genes virais estimulam a mitose resultando lesões benignas, como os condilomas; e, 2) infecção não produtiva, onde o genoma viral se integra com o genoma humano, retirando a capacidade do organismo humano de bloquear a progressão de células cancerosas, induzindo ao câncer. Assim, o tipo de lesão ou o comprometimento da saúde do indivíduo infectado dependem, em parte, do tipo de reação de agressão e defesa estabelecido. A alteração clínica em cada região também é dependente do maior ou menor potencial oncogênico do vírus (PASSOS, et al; 2008) Resposta Imune e evolução clínica do Hpv A resposta imune contra o HPV inicialmente ocorre às custas de imunidade inata, que é imediata, com ação das citosinas. Ao longo dos meses, existe uma resposta de

14 14 imunoglobulinas IgM e IgG, e em último momento, resposta celular com ativação dos linfócitos T (GRAVITT; SHAH, 2004). Assim, após ter sido infectado pelo HPV um indivíduo poderá ou não desenvolver a doença, a depender de sua capacidade imunológica. A infecção pelo HPV inicia-se com a penetração do vírus na camada basal do epitélio através de micro-traumatismos e, a partir daí, poderá desenvolver, a depender da resposta imunológica do indivíduo, para uma infecção latente, em que não existe crescimento ou evidências microscópicas da presença do vírus; uma infecção subclínica, com manifestações clínicas tão discretas que podem passar despercebidas (PASSOS, et al; 2008). A maioria das infecções genitais por HPV é na forma latente ou subclínica (BRETJENS, et al; 2006). O período de latência entre a infecção e o desenvolvimento da lesão benigna ou maligna, é extremamente variável, sugerindo que outros fatores, como comportamento sexual, status imunológico, predisposição genética, nutrição, tabagismo, nível socioeconômico, virulência viral e a concomitância com outras infecções sexualmente transmissíveis possam estar atuando como cofatores (GIRALDO, et al; 2008). A regressão espontânea poderá ocorrer em qualquer fase da evolução. A maioria das vezes, o vírus é eliminado em um período de aproximadamente 2 anos, sem deixar sequelas e muitas vezes sem manifestar qualquer sintoma. A duração da infecção é mais longa para o HPV de alto risco oncogênico que para os de baixo risco (MOLANO, et al; 2003). A persistência da infecção viral associa-se ao aumento do risco de aparecimento de lesões (WOODWORTH, 2002). Cerca de 1% da população infectada irá manifestar alguma lesão verrucosa e 4% terão alterações diagnosticadas à citologia (SHEPHERD; BRYSON, 2008). Quando se estuda a história natural das lesões precursoras, observa-se que a maior chance de progressão ocorre nos casos de neoplasia intracervical (NIC) de alto grau, especialmente NIC 3. As evidências mostram que a maioria dos casos de NIC 1 apresentará regressão espontânea em até 70% dos casos em um ano, sendo a progressão para lesões de alto grau reservada a apenas 11% e para carcinoma invasor, a 3% dos casos. Quanto às lesões de alto grau, estima-se que 43 a 58% das NIC 2 regridem, enquanto 22% progridem para NIC 3 e 5% para câncer invasivo. Já em relação à NIC 3, a regressão ocorre em 32 a 47%, e a progressão para câncer invasor em 12 a 36%. Isso destaca a importância do tratamento da NIC com o objetivo de evitar a progressão do câncer (FIGUEIRA; REIS; TAELA, 2008).

15 Formas Clínicas O HPV pode se apresentar sob três diferentes formas: clínica, subclínica e latente. Na forma clínica, o HPV se apresenta como verrugas que podem se localizar em qualquer seguimento da região anogenital. Na pele vulvar, podem se únicas ou múltiplas em cuja superfície são perceptíveis as espículas que justificam sua denominação de condiloma acuminado, que geralmente são assintomáticas ou com discreto prurido. Nas mucosas apresentam-se como formações também espiculadas e hiperêmicas (CARDINAL, 2010). A forma subclínica, bem mais frequente que a anterior, é aquela que só é diagnosticada com auxílio da colposcopia e/ou microscopia. A expressão citológica da infecção por HPV é o coilócito. Trata-se de célula superficial ou intermediária, com citoplasma claro e transparente que circula o núcleo pequeno, irregular e hipercromático, de fácil caracterização nos esfregaços cervicovaginais. Associada à disceratose e discariose, estabelece-se o diagnóstico (MEISELS; FORTIN, 1976). Na colposcopia, pode-se encontrar microcondilomas acuminados, vaginite condilomatosa e o condiloma plano viral, o qual é a manifestação colposcópica mais comumente encontrada na cérvice uterina infectada pelo vírus. Na maioria das vezes é visível somente após a aplicação do ácido acético 2% ou 3% e caracteriza-se por áreas esbranquiçadas, de limite relativamente nítidos, que se situam quase sempre no epitélio escamoso, de preferência na zona de transformação. Apresenta-se sob forma de mosaicos, pontilhados, áreas de epitélio acetobranco e iodo negativas, elementos que constituem o grupo de achados colposcópicos anormais (CARDINAL, 2010). A forma latente de infecção, aceita como a mais frequente, não é diagnosticável pelos métodos convencionais acima referidos. Seu diagnóstico implica na necessidade de técnicas mais sofisticadas, através das quais se detecta a presença do DNA (ácido desoxirribonucléico) viral, como a captura de híbridos e a (Reação de Polimerização em Cadeia - PCR), nas suas modernas modalidades (FOCCHI, 1997).

16 Métodos Diagnósticos A- Citopatologia Em 1993, o Ministério da Saúde do Brasil, promoveu um seminário nacional sobre nomenclatura e controle de qualidade dos exames citológico, onde foi adotado o Sistema de Bethesda, desenvolvido pelo Instituto Nacional do Câncer, USA em 1988, com a finalidade de uniformizar a terminologia diagnóstica, facilitando a comunicação entre os laboratórios e o ginecologista (INCA,2002ª) Foram introduzidos os termos citológicos de lesão intra epitelial escamosa de baixo grau (LIEBG), compreendendo as alterações sugestivas de infecção por HPV e neoplasias intraepiteliais de grau 1 (NICI); lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIEAG), como expressões citológicas de NIC II e NIC III; e atipias de células escamosas de significado indeterminado (ASCUS) definidas pela presença de achado citológicos insuficientes, tanto qualitativa quanto quantitativamente para o diagnóstico de lesão intraepitelial escamosa (SOMMACAL, et al; 2008). A categoria ASCUS foi reclassificada, no ano de 2001 como ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado) e ASC-H (células escamosas atípicas não podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau). B- Colposcopia Hinselmann, em 1924, insatisfeito com os métodos existentes para o diagnóstico precoce do câncer de colo uterino imaginou ser possível a descoberta de lesões iniciais através do exame minucioso da cérvice com lente de aumento e boa iluminação. Assim nasceu a colposcopia, que hoje é instrumento essencial no arsenal diagnóstico do câncer cervical e seus precursores. A colposcopia não fornece o diagnóstico definitivo de câncer, porém sugere forte suspeita que deverá ser confirmada pela histologia (PARRELADA; PEREYRA, 2008). Na atualidade, o método colposcópico se tornou indispensável na avalação das infecções por HPV, uma vez que é o único capaz de determinar a real extensão da doença, elemento de suma importância na orientação terapêutica (CARDINAL, 2010).

17 17 C- Histologia Além de permitir a visualização das alterações no epitélio acometido, a biópsia pode ter função terapêutica quando possível a retirada completa da lesão, além de contribuir para o diagnóstico diferencial e o achado de lesões associadas ao condiloma. A análise histopatológica não detecta o vírus, mas as alterações teciduais causadas pela infecção, como hiperplasia, hiperqueratose e coilocitose. O material para análise histopatológica pode ser obtido por biópsia, guiada pela colposcopia (PASSOS, et al; 2008). D- Biologia Molecular Diferentes técnicas de biologia molecular podem ser utilizadas para detecção da presença do HPV, como teste de hibridização molecular, a captura híbrida, a PCR e a hibridização in situ. A técnica de hibridização é a mais sensível para a detecção do HPV. O teste de captura híbrida tem sido considerado o exame mais prático e comercial para detecção do HPV, com alta sensibilidade e especificidade. A PCR tem sensibilidade e capacidade de identificação do DNA viral semelhantes às do método de captura híbrida (PASSOS, et al; 2008). Por fim, com o método de hibridização é possível a avaliação do tecido ou do esfregaço celular ao mesmo tempo em que avalia a presença ou não do vírus, apesar de sua menor sensibilidade. O line blot assay (LBA) e o line array (LA) permitem a detecção de múltiplos tipos de um único passo e sua identificação com elevada sensibilidade, o que é essencial em casos de infecções por mais de um tipo (PASSOS, et al; 2008). O diagnóstico virológico baseado na biologia molecular pode ser indicado em casos específicos, sendo mais utilizado para estudos epidemiológicos Tratamento A indicação terapêutica estará na dependência da gravidade histológica da lesão intraepitelial. Nas lesões intraepiteliais de baixo grau (LIEBG), onde ocorre clareamento viral espontâneo na maioria dos casos, a conduta deve ser expectante. Remissões de 71 a 91% e progressão em somente 1% dos casos justificam a conduta expectante destas lesões.

18 18 Ressalte-se que esta conduta só poderá ser adotada quando existe absoluta concordância entre os métodos de diagnóstico e, acima de tudo, que não escape ao seguimento semestral (CARDINAL, 2010). Já nas lesões intra epiteliais de alto grau (LIEAG), a cirurgia de alta frequencia (CAF) apresenta taxa de cura de 60 a 95% (FIGUEIRA; REIS; TACLA, 2008) Prevenção da Infecção por Hpv Devido à pandemia de infecção pelo HPV nas últimas décadas e à morbimortalidade associada às lesões e ao risco de desenvolvimento de câncer, a sua prevenção torna-se a chave para esse importante problema de saúde pública. Os métodos de prevenção na atenção primária, envolvem a interferência nos fatores que propiciam a transmissão do vírus, como por exemplo, aqueles relacionados aos hábitos e comportamentos sexuais. Em uma população de mulheres jovens, o uso regular de preservativo demonstrou redução de 70% no risco de adquirir HPV. Campanhas de prevenção da infecção pelo HPV, bem como das outras doenças sexualmente transmissíveis, também contribuem para a conscientização dos indivíduos sobre a importância do sexo seguro (PASSOS, et al; 2008). Atualmente existem duas vacinas para infecções e doenças causadas pelos tipos de HPV contidos nos produtos, registradas, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA/MS): a vacina quadrivalente contra HPV 6, 11, 16 e 18, desenvolvida para a prevenção de infecção pelos tipos virais mais comuns nas verrugas genitais (HPV 6 e 11) e no câncer do colo do útero (HPV 16 e 18), é indicada para mulheres com idade de 9 a 26 anos; e a vacina bivalente contra HPV tipos 16 e 18, associados ao câncer do colo do útero, é indicada para as mulheres de 10 a 19 anos. A incorporação da vacina contra HPV no Programa Nacional de Imunizações está em discussão pelo Ministério da Saúde e pode se constituir, no futuro, em importante ferramenta no controle do câncer do colo do útero (INCA, 2010). Em relação à prevenção secundária, o principal objetivo é evitar o desenvolvimento de doença clinicamente evidente, uma vez que o indivíduo já foi infectado. A triagem de indivíduos assintomáticos, através do exame de Papanicolau, pode revelar alterações citopatológicas causadas pela infecção viral. Tem sido considerado que o momento para o início da triagem citológica deve ser baseado na idade de inicio da vida sexual, e não na idade cronológica. A Sociedade Americana de Câncer (SAC) sugere o início da

19 19 investigação em um período de 3 anos após o início da atividade sexual vaginal, mas não depois dos 21 anos. De uma maneira geral, o exame de Papanicolau está indicado para o rastreio do câncer de colo uterino 3 anos depois de iniciada a vida sexual ou com 25 anos de idade, o que acontecer primeiro (VILLA, et al; 2005). Por fim, a prevenção terciária é direcionada ao tratamento de indivíduos com infecção persistente, com o objetivo de evitar o desenvolvimento de doença clinicamente grave. Uma vez detectada a lesão, outras diferentes abordagens terapêuticas podem ser empregadas (SCHEURER; TORTOLERO-LUNA; ADLER-STORTHZ, 2005).

20 20 3. METODOLOGIA No presente estudo foi realizada uma revisão de literatura que, segundo Biazin e Scalco (2008, p.76) é aquela desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído de livros e artigos científicos", caracterizando uma análise profunda do tema, visando aprofundamento no conhecimento científico atualizado sobre o Papilomavírus humano e sua correlação com a neoplasia cervical uterina. Esta pesquisa foi realizada em livros, revistas especializadas, monografias, artigos impressos e on line, disponíveis em Bases de dados científicos como Lilacs, Medline, Bireme, INCA e DATASUS, compreendendo os últimos 17 anos, período de grande quantidade de publicações atualizadas, devido à descoberta da associação entre HPV e câncer de colo cervical. Foram utilizadas as palavras-chaves: Papilomavírus Humano; Saúde Pública, Neoplasia Cervical Uterina; Programas de Prevenção. A partir deste levantamento, acrescido da experiência adquirida pela autora no decorrer de seus 10 anos em um ambulatório de colposcopia, foi contactada uma empresa que desenvolve sistemas e treinamentos em computação. Esta parceria possibilitou a estruturação de um DVD, contendo informações básicas sobre HPV e a neoplasia cervical, com intuito de orientar à população sobre a necessidade de prevenção e detecção precoce desta patologia.

21 21 4. RELATO DE EXPERIÊNCIA A ESTRUTURAÇÃO DO DVD EDUCATIVO Há cerca de 10 anos, a autora iniciou seu trabalho no ambulatório de referência de Doenças Sexualmente Transmissíveis- Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (DST- AIDS) no Centro de Saúde do município de Londrina Paraná. Atuando como ginecologista e obstetra em uma equipe multidisciplinar, atendia pacientes soropositivas para HIV, pacientes encaminhadas pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS) com suspeitas de DST, tratamento de condilomatose vulvo perineal, além de acompanhamento de pacientes drogaditas e profissionais do sexo. Em seguida, concomitantemente, assumiu o ambulatório de colposcopia em um consórcio intermunicipal de saúde, atendendo usuárias encaminhadas de Unidades Básicas de Saúde de municípios da 17ª Regional de Saúde, realizando colposcopias, biópsias, cirurgias de alta frequencia e acompanhando pacientes portadoras de citologias oncóticas sugestivas de HPV em suas diversas fases de evolução. Nesta ocasião, refletiu sobre a necessidade de orientar de maneira simplificada, de forma ética e o mais próximo da vida cotidiana possível, as dúvidas advindas das pacientes que, muitas vezes, chegavam muito assustadas e mal orientadas quanto à patologia que possuíam. As dúvidas mais comuns eram: O que é deu no meu resultado do preventivo de alterado? O que é HPV? O que é NIC? Como eu peguei? Quando eu peguei? Tem remédio? Como vai ser o tratamento? Estou com câncer? O tratamento dói? O que é colposcopia? Após algum tempo de experiência e conhecendo melhor a população assim como as dúvidas mais comuns, a autora montou uma estratégia de abordagem para trazer o HPV à cena e o mais próximo do cotidiano da população, utilizando uma linguagem menos técnica e desenhos de figuras simplificadas. Com ajuda da equipe de enfermagem e do setor de informática da Instituição, foram criados panfletos que, anexados à parede do consultório, auxiliam a enfermagem na pré consulta, a levar um maior esclarecimento sobre o HPV e sua evolução até o câncer de colo de útero. Os mesmos panfletos, também contribuem com a equipe médica para esclarecer, durante a consulta, os procedimentos a serem realizados, as razões para a execução dos mesmos, os cuidados pré e pós procedimento, assim como a importância do seguimento do tratamento.

22 22 Foi assim observado, a satisfação e maior tranquilidade no acolhimento da paciente no início da abordagem e durante todo percurso do tratamento. Com o decorrer do tempo, surgiu a idéia da confecção do DVD para informar um número maior de pessoas, aproveitando o tempo de espera dos pacientes de todas as especialidades oferecidas pelo serviço. Foi então mobilizado o grupo para sua estruturação, mas, infelizmente, algumas dificuldades técnicas, a falta de conhecimento sobre computação, de verbas para contratação de pessoal especializado neste setor e, até mesmo, pela dificuldade de conhecimento de marketing para conseguir produzir um DVD que conseguisse atrair a atenção das mulheres, inviabilizaram o projeto. Com a oportunidade da realização desta monografia, a autora recebeu o incentivo necessário para execução deste material. Com maior embasamento científico procurou uma equipe especializada em programação de sistemas de computação, encaminhou textos, proposta, metas, público alvo para o desenvolvimento do material educativo, assim como a promoção da divulgação às 58 UBSs da cidade de Londrina. Posteriormente, um novo estudo para avaliação do projeto será realizado e, a partir dele, a distribuição do DVD à outras UBSs de outros municípios da região. Este DVD, foi composto por duas partes: uma abordagem inicial realizada pelo diálogo entre duas mulheres, tem o intuito de despertar a atenção para o problema e iniciar o esclarecimento sobre o tema. Uma segunda parte do vídeo, aborda o tema com maior profundidade apontando princípios básicos sobre a evolução clínica, assim como a abordagem terapêutica e prevenção. No apêndice A, está exposto quadro a quadro os conteúdos do DVD.

23 23 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS Verifica-se, no texto, que o câncer de colo de útero é a segunda neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, ocasiona cerca de 270 mil mortes de mulheres por ano no mundo e tem, comprovadamente, um agente causal conhecido - o HPV. Os fatores de risco já foram identificados e a grande maioria estão relacionados com os cuidados com a saúde e na vida sexual, como estado nutricional, tabagismo, multiplicidade de parceiros e idade precoce na primeira relação sexual. A maioria dos casos apresenta evolução lenta de cerca de 10 anos, com fases pré clínicas tanto detectáveis como tratáveis, podendo levar até a 100% de cura. O método de rastreamento é o exame citopatológico que é um exame seguro, de baixo custo, boa sensibilidade, sendo estimado que cerca de até 80% de redução de mortalidade pode ser alcançada por intermédio deste rastreamento. Apesar do empenho do Ministério da Saúde no Brasil, as campanhas de prevenção não atingiram a cobertura prevista, tendo sido identificadas algumas barreiras que contribuíram para a não adesão das mulheres, entre elas pode se considerar, que a abordagem de comunicação para com as mulheres se mostrou deficiente, talvez por estar sendo realizada em uma linguagem em que a mulher identifique com seu cotidiano. Este estudo foi realizado com o propósito de transmitir maiores informações à população assim como a auxiliar a todos os profissionais envolvidos, transpondo informações técnicas para linguagem do cotidiano, com intuito de despertar o interesse da mulher, no cuidado com sua saúde, levando em conta o respeito a sua realidade cultural e a importância cada vez maior do vínculo entre o profissional e a paciente. Espera-se que novos estudos e novas estratégicas sejam realizadas com objetivos semelhantes, para que, com a união de governo, profissionais e mulheres seja possível gerar impacto maior sobre a morbi-mortalidade, desta patologia que ainda ceifa a vida de tantas mulheres no mundo, de forma tão cruel, pois mata pela falta do saber, por confiar e por amar.

24 24 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABRÃO, F.S, et. al. Critérios diagnósticos e conduta terapêutica das infecções pelo papilomavirus no trato genital inferior. Femina 1994; 22: BIAZIN, D.T; SCALCO, T.F. Normas da ABNT & Padronização para Trabalhos Acadêmicos. Londrina: Ed. Unifil, BRENTJENS MH. Human Papillomavirus: a review. Dermatol Clin, v.20, p , CARDINAL, M.F.T. HPV: Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: FQM Farmoquimica, Agosto/2010. FRANCO, E.L; DUARTE, FRANCO E; FERENCZY A. Cervical câncer: epidemiology, prevention and role of human papillomavirus infection. CMAJ, v. 164, p , FIGUEIRA, P.G.M; REIS, B.F; TACLA, M. Margens comprometidas na conização por cirurgia de alta frequencia: preditor de neoplasia intraepitelial cervical residual? Rev. Bras. Genitoscopia, v. 3, m.2, p.42-45, FOCCHI, J.Papillomavirus. In: Infectologia em Ginecologia e Obstetricia-Monteleone e Valente. São Paulo SP. Ed.Atheneu, FERLAY, J.; PISANI P,; PARKIM, D.M. globocan 2002 câncer incidence. Mortality and prevalence wordwide. IARC Cancer Base, V.5, P , GIRALDO, P. C, et.al. Prevenção da Infecção por HPV e Lesões Associadas com o uso de Vacinas. DST-J Brás Doenças Sex Transm, V.20, M.2, P , GRAVITT, P.E; SHAH, K.V. The biology of human papillomavirus infections. In: Rohan TE, Shah KV, eds. Cervical cancer: from etiology to prevention. Boston, MA: Kuwer Academic Publishers, INCA- INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Falando sobre o câncer de colo do útero. Rio de Janeiro, 2002a. INCA- INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Viva mulher. Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama: Câncer do Colo do Útero: informações técnico-gerenciais e ações desenvolvidas. Rio de Janeiro, 2002b. INCA- INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis: Brasil, 15 capitais e Distrito Federal, Rio de Janeiro, INCA- INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Estimativa 2006: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2005.

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