CIDADE: SUBSTRATO PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE - UM CAMPO DE LUTAS E CONSTRUÇÕES

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1 CIDADE: SUBSTRATO PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE - UM CAMPO DE LUTAS E CONSTRUÇÕES Manoel Guedes de Almeida Universidade Federal do Piauí Tayná Maria Gonçalves Varão Silva Universidade Federal do Piauí André Fonseca Nunes Universidade Federal do Piauí José Ivo dos Santos Pedrosa Universidade Federal do Piauí Laureni Dantas de França Universidade Federal do Piauí RESUMO O presente trabalho aborda o território da cidade como espaço desarticulado de conflitos e construções simbólicas personificadas em uma superfície socialmente construída. Além disso, entende o Movimento Cidades Saudáveis como um produto de lutas quanto à edificação de um projeto de classe no exercício da democracia, formador de territórios propícios à promoção da saúde. Por último, aborda as estratégias e desafios para a efetivação do Movimento em escala local, partindo de uma abordagem histórica dos movimentos sociais que levaram ao Movimento Cidades Saudáveis e de Promoção da Saúde ensejados na Nova Saúde Pública, caracteriza e analisa tais mobilizações sócio-políticas no âmbito mundial, nacional e local. Logo, considera o corpo da cidade como espaço vivo de inter-relações, ideal para a promoção da saúde em sua abordagem holística, abordando a construção de espaços favoráveis à construção da saúde nesse território, assim como suas estratégias e dificuldades de realização. ABSTRACT This work approaches the city territory as a desjointed area of conflicts and personified symbolic constructions in a socially constructed surface. Moreover, it understands the Healthy Cities Movement as a product of struggles aiming the building of a class project in the exercise of democracy, creator of territories conducives to health promotion. Finally, it approaches the strategies and challenges for the realization of the Movement on a local scale, from a historical approach to the social movements that led to the Healthy Cities Movement and Health Promotion in New Public Health setting, characterizes and analyzes these social and political mobilizations at the global, national and local levels. Therefore, it considers the city as living 267

2 space of inter-relationships, ideal for the health promotion in its holistic approach, approaching the construction of favorable areas up to health construction in this area, as well as its strategies and performing difficulties. INTRODUÇÃO O Movimento Cidades Saudáveis entrelaça-se ao movimento da Saúde Pública no que diz respeito à promoção da saúde. Uma razão óbvia é que a idéia de Promoção da Saúde necessita de um substrato à sua aplicação: a cidade. Nesse contexto, permite que a população se capacite na busca por meios de controlar os fatores que favorecem seu bem-estar físico e mental e de sua comunidade, e reduzir os fatores que possam prejudicar sua qualidade de vida (ADRIANO et. al., 2002). Esta, por sua vez, depende de condições diversas, que vão desde o acesso a bens e serviços econômicos e sociais, como emprego, moradia, educação, alimentação, transporte, às condições subjetivas como auto-estima e bem estar.. Qualidade de vida e saúde são, pois, dois conceitos bastante interligados. Como resultado da Nova Saúde Pública, saúde é considerada uma construção social, cultural, econômica e biológica que se expressa nos coletivos por meio da qualidade de vida. Quanto ao direito á luta pela saúde, Hancock e Duhl, citados por Akerman et. al (2002), ressaltam a importância histórica da participação popular na tomada de decisões políticas relativas à saúde, dessa forma mobilizando recursos no sentido de interferir nos determinantes sociais, econômicos e ambientais como estratégias de planejamento urbano e empowerment comunitário. A construção de uma Cidade Saudável, então, é uma forma de efetivação da promoção da saúde em nível local com o objetivo maior de melhorar a qualidade de vida dos coletivos e indivíduos. Para tanto, deve-se entendê-la como processo não hegemônico de construção histórica de uma concepção positiva de saúde dificultado por entraves políticos, ideológicos, sociais, culturais e metodológicos. A necessidade imperativa de ações intersetoriais no gerenciamento das cidades no sentido de superar a fragmentação política característica dos governos na perspectiva de compreender os indivíduos de maneira integral exige articulação entre ações e serviços diferenciando-se do modelo reducionista e imediatista de entender e sistematizar as necessidades de saúde do cidadão. Para tanto, faz-se necessário o desenvolvimento de novos saberes e fazeres compartilhados que envolva a ressignificação de valores que reverberem na administração municipal. O presente trabalho tem por objetivos entender o território da cidade como campo de conflitos (políticos, econômicos e sociais) e construções simbólicas que personificam o espaço socialmente construído. Além disso, abordar o Movimento Cidades Saudáveis como um produto de lutas históricas quanto à edificação de um projeto de classe e exercício da democracia, formador de territórios propícios à promoção da saúde. Por último, este trabalho aborda as estratégias e desafios para a efetivação do Movimento em escala local. POR OUTROS OLHOS, OUTRAS AÇÕES O caminho rumo a uma cidade saudável iniciou-se em antigas preocupações sanitárias da Europa do século XIX, onde já se reconhecia a influência dos governos locais e da participação da comunidade na resolução de problemas coletivos de saúde. Nesse século, o processo de urbanização vivenciado pelo continente trouxera 268

3 consigo mudanças consideráveis no perfil sócio-epidemiológico de várias enfermidades, com aumento dos casos de agravos do sistema respiratório e doenças infecto-contagiosas, além do aumento da violência urbana como conseqüência direta da moradia em aglomerados insalubres e baixíssima qualidade de vida (SANTOS, 2009; WESTPHAL, 2000). Objetivando proteger o trabalhador europeu, então, ferramenta necessária ao grande crescimento econômico experimentado à época, fora criada a Associação pela Saúde das Cidades, na Inglaterra, no intuito de pressionar as autoridades por melhorias nas condições de vida e trabalho, estabelecendo o que hoje é denominado de coalizão inter-setorial para a saúde. Suas principais exigências eram mudanças nos padrões de habitação, regulações higiênicas, sistemas de abastecimento de água e drenagem de esgotos, pavimentação, etc. (WESTPHAL, 2000). Representou, pois, marco importante da força popular frente a políticas opressoras ou negligentes e o marco simbólico na concepção de que medidas extrínsecas ao corpo são capazes de influenciar decisivamente a saúde de coletivos O movimento sanitarista europeu caracterizou-se, então, em vários países desenvolvidos até o final do século XIX, por exercer forte influência nas políticas públicas e orientar grandes obras de engenharia. Todavia, o século XX foi marcado pelo avanço acelerado da bacteriologia e farmacologia, quando, então, o foco de atenção tornou-se individual, centrado, até o princípio dos anos 70, em grandes hospitais, na super-especialização do cuidado e visão cartesiana do corpo, características que persistiram por muito mais tempo nos países em desenvolvimento e que até hoje modulam os sistemas de saúde e educação do mundo inteiro rumo à cura dos agravos e doenças (ASHTON, 1992; SANTOS, 2009). No entanto, os altos custos da medicina curativista levaram a uma falência generalizada do setor, reflexo do uso desnecessário da alta tecnologia e insumos em saúde. Além disso, pesquisas de custo-benefício indicaram que, em detrimento dos gastos elevados, não há redução concomitante dos riscos à saúde ou melhoria na qualidade de vida. Surgiram, então, novos conceitos sobre saúde, que ampliaram a visão cartesiana do corpo; levou-na a outra era, conhecida como Nova Saúde Pública, quando aspectos sociais passaram a tomar partido na saúde como construção sócio cultural e biológica (PAIM, 1998; SANTOS, 2009). O passo seguinte fora dado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Em 1977, na 30ª Assembléia Mundial de Saúde, em Alma Ata, reafirmou a saúde como um direito humano fundamental e como uma importante meta mundial a ser alcançada para melhoria da sociedade e da qualidade de vida. Esse movimento culminou com o projeto Cidades Saudáveis, em 1986, que tenta responder a mudanças decorrentes de um mundo globalizado frente a um processo descontrolado de urbanização e suas relações dialógicas com arranjos políticos e institucionais (SANTOS & WESTPHAL, 1999). É nesse contexto que a Promoção da Saúde ganha destaque ao reforçar o papel ambiental não naturalizado, a ação política e a participação comunitária como moduladores da saúde de coletivos. A cidade, então, consiste em ambiente aglutinador de potencialidades de promoção da saúde. Definiu-se, nessa conjuntura, o conceito de Promoção da Saúde como: 269

4 (...) um processo através do qual a população se capacita e busca meios para conseguir controlar os fatores que favorecem seu bemestar e o da comunidade ou que a podem estar pondo em risco, tornando-a vulnerável ao adoecimento e prejudicando sua qualidade de vida. (Ministério da Saúde, 1996). Nessa perspectiva, saúde deixa de ser uma imagem pura e passa a imagem-objeto a ser alcançada em um horizonte tangível, tornando-se recurso imprescindível ao desenvolvimento da vida coletiva. A fuga ao paradigma da história natural da doença tem como marco importante o Relatório do Ministério da Saúde do Canadá, em 1974, conhecido como Relatório Lalonde, que define como determinantes de saúde: a biologia humana, estilos de vida, meio ambiente, organização da atenção em saúde e a preocupação com o entorno ambiental como campos da saúde (BRASIL, 2002 citado por PEDROSA, 2004). A partir de então, a promoção da saúde passa a ser estratégia política quanto à reorganização integrada da atenção em saúde pelos governos, mobilizando políticas de ensino, pesquisa e intervenções, e ampliando os conceitos de saúde para além do sanitarismo, dando margem ao desenvolvimento de novas práticas de intervenção sob a forte influência de movimentos populares que ganhavam força frente a um governo ditatorial socialmente fragilizado. Fora nesse ambiente de frenesi ideológico que acontecera 1984 na cidade de Toronto o congresso Para Além do Assistencialismo, com o objetivo de avaliar as conseqüências reais e simbólicas do Relatório Lalonde uma década após sua publicação. Ao final desse mesmo evento, o ideário de Cidades Saudáveis é posto como utopia objetivada, norteadora de todas as políticas sociais e em saúde quanto à construção de melhores relações entre a tríade Estado, Governo e Sociedade, assumindo a participação popular como imprescindível no tocante ao diálogo com as reais necessidades sociais em benefício coletivo e construção de uma comunidade saudável (ALMEIDA, 1997). O caso brasileiro não fora diferente. Pode-se considerar que o estopim nacional desse movimento fora disparado na VIII Conferência Nacional de Saúde (8ª CNS), em 1985, sendo a primeira CNS a ser aberta à sociedade no que pese o período histórico de recente democracia no qual o Brasil se encontrava. De fato, a 8ª CSN com o tema Saúde é um direito de todos e um dever do Estado - representou um marco histórico na luta pela cidadania e definiu as diretrizes da reforma sanitária brasileira, redefinindo políticas públicas e atribuindo ao Estado a manutenção, promoção e proteção da saúde; dessa forma, assumiu como bandeira de luta o combate à iniqüidade da população e como estratégia de combate a reorganização dos sistemas de atenção à saúde, com ênfase na descentralização, no acesso e na participação popular (PEDROSA, 2002; BUSS, 2000; GUIMARÃES, 2000). Como ápice do movimento, em 1988 é promulgada a nova Constituição Brasileira, que cria o Sistema Único de Saúde (SUS) e assume a saúde como direito e a cidadania plena como objetivo. Nela, a Seguridade Social é legitimada em um modelo de proteção que integra direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social. Logo, a Constituição de 1988 consistiu em largo passo rumo à universalidade e 270

5 descentralização da saúde como substrato ou campo para o desenvolvimento da cidadania. Nesse contexto, procurando maior autonomia para o poder local, com relações de articulação e complementaridade organizados em malha entre os diferentes níveis de governo, construiu-se o Movimento Cidades Saudáveis. Consiste em uma proposta de valorar as Unidades Federativas brasileiras quanto à suas necessidades em saúde, construindo relações de parceria entre diferentes níveis de governo com o objetivo primeiro de melhorar as condições de vida de cada município (ALMEIDA, 2000). CIDADES SAUDÁVEIS Cidade pode ser entendida como um espaço geográfico onde se vive e trabalha (Duhl, 1963). Esse espaço, todavia, é subjetivado pelo indivíduo, passando de mero território físico à extensão dinâmica de um corpo. Na dialógica do corpo e de seu espaço, entrelaçam-se na constituição da cidade entidades administrativas, sociais e comunitárias em um equilíbrio dinâmico e edificante, campo vasto ao desenvolvimento de relações e conflitos (WESTPHAL, 2000; CASTELLS & BORJA, 1996). Em conjunto, esses aspectos corroboram para a construção de uma identidade coletiva de cidade, território subjetivado responsivo a objetivos econômicos, políticos e culturais. É nesse contexto de cidade viva que se insere a proposta de Cidade Saudável. Em associação ao ideário da Nova Saúde Pública, o conceito de Cidade Saudável versa sobre o desenvolvimento social sustentável que tem a saúde e seus determinantes sócio-culturais como centro de sua atenção e esforço. Estrategicamente, tem como objetivo mobilizar governos e sociedade para a melhoria das condições de vida e saúde da população, por meio da estruturação de metodologias e políticas interinstitucionais e inter-setoriais em todos os ambientes coletivos que contribuam para a transformação das relações excludentes de poder em saberes e fazeres compartilhados, conciliando interesses econômicos e bem-estar social (WESTPHAL, 1997). Logo, uma cidade saudável é objeto de construção ativa fruto da inter-relação entre espaço, sujeito e Estado. Westphal (2000) acrescenta que os problemas e potencialidades da vida em cidades, associados ao processo generalizado de urbanização contribui com reais possibilidades de realização de projetos sociais que favoreçam a superação das imensas desigualdades e iniqüidades em saúde que se evidenciam no espaço urbano. No Brasil, por exemplo, com o fim da ditadura militar, vieram à tona os efeitos da profunda desigualdade social e econômica,em que uma pequena parcela da população tem acessos aos bens e serviços produzidos em detrimento de uma vasta população que vive em grave situação de pobreza ou miséria. Desse último grupo, com níveis mais baixos de escolaridade, privados de água tratada e esgotamento de dejetos, com péssimas condições de habitações e qualidade geral de vida, convivendo com uma maior probabilidade de adoecer, emergem movimentos da população que reivindicam políticas públicas voltadas para o espaço urbano. No cenário mundial, diferentes regiões do globo assumem feições particulares conforme o país ou a região, havendo grandes disparidades sócio-econômicas entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, apesar da crescente transnacionalização das informações, comunicação e cultura evidenciada nos últimos anos, contribuindo para o esgarçamento de fronteiras físicas delimitadas em um mundo globalizado e reconstruídas conforme a dimensão global. 271

6 Nesse contexto a Organização Mundial de Saúde (OMS) iniciou o Movimento Cidades Saudáveis, com o objetivo de incitar governos e sociedade civil organizada ao desenvolvimento conjunto de ações para a melhoria das condições de vida da população urbana. É, pois, um projeto de desenvolvimento social quem tem na saúde seu ponto de chegada, considerando seu conceito ampliado de múltiplos determinantes como centro das atenções, surgindo para subsidiar a promoção da saúde em um contexto local modificado pela globalização, democratização, urbanização e novos arranjos políticos e institucionais (SOUSA, 2009). A compreensão da saúde como resultante de determinantes sociais, apesar de seus fundamentos históricos, apenas nas últimas décadas têm orientado políticas públicas sob a égide da intersetorialidade. Para Almeida (1997), a produção da saúde exige intervenções ativas em todo o processo de determinação da saúde e doença, ou seja intervenções voltadas para questões no âmbito da sociedade como um todo, dos grupos sociais que a compõem e dos indivíduos. Nesse contexto, a cidade deixa de representar um núcleo amorfo e inerte para servir de cenário e dispositivo para a construção de projetos e ações. O artigo 196 da Constituição: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. cria as bases legais ao desenvolvimento do Movimento Cidades Saudáveis, trazendo como componente importante a reformulação do Estado e sua responsabilidade pela saúde dos cidadãos, compreendida de maneira ampliada e não somente como ausência de doenças. A responsabilização do Estado no cumprimento do direito do cidadão é evidente no Movimento da Reforma Sanitária brasileira e encontra-se presente nos princípios e diretrizes do SUS, Para Westphal (1992) e Akerman et. al. (2002), a institucionalização do SUS segundo seus princípios, possibilita o estreitamento das relações entre Estado, Governo e Sociedade por meio do planejamento, empowerment comunitário e participação popular na tomada de decisões públicas com e para a sociedade. Nessa perspectiva, a cidade emerge como local aglutinador de esforços no enfretamento da exclusão, onde é possível os governos somarem esforços com a sociedade para promover a melhoria das condições de vida. Este espaço mostra-se apropriado ao desenvolvimento da proposta de Cidades Saudáveis cujos pilares são: democracia, solidariedade, autonomia, justiça social e respeito à diversidade (Westphal, 2000), promovendo a participação social na tomada de decisões publicas para o exercício da cidadania, integração de setores diversos e visibilidade sobre os resultados dessas transformações. TERRITÓRIOS FAVORÁVEIS À PROMOÇÃO DA SAÚDE Em novembro de 1986, em Ottawa, Canadá, fora apresentado um documento na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Conhecido como Carta de Ottawa, trata-se de um conjunto de intenções que buscam modular as políticas em saúde de forma universal. Defende, para tanto, a promoção da saúde como fundamental para a qualidade de vida e a necessidade de capacitação da comunidade nesse processo, estabelecendo critérios para sua efetivação na busca pela solidez de requisitos imprescindíveis, como paz, habitação, educação, alimentação, renda, equidade e justiça social, além da garantia de oportunidades e recursos igualitários 272

7 para todas as pessoas de maneira a torná-las capazes de realizar completamente seu potencial em saúde (OTTAWA, 1986). A construção de territórios saudáveis para o desenvolvimento da promoção da saúde necessita de íntima união entre indivíduos, suas organizações, governos e meio ambiente em seus mais amplos aspectos, no sentido único de encorajar a ajuda recíproca, além de modificar os modos de vida, de trabalho e de lazer potencialmente lesivos para à produção da saúde e da vida. Para a OMS, esse espaço é o campo de atuação da saúde pública, que se ocupa das formas de vida, das substâncias e das condições em torno do ser humano, que podem exercer alguma influência sobre sua saúde ou seu bem-estar (BRASIL, 1999). O território da cidade consiste, então, no substrato ideal ao desenvolvimento da promoção da saúde em sua concepção mais ampla, capaz de gerar condições de vida e trabalho seguras, estimulantes e satisfatórias, que, em conjunto, melhoram a qualidade de vida da população. De acordo com a Organização Pan-Americana de Saúde, citado por Westphal (2000), uma cidade saudável é um território as autoridades políticas e civis, instituições públicas e privadas, onde proprietários, empresários, trabalhadores e sociedade empenham-se constantemente no sentido d melhorar as condições de vida, trabalho e cultura da população. Para tanto, estabelecer uma relação harmoniosa com o meio ambiente, melhorando a convivência e desenvolvendo solidariedade, co-gestão e democracia. Deve-se, por fim, investir em estratégias que promovam a interação, o sentido de pertencimento e o desejo dos atores sociais apropriar-se de seu espaço, sensibilizando-os, mobilizando-os na luta por um espaço saudável. Dessa maneira, promover entre os sujeitos uma interação dinâmica que impulsione o movimento para repensar e reconstruir a realidade local, abrindo espaço para novas possibilidades de vida e desenvolvimento de potencialidades (SPERANDIO et. al. 2004). ESTRATÉGIAS E DIFICULDADES Para a construção efetiva de uma Cidade Saudável, é necessário o esforço para proporcionar um ambiente físico limpo e seguro. Desse modo, a cidade torna-se um ecossistema dinâmico e sustentável, com suporte social e alto grau de participação comunitária, onde o poder público se responsabilizaria pelas respostas às necessidades básicas da população. Tornar a cidade, além de espaço de pessoas e mercadorias, em espaço de trocas de saberes e experiências, recursos, contatos, interações e comunicações, com economia local diversificada e inovadora, respeito à cultura e à herança biológica, com serviços de saúde acessíveis a todos e em todos os níveis de atenção (OMS, 1995). Faz-se necessário concebê-la também como espaço de problemas e potencialidades. Compreender que alberga em seu corpo micro-territórios simbólicos superpostos e divisões de trabalho mal delineadas, que tendem à privatização de pessoas e ações em espaço corporativo, onde circulam objetos e ações desnecessários, transformando o território em todo desarticulado de projetos, ações e movimentos constituindo-se em configurações com instabilidade sócio-econômica, populacional, geográfica e política. Espaços dessa natureza estão se refazendo continuamente, na forma, na função e no sentido. Para implementação de intervenções dessa natureza, faz-se primeiramente necessária uma declaração pública do governo local onde a meta de ser uma cidade 273

8 saudável esteja colocada na pauta política do Estado. Em seguida, deve-se criar e por em funcionamento um Comitê Inter-setorial, elaboração de um relatório diagnostico da qualidade de vida e possíveis intervenções no qual participem de feitoria cidadãos e instituições locais diversas. Após essa fase, constrói-se um plano consensual onde constem prioridades e recursos disponíveis, bem como o estabelecimento de sistemas de informação e avaliação dos resultados (OPAS, 1996 citado por ADRIANO et. al., 2000). O movimento deve ser, no entanto, um processo permanente, não estando sujeito a mudanças de governo. Para tanto, assume importância a participação social em que todos os setores da sociedade assumam um contrato social em torno da melhoria da qualidade de vida, pressionando, dessa maneira, governos e instituições a promoverem a intersetorialidade das ações com vistas à superação da dimensão cartesiana do corpo, entendendo o indivíduo como ser integral. Sob esses aspectos, Castro e Malo (2006), bem afirmam não ser uma estratégia ou um modelo político que levará à mudança, mas sim as pessoas, os cidadãos que compõe o corpo da cidade e seus dirigentes. Desse modo, o movimento das Cidades Saudáveis esbarra em um desafio, a criação de processos participativos e co-gestão. Nesse contexto, o tema abarca valores, interesses e aspirações sociais na luta por um projeto de classe ou um ideal que surgem a partir de uma nova visão de mundo que o envolve no campo político. Há várias passagens na literatura que afirmam que a instituição de Cidades Saudáveis é uma questão de vontade política. E aqui reside uma questão fundamental. Uma Cidade saudável é um produto da construção conjunta entre Governo e Sociedade sob um Território de problemas e potencialidades. Assim, como afirma Almeida et. al. (2000), não se deve impor ao Movimento caráter de Projeto, não se deve propor adesão ao Projeto. Sob essa ótica, prossegue, o Movimento restringiria a um governo, desprovido de continuidade, inócuo, sem impacto na realidade local, ao passo que parte de políticas de Estado frágeis e não de vontade civil no exercício de sua cidadania. Apesar de todos os esforços teórico-práticos, uma dificuldade comum é a elaboração de métodos satisfatórios de análises dos resultados, sendo raros os programas que se aprofundam em métodos de avaliação no sentido de mostrar resultados de impacto, sendo quase todos restritos à exposição de discrepâncias entre resultados e objetivos do programa. No campo da promoção da saúde no que tange uma cidade saudável a situação ainda é mais complexa. Por exigir vários enfoques, necessita de informações de vários setores disciplinares e de desenvolvimento a longo prazo, visto a demora no surgimento de algum resultado significativo. Necessita-se, pois, do desenvolvimento de novos métodos de análise de resultados que levem em conta a intersetorialidade na abordagem (Akerman et. at., 2002). Vale ressaltar também a fragilidade com que essas propostas têm se inserido no Brasil. Uma dificuldade comum tem sido a de assimilar uma nova forma de desenvolvimento, mais participativa e intersetorial. Apesar de se versar sobre a integralidade dos corpos e dos sistemas, a lógica administrativa municipal ainda é fragmentada, centralizada e individualizada. Além disso, o Movimento/projeto sofre constínuo desgaste por falta de interesse político e minguada participação popular por implicar em uma nova lógica de trabalho e de relação com a gestão municipal, estadual e federal que rompa com a cultura política clientelista (WESTPHAL, 2000). Aqui se concentra a importância da categoria empowerment comunitário como elemento chave na politização da políticas da Nova Saúde Pública, ao passo que 274

9 implica a necessidade (...) ativa das determinações macro e microssociais da iniqüidade social, colocando em questão diferenciais de poder (...) (CARVALHO, 2004). Carvalho (2004) ainda alerta para que o discurso da Nova Saúde Pública que embasa o Movimento Cidades Saudáveis possa não ser necessariamente libertário e voltado para a justiça social. A análise feita pelo autor da categoria empowerment constata a possibilidade concreta de que suas intervenções e ideologias reforcem a vigilância e regulação sobre os grupos sociais, reforçando a hegemonia de ordem neoliberal, com implicações morais e políticas profundas. CONSIDERAÇÕES FINAIS Da análise levada a efeito conclui-se que o corpo da cidade é espaço vivo de interrelações simbólicas, políticas e cultuais ora mais ora menos conflituosas que em conjunto constituem campo vasto à promoção da saúde. Em sua concepção, socialmente construída desde a década de 1970, contribui para a cisão entre velhas práticas em saúde e fornece elementos legítimos para a ruptura do paradigma sanitário e para a produção de sujeitos sociais auto-reflexivos e solidários. Há muito que trilhar no sentido pleno de uma Cidade Saudável como Movimento e como Projeto. A participação social e as estratégias de gestão são pontos de afunilamento importantes no processo de implementação do projeto, bem como o desenvolvimento de metodologias de análises de resultados que considerem os múltiplos interventores no processo saúde-doença. O desafio maior talvez seja a adaptação dos sistemas sociais e governamentais ao conceito amplo de cidade, de saúde e de doença. O desafio de considerar todos em um convívio de desejos e vontades, de agenciamentos e produção de subjetividades onde se constroem sujeitos sociais e atores políticos, espaço dinâmico onde se destroem e reconstroem vínculos sociais e projetos de classe. São esses sistemas administrativos engessados que devem abrir espaço à participação popular na formação das políticas em saúde e construir espaços abertos de fala e escuta das necessidades. Mas não apenas, deve definir claramente responsabilidades ao cidadão e aos gestores e construir instrumentos que assegurem a transformação da participação política em participação para a inclusão social. Deve, além disso, incitar e dar visibilidade às experiências de integralidade, institucionalizando os espaços de ações integrativas e intersetoriais. Para tanto, a gestão deve entender as possibilidades da democracia participativa e propor políticas intersetoriais. Entender o território da cidade como espaço rico de construção e fortalecimento de instituições e organizações que sirvam de agenciadores de transformação social, mas também como espaço de disputa de micropoderes. Enfim, compreender o todo social da cidade como organismo repleto de lutas e potencialidades inerentes ao convívio humano e inseris-se e deixar-se inserir como parte da cidade no sentido de ampliar as ações participativas em saúde e aumentar a qualidade de vida das populações. 275

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