A IMPORTÂNCIA DA RITALINA NO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE TDAH

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1 A IMPORTÂNCIA DA RITALINA NO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE TDAH OBJETO Este estudo foi realizado para responder à demanda da INSPIRARE para esclarecer sobre as indicações para o uso de metilfenidato para o tratamento de crianças e adolescentes portadoras de TDAH. As avaliações em tecnologias de saúde são de grande relevância, principalmente para aquelas aplicadas no Sistema Único de Saúde (SUS). Estratégias terapêuticas só devem ser indicadas após avaliação clínica minuciosa da criança, da família, do seu comportamento na escola e na comunidade, pois o uso racional de medicamentos deve ser valorizado. Estes estudos e avaliações em tecnologias de saúde podem vir a ser a referência para a tomada de decisões de gestores públicos no Brasil. Surgimento do metilfenidato como tratamento principal do TDAH Charles Bradley relatou os primeiros efeitos dos estimulantes em crianças em Uma forma racêmica da anfetamina (benzadrina) foi testada, em 30 crianças diagnosticadas com transtornos do comportamento. 1 Após o uso, 14 crianças obtiveram boa resposta, com melhoras nas tarefas escolares, já no primeiro dia em que a benzedrina foi administrada. 2 O metilfenidato foi sintetizado em 1944 e, a princípio, foi utilizado somente por adultos, no tratamento de quadros depressivos, cansaço intenso, e episódios confusionais. Sendo um estimulante do sistema nervoso central, sua ação envolve basicamente a inibição do transporte de dopamina. Faz parte de um programa amplo de tratamento do TDAH, que pode incluir medidas psicológicas, educacionais e sociais. Seu uso é indicado em adultos e crianças acima de 6 anos de idade. No Brasil o fármaco é comercializado com os nomes Concerta, Ritalina e Ritalina LA. Foi somente nos anos de 1960 que foram apresentados resultados segundo os quais o metilfenidato produzia um efeito considerável nos escolares com problemas de aprendizagem. 3 Esses relatos iniciais levaram a estudos randomizados controlados, incluindo um dos mais relevantes, o Multimodal Treatment Study MTA (Estudo de Tratamento Multimodal), um ensaio de 14 meses, que avaliou a eficácia e tolerabilidade a longo prazo do metilfenidato em 579 crianças com TDAH. O MTA sugeriu que os benefícios desse medicamento continuaram durante os 14 meses de estudo (MTA, 1999). Foi a partir desta pesquisa que os guidelines de associações de psiquiatria e de pediatria passaram a considerar os estimulantes como o tratamento de primeira escolha em casos de crianças com TDAH 4 ESTUDOS SOBRE A METILFENIDATO (RITALINA) NO TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE. DIAGNÓSTICO E EPIDEMIOLOGIA O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é hoje um dos temas mais estudados em crianças em idade escolar e estima-se que ele seja uma das principais fontes de encaminhamento de crianças ao sistema de saúde. 5 1

2 O termo TDAH Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é utilizado para definir um transtorno neurobiológico de causas genéticas, que surge na infância e pode acompanhar o indivíduo por toda a sua vida. As características são os sinais de desatenção, hiperatividade e impulsividade. 6,7 Os sintomas devem, obrigatoriamente, trazer algum tipo de dificuldade ou impedimento para a realização de tarefas. Sabe-se ainda que crianças/adolescentes do sexo masculino são mais acometidos, em uma proporção que varia de 4 a 10 meninos para 1 menina. O curso do TDAH é altamente variável e pode persistir em aproximadamente 50% a 70% dos casos na idade adulta. 8 Dois critérios diagnósticos são considerados atualmente: um baseado na Classificação Internacional de Transtornos Mentais e Comportamentais, 10ª revisão - CID-10 (OMS, 1993) e outro baseado nos critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), 4ª edição (APA, 2004). De acordo com o CID-10, o diagnóstico desse transtorno requer níveis anormais de hiperatividade, desatenção e impulsividade durante pelo menos seis meses. Publicado em 2000 e revisado em 2004, a quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, DSM-IV cita cinco critérios a serem considerados no diagnóstico do TDAH. 9 O DSM-V (APA, 2013) 10 apresenta poucas mudanças com relação ao DSM-IV, mas por serem muito relevantes, iremos listar as dessa última edição: A. Pelo menos seis sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade devem persistir durante pelo menos seis meses a um ponto inconsistente com o desenvolvimento normal. Para adolescentes (17 anos ou mais velhos) e adultos, apenas cinco sintomas são necessários. B. Vários sintomas devem estar presentes antes dos 12 anos de idade. C. Vários sintomas estão presentes em dois ou mais contextos (p. ex., na escola ou trabalho e em casa). D. Há uma clara evidência que os sintomas interferem ou reduzem a qualidade dos funcionamentos social, acadêmico ou ocupacional. E. Não deve ocorrer exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro distúrbio psicótico. Também não devem ser melhor explicados por outros distúrbios mentais. O TDAH inclui três apresentações: Predominantemente Desatenta: Há presença de 6 ou mais sintomas de desatenção, mas os sintomas de hiperatividade-impulsividade estão em número menor do que 6. Predominantemente Hiperativa-impulsiva: Há presença de 6 ou mais sintomas de hiperatividade-impulsividade, mas os sintomas de desatenção estão em número menor do que 6. Combinada: Há presença de 6 ou mais sintomas de desatenção e 6 ou mais de hiperatividade-impulsividade. A definição do DSM-V do TDAH combinado é semelhante à definição de transtorno hipercinético. 11 A QUESTÃO DO DIAGNÓSTICO É importante ressaltar que a escolha dos critérios de diagnóstico tem implicações importantes em termos da prevalência da doença, bem como na tomada de decisões sobre o tratamento. 2

3 Deve-se levar em conta que o diagnóstico é dificultado pelo fato de depender fortemente de relatos dos pais e professores e da inexistência de exames laboratoriais confiáveis que possam confirmar esse tipo de problema. Segundo o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2009) 11 em torno de 5% das crianças e adolescentes cumprem os critérios de diagnóstico do DSM-IV para TDAH, o que corresponde a crianças e adolescentes na Inglaterra e País de Gales. 11 REVISÕES BILIOGRÁFICAS DO USO DE METILFENIDATO DA EFICÁCIA DO METILFENIDATO NO TRATAMENTO DO TDAH A Revisão Cochrane com estudos de uso por curto prazo (1 a 4 semanas) empregou oito estudos com 760 crianças, todos de boa qualidade, cruzados e duplo-cegos. Foi demonstrado benefício significativo do metilfenidato comparado a placebo na avaliação dos aspectos individuais de atenção, impulsividade e hiperatividade (cinco estudos controlados aleatorizados), nos resultados acadêmicos (seis estudos) e nas relações mãe-criança (dois estudos). Um estudo de médio prazo (16 semanas a seis meses) demonstrou efeito significativo do metilfenidato sobre a habilidade de aprendizagem, mas não sobre memória. Os autores não identificaram estudos de longo prazo com boa qualidade. Foi também estudado o custo-efetividade. Os autores concluíram que o tratamento de crianças hipercinéticas com metilfenidato é efetivo (do ponto de vista terapêutico) e custo-efetivo. 12 Estudos de curto e de longo prazo (até 14 meses) mostraram benefício inequívoco com estimulantes sobre sintomas definidos da hiperatividade, bem como de atenção e concentração, atividade, distração, impulsividade, além da redução da agressividade associada durante terapia com estimulantes. 13 Estimulantes são o tratamento de escolha aprovados pela FDA e estão associados a uma resposta excepcional, porém, cerca de 10 a 30% dos usuários não respondem ou não toleram o tratamento com estimulantes. Em caso de resposta parcial ou inexistente, é recomendada otimização das doses ou mudança para outros agentes, além de avaliar as questões de não conformidade e as condições comórbidas (De Sousa et al 2012). 14 O TDAH apresenta alta prevalência e seus sintomas apresentam-se frequentemente como um problema de saúde pública considerável, e assim o objetivo desta revisão é verificar estas situações de urgência provocadas por determinadas comorbidades, ou por expor o paciente a um maior risco de acidentes. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na base de dados PubMed entre os anos de 1992 e 2012, acordo com a abrangência do tema proposto, de forma não sistemática. Foram encontradas diversas situações em que o TDAH é o diagnóstico psiquiátrico mais relevante em relação à urgência, como risco de acidentes, risco de suicídio e adição, exposição à violência ou risco de abuso de internet ou abuso sexual; ou então o TDAH é a comorbidade mais prevalente e está igualmente correlacionada à urgência, como no Transtorno de Humor Bipolar e nos Transtornos Alimentares. Resultados mostram diversas comorbidades e situações de risco envolvendo o diagnóstico de TDAH e assim reforçam a importância de serem reconhecidas para um tratamento adequado deste transtorno. 15 O guideline da Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, 2009) discute que as provas indicam os psicoestimulantes como medicação de primeira escolha para os sintomas nucleares do TDAH em crianças, a não ser para crianças com história familiar de anomalias cardíacas. A terapia medicamentosa é recomendada para crianças em idade escolar e jovens com transtorno hipercinético (TDAH grave). Deve-se tomar cuidado para que a administração das doses 3

4 seja correta, pois o abuso do medicamento pode causar tolerância e dependência. A retirada do fármaco também deve ser cuidadosa. Medicação associada a terapias comportamentais é recomendada para crianças em idade escolar e jovens com TDAH e sintomas de comorbidade de transtorno desafiador opositivo e/ou comportamento agressivo e para as crianças em idade escolar e jovens com TDAH e comorbidade com transtornos de ansiedade generalizada. 16 Uma revisão sistemática, Excellence (NICE), objetivou avaliar efetividade clínica e custoefetividade do metilfenidato oral, dexanfetamina e atomoxetina em crianças e adolescentes até 18 anos com TDAH (incluindo desordem hipercinética). Um número de 65 estudos foram incluídos, sendo 40 das três revisões anteriores, 20 ensaios clínicos controlados randomizados (ECR) e 1 revisão sistemática, além de 4 commercial-in-confidence papers. Para efetividade clínica foram utilizados dados sobre os principais resultados de hiperatividade (usando qualquer escala) e impressão clínica global (como proxy de qualidade de vida). 11 Para efeitos adversos, escalas autoavaliativas ou relatórios de pais foram utilizados. Como nos estudos prévios (NICE e revisões AHRQ e CCOHTA), os estudos sugerem que o metilfenidato é efetivo em reduzir a hiperatividade e melhorar a qualidade de vida em crianças. As principais conclusões dos autores foram que a terapia com fármacos mostrou-se superior à terapia sem fármacos. 11 Três trabalhos no Brasil: Caliman, 2006; Lima, 2005; Dupanloup, 2004, demonstraram que a Ritalina é o estimulante mais consumido no mundo, mais que todos os outros estimulantes somados. Sua vinculação ao diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) tem sido fator predominante de justificativa para o uso. 17,18,19. Em março de 2013 Sonia Isoyama Venâncio, Rui Paiva e Tereza Setsuko Toma do Instituto de saúde, centro de tecnologias de saúde, Núcleo de análise e projetos de avaliação de tecnologias de saúde elaboraram um parecer técnico científico com o objetivo de avaliar o uso do metilfenidato no tratamento do TDAH em crianças e adolescentes. Através de Investigação e análise de evidências científicas foi avaliado que o metilfenidato é eficaz e seguro para o tratamento de crianças e adolescentes portadores de TDAH. 20 Para a realização deste Parecer Técnico seguiu-se as diretrizes metodológicas propostas pelo Ministério da Saúde. Iniciou-se busca bibliográfica em dezembro de 2012 na base de dados Center for Reviews and Dissemination (CRD), com a finalidade de identificar informes de Avaliação de Tecnologias de Saúde.. 20 Foram encontrados 54 registros, três foram selecionados para análise a saber: King et al, 2006; NICE, 2009 e Charach et al, ,11,22 Foram analisadas duas revisões sistemáticas quanto à eficácia e à segurança do metilfenidato para crianças e adolescentes com TDAH. No Google Acadêmico foi encontrado sobre o TDAH o guideline da Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA, 2011). Que refere que todos os aspectos da vida da criança (sociais, emocionais, comportamentais e escolares) devem ser tratados por meio de uma abordagem multimodal e que os medicamentos são um aspecto importante do tratamento. 23 4

5 EFICÁCIA E SEGURANÇA A seguir apresentam-se os principais resultados três estudos incluídos: King et al (2006), apresentaram a revisão sistemática de três revisões anteriores: da American Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), publicada em 1999; do Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA, 1999); e do National Institute for Health and Clinical 21 O NICE publicou, em 2009, uma atualização do informe Tecnology Appraisal 98, de 2006, sobre o uso do metilfenidato, atomoxetina e dexamfetamina para o tratamento do TDAH em crianças e adolescentes. Foram identificados 64 ECR que atingiram os critérios de inclusão para a revisão sistemática, sendo que um estudo que não se enquadrava nos critérios (por se tratar de manejo clínico e não de uma droga específica) também foi incluído. 11 No tocante à comparação da eficácia entre o metilfenidato e placebo, objeto deste PTC, os resultados dos estudos adicionais eram consistentes com aqueles identificados na avaliação anterior. As evidências dos ECR sugerem que o metilfenidato é eficaz para sintomas centrais do TDAH. Em relação à comparação entre o metilfenidato de ação imediata e formulações modificadas, não foram identificadas diferenças estatisticamente significativas na incidência de efeitos adversos na comparação entre as duas formulações da droga. 21 PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS Existem atualmente diversos artigos na literatura com alta qualidade metodológica que não foram incluídos no BRATS como, e.g., o Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity 24, 25 Disorder Study (MTA): O MTA é um dos estudos multicêntricos de alta qualidade metodológica em TDAH, financiado pelo National Institute of Mental Health, desenhado para avaliar os principais tratamentos para TDAH, incluindo terapia comportamental, medicações, e a combinação dos dois mostram que o metilfenidato é eficaz e seguro, além de melhorar significativamente a sintomatologia e a qualidade de vida da 21, 24,25 criança, de sua família e de seus pares e professores. Em 2011, a Academia Americana de Pediatria (AAP) publicou um protocolo para o diagnóstico, avaliação e tratamento do TDAH em crianças e adolescentes, atualizando publicações anteriores, de 2000 e O médico da atenção primária deve dosar a medicação para TDAH para obter o máximo benefício com o mínimo de efeitos adversos. O guideline da Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA, 2011), Dobie et al para o Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI, 2012), e do NICE (2008) demonstram que todos os aspectos da vida da criança (sociais, emocionais, comportamentais e escolares) devem ser tratados por meio de uma abordagem multimodal e que os medicamentos são um aspecto importante do tratamento. 23 Fatores como a idade da criança, gravidade dos sintomas e da presença de comorbidade devem ser considerados. Com relação ao metilfenidato, o TDAH do tipo predominantemente hiperativo obtém mais resposta positiva com doses moderadas a elevadas. Ritalina tem sido a primeira opção no tratamento do TDAH, não somente em crianças. A recente ampliação dos critérios diagnósticos que incluem adolescentes e adultos expandiu certamente a base de usuários do metilfenidato. 28,29 O adulto que tem TDAH passa por dificuldades 5

6 durante o dia inteiro: desde manhã, quando acorda, até à noite, quando tem que organizar a vida pessoal, social e responder às necessidades emocionais das pessoas de sua família. Por isso, se um medicamento ajuda o adulto com TDAH, este precisa ser tomado para durar o dia inteiro e, às vezes, a noite inteira. Uma pesquisa feita nos EUA, em 2005, estimava que 4,4% dos americanos adultos poderiam ser diagnosticados com TDAH. 29,30 ORTEGA et al. realizou um artigo onde foram pesquisados os principais periódicos brasileiros de psiquiatria e os principais jornais e revistas de ampla circulação no período entre 1998 e Encontraram 103 publicações, sendo 72 reportagens publicadas nos jornais e revistas de grande circulação e 31 artigos dos periódicos de psiquiatria. Este dado se torna relevante por contrastar com as 32 reportagens encontradas na Folha de São Paulo. 31 Todas as publicações científicas analisadas que abordam o TDAH confirmam, em seus resultados, a eficácia do uso do medicamento como terapêutica para o transtorno, e concluem que o medicamento é imprescindível no tratamento do transtorno. Já as reportagens leigas apresentam outros pontos de vista, incluindo, na abordagem sobre o tema, as perspectivas daqueles que incluem outros fatores - como a psicodinâmica do paciente e as exigências e injunções sociais - como concorrendo para alteração dos comportamentos relacionados à atenção, concentração e autocontrole. 31 Os benefícios do uso do metilfenidato aparecem em 74% dos artigos científicos e em 40% das reportagens destinadas ao grande público. Nos dois tipos de publicações, embora com prevalência diferente, existe acordo a respeito dos principais benefícios do uso do estimulante, como a remissão dos sintomas do TDAH (dificuldades de concentração e impulsividade), melhoria do desempenho escolar e acadêmico, boa tolerância ao medicamento e seu efeito antidependência, por reduzir os riscos de abuso de drogas na juventude. 31 Ou seja, este benefício tem um duplo sentido: o metilfenidato não causa dependência e ainda evita abuso de outras drogas no futuro. 7 A maior parte das reportagens foi motivada pelos artigos publicados. A produção científica nacional sobre o uso do metilfenidato está em grande parte vinculada às pesquisas sobre o TDAH no Brasil. Os artigos que não são patrocinados pelos laboratórios correspondem, em geral, aos artigos que não abordam o tema do TDAH. 31 Estudos referem que pessoas saudáveis (que não apresentam critérios para diagnóstico de TDAH ou qualquer outra doença que justifique o uso do medicamento, passaram a utilizar esse fármaco para melhorar o desempenho acadêmico. Essa prática, chamada em inglês de pharmacological cognitive enhancement, se tornou alvo de preocupação em países como Canadá, Estados Unidos e Inglaterra. 32 USO DE METILFENIDATO EM CRIANÇAS COM TDAH A edição de março de 2014 do Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde (BRATS), publicado pela Secretaria de Ciência, Tecnologias e Insumos Estratégicos, teve como objetivo avaliar evidências científicas sobre a eficácia e segurança do tratamento com metilfenidato para crianças e adolescentes TDAH 33. Destacamos que todos os artigos apresentaram as seguintes afirmações sobre o uso de metilfenidato em crianças e adolescentes: apresenta superioridade significativa para redução de sintomas de hiperatividade em relação ao placebo, 34 maior eficácia que outras medicações, as formas de liberação de curta e longa durações têm efeitos semelhantes. 34 O metilfenidato é uma das medicações mais amplamente estudadas e utilizadas para o tratamento do TDAH, e sua segurança e eficácia foi devidamente confirmada por estudos metodologicamente rigorosos em populações de crianças e adolescentes. 35,36,37,38 6

7 Uma pesquisa realizada em 2005 no estado de São Paulo envolvendo todas as doenças para as quais são realizados processos legais para garantir tratamento, verificou-se que o TDAH era a única dentre as 27 doenças encontradas para as quais não havia nenhuma política pública de tratamento. 39 Com base em estudo anterior apresentando a estimativa mais conservadora sobre o número de brasileiros com TDAH sem tratamento (Mattos, Polanczyk e Rohde, Revista Brasileira de Psiquiatria, 2012), realizou-se o cálculo do custo econômico que isto representa para o país. Os resultados foram apresentados em estudo recém-publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria, a revista científica com maior índice de impacto na área de neurociências em toda a América Latina, por um grupo de pesquisadores liderados pelo psiquiatra Carlos Maia da UFRGS. Estimou-se o custo direto dos mais de portadores brasileiros de TDAH entre 5 e 19 anos sem tratamento, usando-se para isto os dados oficiais de farmacoeconomia norteamericanos, convertidos para a realidade brasileira, com base na paridade de poder aquisitivo (purchasing power parity ou PPP) fornecida pelo Banco Mundial. Os resultados indicam que o Brasil tem um prejuízo de aproximadamente R$ bilhões de reais por ano levando-se em conta apenas as consequências do TDAH não tratado. Um dos estudos mais respeitados no mundo (coordenado por um grupo de brasileiros), englobando 102 estudos com um total de pacientes até 18 anos -de todas as regiões ao redor do mundo- encontrou uma prevalência de TDAH em 5,29% das crianças e adolescentes. Significa que, independente da cultura e da região no mundo, o TDAH se manifesta de forma semelhante e esperado que até 60% das crianças com o transtorno sigam com os sintomas na vida adulta. 39 CONCLUSÃO Metilfenidato deve ser indicado para o tratamento de TDAH somente após cuidadosa avaliação da criança, dependendo da gravidade de seus sintomas e da sua idade, e não deve ser usada se os sintomas estiverem relacionados a estresse agudo. O benefício da medicação na redução dos sintomas reduziria, consequentemente, os riscos próprios do transtorno. A combinação da medicação com psicoterapia é tema controverso nas publicações. Nos artigos científicos, a combinação do estimulante com terapia apresenta efeitos piores que o uso isolado do medicamento. Nas reportagens não médicas, a psicoterapia aparece como um complemento benéfico do medicamento. O uso em longo prazo é bem tolerado e melhora o desempenho escolar, mas também não tem eficácia e segurança totalmente conhecidas, portanto deve ser monitorado. A análise do custo-benefício com o tratamento de metilfenidato através dos diversos trabalhos da bibliografia científica em crianças e adolescentes do Brasil revelou que o Metilfenidato tem eficácia comprovada para o TDAH e em indivíduos acima de 6 anos de idade. Porém, há casos de intolerância ou resposta parcial/inexistente ao tratamento. A combinação do medicamento com tratamento psicológico aumenta sua eficácia. Referências TDAH 1- BRADLEY, C. The behavior of children receiving benzedrine. The American Journal of Psychiatry, v. 94, p

8 2- BRZOZOWSK F; CAPONI S. Stimulant drugs: uses and explanations in inattentive and hyperactive children in Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, ISSN , Florianópolis, v.7, n.15, p.01-23, BLECH, J. Los inventores de enfermedades. Barcelona: Destino, FINDLING, R. L. Evolution of the treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in children: a review. Clinical Therapeutics, v. 30, n. 5, p SANTOS LF, VASCONCELOS LA. Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade em Crianças: Uma Revisão Interdisciplinar. Psicologia: Teoria e Pesquisa. 2010; 26(4): [Acesso em 15 de dezembro de 2012]. Disponível em: 6- SILVA EJC. Transtornos do déficit de atenção com hiperatividade em adolescentes. Adolesc Saúde. 2005;2(2):25-9. [Acesso em 15 de dezembro de 2012]. Disponível em: PASTURA G MATTOS P, ARAUJO APQC.. Prevalência do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade e suas comorbidades em uma amostra de escolares. Arq Neuropsiquiatr 2007;65(4- a): [Acesso em 15 de dezembro de 2012]. Disponível em: 8- American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder/Steering Committee on Quality Improvement and Management. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics 2011;128(5): [Acesso em 25 de fevereiro de 2012]. Disponível em: 9- APA, American Psychiatric Association. DSM-I. 1. ed. ed. Massachusetts/Washington: American Psychiatric Association, Organização Mundial de Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamentos da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed; AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, p. 11- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Methylphenidate, atomoxetine and dexamfetamine for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Review of Technology Appraisal. Disponível em: GILMORE A, MILNE R. Methylphenidate in children with hyperactivity: review and cost-utility analysis. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2001; 10(2): SCHACHTER H. M., PHAM B., KING J., LANGFORD S., MOHER D. HOW efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit disorder in children and adolescents: a meta-analysis. Canadian Medical Association Journal 2001; 165(11):

9 14- DE SOUSA A. & KALRA G. Drug Therapy of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Current Trends. Mens Sana Monogr Jan-Dec; 10(1): doi: / Disponível em MARCELO C. REINHARDT: Universidade Federal de Pelotas - UFPEL (medicina e psiquiatria), Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS (Especialização em psiquiatria da Infância e Adolescência e Mestrado em Psiquiatria) 16- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2009 Oct. 52 p 17- CALIMAN, L.V. A Biologia moral da atenção: a construção do sujeito desatento Tese (Doutorado) Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro ITABORAHY, C. A ritalina no Brasil: uma década de produção, divulgação e consumo Dissertação (Mestrado) Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro LIMA, C. Somos todos desatentos? O TDA/H e a construção de bioidentidades. Rio de Janeiro: Relume Dumará, DUPANLOUP, A. L Hyperactivité infantile: analyse sociologique d une controverse sociomédicale Tese (Doutorado) Université de Neuchâtel, Neuchâtel VENANCIO, S.I. Uso do metilfenidato no tratamento do Transtorno do Déficit de Atençao e Hiperatividade (TDHA) em crianças e adolescentes: parecer técnico-científico/ Sonia Isoyama Venancio, Rui de Paiva, Tereza Setsuko Toma. São Paulo: Instituto de Saúde, KING S, GRIFFIN S, HODGES Z, WEATHERLY H, ASSEBURG C, RICHARDSON G, et al. A systematic review and economic model of the effectiveness and cost-effectiveness of methylphenidate, dexamfetamine and atomoxetine for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Health Technol Assess 2006;10(23). [Acesso em 15 de dezembro de 2012]. Disponível em: CHARACH A, DASHTI B, CARSON P, BOOKER L, LIM CG, LILLIE E, YEUNG E, MAJ, RAINA P, SCHACHAR R. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Effectiveness of Treatment in At- Risk Preschoolers; Long-Term Effectiveness in All Ages; and Variability in Prevalence, Diagnosis, and Treatment. Comparative Effectiveness Review No. 44. (Prepared by the McMaster University Evidence-based Practice Center under Contract No. MME ) AHRQ Publication No. 12-EHC003-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. October; [Acesso em 15 de dezembro de 2012]. Disponível em: Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA). Canadian ADHD Practice Guidelines (CAP-Guidelines). Third Edition; [Acesso em 25 de fevereiro de 2012]. Disponível em: 9

10 24- MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999;56(12): DOI: /archpsyc [ Links ] 25- MOLINA BSG, HINSHAW SP, SWANSON JM, ARNOLD LE, VITIELLO B, JENSEN PS, et al. The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48(5): DOI: /CHI.0b013e31819c23d0 [ Links ] 26- COGHILL D. The impact of medications on quality of life in attention-deficit hyperactivity disorder: a systematic review. CNS Drugs. 2010;24(10): DOI: / [ Links ] 27- American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder/Steering Committee on Quality Improvement and Management. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics 2011;128(5): [Acesso em 25 de fevereiro de 2012]. Disponível em: CONRAD, P. Expansion: from hyperactive children to adult ADHD. In:. (Org.). The medicalization of society: on the transformation of human conditions into treatable disorders. Baltimore: Johns Hopkins University Press, p ORTEGA, F. et al. CONRAD, P.; POTTER, D. From hyperactive children to ADHD adults: observations on the expansion of medical categories. Soc. Probl., v.47, n.4, p , KESSLER, R.C. et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am. J. Psychiatry, v.163, n.4, p , ORTEGA, F. et al. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.34, p , jul./set dossiê A RITALINA NO BRASIL 32- MILLER, G. Mental health in developing countries: the unseen: mental illness s global toll. Science, v.311, n.5760, p , BOLETIM DA BRATS - Ano VIII nº 23 março de ISSN PRASAD V, BROGAN E, MULVANEY C, GRAINGE M, STANTON PRASAD V, BROGAN E, MULVANEY C, GRAINGE M, STANTON W, SAYAL K. How effective are drug treatments for children with ADHD at improving on-task behaviour and academic achievement in the school classroom? A systematic review and meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2013;22(4): DOI: /s x [ Links ] 10

11 35- COOPER WO, HABEL LA, SOX CM, CHAN KA, ARBOGAST PG, CHEETHAM TC, et al. ADHD drugs and serious cardiovascular events in children and young adults. N Engl J Med. 2011;365(20): DOI: /NEJMoa [ Links ] 36- GRAHAM J, BANASCHEWSKI T, BUITELAAR J, COGHILL D, DANCKAERTS M, DITTMANN RW, et al. European guidelines on managing adverse effects of medication for ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011;20(1): DOI: /s [ Links ] 37- MOHAMMADI M, HAFEZI P, GALEIHA A, HAJIAGHAEE R, AKHONDZADEH S. Buspirone versus methylphenidate in the treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder: randomized double-blind study. Acta Med Iran. 2012;50(11): [ Links ] 38- SONUGA-BARKE EJS, BRANDEIS D, CORTESE S, DALEY D, FERRIN M, HOLTMANN M, et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry. 2013;170(3): DOI: /appi.ajp [ Links ] 39- CARLOS R. MAIA, STEFFAN F. STELLA, PAULO MATTOS, GUILHERME V. POLANCZYK, CARISI A. POLANCZYK, LUIS A. ROHDE. The Brazilian policy of withholding treatment for ADHD is probably increasing health and social costs. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2015; 37: 67 70, 2015) MÁRCIA GONÇALVES MARCELO CALCAGNO REINHARDT ANTÔNIO GERALDO DA SILVA PRESIDENTE DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 11