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1 Versão Eletrônica: ISSN Acta Scientiae Medica On Line Volume 4 Suplemento 1 Ano 2011 Indexado pelo:

2 EDITOR Prof. Dr. Aderbal C. Sabrá, MD, PhD Unigranrio Editor-in-Chief Coordenadores Alexandre José Baptista Trajano Ana Cristina Russo Marcos Vicente Camila Rodrigues de Almeida Carolina Costa Reis Fajardo Cláudia Lopes Falconiere Cristiane de Jesus Pacheco Cyntia de Almeida Brandão Meirelles Deise Lucia Felicio Martins Emerson Moreira Reis Flavio Sampaio David Francisco Nicanor Araruna Macedo Frederico Oertel da Rosa Machado Frederico Pereira Bom Braga Gilmar dos Santos Stulzer Jader Coelho Dias Joel Carlos Barros Silveira Filho Jorge Luiz Alves Brollo Jose Leonardo Machado Vaz Leandro Prado Chaves Leila Cristina Soares Leonardo de Oliveira Elwarrak Leonardo Menezes Leonardo Vaz Lucia de Fátima Garcia Veloso Luciana Oliveira Rezende Luciane Barreiro Lopez Luis César Lopes da Silva Lydia Pereira Montenegro Márcia da Silveira Charneca Vaz Marcos Vianna Lacerda de Almeida Maria Luiza de Carvalho Silva Bebber Mariângela Nogueira Blanco Marina Goke Marta Rolla Matthews Alves Herdy Mauro Monteiro Correia Miguel Madeira Nadja Tiellet Oliveira de Miranda Ney Roner Pecinalli Paolo Blanco Villela Priscilla Frazão Neves Ricardo Mendes Martins Rodrigo Alves Azevedo Sandra Pereira Impagliazzo Selma Sabra Vladimir Soares Gonçalves

3 EDITORIAL Acta Scientiae Medica sente-se gratificada com a oportunidade de publicar como suplemento os trabalhos de conclusão de curso de nossos estudantes do Curso de Medicina. Os artigos selecionados pelo peer review são de qualidade e merecem publicação. Como coordenador acadêmico deste Curso de Medicina, devo realçar o esforço deste grupo expressivo de docentes, na busca de estímulo constante à iniciação científica e produção de trabalhos para publicação. A iniciação científica deve ser sempre valorizada como uma das principais iniciativas que desperta em nossos estudantes o interesse pela pesquisa científica. Ao perceber em nossos professores esta vocação, esta coordenação acadêmica tudo tem feito para facilitar a expressão desta ação docente, priorizando para este grupo de professores horas fora da sala de aula para este tipo de atividade acadêmica. Acta Scientiae Medica sente-se feliz em poder oferecer a nossa classe de leitores da área da saúde, uma coletânea de artigos médicos, do melhor que foi produzido por nossos estudantes de medicina e seus orientadores-professores, referentes ao ano de Nossa ASM passará a publicar suplementos, sempre que coletâneas de trabalhos científicos sejam produzidos com qualidade, como estes que agora entregamos à nossa sociedade médica. Prof. Dr. Aderbal C. Sabrá, MD, PhD Unigranrio Editor-in-Chief

4 ÍNDICE IMPACTO DO ALEITAMENTO MATERNO NA PREVENÇÃO DE DOENÇAS ALÉRGICAS... Ariane Carvalho de Medeiros, Luciano Moura Chagas, Lucia de Fátima Garcia Veloso, Cláudia Lopes Falconiere, Maria Luiza de Carvalho Silva Bebber, Aderbal Sabra, Nadja Tiellet Oliveira de Miranda, Selma Sabra AGRAVOS E ABORDAGEM TERAPÊUTICA NA ASMA GRAVE E ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE... Andressa Igar Freitas Barga, Paloma Magalhães Correa, Anna Christina Pinho de Oliveira, Marina Goke, Cristiane de Jesus Pacheco, Marta Rolla REVISÃO DE LITERATURA DA CEFALÉIA NA DISFUNÇÃO TEMPORO- MANDIBULAR... Lucas Duílio Viana Gonçalves, Frederico dos Reis Borges da Silva, Raquel Fernandes de Barros Noboa, Leonardo Menezes, Sandra Pereira Impagliazzo, Carolina Costa Reis Fajardo A PREVENÇÃO E O TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA COM O USO DA FINASTERIDA... Bruno Luís São João da Fonte, Dermerson Martins Gonçalves, Alexandre Elmaes Marsillac, Leonardo de Oliveira Elwarrak, Vladimir Soares Gonçalves, Luciana Oliveira Rezende HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA COMO CAUSA DE INSU- FICIÊNCIA RENAL CRÔNICA... Rachel Andrade Gomes Teixeira de Carvalho, Tiago Menezes de Oliveira, Miguel Madeira, Ricardo Mendes Martins, Paolo Blanco Villela OBESIDADE NA INFÂNCIA: A VILÃ DO NOSSO SÉCULO... Claudio Demétrio Rocha Cristal, Gardênia Lessa de Oliveira, Cristine Barboza Beltrão, Lydia Pereira Montenegro, Nadja Tiellet Oliveira de Miranda, Selma Sabra, Aderbal Sabra ABORDAGENS TERAPÊUTICAS DA OSTEOARTRITE DE JOELHO.. Brunna Arenázio Peres Silva, Danilo Diniz Ribeiro Alves, Paulo de Paula Gladstone, Lydia Pereira Montenegro, Leonardo de Oliveira Elwarrak, Carolina Costa Reis Fajardo O SOFRIMENTO PSÍQUICO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA... Aletéia Cristina da Silva Miranda, Manuella Amaral Faria e Sandra Impagliazzo, Cláudia Lopes Falconiere, Cristiane de Jesus Pacheco SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO NO TRATAMENTO DA 103 CRISE DE ASMA AGUDA GRAVE... Lúcio Ravel Silva Andrade Costa, Walter Emanoel Magalhães Rocha, Raquel Fernandes de Barros Noboa, Carolina Costa Reis Fajardo, Marta Rolla, Vladimir Soares Gonçalves

5 ÍNDICE - Continuaçâo ANESTÉSICOS TÓPICOS EM PROCEDIMENTOS OFTALMOLÓGI- COS... Jorge Fernando Moreira Lopes, Raquel Leite Rangel, Joel Carlos Barros Silveira Filho, Deise Lucia Felicio Martins, Emerson Moreira Reis, Márcia da Silveira Charneca Vaz, Leonardo Vaz A EFICÁCIA DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA MIASTENIA GRAVE... Rinaldo Ronconi Neto, Thaíse Vailant Garcia e Luciane Barreiro Lopez, Luciane Barreiro Lopez, Rodrigo Alves Azevedo AVALIAÇÃO DE MARCADORES INFLAMATÓRIOS (PCR E IL-6) COMO FATORES DE RISCO NA DOENÇA CARDIOVASCULAR... Elton José França Drissen, Patrícia Bastos do Carmo, Camillo de Lellis Carneiro Junqueira, Ney Roner Pecinalli, Priscilla Frazão Neves, Selma Sabra, Aderbal Sabra O USO DA SIBUTRAMINA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE: UM ALIADO À REDUÇÃO DE PESO OU UM RISCO À SAÚDE?... Flávia Feitosa Seródio Araújo, Daniel Gilban,, Aderbal Sabra, Priscilla Frazão Neves, Rodrigo Alves Azevedo, Selma Sabra EFEITOS CARDIOVASCULARES DO USO DE VASOCONSTRIC- TORES EM SOLUÇÕES ANESTÉSICAS ODONTOLÓGICAS EM PA- CIENTES CARDIOPATAS... Marcello Roter Marins Dos Santos, Marina Cordeiro Quintella, Lydia Pereira Montenegro, Deise Lucia Felicio Martins, Ney Roner Pecinalli, CONDUTA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA DO AVC ISQUÊMICO Breno Fialho Vitarelli de Carvalho, Priscilla Cota Marques, Raquel Fernandes de Barros Noboa, Alexandre José Baptista Trajano, Marcos Vianna Lacerda de Almeida, Jader Coelho Dias, Ana Cristina Russo Marcos Vicente, Camila Rodrigues de Almeida INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA EM PACIENTES COM OBESIDADE GRAU I OU II PORTADORES DO DIABETES MELLI- TUS TIPO 2... William Kleyton de Mello Aguiar, Lydia Pereira Montenegro, Mariângela Nogueira Blanco, Jorge Luiz Alves Brollo, Leila Cristina Soares, Cyntia de Almeida Brandão Meirelles, Francisco Nicanor Araruna Macedo, Mauro Monteiro Correia CÂNCER DE ESÔFAGO ASSOCIADO A DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO... Gabriela Rocha Marques, Raquel Fazolo Faitanin, Lydia Pereira Montenegro, Lucia de Fátima Garcia Veloso, José Leonardo Machado Vaz, Luis César Lopes da Silva, Márcia da Silveira Charneca Vaz, Mauro Monteiro Correia, Gilmar dos Santos Stulzer

6 ÍNDICE - Continuaçâo AVALIAÇÃO DA PERMANÊNCIA DO TRACOMA NO BRASIL COMO IMPORTANTE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA, ENQUANTO CAUSA DE MORBIDADE, DEFICIÊNCIA VISUAL E CEGUEIRA EVI- TÁVEL... Andyara Badaró Pimentel Ferreira, Jussara da Costa Ferreira, Paulo Henrique Santana Rêgo, Flavio Sampaio David, Frederico Pereira Bom Braga, Frederico Oertel da Rosa Machado, Joel Carlos Barros Silveira Filho, Leandro Prado Chaves, Matthews Alves Herdy ACNE NA MULHER ADULTA... Letícia Souza Ferreira, Min Hyeok Choi e Vivian Fichman Monteiro de Souza, Alexandre José Baptista Trajano DETECÇÃO DE CATARATA CONGÊNITA ATRAVÉS DO TESTE DO REFLEXO VERMELHO Dayane Giostri Cardoso, Gabriela Figueredo dos Santos, Lúcia de Fátima Garcia Veloso, Aderbal Sabra, Joel Carlos Barros Silveira Filho, Selma Sabra

7 Acta Scientiae Medica_On line Vol. 4(Supl 1): 1-6, 2011 IMPACTO DO ALEITAMENTO MATERNO NA PREVENÇÃO DE DOENÇAS ALÉRGICAS ARIANE CARVALHO DE MEDEIROS, LUCIANO MOURA CHAGAS, LUCIA DE FÁTIMA GARCIA VELOSO, CLÁUDIA LOPES FALCONIERE, MARIA LUIZA DE CARVALHO SILVA BEBBER, ADERBAL SABRA, NADJA TIELLET OLIVEIRA DE MIRANDA, SELMA SABRA UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL RESUMO Introdução: A amamentação é um processo fisiológico abordado, principalmente sob o ponto de vista nutricional, imunológico e psicossocial; portanto, é um assunto de interesse multiprofissional envolvendo dentistas, médicos, fonoaudiólogos, enfermeiros, nutricionistas e psicólogos. Considerando todos os efeitos benéficos da amamentação e a proteção exclusiva que esta oferece contra diversas doenças, o objetivo deste estudo é identificar os elementos protetores presentes no leite materno que atuam na prevenção de atopias gastrintestinais e respiratórias. Objetivo: Avaliar, através de artigos científicos recentes publicados, a relevância do aleitamento materno na prevenção de doenças alérgicas respiratórias e gastrointestinais. Metodologia: Foram pesquisadas publicações científicas recentes, selecionadas através das bases de dados Scielo, Lilacs e Pubmed, com ênfase nos últimos 5 anos. Foram escolhidas publicações nos idiomas Português e Inglês. Procurou-se identificar o processo das reações alérgicas e qual o papel do leite materno na proteção dessas patologias. Síntese dos dados: A maioria das revisões sobre fatores de risco para doença alérgica recomenda aleitamento materno exclusivo para reduzir a probabilidade do desenvolvimento de atopia e asma na infância. Conclusão: Apesar das muitas pesquisas sobre o tema, não se pode concluir se o aleitamento materno ajudará a prevenir a sensibilização a alérgenos em crianças com enfermidades como asma. No entanto, por todas as suas conhecidas vantagens, o aleitamento materno exclusivo deve ser encorajado nos primeiros meses de vida. Palavras-chave: Aleitamento materno; Alergia; Asma; Atopia. INTRODUÇÃO A importância da amamentação natural tem sido abordada, principalmente sob o ponto de vista nutricional, imunológico e psicossocial; portanto, é um assunto de interesse multiprofissional envolvendo dentistas, médicos, fonoaudiólogos, enfermeiros, nutricionistas e psicólogos. A industrialização e a urbanização crescentes implantaram novas rotinas e hábitos na alimentação, atingindo também mães e filhos. Em meados do século XX, a indústria moderna introduziu o leite em pó que, através de intensas campanhas de incentivo, foi conquistando o mercado com sua facilidade e praticidade. Este fato, associado a fatores sociais (aumento de números de mães trabalhando fora) e culturais (falta de informação sobre os benefícios da amamentação, causas referidas como a criança não quis mais, tenho pouco leite ou crenças leite é fraco ), além do medo em relação à estética do seio, ocasionaram a falta de estímulo à prática da amamentação. Hoje, esses fatores continuam existindo exceto em relação à informação, que é bem divulgada por ser um assunto em voga. (Antunes, L. S. et al, 2008). De acordo com Manuella Ferreira, 2007 as doenças alérgicas afetam a qualidade de vida de milhões de crianças e adultos e são

8 Acta Scientiae Medica_On line Vol. 4(Supl 1): 1-6, 2011 responsáveis por gastos consideráveis de recursos sociais e econômicos. O aumento da prevalência destas doenças, que se tem verificado nas últimas décadas, determina a necessidade de existência de estratégias preventivas. As doenças alérgicas são poligénicas e as manifestações clínicas dependem da interação de fatores genéticos e ambientais. Os mecanismos envolvidos são complexos e não se encontram totalmente determinados. Segundo Manuella Ferreira, 2007 é essencial identificar as crianças com maior risco de desenvolver doença alérgica. A existência de história familiar de atopia associa-se a um risco elevado de desenvolver alergia (50-80%), enquanto que as crianças sem antecedentes familiares têm um risco consideravelmente menor (20%). Este risco parece ser superior se ambos os pais forem atópicos (60-80%) e se a mãe for afetada em vez do pai. A sensibilização precoce do recém-nascido e das crianças atópicas, por via digestiva ou inalatória, inicia a chamada marcha alérgica, ocasionando as manifestações clínicas da doença em qualquer período da vida. Têm sido identificados vários fatores de risco, mas alguns ainda são controversos. A retirada dos fatores de risco ambientais podem impedir o início e o desenvolvimento desta marcha alérgica. Ainda de acordo com a autora, desde o nascimento, a criança está exposta a uma grande variedade de proteínas, incluindo as do leite de vaca, quer através do leite materno quer através das fórmulas para lactentes. Nas crianças com predisposição alérgica pode haver intolerância imunológica às proteínas estranhas e, deste modo, ocorrer sensibilização. É o caso da sensibilização ao leite de vaca e ao ovo. As manifestações cutâneas (rash-urticária, eczema atópico), gastrointestinais ou respiratórias são a consequência habitual da sensibilização precoce. A prevenção da alergia alimentar implica intervenção na dieta alimentar das crianças de risco. Nestes casos, está recomendada a evicção durante os primeiros meses de vida das proteínas do leite de vaca, através do aleitamento materno exclusivo ou através do uso de fórmulas hidrolisadas, e a introdução mais tardia de alimentos com maior potencial alergizante, como o ovo, o peixe e os amendoins. Segundo Simônica et al, 2009, o leite humano contém numerosos componentes anti-inflamatórios como citocinas e fatores do crescimento, numerosos leucócitos, principalmente macrófagos, granulócitos e linfócitos. Os níveis de citocinas reguladoras da imunidade como o interferon-alfa, o transformador do fator-beta de crescimen to e o granulócito, são muito maiores no leite humano do que no sangue ou nas fórmulas infantis à base de leite de vaca (aleitamento artificial). Recentemente, demonstrouse que esses componentes influenciam a maturação adequada do sistema imunológico intestinal, importante no manejo de antígenos introduzidos oralmente. Crianças que receberam aleitamento exclusivo por seis meses produzem mais interferonalfa quando infectadas pelo vírus sincicial respi ratório. À luz desses achados parece plausível que o ato de evitar ou interromper precocemente a amamenta ção ao seio poderia ter efeitos fundamentalmente adversos no desenvolvimento adequado do sistema imunológico da primeira e segunda infância. Fatores como: diminuição ou ausência de IgA secretora, alergia alimentar, má formações crânio-faciais, rinite alérgica e hipertrofia dos tecidos linfoi des de naso e orofaringe, são relacionados ao surgimento de maior números de infecções das vias aéreas superiores em crianças. Considerando todos os efeitos benéficos da amamentação e a proteção exclusiva que esta oferece contra diversas doenças, o objetivo deste estudo é identificar os elementos protetores presentes no leite materno que atuam na prevenção de atopias gastrintestinais e respiratórias. Portanto o nosso maior interesse em investigar a relação existente entre o aleitamento materno exclusivo (ou até mesmo sua não ocorrência) com o desenvolvimento de patologias de caráter alérgico é tentar adquirir maiores informações e, assim, ter maiores subsídios na tentativa da manutenção do aleitamento

9 Acta Scientiae Medica_On line Vol. 4(Supl 1): 1-6, 2011 até os seis meses de idade; visando também estabelecer a relação, se possível, que justifique a manutenção do aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade para prevenção ou até mesmo redução do surgimento de atopias. OBJETIVOS O objetivo de realizar este trabalho é avaliar a associação entre a amamentação exclusiva e o desenvolvimento de doenças alérgicas respiratórias e gastrointestinais, já que há evidências de que o leite materno exclusivo até os seis meses protege o lactente contra o desenvolvimento de dermatite atópica e de sibilância. METODOLOGIA Para realização deste trabalho foi realizado um estudo de publicações científicas recentes, selecionadas através das bases de dados Scielo, Google Scholar, Lilacs e Pubmed, com ênfase nos últimos 5 anos. Foram escolhidas publicações nos idiomas Português e Inglês. Procurou-se identificar o processo das reações alérgicas e qual o papel do leite materno na proteção dessas patologias. RESULTADOS A maioria das revisões sobre fatores de risco de doença alérgica recomenda o aleitamento materno estendido para reduzir a probabilidade de desenvolver atopia e asma na infância, porém ainda há controvérsias com relação ao assunto. Chandra et al. acompanharam 72 crianças de alto risco amamentadas e 216 não amamentadas por cinco anos, e encontraram doenças atópicas reduzidas em crianças amamentadas, com menos eczema e asma. Em um estudo realizado com 5182 crianças brasileiras, as não amamentadas tinham mais chance de diagnóstico médico de asma do que as amamentadas por mais de seis meses. Apesar dos estudos demonstrarem que o aleitamento materno exclusivo até os quatro ou seis meses de idade previne a dermatite atópica no lactente e a sibilância na infância, não está bem estabelecido o seu benefício a longo prazo. Porém segundo Bergmann et al. o aleitamento materno está relacionado a um aumento do risco de asma e eczema, provando que ainda a controvérsia existe. DISCUSSÃO O mecanismo aleitamento materno é diretamente relacionado com a prática, principalmente os médicos de família. Estes influenciam diretamente as mulheres que amamentam e o aleitamento materno. Várias mulheres têm sua opinião calcada nas opiniões de médicos de família o que dependendo da mesma, poderá descontinuar o aleitamento e prover fórmula de leite nãomaterno à criança. Lembrar que as dúvidas em relação ao aleitamento materno não são sanadas na primeira consulta ao médico no pós-termo imediato. Esta mulher, com seu filho, deve ser orientada adequadamente com profissionais capacitados nos cuidados e aparatos para o correto processo de amamentação. Estudos recentes confirmaram que aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade está associado a um coeficiente de inteligência elevado durante o desenvolvimento da criança. Além de que alguns estudos observacionais sugerem que o aleitamento pode ser preditor para manter níveis normais de pressão arterial e de colesterol. O aleitamento materno é o método de alimentação infantil preferido, por inúmeras razões. Entretanto, o papel desempenhado pelo aleitamento materno na ocorrência de doenças alérgicas, particularmente na asma, é controverso. Em alguns estudos, o aleitamento exclusivo, nos primeiros 6 meses de vida do lactente, mostrou redução no surgimento de alergias e asma, e diminuiu discretamente o risco de atopia. Em outros, foi encontrada associação positiva entre crianças amamentadas e desenvolvimento de alergias respiratórias, mas a ausência de

10 Acta Scientiae Medica_On line Vol. 4(Supl 1): 1-6, 2011 qualquer efeito também foi observada. Há, também, dados conflitantes sobre o impacto do aleitamento materno no desenvolvimento de asma no fim da infância. Num estudo realizado na Austrália foi investigada a relação entre aleitamento e a prevalência de asma em crianças aos 14 anos: em uma coorte de crianças, cujos dados estavam disponíveis, o aleitamento materno não aumentou nem diminuiu a prevalência de asma. Razões para esta controvérsia incluem diferenças e falhas metodológicas nos estudos realizados, a complexidade imunológica do leite materno e, provavelmente, diferenças genéticas entre os pacientes, que influenciam se o aleitamento materno protege contra o desenvolvimento de alergias ou, inversamente, sensibiliza. Em geral, fórmulas infantis isentas de leite de vaca ou de proteína de soja, comparadas ao leite materno, ocasionam maior incidência de dermatite atópica e doenças comuns na infância como a sibilância. Uma das principais razões pelas quais o efeito do aleitamento materno no desenvolvimento de alergias permanece ainda em discussão deve-se à complexidade da interação entre o leite materno, o ambiente intestinal e o sistema imune. Alguns elementos do leite materno têm papel protetor contra o desenvolvimento de alergias, enquanto outros atuam sensibilizando. Mesmo um baixo nível de exposição da mucosa, como a alérgenos inalatórios, pode induzir à secreção de anticorpos no leite materno, tanto de mães alérgicas como não alérgicas. Sabe-se que a secreção de IgA passa da mãe para o lactente via leite materno, ou colostro, e baixos níveis de IgA para proteína do ovo (ovoalbumina) foram observados no colostro e leite maduro de mães alérgicas, quando comparadas a mães sem alergia. As concentrações de citocinas podem ter um papel na imunogenicidade do leite materno. As citocinas interleucina IL-4, IL-5 e IL-13, mais envolvidas com a produção de IgE e indução de resposta eosinofílica, estão presentes em alta concentração no leite materno de mães atópicas, comparadas com as concentrações de mães não atópicas. O fator de crescimento transformador beta, uma das citocinas predominantes no leite humano, aumenta a capacidade do lactente de produzir IgA contra beta-lactoglobulina, caseína, gliadina, e ovoalbumina. O CD14 solúvel, que está presente em altas concentrações no leite materno e tem importante papel na indução da resposta de linfócitos T auxiliares a bactérias, pode também proteger contra o desenvolvimento de alergias. O alto nível de proteína eosinofílica catiônica no leite materno está associado à maior incidência de alergia à proteína do leite de vaca e à dermatite atópica. Antígenos alimentares têm sido detectados no leite materno. Betalactoglobulina, caseína e globulina bovina, foram detectados no leite materno de mulheres que não restringiam a sua ingestão de leite de vaca, ovos e trigo, durante o período de lactação. Alérgenos foram detectados no leite materno, entre 2 e 6 h depois da ingestão materna, mesmo 4 dias após a ingestão. Proteínas do amendoim também foram detectadas no leite materno. Crianças atópicas, já sensibilizadas por estes alimentos, podem ter exacerbação depois da ingestão do leite materno contendo estes alérgenos, e apresentam melhora da doença depois da restrição dos mesmos pela mãe. Mesmo que estes antígenos possam ser detectados, ainda é incerto se eles podem levar à sensibilização ou tolerância. Parece evidente, ao menos, que o aleitamento materno, por ao menos 4 meses, protege contra o desenvolvimento de dermatite atópica, em crianças com sibilância precoce. A ausência de aleitamento materno tem sido associada a várias desordens crônicas da infância, asma, doença celíaca, e obesidade. Como alguns estudos observaram associação entre aleitamento materno e maior risco de desenvolver asma e eczema, foi proposto que esse resultado possa ser devido ao fato de que sinais precoces de doença atópica na criança induzam a que as mães prolonguem o aleitamento. Isso poderia mascarar o efeito protetor do aleitamento, ou mesmo resultar na conclusão aparente de que o aleitamento constitui um fator de risco

11 Acta Scientiae Medica_On line Vol. 4(Supl 1): 1-6, 2011 para o desenvolvimento de doenças atópicas, o que deve ser considerado nas futuras investigações sobre aleitamento materno e doenças atópicas. CONCLUSÃO Partindo dos resultados encontrados, concluímos que há controvérsias com relação ao aleitamento materno exclusivo e o desenvolvimento de doenças alérgicas. Entretanto, por todas as suas vantagens nutricionais, imunológicas, econômicas e psicológicas, o aleitamento materno exclusivo deve ser encorajado até os seis meses de vida. REFERÊNCIAS 1. Cocco RR, Souza FS et al. O papel da nutrição no primeiro ano de vida sobre a prevenção de doenças alérgicas. Rev. bras. alerg. imunopatol. 2009; 32(2): Tanaka K, Miyake Y, Sasake S. Association between breastfeeding and allergic disorders in Japanese children. Int. Journal Tuberc. Lung Dis. 2010; 14(4): Passanha A et al. Elementos protetores do leite materno na prevenção de doenças gastrintestinais e respiratórias. Rev. bras. crescimento desenvolv. hum. 2010; 20(2). 4. Antunes LS, Antunes LAA et al. Amamentação natural como fonte de prevenção em saúde. Ciência & Saúde Coletiva. 2008; 13(1): Silva DRN, Schneider AP, Stein RT. O papel do aleitamento materno no desenvolvimento de alergias respiratórias. Scientia Medica. 2009; 19(1): Souza FS, Cocco RR et al. Prebióticos, probióticos e simbióticos na prevenção e tratamento das doenças alérgicas. Rev. Paul. Pediatr. 2010; 28(1): Ferreira M et al. PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA DOENÇA ALÉRGICA. Acta Med Port. 2007; 20: Sousa CS et al. Relação entre aleitamento materno e infecções recorrentes otorrinolaringológicas em crianças. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia. 2009; 27(4): Batista GS et al. Alergia alimentar e desmame precoce: uma revisão do ponto de vista nutricional. Com. Ciências Saúde. 2009;20(4): Lowe AJ, Thien FCK et al. Associations between fatty acids in colostrum and breast milk and risk of allergic disease. Clinical and Experimental Allergy. 2008; 38: Guedes HTV, Souza LSF. Exposure to maternal smoking in the first year of life interferes in breast-feeding protective effect against the onset of respiratory allergy from birth to 5 yr. Pediatr. Allergy Immunol. 2009; 20: Pohlabeln H et al. Frequency of Allergic Diseases in 2-Year-Old Children in Relationship to Parental History of Allergy and Breastfeeding. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010; 20(3): Guner SN et al. The prevalences of allergic diseases in rural and urban areas are similar. Allergol Immunopathol(Madr) Nwaru BI et al. Age at the Introduction of Solid Foods During the First Year and Allergic Sensitization at Age 5 Years. Pediatrics 2010; 125; Fewtrel M et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence? BMJ. 2011; 342:c Ruijsbroek A et al. The development of socioeconomic health differences in childhood: results of the Dutch longitudinal PIAMA birth cohort. BMC Public Health. 2011;11: Brandtzæg P. Food allergy: separating the science from the mythology. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010; 7: González J, Fernández M, García-Fragoso L. Exclusive breastfeeding reduces asthma in a group of children from the Caguas municipality of Puerto Rico. Bol Asoc Med P R. 2010; Jan- Mar;102(1): Kramer MS. Breast is best : The evidence. Early Hum Dev Nov;86(11):

12 Acta Scientiae Medica_On line Vol. 4(Supl 1): 1-6, Silvers KM et al. Breastfeeding protects against adverse respiratory outcomes at 15 months of age. Matern Child Nutr Jul;5(3): Burgess SW, Dakin CJ, O Callaghan MJ. Breastfeeding does not increase the risk of asthma at 14 years. Pediatrics. 2006;117(4): Casas R, Böttcher MF, Duchén K, Björkstén B. Detection of IgA antibodies to cat, betalactoglobulin, and ovalbumin allergens in human milk. J Allergy Clin Immunol. 2000;105(6 Pt 1): Osterlund P, Smedberg T, Hakulinen A, Heikkilä H, Järvinen KM. Eosinophil cationic protein in human milk is associated with development of cow s milk allergy and atopic eczema in breast-fed infants. Pediatr Res. 2004;55(2): Smithers L, McIntyre E. The Impact of Breastfeeding. Australian Fami. Physic Oct; 39(10): E Civelek, ÜM Şahiner, H Yüksel, AB Boz, F Orhan, A Üner, B Çakır, BE Şekerel. Prevalence, Burden, and Risk Factors of Atopic Eczema in Schoolchildren Aged Years: A National Multicenter Study. J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21(4): Duration of Breastfeeding and the Risk of Childhood Asthma in Children Living in Urban Areas [editorial]. Investig Allergol Clin Immunol 2010;20(4): Barros MD, Kulesza TM, Rañna W, Carneiro- Sampaio MMS. Papel do leite materno na defesa da lactente contra infecções. Pedia. 1982;4:

13 Acta Scientiae Medica_On line Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 AGRAVOS E ABORDAGEM TERAPÊUTICA NA ASMA GRAVE E ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE ANDRESSA IGAR FREITAS BARGA, PALOMA MAGALHÃES CORREA, ANNA CHRISTINA PINHO DE OLIVEIRA, MARINA GOKE, CRISTIANE DE JESUS PACHECO, MARTA ROLLA UNIGRANRIO, DUQUE DE CAIXIAS, RJ, BRASIL RESUMO A asma é uma doença crônica de grande influência na qualidade de vida dos pacientes. Os doentes portadores de asma grave ou asma de difícil controle têm um importante impacto da doença no seu dia-a-dia, sendo responsáveis pela maioria das hospitalizações, idas a serviços de urgência e absenteísmo por asma. A asma de difícil controle e a asma grave representam respectivamente 5% e 10% dos casos de asma, sendo ainda responsáveis por aproximadamente 50% do custo total relacionado ao tratamento da asma no Brasil. Dada a importância epidemiológica e os elevados custos com a saúde, faz-se necessário o estudo da Asma Grave e da Asma de difícil controle. Pretende-se ao longo deste trabalho, através de revisão bibliográfica e levantamento da literatura, abordar o que há de mais atual na definição, epidemiologia e classificação da asma, as causas de agravo, pesquisar fatores associados, além de demonstrar a diferenciação de Asma de difícil controle e Asma Grave, visto que, ocorre frequentemente confusão de conceito entre as duas. O texto também realiza uma abordagem sobre as opções terapêuticas usuais e alternativas, utilizadas na asma grave e na asma de difícil controle, assim como seus mecanismos de ação e efeitos adversos, verificando seus resultados nos sintomas e na qualidade de vida dos pacientes asmáticos. Este estudo conclui que as diferenças entre a asma grave e não grave não restringem apenas à resposta terapêutica, mas também fisiopatológicas, funcionais e clínicas e que o fator mais frequentemente associado à asma de difícil controle e à asma grave controlada foi a pouca adesão à medicação prescrita. Além disso, verifica que, o Omalizumabe, uma droga mais recente no mercado, aponta como uma opção complementar para pacientes com asma grave e inadequadamente controlada. Palavras-chave: adesão ao tratamento, asma difícil controle, asma grave, omalizumabe INTRODUÇÃO Homero, na Iliada, no canto XV, em o ``O despertar e a Colera de Zeus``, um dos maiores épicos da Grécia antiga, empregou pela primeira vez a palavra Asma para designar sufocação angustiante. No passado este termo era utilizado para qualquer manifestação que determinasse dificuldade na respiração. O The National Asthma Education and Prevantion Program do The National Institutes of Health 1, em conjunto com a Organização Mundial de Saúde 2, redefiniram asma em função de suas principais características: inflamação crônica das vias aéreas com pelo menos uma parcial reversibilidade da obstrução das vias aéreas e hiperresponsividade brônquica a uma variedade de estímulos. De acordo com a IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 3, a asma é definida como uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente

14 Acta Scientiae Medica_On line Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. A asma de difícil controle não é sinônimo de asma grave. Esta última, é a que apresenta sintomas diários, contínuos; limitação diária a exercícios leves; faltas frequentes ao trabalho ou escola; exacerbações frequentes e/ou graves; necessidade de uso frequente de corticoterapia sistêmica; internações; risco de vida; necessidade de broncodilatadores de alívio > 2 vezes ao dia; VEF1 ou PFE nas consultas < 60% do previsto. 3 Já a British Thoracic Society 4 define a asma grave como sendo aquela onde são necessárias altas doses de corticóide inalatório (2000 mcg de beclometasona ou equivalente, diariamente), associado com beta-2-agonista de longa duração e, frequentemente, antagonistas de receptores de leucotrienos, teofilinas e/ou beta-2-agonista de curta duração; ou ainda, uso contínuo ou frequente de corticóide sistêmico. Por consenso, o termo asma de difícil controle é usado na literatura médica mundial. No entanto, vários outros termos, como asma difícil, asma resistente e refratariedade da asma, também são utilizados. Em 2008, o Consenso Latino Americano sobre Asma de Difícil Controle 5 definiu a doença como a asma que não está suficientemente controlada, apesar de estratégias terapêuticas adequadas ajustadas ao grau de gravidade clínica da doença. Embora esta definição esteja sujeita a um certo grau de subjetividade, representa um grupo de pacientes que apresentam características específicas e, portanto, deve ser abordada de uma maneira especial. Com o objetivo de fazer o diagnóstico de difícil controle da asma, mais objetivo, vários consensos têm sido propostos. Na prática, pode-se dizer que a asma de difícil controle é quando um paciente tem sido tratado com corticosteróides sistêmicos por mais de seis meses ou quando a asma permanece incontrolada, apesar da administração de altas doses de um corticosteróide inalado em combinação com um β dois agonista de longa duração. Deve-se ter em mente que a asma de difícil controle e a asma grave representam respectivamente 5% e 10% dos casos de asma, sendo ainda responsáveis por aproximadamente 50% do custo total relacionado ao tratamento da asma no Brasil. 3 De acordo com artigo de Giavina-Bianchi de elas também estão associadas com maior morbidade e mortalidade, maior risco de atendimento em emergência a ser necessário, e de internação, respectivamente, sendo 15 e 20 vezes maior para esses pacientes do que para aqueles com formas menos graves de asma. Diante de um paciente com diagnóstico estabelecido de asma de difícil controle, torna-se necessário buscar a origem desta dificuldade. Os principais fatores associados a tal diagnóstico são erro diagnóstico, outras doenças associadas, má adesão ao tratamento, disfunção de prega vocal, exposição ocupacional, rinossinusite, doença do refluxo gastroesofágico, aspergilose broncopulmonar alérgica e problemas psicológicos. 6 A terapêutica baseia-se na avaliação do grau de gravidade e otimização da terapêutica com minimização de efeitos secundários. De acordo com artigo de revisão de Emília Faria de , os doentes mantêm controle inadequado dos sintomas e, apesar de administradas altas doses de corticosteróides inalados e agonistas β2 de longa duração, frequentemente necessitam de medicação adicional com teofilina de libertação lenta, anti-leucotrienos e/ou corticosteróides oral. Nos doentes com asma córticodependente ou córtico-resistente outras opções terapêuticas devem ser equacionadas como os fármacos poupadores de corticosteróides: ciclosporina, metotrexato, imunoglobulina endovenosa e sais de ouro. 7 O omalizumabe, anticorpo monoclonal anti-ige, foi recentemente incluído dentro

15 Acta Scientiae Medica_On line Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 das alternativas terapêuticas disponíveis e demonstrou eficácia clínica e segurança no tratamento da asma nos pacientes que não mantinham o controle mesmo com doses altas de corticóide. 8 DEFINIÇÃO A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. 3 Ela resulta da interação entre a carga genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. 9 EPIDEMIOLOGIA Estima-se no Brasil, que haja cerca de 16 milhões de pessoas portadoras de asma. Em 1999, segundo dados do DATASUS 10, a asma foi responsável por 4,41 % do total de internações. Naquele ano foram registradas internações dentro do Sistema Único de Saúde - SUS tendo como causa a asma. Em 2001, dados do Sistema de Informações Hospitalares do Ministério da Saúde, de , registraram hospitalizações e óbitos por asma. A mortalidade por asma ainda é baixa, mas apresenta magnitude crescente em diversos países e regiões. Em 2000, a taxa de mortalidade por asma como causa básica ou associada foi de 29/ habitantes e a mortalidade proporcional foi de 0,41%, predominando no adulto jovem e em ambiente hospitalar. Nos países em desenvolvimento, até 2006, a mortalidade correspondia a 5% a 10% das mortes por causa respiratória, com elevada proporção de óbitos domiciliares. 3 Segundo ainda o DATASUS 10, a partir de 2002, o percentual de internações por asma mostrou uma redução persistente e em 2009 este número chegou a 2,33% do total de internações com internações. O custo destas internações foi de R$ ,00, considerando o valor médio da AIH em R$ 520,19. A redução do percentual de internações por Asma no Brasil implicou na não internação de pacientes em 2009, com consequente economia de recursos na ordem de 93 milhões de reais. Os últimos registros mostram redução ainda maior nas internações por asma no SUS, verificando internações em De acordo com o Ministério da Saúde 12, a queda se deve à ampliação do acesso ao tratamento pelo SUS. Estes números e seu importante impacto na gestão dos gastos públicos e na administração da saúde pública refletem muito provavelmente o intenso envolvimento dos profissionais de saúde, através de suas sociedades de especialidades na edição de Diretrizes sobre como melhor diagnosticar, prevenir e tratar esta doença. Um estudo realizado nas cidades de Recife, Salvador, Itabira, Uberlândia, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre, concluiu que 13,3% das crianças na faixa etária de 6 a 7 anos e 13 a 14 anos eram asmáticas. 13 CLASSIFICAÇÃO DA INTENSIDADE DA ASMA A asma pode ser classificada quanto à gravidade em intermitente ou persistente. Dentro dos quadros persistentes são de finidos diferentes níveis de intensidade da doença: leve, moderada ou grave. Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30% moderados e 5% a 10% graves. Esta classificação se faz de acordo com a presença dos sintomas (frequência e intensidade), interferên cia no dia-a-dia do asmático e, comprometimento de sua função pulmonar. 3 ASMA GRAVE VERSUS ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE De acordo com artigo de revisão de

16 Acta Scientiae Medica_On line Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 Quadro 1 mostra a classificação da intensidade da asma segundo as Diretrizes para o Manejo da Asma, Asma Intermitente Sintomas menos de uma vez por semana; Crises de curta duração (leves); Sintomas noturnos esporádicos (não mais do que duas vezes ao mês); Provas de função pulmonar normal no período entre as crises. Asma Persistente Leve Presença de sintomas pelo menos uma vez por semana, porém, menos de uma vez ao dia; Presença de sintomas noturnos mais de duas vezes ao mês, porém, menos de uma vez por semana; Provas de função pulmonar normal no período entre as crises. Asma Persistente Moderada Sintomas diários; As crises podem afetar as atividades diárias e o sono; Presença de sintomas noturnos pelo menos uma vez por semana; Provas de função pulmonar: pico do fluxo expiratório (PFE) ou volume expiratório forçado no primei ro segundo (VEF1) >60% e < 80% do esperado. Asma Persistente Grave Sintomas diários; Crises freqüentes; Sintomas noturnos freqüentes; Provas de função pulmonar: pico do fluxo expiratório (PFE) ou volume expiratório forçado no primei ro segundo (VEF1) > 60% do esperado. Fonseca em , estes dois conceitos, que partem ambos de má resposta ao tratamento, têm diferenças claras em termos de abrangência e de prioridades de investigação. Enquanto o conceito de asma grave está relacionado às características intrínsecas da doença, o conceito de asma de difícil controle engloba também fatores, que não sendo diretamente relacionados à asma, contribuem para os maus resultados obtidos. Assim, o conceito de asma de difícil controle preocupa-se mais diretamente com os cuidados de saúde, com a prática clínica na vida real e abrange situações clínicas como

17 Acta Scientiae Medica_On line Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 a existência de doenças concomitantes, a má aderência à terapêutica, a inacessibilidade a cuidados de saúde ou a contribuição de fatores psicológicos. A asma grave poderá ser entendida como um grupo de síndromes dentro da asma difícil, estando a asma grave mais relacionada às alterações fisiopatológicas dos doentes cuja má resposta à terapêutica dependerá, fundamentalmente, das características da própria asma. 14 Uma equipe da American Thoracic Society (ATS) 15 sugeriu uma definição específica e abrangente de asma grave, também designada refratária. Os pacientes com asma grave caracterizam um subgrupo que permanece sintomático (sintomas persistentes, agudizações frequentes e obstrução persistente das vias aéreas) apesar de medicação em altas doses ou que necessita de medicação em doses elevadas para atingirem controle. Esta definição pressupõe que os fatores associados à asma foram excluídos, que os fatores de agravamento foram tratados e que existe uma boa adesão à terapêutica. Se estas condições forem cumpridas e o doente apresentar um ou dois critérios maiores e pelo menos dois critérios menores dos que estão indicados no quadro 2, ele deve ser classificado como tendo asma grave. Uma versão mais atual define asma grave pela presença de pelo menos um dos seguintes indicadores: sintomas diários, exacerbações freqüentes, sintomas frequentes de asma noturna (várias vezes por semana), limitação nas atividades físicas, VEF1 ou PFE a 60% do previsto ou variabilidade do PFE ou VEF1> 30%. Estes indicadores foram definidos para os doentes sem tratamento. A gravidade da asma envolve tanto doenças subjacentes quanto sua capacidade de resposta ao tratamento. Assim, a asma pode apresentar-se com sintomas severos e obstrução de fluxo aéreo, mas tornase completamente controlada com baixas doses de tratamento. 9 Quanto à asma de difícil controle, a European Society 18 e a ATS 15 definem asma difícil e/ou resistente à terapêutica Quadro 2. Definição de Asma grave segundo a American Thoracic Society 15 Critérios Maiores 1- Tratamento contínuo (ou quase) com corticosteróides orais 2- Necessidade de tratamento com corticosteróides inalados em altas doses ( > 1260 μg/dia de Beclometasona ou equivalente) Critérios Menores 1- Necessidade de tratamento diário com medicação controladora de sintomas juntamente com corticosteróides inalados ( ex:β2 agonista de longa ação, teofilina ou antagonistas dos leucotrienos) 2- Necessidade de utilização de β2 agonistas de curta ação, diariamente (ou quase), para controle dos sintomas 3- Obstrução persistente das vias aéreas (VEF1 <80% previsto; variabilidade diurna do PFE > 20%) 4- Uma ou mais visitas não programadas (emergência) por ano devido a asma 5- Três ou mais cursos de corticosteróides oral /ano 6- Deterioração após redução de 25% da dose de corticosteróide oral ou inalado 7- Evento quase fatal, devido a asma, no passado considerando-se sintomas, exacerbações, obstrução persistente/variável das vias aéreas, necessidade contínua de β-2- agonistas de curta ação, apesar de corticoterapia inalada em doses elevadas (> 2000 μg de beclometasona ou equivalente em adultos ou > 800 μg/dia de beclometasona ou equivalente em crianças). Se o doente apresentar pelo menos 1 critério maior e 2

18 Acta Scientiae Medica_On line Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 menores por 6 meses dos que estão indicados no Quadro 3 deve ser classificado como asma de difícil controle. Quadro 3. Critérios para o diagnóstico da asma de difícil controle Maiores Altas doses de CI (CI em mcg/dia) -Adultos: beclometasona > 2.000, budesonida > e fluticasona > Crianças: beclometasona ou budesonida > 800 e fluticasona > 400 Corticosteróides orais 50% dos dias do ano Menores Necessidade de outro medicamento diário além dos CI -LABA, antagonistas dos leucotrienos ou teofilina Necessidade diária ou quase diária de beta-2 agonistas de curta duração Obstrução persistente do fluxo aéreo -VEF, < 80% previsto, variação diurna do pico de fluxo expiratório > 20% Uma ou mais exacerbações com necessidade de ida a pronto-socorro por ano Três ou mais cursos de corticosteróide oral por ano Piora rápida após redução de pelo menos 25% da dose de corticosteróides orais ou CI História anterior de exarcebação de asma quase fatal Combinação de critérios American Thoracic Society e European Respiratory Society CI: corticosteróide inalatório; LABA: beta agonista de ação prolongada; VEF: volume expiratório forçado no primeiro segundo FENÓTIPOS As diferenças entre a asma grave e não grave não restringem apenas à resposta terapêutica, mas também fisiopatológicas, funcionais e clínicas. 14 Atualmente se discute se a asma grave é uma outra doença, um conjunto de diferentes síndromes, ou fenótipos de asma ou apenas uma complicação ou fase da asma mais leve. Existem cada vez mais indicações sobre a existência de heterogeneidade nos doentes com asma grave o que motivou definir alguns fenótipos sumariados por Moore 19 em É mesmo provável que com os estudos prospectivos em curso na Europa e nos Estados Unidos da América, mais fenótipos venham a ser descritos. Estes fenótipos têm sido caracterizados pela presença ou ausência de eosinófilos nos brônquios, pela obstrução persistente das vias aéreas, pela freqüência elevada de exacerbações ou variabilidade da doença e pela resistência aos corticosteróides. A descrição das suas características não cabe no âmbito deste texto, mas à medida que o seu conhecimento aumenta serão provavelmente de grande importância no diagnóstico de asma grave, identificando subtipos com necessidades de monitorização e tratamento diversos. 14 INVESTIGAÇÃO DE FATORES ASSOCIADOS À ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE É importante fazer-se a distinção entre os fatores predisponentes e etiológicos de asma e os fatores que, num doente com o diagnóstico prévio de asma, contribuem para a sua gravidade. No entanto, alguns fatores podem ser, simultaneamente, causa e consequência de asma de difícil controle. Além disso, em alguns casos, serão motivo de diagnóstico errado de asma e em outros estarem presentes em associação, juntamente com a asma, dificultando o seu tratamento. 14 No quadro 4 apresentam-se algumas situações clínicas que podem ser motivo de

19 Acta Scientiae Medica_On line Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 Quadro 4. Doenças e situações clínicas que devem ser consideradas na identificação de doentes com asma grave ou de difícil controle. Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, Nº 2, 2006 Bronquiectasias Disfunção das cordas vocais Hiperventilação ICC DRGE DPOC Aspergilose broncopulmonar alérgica Aspiração de corpo estranho Aspiração freqüente Bronquiolite obliterante Doenças do Interstício Pulmonar Fibrose Cística Síndrome Churg-Strauss Traqueobronquiomalácia Tumores de vias aéreas centrais Acesso Difícil a cuidados médicos Exposição alérgenos indoor/ outdoor Exposição ocupacional Fatores genéticos Fatores psicossociais e emocionai Fármacos (betabloqueadores, AINE, IECA) Hipertireoidismo Infec. Respir. Virais e bact Influências hormonais Má adesão terapêutica Obesidade Doença obstrutiva do sono Rinossinusite Tabaco Terapêutica inadequada. Diagnóticos diferenciais x x x x x x x x x x x x x x x Fatores Associados X x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

20 Acta Scientiae Medica_On line Vol. 4(Supl 1): 7-28, 2011 erro diagnóstico de asma grave, assim como doenças concomitantes que contribuam para a gravidade da asma ou fatores que tornam difícil o controle da asma. Um estudo realizado pela Divisão de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) 20 em 2007 pesquisou a frequência dos fatores associados à asma de difícil controle. Foram selecionados 77 pacientes com asma grave, dos quais 47 apresentavam asma de difícil controle, dos diagnósticos encontrados em associação à asma de difícil controle, o mais prevalente foi a pouca adesão ao tratamento (68%). Outros foram as más condições ambientais (34%) e ocupacionais (17%), rinossinusite (57%), doença do refluxo gastroesofageano (DRGE) (49%), apnéia obstrutiva do sono (2%), insuficência cardíaca congestiva (2%) e tabagismo (10%). Em todos os casos, pelo menos um desses fatores concomitantes foi diagnosticado. O estudo verificou, então, que o fator mais frequente associado à asma de difícil controle nos indivíduos estudados é a pouca adesão às medicações prescritas e esse número poderia ser ainda maior se testes laboratoriais existissem e fossem empregados para comprovar a não adesão. A investigação de comorbidades é imperativa na avaliação de pacientes com esta forma da doença. Outros autores 21 estudaram 73 pacientes com asma de difícil controle e desses, 34% tinham outro diagnóstico associado aos sintomas respiratórios. A frequência de DRGE rinossinusite e co-morbidades psiquiátricas foram de 57%, 95% e 49% respectivamente. Após tratar essas comorbidades, mais de 50% dos pacientes obtiveram o controle clínico da doença. Os pacientes com asma de difícil controle recebiam doses significativamente mais elevadas de corticosteróides inalados em relação ao grupo de asma grave controlada, refletindo, provavelmente, a pouca adesão ao tratamento e o aumento gradual da medicação antiinflamatória na tentativa de obter o controle da doença. Um estudo realizado no Brasil realizado por Chatkin em confirmou resultados internacionais sobre adesão ao tratamento em casos de asma. Identificou pouca adesão ao tratamento prescrito em 52% dos 131 pacientes com asma moderada e grave que receberam medicação para o tratamento da doença durante três meses, sendo que a maior adesão aconteceu entre os asmáticos graves (63,9%). No mesmo estudo realizado pela FMRP 20, o segundo principal diagnóstico associado à asma de difícil controle foi a rinossinusite, correspondendo a 57% dos casos. Outros autores 23 afirmaram que a sinusite crônica e a DRGE sintomática são os fatores independentes mais associados à asma grave. Nesse estudo 23, o diagnóstico de DRGE foi baseado apenas em sintomas, sem realização de endoscopia digestiva alta ou phmetria esofágica, podendo, por esse motivo, ter esse diagnóstico superestimado. A relação entre sinusite crônica e asma grave tem sido bastante estudada, porém, os resultados ainda são conflitantes, como mostraram alguns autores, que não encontraram relação entre sinusite crônica e asma grave córtico-dependente em adultos. Esses autores também superestimaram a frequência de DRGE porque não empregaram exames subsidiários. 20 Pode-se concluir que o fator que apresentou diferença significativa entre os pacientes portadores de asma de difícil controle e os portadores de asma grave controlada foi a pouca adesão à medicação prescrita. Preconceitos ou ignorância em relação à medicação inalatória foram as causas mais relevantes para esta conclusão. Necessita-se de mais estudos para o seguimento desses pacientes e para a avaliação da vantagem (custo-benefício) de se detectar fatores associados. CONDUTA NA ASMA GRAVE Os pacientes classificados como asmáticos graves necessitam fazer uso de um grupo de medicamentos associados para o controle da doença. Os fármacos usados nas crises são os beta-agonistas de curta ação, e os de manutenção são corticóides inalatórios, corticóides sistêmicos e beta-agonistas de

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