III Manual de Alergia, Pneumologia e Dermatologia Pediátrico

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1 III Manual de Alergia, Pneumologia e Dermatologia Pediátrico

2 Editores Departamento Científico de Alergia e Imunologia da SPP Departamento Científico de Pneumologia da SPP Departamento Científico de Dermatologia da SPP Coordenação Editorial Dra Tsukiyo Obu Kamoi Design Gráfico Adriana Salmazo Zavadniak Todos os direitos reservados É expressamente proibida a reprodução deste manual em seu todo ou em partes, por qualquer meio, sem a autorização por escrito da Sociedade Paranaense de Pediatria Este manual foi impresso em março de 2009

3 A alta incidência e prevalência de problemas alérgicos, pneumológicos e dermatológicos é a motivação maior para que os profissionais médicos que cuidam da saúde da criança e do adolescente procurem se manter informados sobre as novidades clínicas relacionadas. Mais uma vez nós, pediatras, nos vemos privilegiados com a oportunidade de leitura atualizada sobre os principais temas destas especialidades. A Sociedade Paranaense de Pediatria lança o III Manual de Alergia, Pneumologia e Dermatologia Pediátrica. Os departamentos científicos das três especialidades mais uma vez unem esforços e trazem as atualizações necessárias, pois os temas expostos apresentam alterações de conceitos e de condutas curtos intervalos. O formato desta edição e das anteriores é bastante atraente, e tem servido como referência para médicos pediatras, médicos residentes e mesmo alunos de graduação dos cursos de medicina. Os temas são expostos de modo prático e objetivo. A pediatria paranaense agradece o esforço de todos os que de alguma maneira contribuíram com a confecção deste material científico, em especial o empenho da Nestlé Nutricion e da Mantecorp, que tornaram viável sua edição e distribuição. Que seja proveitoso para todos os leitores. Aristides Schier da Cruz Presidente da Sociedade Paranaense de Pediatria

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5 Colaboradores ADRIANA VIDAL SCHMIDT Mestre em Pediatria UFPR Especialista em Alergia e Imunopatologia - ASBAI Vice-Presidente do Departamento-Científico de Alergia da SPP ALEXSANDRO ZAVADNIAK Mestre em Pediatria - UFPR Especialista em Alergia e Imunopatologia - ASBAI Especialista em Pediatria - SBP ANA PAULA JULIANI Especialista em Alergia e Imunopatologia - ASBAI Especialista em Pediatria SBP ANTONIO CONDINO NETO Professor Associado e Livre-Docente Departamento de Imunologia Instituto de Ciências Biomédicas Universidade de São Paulo CARLOS ANTÔNIO RIEDI Mestre em Pediatria UFPR Especialista em Pneumologia Pediátrica Responsável pela Triagem Neonatal de Fibrose Cística no Paraná CARLOS ROBERTO LEBARBENCHON MASSIGNAN Especialista em Pediatria Especialista em Pneumologia Pediátrica Mestre em Pediatria - UFPR CINARA ROBERTA BRAGA SORICE Especialista em Pediatria - SBP Mestre em Pediatria - UNIFESP Especialista em Alergia e Imunopatologia - ASBAI Médica do Departamento de Alergia e Imunopatologia do Hospital Infantil Pequeno Príncipe. FABÍOLA I. SUANO DE SOUZA Mestre em Ciências pela Unifesp/SP DÉBORA CHONG Especialista em Pneumologia Pediátrica Mestre em Ciências Biológicas - UFPR Professora Assistente de Pediatria, HC - UFPR Professora de Atenção Primária em Pediatria - PUCPR GEÓRGIA KARINA MORGENSTERN MILANI Mestre em Pediatria - UFPR Especialista em alergia e Imunopatologia - ASBAI Especialista em Pediatria - SBP GILBERTO SACILOTO Especialista em Pediatria - SBP Especialista em Alergia e Imunopatologia - ASBAI Membro da Academia Paranaense de Pediatria GRÉGOR PAULO CHERMIKOSKI SANTOS Especialista em Pediatria - SBP Especialista em Medicina Esportiva pela Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte Especialista em Pneumologia Pediátrica HELOÍSA SIMONINI DELFINO Especialista em Pediatria - SBP Especialista em Alergia e Imunopatologia - ASBAI Mestre em Imunologia Clínica pela Universidade Estadual de Londrina. HERBERTO JOSÉ CHONG NETO Especialista em Pediatria-SBP Especialista em Alergia e Imunopatologia - ASBAI Mestre em Ciências da Saúde - PUCPR Doutorando em Medicina Interna - UFPR JOSE DIRCEU RIBEIRO Professor Livre Docente de Pediatria pela Unicamp. Chefe do Depto de Pediatria da Unicamp. Presidente do Depto de Pediatria da SBPT e SBP. JOSÉ VICENTE RINALDI Médico Pediatra pela Universidade Federal de São Paulo

6 KENNEDY LONG SCHISLER Especialista em Alergia e Imunopatologia - ASBAI Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica - AMIB Especialista em Pediatria com Habilitação em Neonatologia - ASBP KERSTIN TANIGUCHI ABAGGE Professora Assistente - Serviço de Dermatopediatria do Hospital de Clínicas da UFPR Coordenadora do Curso de Especialização em Dermatopediatria HC-UFPR LORENI KOVALHUK Mestre em Pediatria - UFPR Especialista em Alergia e Imunopatologia - ASBAI MARTTI ANTILA Médico Alergista Pós Graduação em Alergia na Universidade de Helsinque- Finlândia Diretor da ASBAI-SP ( Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia Regional São Paulo) Coordenador do Serviço de Alergia do Hospital Otorrino e Oftalmológico de Sorocaba ( BOS) MARIANA MALUCELLI Especialista em Pediatria - SBP Especialista em Alergia e Imunologia - ASBAI NELSON ROSARIO Professor Titular de Pediatria - UFPR Coordenador do Curso de Especialização em Alergia Pediátrica - UFPR PAULO KUSSEK Mestre em Saude da Criança e do Adolescente - UFPR Chefe e preceptor da Residencia Médica do Serviço de Pneumologia Pediatrica do Hospital Pequeno Príncipe. PRISCILA CESAR ESTEVES Especialista em Alergia e Imunopatologia - ASBAI Mestre em Pediatria - UFPR RENATA RODRIGUES COCCO Mestre em Ciências pela Unifesp/SP Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Unifesp ROSALY VIEIRA DOS SANTOS Mestre e Doutora em Alergia ROSELI OSELKA S. SARNI Doutora em Medicina pela Unifesp/SP SIMONE TRIPPIA Especialista em Pediatria - SBP Especialista em Alergia e Imunologia - ASBAI Mestre em Pediatria - UFPR SONIA A. ZULATO Alergista e Imunologista Especialista em Pneumologia Pediátrica - UFPR SUSANA GIRALDI Mestre em Pediatria Dermatologista Médica do Serviço de Dermatopediatria do Dep. de Pediatria do Hospital de Clínicas - UFPR VANIA DE CASTRO E BRAGA GULIN Especialista em Pediatria - SBP Especialista em Alergia e Imunopatologia - ASBAI VÂNIA OLIVEIRA DE CARVALHO Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente com área de concentração em Dermatologia Pediátrica pela UFPR. Professora adjunto do Departamento de Pediatria da UFPR. TSUKIYO OBU KAMOI Mestre em Pediatria - UFPR Especialista em Alergia e Imunologia - ASBAI Doutoranda em Saúde da Criança e do Adolescente - UNICAMP

7 Capítulo Índice 1 Acne vulgar Aditivos em medicamentos tópicos nasais Alterações dos cabelos e unhas Anafilaxia Avaliação laboratorial das doenças alérgicas Bronquiolite obliterante Bronquiolite viral aguda Cuidados na viagem de um paciente alérgico Dermatite de contato Diagnóstico diferencial de tosse crônica na infância Discinesia laríngea Disfunção laríngea Displasia broncopulmonar Dispnéia e exercício Esofagite eosinofílica Evidência dos fatores ambientais na asma alérgica Hiperidrose Hipertensão arterial pulmonar (HAP) Imunoterapia específica para alérgenos Indicações do uso de imunoglobulina intravenosa Manejo da alergia à proteína do leite de vaca Novos exantemas Perguntas frequentes em alergia alimentar Probióticos e sistema imunológico Reação adversa à aspirina e AINH Reações cutâneas graves adversas a drogas Rinite alérgica - Consenso Sibilância no lactente Tratamento da asma Urticária - tratamento - Consenso Europeu Urticárias - etiologia e diagnóstico Uso de anti-histamínicos H1 na criança atópica Vírus e doenças respiratórias na infância Dificuldades e alternativas para a higiene ambietal

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9 Capítulo 1 1 Acne Vulgar Agradecimento especial Samira Nacif (especializanda em Dermatopediatria) É uma afecção extremamente comum, afetando aproximadamente 80% dos adolescentes e adultos jovens entre 11 e 30 anos. Os pacientes com acne apresentam índices aumentados de ansiedade, baixa auto-estima, depressão e ideação suicida. Apresentam, ainda, desempenho escolar inferior e taxas aumentadas de desemprego. Apenas 20% dos pacientes com acne procuram os consultórios médicos, por considerá-la uma reação normal da pele durante a puberdade. Patogênese As unidades pilossebáceas representam a estrutura-alvo na fisiopatologia da acne e encontram-se distribuídas principalmente na face, tórax e dorso, explicando a distribuição primária da acne. A acne é uma doença multifatorial e sua patogênese envolve principalmente quatro mecanismos: hiperplasia da glândula sebácea, hipercornificação ductal, colonização bacteriana e inflamação. 1) Hiperplasia da glândula sebácea: com aumento do tamanho e do número de lóbulos da glândula, causada pelo estímulo androgênico que ocorre fisiologicamente no primeiro ano de vida e por volta dos sete anos (adrenarca); 2) Hipercornificação ductal: a queratinização alterada, faz com que as células não sejam adequadamente eliminadas, resultando na obstrução do folículo; 3) Colonização do folículo pelo Propionibacterium acnes; 4) Inflamação e resposta imune como resposta à lesão tecidual e colonização do folículo. 9

10 Capítulo 1 A hiperplasia da glândula sebácea e a alteração do queratinização levam à formação do microcomedão, que é a lesão primária da acne. O aumento do microcomedão originará as lesões clinicamente observadas. Manifestações clínicas Comedões fechados: são pápulas brancas de orifício central quase imperceptível, mais bem visualizadas com a pele esticada. Comedões abertos ou cravos pretos: sua extremidade é enegrecida provavelmente pela compactação e oxidação da queratina. Máculas eritematosas, pápulas e pústulas. Nódulos: são formados pela progressão da infecção para folículos adjacentes, com aumento importante da lesão, podendo fistulizar e drenar secreção. Classificação A classificação da acne é baseada nas lesões predominantes e irá orientar o tratamento. Grau I com predominância de comedões abertos e fechados. Grau II apresenta comedões abertos e fechados, mas com predominância de pústulas. Grau III com formação de nódulos e cistos. Grau IV ou conglobata, com formação de nódulos numerosos e grandes, evoluindo para abscessos e fístulas. Grau V ou fulminans, comprometimento importante da pele e sistêmico, com febre, artralgia, mal estar. Pode levar à hemorragia e necrose das lesões. Tratamento A avaliação hormonal deve ser realizada se sinais hiperandrogenismo forem identificados ou se a acne for resistente ao tratamento convencional. Fatores que exacerbam a acne, como estresse, exercício, devem ser identificados e modificados. Continua controversa a influência da dieta sobre a etiologia da acne. O paciente deve ser orientado sobre a história natural da doença, curso e prognóstico. Após o controle das lesões, é necessário tratamento de manutenção, retinóides tópicos podem ser utilizados, por impedir a formação e número de microcomedões, lesões precursoras da acne. 10

11 Capítulo 1 Tratamento Tópico: Retinóides tópicos: principalmente tretinoína (Vitanol A creme 0,025%, 0,05% e 0,1% e gel 0,01% e 0,025%) e (Vitacid gel 0,025, creme 0,05%), isotretinoína (Isotrex 0,5%), adapaleno (Adacne e Differin 0,1%). Agem impedindo a formação do microcomedão, normalizando a descamação do epitélio folicular e melhorando a penetração de outras medicações. Antibióticos tópicos: Eritromicina de 1-4% (Eritrex A, Stiemycin, Eryacnen ) e Clindamicina (Clindacne 1%). Não devem ser utilizados como monoterapia, para diminuir a indução de resistência. Devem ser descontinuados, com a resolução das lesões inflamatórias. Peróxido de benzoíla (Benzac ) Solugel e Solugel plus. Se observada boa tolerabilidade, a freqüência ou a potência poderão ser aumentadas. A observação destas orientações levará a uma melhor aderência. O produto deve ser aplicado sobre toda a extensão da pele e não apenas sobre as lesões. Após melhora, a freqüência pode ser diminuída, mas o medicamento não deve ser suspenso, uma vez que os fatores desencadeantes (hormonais) persistem. É importante salientar a utilização de produtos específicos para a pele acnéica, como protetores, hidratantes e cosméticos em base não comedogênica (oil free, gel-creme ou gel). Efeitos colaterais são freqüentes no inicio do tratamento, como irritação, eritema, ardência, prurido, dando a sensação de piora do quadro clínico. Tratamento Sistêmico: Antibióticos sistêmicos: eritromicina e sulfametoxazol-trimetoprim nas crianças e tetraciclina, limeciclina, minociclina ou azitromicina nos adolescentes. Isotretinoína oral: derivado da vitamina A, oferece a possibilidade de tratamento curativo, pela indução da involução da glândula. Seu uso muitas vezes é limitado pelos seus freqüentes efeitos colaterais (ressecamento de mucosas, teratogenicidade, efeito sobre o metabolismo dos lipídios e potencial para mudança de humor). Antiandrogênicos: anovulatórios, acetato de ciproterona, espironolactona, conforme orientação endocrinológica e etiologia da acne. Tratamento conforme o Grau de Acne: 1) Acne de grau I: pode ser tratada inicialmente com retinóides tópicos de concentrações mais baixas ou ainda peróxido de benzoíla ou ácido retinóico. Se houver aparecimento de lesões 11

12 Capítulo 1 inflamatórias, iniciar com combinações de retinóides tópicos com antibióticos ou peróxido de benzoíla com antibióticos. 2) Acne de grau II: inicialmente pode-se tentar tratamento tópico, com combinações de retinóides tópicos ou peróxido benzoíla com antibióticos. Se resposta inadequada, iniciar com tratamento sistêmico com antibióticos orais. Neste caso, o tratamento tópico não deve incluir antibióticos tópicos. Se não houver melhora, avaliar possibilidade de associar tratamento hormonal. Se falência de tratamento, iniciar com isotretinoína oral. 3) Acne grau III: tratamento sistêmico associado ao tópico, com antibiótico oral ou, em casos mais graves, isotretinoína oral. 4) Acne grau IV e V: iniciar com isotretinoína oral e, conforme a gravidade do caso, associar antibióticos orais e antiinflamatórios e até mesmo corticóides sistêmicos. FORMAS ESPECIAIS DE ACNE NA CRIANÇA Acne neonatal Ocorre nas primeiras semanas de vida. Pode ser congênita em 20% dos recém-nascidos. Regride em poucos meses, podendo persistir por até 12 meses. O estímulo androgênico ocorre pela produção transitória da adrenal com zona reticulada alargada no primeiro ano de vida. Ocorre ainda produção testicular, explicando predomínio de casos no sexo masculino. Diagnóstico diferencial deve ser feito com hiperplasia sebácea, milia, miliária, pustulose cefálica neonatal, erupções acneiformes por medicamentos ou uso de óleo e cremes. Acne infantil Geralmente entre terceiro e sexto mês de vida, mais grave e persistente que a acne neonatal, pode durar por um a dois anos. Às vezes é indicativa de acne na adolescência. História e exame físico completo são necessários em busca de sinais de virilização, como pêlos axilares e pubianos, hipertricose, maturação genital, aceleração do crescimento, idade óssea avançada. Causas de hiperandrogenismo, como adrenarca precoce, hiperplasia adrenal congênita, 12

13 Capítulo 1 tumores (adrenal e gonadal), puberdade precoce verdadeira, administração exógena de andrógenos, devem ser investigadas exames laboratoriais (DHEA-S, testosterona, androstenidiona, gonadotrofinas, prolactina, 17-OH progesterona) e radiológico (RX idade óssea, TC de crânio). Tratamento é semelhante ao utilizado na acne do adolescente, dando preferência para agentes menos agressivos. LITERATURA RECOMENDADA Gollnick et al. Management of acne. J Am Acad Dermatol 2003; 49:1-37. Strauss et al. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol 2007; 56(4): Cantatore-Francis JL, Glick SA. Childhood acne: evaluation and management. Dermatol Ther 2006:19, Cunlife WJ, Baron SE, Coulson IH. A clinical and therapeutic study of 29 patients with infantile acne. Br J Dermatol 2001: 145: Mann, MWY, Ellis, SS Mallory SB. Infantile acne as the initial sign of an adrenocortical tumor. J Am Acad Dermatol 2007:56:

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15 Capítulo 2 2 Aditivos em medicamentos tópicos nasais Descrevemos os principais aspectos químicos dos componentes encontrados nas medicações nasais, com especial enfoque nos conservantes. No quadro abaixo, vemos os diferentes corticosteróides disponíveis em nosso meio, e os seus componentes presentes. Assim, podemos entender a função de cada uma delas nas suas respectivas formulações, o que muitas vezes passa despercebido para o não especialista, que fica sem entender o por quê da presença ou não destas substâncias na formulação. Sorbato de Potássio Tem nome químico de sal potássico do ácido 2,4 hexadienóico, sendo encontrado naturalmente em algumas frutas. Os sorbatos são os sais de ácido sórbico e o sorbato de potássio e o sorbato de cálcio são os mais freqüentemente utilizados. O sorbato de potássio apresenta-se na forma de pó, cristais ou grânulos de cor branca, com odor característico. É muito solúvel em água e ligeiramente solúvel em álcool. Com fórmula química C6H7KO2, o sorbato de potássio apresenta a seguinte fórmula estrutural: 15

16 Capítulo 2 O ácido sórbico ou seus sais de potássio ou cálcio exercem o efeito fungistático por inativação das desidrogenases, enzimas necessárias ao metabolismo de carboidratos e ácidos graxos. É um produto considerado de baixa toxicidade, mas em altas concentrações pode apresentar irritação sobre a pele e mucosa pela ação do ácido sórbico. Em solução aquosa com ph ligeiramente ácido, o sorbato de potássio sofre ionização, liberando seu ativo ácido sórbico. Cloreto de Benzalcônio O cloreto de benzalcônio, de nome químico alkyl-benzyl-dimethylammonium chloride, é uma classe de compostos orgânicos chamados sais de amônio quaternário. O cloreto de benzalcônio puro apresenta-se na forma de um pó amorfo ou gel branco ou levemente amarelado. Na concentração de 50% de matéria ativa, encontra-se na forma de um líquido amarelo claro. Possui leve odor característico, é higroscópico e muito solúvel em água e álcool. Fórmula estrutural: É um tensoativo catiônico, com excelentes propriedades detergentes; exerce ação bactericida contra bactérias Gram-positivas e negativas, tem ação contra alguns fungos e protozoários. Por estas qualidades ele tem ampla aplicação na indústria cosmética, farmacêutica e veterinária, na fabricação de detergentes, desengordurantes e desengraxantes para a indústria têxtil, pisos, louças, automóveis, carpetes, estofados, couros, plásticos, vidros e ferragens. É usado ainda na agricultura como fungicida no controle de pragas de plantas. Carboximetilcelulose (CMC) Pode ser usado com múltiplas finalidades, desde o ligeiro espessamento do produto final e eventual agente suspensor do princípio ativo até como um adjuvante da categoria dos demulcentes, que são fármacos utilizados com a finalidade de proteção das mucosas assim exercendo sua ação anti-irritante. 16

17 Capítulo 2 EDTA (Ácido Etilenodiaminotetracetico) O EDTA e seus sais dissódico e trissódico são agentes quelantes (do grego chel, significa garra) com grande afinidade para o cálcio, com o qual forma um complexo estável, exercendo ação antioxidante e estabilizante inclusive com algumas propriedades antimicrobianas. Por essa ação quelante também tem sido utilizado terapeuticamente em hipercalemia. Polissorbato (Polysorbato; Tween) É uma série de compostos que são ésteres graxos do sorbitano polimerizados com óxido de etileno. Conforme o éster graxo e o grau de polimerização, teremos um composto mais ou menos lipofílico, conferindo ao produto propriedades emulsificantes. Os produtos mais comuns são os Polissorbatos 20, 40, 60 e 80. Têm sido ocasionalmente relatados casos de hipersensibilidade após aplicação tópica de preparações contendo polissorbatos. Glicerina Líquido límpido, viscoso, incolor e inodoro, miscível com água e álcool e muito higroscópico. Muito utilizado na indústria farmacêutica por suas propriedades umectante, lubrificante, demulcente e osmótico, além de solvente para diversos produtos minerais e orgânicos. Ácido Cítrico Nas preparações nasais, o ácido cítrico é normalmente usado como acidificante para correção de ph. Também apresenta propriedades como antioxidante e coadjuvante para sais efervescentes. Quando pensamos nos aditivos usados nas medicações tópicas nasais, logo fazemos um paralelo com os aditivos alimentares, pois muitas vezes somos questionados tantos pelos pacientes e em especial pelos pais nos consultórios de pediatria. Assim, os aditivos alimentares são substâncias naturais ou artificiais, adicionadas ao alimento para preservar ou melhorar seu sabor e aparência, colorir, acrescentar nutrientes e preservar, aumentando sua durabilidade. A prática de usar aditivos nos alimentos remonta há centenas de anos e torna-se cada vez mais presente e necessária na indústria alimentícia de hoje. Os primeiros processos de conservação de alimentos eram acidificar (vinagre, picles), salgar (peixes) ou defumar. Atualmente são utilizados mais de três mil aditivos alimentares, naturais e artificiais, aprovados pelo FDA (Food and Drug Administration). 17

18 Capítulo 2 Os aditivos alimentares são classificados basicamente por três diferentes critrérios, a saber: de acordo com a cor (vermelho - carmina; amarelo tartrazina, etc), com o uso nos alimentos (antioxidantes tocoferóis; antomicrobianos sorbato de potássio) e com a origem (natural urucum; artificial cloreto de benzalcônio). O sorbato de potássio é um aditivo utilizado tanto pela indústria farmacêutica como pela de alimentos. Trata-se de um sal da família dos sorbatos, e tem propriedades antimicrobianas, sendo o conservante alimentar mais amplamente difundido no mundo. Este conservante é eficiente contra fungos, leveduras, certas bactérias e é usado de 0,025 a 0,10% em queijos, molhos e coberturas, iogurtes, cremes, pão, bolos, tortas, bebidas, margarina, saladas, vegetais fermentados e acidificados, azeitonas, vinhos, produtos de frutas, peixes salgados e defumados, confeitos e maionese, dentre outros produtos. Assim, o FDA estabelece que a ingestão máxima diária (allowed daily intake) seja de 3,3 a 1,5mg/kg de peso/dia. Apesar de ser um conservante ingerido quase que diariamente em países industrializados, não foram encontrados relatos na literatura de reações adversas quanto ao uso do sorbato de potássio, o que pode indicar uma relativa segurança em seu consumo. O sorbato de potássio, quando dissolvido em água, pode produzir ácido sórbico. Existem alguns relatos sobre intolerâncias relacionadas ao consumo deste último, reações não imunomediadas que em sua maioria assemelham-se a urticária ou desencadeiam crise de asma em indivíduos atópicos. O cloreto de benzalcônio também é um conservante utilizado nos alimentos e alguns medicamentos nasais. Ele está presente em lavouras de frutas e verduras como agente de desinfecção, assim ele é ingerido juntamente com estes alimentos quando consumidos crus. Há descrição de reações cutâneas relacionadas ao contato com o cloreto de benzalcônio em trabalhadores que manipulam esta substância. Porém, não existem relatos na literatura científica de reações adversas devido a sua ingestão. Desta forma, pode-se inferir que existe a possibilidade de reações adversas decorrentes do consumo de aditivos alimentares, muito embora não se tratem de reações freqüentes e em sua maioria não são imunomediadas. Tanto o sorbato de potássio como o cloreto de benzalcônio evidenciam-se até o momento, como seguros para o consumo humano, não figurando entre os aditivos alimentares que mais comumente causam reações adversas. Ressalta-se a importância e necessidade de mais pesquisas científicas relacionadas ao tema. Muito comumente, tanto os especialistas como os não especialistas, têm entrado em divergência quanto ao benefício e/ou malefício decorrente da presença de conservantes em medicamentos de uso tópico nasal, em especial nos corticosteróides. Acima pudemos ver como os conservantes, em especial os sorbatos, fazem parte de nossa vida, sem alardes específicos. A introdução dos corticosteroides intranasais representou uma revolução no conceito geral 18

19 Capítulo 2 no tratamento da rinite, tendo um ganho substancial no seu perfil de segurança, pois é aplicado topicamente, no local da inflamação. O racional para o uso de classe terapêutica no tratamento das rinites decorre do fato de conseguirmos altas doses da medicação na mucosa nasal, nos locais onde estão os receptores de corticosteroides, com mínimo risco de efeitos adversos. Os corticosteróides quando aplicados topicamente, possuem efeitos semelhantes à administração oral-parenteral e alguns corticosteróides possuem baixa absorção sistêmica e, portanto, poucos efeitos colaterais; sendo assim a droga de escolha nas diversas formas de rinite. O corticosteroides intranasais, diferente dos corticosteróides de uso intramuscular e de uso injetável intranasal, que não são recomendados pela possibilidade de paraefeitos sistêmicos potencialmente graves, são considerados como os medicamentos mais potentes e efetivos no tratamento das rinites. Isto baseado em diversos estudos clínicos e consensos como o ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ) extenso estudo de revisão com mais de 7000 referências bibliográficas e o Consenso Brasileiro sobre Rinites, dentre outros, onde classificam os corticosteróide de uso tópico nasal como A (recomendação baseada em ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo) para o tratamento das rinites. Assim, o uso dos medicamentos de uso tópico, como a beclometasona, budesonida, flunisolida, fluticasona, mometasona, triamcinolona, são os medicamentos de escolha no tratamento da rinite tanto em adultos como crianças. Dentro em breve, este arsenal de medicamentos será ampliado com novas drogas, como a ciclesonida e o furoato de fluticasona. Como vemos o tanto o ARIA (2008), como o II Consenso Brasileiro sobre Rinites (2006) e outros artigos de revisão como Sali,RJ & Howart,PH (2003), consideram os corticosteroides tópicos como o tratamento padrão das rinites, e em nenhum deles é considerada a presença ou não de conservantes como malefício no tratamento desta importante doença e nem mesmo nas entrelinhas são referidos. Na tabela dos componentes dos corticosteroides nasais, observamos que o sorbato de potássio e o cloreto de benzalcônio são os conservantes encontrados nos preparados nasais. O sorbato de potássio nos diversos estudos realizados mostrou ser seguro para uso em medicamentos assim como em alimentos, daí a sua difusão na industria alimentícia; confirmando a sua inocuidade. Entramos em contato com esta substância diversas vezes ao dia, mesmo sem a necessidade de fazer uso de medicamentos para que isto ocorra, pois existe até de forma natural em muitas frutas. Num dos poucos estudos realizados a este respeito, onde comparam o uso ou não deste conservante em preparados nasais com corticosteróides Hofmann T e cols (2004), concluem que o conservante sorbato de potássio não afeta significativamente a freqüência de batimento ciliar, e consideram seguro no uso de preparados nasais. Aprovado pelo FDA para uso em medicamentos, inclusive para grávidas, e também aprovado pela ANVISA 19

20 Capítulo 2 Já o cloreto de benzalcônio, em concentrações utilizadas em produtos para uso nasal, prejudicou o clearence mucociliar em indivíduos saudáveis após 3 semanas de uso (Rizzo, JA e cols). E ainda há a possibilidade de sensibilização, tipo IV em especial em preparados oculares. Também aprovado pelo FDA e ANVISA Como vemos, os conservantes podem sim acarretar algumas alterações, em especial o cloreto de benzalcônio, principalmente nas soluções salinas, onde o volume aplicado é maior, mas na vida real, são praticamente inócuos, e não causam alterações significativas para os pacientes, ainda mais pelo fato de que os corticosteróides são usados em doses pequenas, em uma ou duas aplicações diárias, diferente do que acontece com as soluções salinas, que são usadas em diversas aplicações diárias, em doses muitos superiores àquelas dos corticosteróides, tanto em crianças pequenas como em pós operatórios, podendo assim levar alguma alteração. Na década de 90, iniciou-se o uso de soluções salinas hipertônicas cuja concentração de cloreto de sódio é 3%. Eram indicadas no pós-operatório de cirurgias nasais, pois facilitavam a remoção de crostas. Nos últimos anos estudos têm sido publicados mostrando que tais soluções também são úteis no controle dos sintomas nasais de pacientes com outras condições clínicas, como é o caso das rinites. Heathley et al., envolvendo 150 pacientes portadores de rinossinusite crônica, quase 80% deles referiram que continuariam a utilizar a solução salina hipertônica (3%) após o estudo e que recomendariam tal procedimento a outras pessoas. Em indivíduos saudáveis, sem queixas nasais, o teste da sacarina (teste in vivo) demonstra que a solução salina hipertônica (3%) melhora significativamente o batimento ciliar, o mesmo não ocorrendo com a solução isotônica. Por outro lado, trabalhos realizados in vitro para avaliar a freqüência de batimento ciliar mostram que ambas as soluções (isotônicas e hipertônicas) reduzem esta freqüência. Foi observado efeito negativo moderado sobre o batimento ciliar com solução isotônica. Ao utilizarem soluções com concentrações maiores (7 e 14%), encontram uma abolição do batimento ciliar, com 5 minutos, que é reversível apenas na solução a 7%. Assim, a higiene nasal realizada por meio de lavagem nasal com solução salina é um método simples e fácil de ser realizado, contribuindo com a redução da necessidade de uso de medicação para controle de algumas formas de rinite. Deve ser iniciada junto com o restante da terapêutica clinica ou no pós-operatório de cirurgias nasais. 20