Terapia Nutricional nos diferentes Ciclos da Vida: Gestação

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1 Terapia Nutricional nos diferentes Ciclos da Vida: Gestação Profª Lovaine Rodrigues Especialista Nutrição Infantil UNIFESP/EPM Mestranda Pediatria/UFRGS Docente Curso Nutrição UFRGS

2 Panorama de Saúde das Gestantes Mortalidade materna importante indicador de saúde 98% das mortes evitáveis veis com acesso da gestante aos serviços de saúde Probabilidade de morte 40x menor em países desenvolvidos Média de peso ao nascer 3,3kg vs 2,8kg Prognóstico da gestação Diretamente relacionado pelo estado nutricional materno

3 Panorama de Saúde das Gestantes a 6 kg nº de casos de baixo peso ao nascer risco de morte no 1º 1 ano Mínimo 11kg 1990 Macrossomia fetal, obesidade pós p s parto IOM (Institute( of Medicine) - 7 a 18 Kg cfme IMC materno pré-gestacional

4 Adaptações Fisiológicas da gestação

5 Adaptações Fisiológicas da gestação Aparelho genital Sistema endócrino Sistema cardiovascular Função respiratória Sistema hematológico Tratos digestivo e urinário Alterações metabólicas

6 Fecundação

7 Desenvolvimento Fetal 1º 1 mês

8 Aparelho genital Útero- hipertrofia muscular, tecido fibroso, vascularização, alterações da morfologia-contractilidade uterina Ovário corpo lúteo - primeiras 6 a 7 semanas: produção de progesterona e relaxina Vagina- Sinal de Chadwick (secreção e coloração violácea característica); preparação da parede; secreção vaginal e mudança no ph

9 Placenta Anexo fetal Funções Proteção Nutrição excreção Produção de hormônios O fluxo sanguíneo uteroplacentário atinge cerca de 500mL/min no final da gravidez.

10 Sistema endócrino O papel dos hormônios Permitir desenvolvimento e amadurecimento fetal Constituição Esteróides (colesterol) Progesterona e estrógenos Proteínas Fases hcg, lactogênio placentário humano Ovariana: até 8ª semana- hcg Placentária: a partir da 8ª 8 sem

11 Sistema endócrino Progesterona Reduz motilidade TGI Favorece a deposição materna de gordura Estimula o apetite materno no 1º metade da gestação Estrogênios influencia o aumento da volemia e síntese de proteínas hepáticas e renais Diminui o apetite na 2ª metade de gestação Gonadotrofina Coriônica Humana- hcg dosagem a partir do 8º dia pós-fec; pico às 10 sem, até às 20 sem. Impede a rejeição imunológica do embrião Hormônio lactogênico placentário semelhança estrutural e biológica com a GH relação inversa com a glicemia plasmática envolvida na insulino-resistência da 2ªmetade da gravidez

12 Sistema renal > vascularização renal dilatação da árvore excretora (hidronefrose e hidroureter com maior risco de infecçõese litíase) frequência urinária alterações funcionais: TFG, filtração Na +seguida de > reabsorção tubular (ação aldosterona),

13 Trato digestivo Náuseas e vômitos são achados comuns no 1º T, e devem-se estrogênio ptialismo, hipertrofia gengival tônus esfíncteres, motilidade gastro-esofágica (>RGE), biliar e intestinal (obstipação) Alteração das provas de função hepática -fosfatase alcalina albumina globulinas N/ relação Alb/Glob colesterol fibrinogénio

14 Alterações metabólicas Metabolismo proteico e glicídico hipoglicemia em jejum, hiperglicemia pós-prandial hiperinsulinemia- Diabetes gestacional Metabolismo lipídico > concentração de lípidos, lipoproteínas, apolipoproteínas-relação com estradiol, progesteronae lactogénioplacentáriohumano

15 Avaliação Nutricional da Gestante

16 Avaliação Nutricional da Gestante Dependente Idade gestacional; Idade materna; Atividade profissional; Pareceres da equipe de saúde; Fatores de risco; Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis; veis; História reprodutiva anterior Doença a obstétrica trica atual; Intercorrências clínicas e enfermidades crônicas;

17 1. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis: Idade <15 e > 35 anos; Baixo peso ao nascer, PMT Macrossomia e DMG Ocupação: esforço físico excessivo, Desgaste das reservas maternas Aumento taxas de mortalidade materna Situação familiar insegura; Altura menor que 1,45m; Peso menor que 45kg e maior que 75kg; Tamanho placentário, peso ao nascer

18 2. História reprodutiva anterior: Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; esgotamento das reservas maternas Baixo peso ao nascer Síndromes hemorrágicas; Pré-eclâmpsia/eclâmpsia; Diabetes previa Macrossomia fetal.

19 3. Intercorrências clínicas crônicas: Doenças crônicas Nefro/pnumo/cardiopatias Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou em uso de antihipertensivo; doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, HIV, sífilis e outras DST);

20 4. Doença obstétrica na gravidez atual: Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Ganho ponderal inadequado; Pré-eclâmpsia/eclâmpsia; Hemorragias da gestação; Isoimunização; Óbito fetal.

21 CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL E DATA PROVÁVEL VEL DO PARTO CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL Uso do calendário: somar o número n de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas); CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL VEL DO PARTO Considera-se se a duração média m da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM

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23 Classificações do estado nutricional da gestante: Baseadas em estudos colaborativos Organização Mundial da Saúde (WHO, 1995) Instituto de Medicina dos EUA (IOM, 1990) Centro Latino Americano de Perinatologia da Organização Pan-Americana de Saúde (CLAP/OPAS, 1991) Fatores considerados: Peso materno pré-gestacional Ganho de peso na gestação permitem monitorização e intervenção durante a assistência pré-natal

24 Métodos de Avaliação Nutricional: Nomograma e curva de Rosso Fez parte do cartão da gestante até o ano 2000 % de adequação do peso esperado par altura

25 Métodos de Avaliação Nutricional: Curva de adequação percentilar do ganho de peso em função da idade gestacional - CLAP Baseada gestantes de hospitais públicos p do Uruguai (n=43) preconizada pelo MS (peso prévio conhecido)

26 Métodos de Avaliação Nutricional: Relação de peso para altura, segundo a idade gestacional (peso prévio é desconhecido) MS 2000

27 Métodos de Avaliação Nutricional: Curva e Tabela de Ganho de peso em ralação ao Índice Massa Corporal prévio. Recomendada pelo IOM Validada para americanas saudáveis Recomendado pelo MS a partir de 2005

28 Avaliação Nutricional de gestantes segundo IMC por semana de gestação

29 Tabela IMC simplificada-sisvan Semana Gestacional Baixo Peso IMC Adequado IMC entre Sobrepeso IMC entre Obesidade IMC 6 19,9 20,0-24,9 25,0-30,0 30,1 8 20,1 20,2-25,0 25,1-30,1 30, ,2 20,3-25,2 25,3-30,2 30, ,3 20,4-25,3 25,4-30,3 30, ,0 25,1-29,2 29,3-33,2 33,3

30 Ganho de peso recomendado segundo IMC prévio

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32 Velocidade de ganho de peso Baixo Peso 500 g por semana Eutrofia a 400 g por semana Sobrepeso- 200 a 300 g por semana Gestação gemelar 2,7 kg/mes nos últimos dois trimestres- ganho total de 15 a 20 kg.

33 Medida de altura uterina para acompanhamento do crescimento fetal

34 Medida de altura uterina para acompanhamento do crescimento fetal

35 Parâmetros laboratoriais e clínicos Glicemia de jejum < 90 ms/dl Hemoglobina - 11 g/dl Hematócrito 0 12ª sem- 33% 13 28ª sem - 31,5% 29 40ª sem - 33% VCM/HCM HCM CHCM Albumina - 2,5g?dl Creatinina 0,5-1,0mg% Uréia 10-20mg% TGO 4-18 ug/m TGP até 22 mu/ml ml Presença de edema Vômitos

36 Bibliografia recomendada Pré-natal e puerpério rio: : atenção qualificada e humanizada: manual técnico, t Disponível em: ssunto/saude_mulher.html Assistência Nutricional pré-natal in Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. Elizabeth Accioly,, Claudia Sauders,, Elisa Maria de Aquino Lacerda. Rio de Janeiro: Cultura Médica; M 2002.

37 Recomendações nutricionais para gestantes o o atendimento das recomendações nutricionais maternas tem grande influência no ganho ponderal gestacional no resultado obstétrico trico no peso ao nascimento na idade gestacional ao nascer;

38 Exigências energéticas: Durante a gestação as exigências energéticas são aumentadas, devido a influência dos seguintes fatores: O aumento da taxa metabólica basal (TMB) para suportar o custo requerido para o crescimento e desenvolvimento do produto da concepção (feto, placenta, líquido l amniótico); Permitir os ajustes fisiológicos maternos tais como expansão do volume sanguíneo, neo, desenvolvimento das estruturas maternas (mamas, útero, e reservas maternas para a fase final da gestação e lactação) Atividade física f materna;

39 Cálculo das exigências energéticas na gestação 1º passo: Avaliação do estado nutricional pré-gestacional, segundo cálculo c do IMC;

40 Cálculo das exigências energéticas na gestação 2º passo: : Calcular o ganho de peso gestacional até a data da consulta, e determinação do ganho de peso gestacional recomendado até a 40ª semana;

41 Cálculo das exigências energéticas na gestação 3º passo: : Calcular o VET, a partir do gasto energético total (GET) somando ao adicional requerido para o ganho de peso gestacional, *NRC (1989): + 300kcal a partir do 2º 2 trimestre gestacional (14ªs); *FAO OMS: + 285kcal para gestantes ativas +200kcal para gestantes sedentárias a partir do primeiro trimestre

42 Cálculo das exigências energéticas na gestação Cálculo simplificado do Valor Energético Total (VET): VET=Peso Ideal pré-gestacional x 36 Kcal, (adultas) RDA, 1989 VET/ dia Kcal (a partir 2º 2 trimestre) Proteínas: Visa incluir as necessidades associadas à deposição de tecidos ou à secreção de leite em taxas consistentes com boa saúde; OMS, 1998;= 0,91g/kg/dia Adicional recomendado para gestação: OMS: +6g/dia; NRC:+10g/dia, total de 60g/dia;

43 Recomendações Dietéticas ticas CALCIO- Modificações hormonais durante a gestação referentes ao metabolismo do Ca: Aumento da sua taxa de utilização pelos ossos; Diminuição do processo de reabsorção óssea; Acréscimo da absorção intestinal; Recomendação de Ca: Gestantes adolescentes: 1.300mg mg/dia Gestantes adultas: 1.000mg mg/dia Facilmente obtidos com a ingestão de 30g queijo/2 copos de leite/e 150g iogurte;

44 Vitamina A Suplementação precoce foi associada a menor risco de anomalias congênitas. Em mulheres HIV positivas < porcentagem de TV Teratogênica em altas doses ( recomenda-se suplementos com UI) Recomendação de vitamina A: 770 µg/dia ingestão máxima m UI (7000µg)

45 VITAMINA C Estudos associaram baixos níveis de vitamina C e ruptura precoce da membrana carioamniótica tica, causando nascimento prematuro Recomendação de vitamina C: 80mg/dia 18 anos 85mg/dia anos Trible et al 1993, Barret et al 1994 ingestão máxima m aceitável: 2g/dia

46 Ácido fólico INÍCIO DA GRAVIDEZ: : DEFEITO DO TUBO NEURAL (DTN); FINAL DA GRAVIDEZ: : ANEMIA MEGALOBLÁSTICA DTN: MIELOMENINGOCELE, HIDROCEFALIA, ANENCEFALIA TPP- deficiência de acido fólico f VCM > 90 ft RECOMENDAÇÃO DE ÁCIDO FÓLICO: F Antes da gestação; de 0,4 a 1mg/dia ácido fólicof Durante a gestação 4mg/dia de ácido fólico f até a 8ª 8 semana, iniciando de 01 mês antes a 03 meses após s a concepção;

47 Anemia Ferropriva Ferro Consequências: baixo peso ao nascer, prematuridade,, aumento do trabalho cardíaco aco materno. 1o trimestre: < 12 g/dl (parâmetro clínico) 2o trimestre: <11 g/dl Tratamento Suplementação sulfato ferroso ( 60 a 80 mg de ferro elementar- 2 doses) Alimentação rica em ferro de alta biodisponibilidade.

48 Quantidade máxima m tolerada: 45mg/dia exceto quando háh suplementação por anemia; A orientação alimentar deve priorizar a ingestão de Fe heme (carnes e vísceras), v e melhorar a biodisponibilidade do Fe não heme (leguminosas, legumes, verduras verdes escuras, ovos) com a ingestão de sucos ou alimentos ricos em vitamina C junto com as refeições;

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50 Gestação na adolescência

51 Adolescência / Puberdade Desenvolvimento do Aparelho Reprodutor Sexo Feminino: 1ª manifestação -> > Broto Mamário (Telarca( Telarca)-> Em média aos 9,7 anos Pelos Pubianos (Pubarca( Pubarca)-> No mesmo ano Concomitante ao desenvolvimento mamário ocorre o desenvolvimento do útero, trompas, vagina e vulva. O crescimento ovariano (crescimento linear) jáj vem ocorrendo desde a fase pré-adolescente. A 1ª 1 menstruação (Menarca) -> > ocorre geralmente após s o PVC, na fase de desaceleração do crescimento. As adolescentes crescem em média m 6cm (3-11cm) durante anos após s a menarca. A capacidade reprodutora, com ciclos ovulatórios só é adquirida geralmente anos após s a menarca. Idade média m da menarca-> > 12,2 anos

52 ADOLESCÊNCIA SAÚDE REPRODUTIVA - Maturação sexual precoce. GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA CAUSAS MAIS FREQÜENTES - Início mais precoce da atividade sexual. - Pouco conhecimento do uso de métodos contraceptivos. - Retardo da idade do casamento. - Fragilidade da tutela familiar. - Processo acelerado de urbanização, com mudança significativa no estilo de vida. - Muitas adolescentes retardam o uso do contraceptivo em torno de 1 ano após o início da atividade sexual.

53 ADOLESCÊNCIA SAÚDE REPRODUTIVA GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA CAUSAS MAIS FREQÜENTES - Existência de dúvidas em relação à sua capacidade reprodutiva, testando-a por vezes, de forma inconsciente. - Desconhecimento de que à medida que a idade ginecológica (intervalo entre a menarca e a primeira gravidez) aumenta, aumentam também os ciclos ovulatórios e a fertilidade.

54 ADOLESCÊNCIA SAÚDE REPRODUTIVA GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA CONSEQÜÊNCIAS MÉDICAS - Idade materna: Hipertensão gestacional, prematuridade, baixo peso ao nascer, descritos como associados a gestantes muito jovens, estão relacionados às condições psicossociais adversas. - Idade ginecológica: Seu encurtamento na gravidez precoce, comprometendo o prognóstico obstétrico, já foi atestado em estudos recentes.

55 ADOLESCÊNCIA SAÚDE REPRODUTIVA GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA CONSEQÜÊNCIAS MÉDICAS - Paridade: A repetição da gravidez em adolescentes constitui um grave problema. Geralmente não respeita adequado intervalo intergestacional para a recuperação de sua saúde, impondo sobrecarga física e emocional. - Fatores socioeconômicos e culturais: Escolaridade, presença de companheiro, apoio familiar, hábitos de vida como fumo, álcool e outras drogas, são fatores a serem identificados e se possível, resolvidos. -> risco -IOM - < 2 Anos da menarca -Gutierrez & King - < 14 anos

56 ADOLESCÊNCIA SAÚDE REPRODUTIVA GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA CONSEQÜÊNCIAS GESTACIONAIS - Hipertensão: Sua incidência encontra-se em torno de 10-31%. Situações mais graves, como pré-eclâmpsia e eclâmpsia são conseqüências de controle pré-natal insuficiente ou ausente. - Anemia: Está relacionada à pobreza, desnutrição crônica, falta de cuidados higiênicos e de saúde ou à multiparidade.. - Mortalidade Materna: Ocorre provavelmente em extremos de vida reprodutiva: < 20 anos e > 35 anos.

57 Avaliação nutricional da Gestante adolescente * FRISANCHO

58 Adolescência / Puberdade Classificação Simplificada Do Estado Nutricional e do Índice de Massa Corporal (IMC) OMS/1995 Estado Nutricional Obesidade Peso Atual / Peso Ideal x100 >= 120% Peso / Altura 2 > P 95º Sobrepeso >= % 119% P º Peso Adequado >= % P Risco Nutricional* >= 80-89% 89% P º Desnutrição < 80% P < 5º 5 * FRISANCHO

59 Ganho de peso: 1kg > recomendado SiSVAN > 2 anos da menarca: equivale a de adultos; < 2 anos de menarca: Baixo peso; 7 9,1 (adolescentes)

60 Cálculo das exigências energéticas na gestação Valor energético total da dieta (VET) VET = RDA p/idade + adicional energético gestacional RDA 11 a 14 anos = 47kcal/kg RDA 15 a 18 anos = 40 kcal/kg NRC (1989): 11 a 14 anos = + 500kcal a partir do 2º 2 trimestre gestacional (14ªs); Gutierrez & king (1992) 15 a 24 anos = kcal a partir do 2º 2 trimestre gestacional (14ªs); FAO OMS: +285kcal para gestantes ativas +200kcal para gestantes sedentárias a partir do primeiro trimestre

61 Proteínas: Recomendações de proteínas na gestação Visa incluir as necessidades associadas à deposição de tecidos ou à secreção de leite em taxas consistentes com boa saúde; OMS, 1998;= 0,91g/kg/dia RDA 11 a 14 anos = 46kcal/dia 1g/kg/dia 15 a 18 anos = 44 kcal/dia 0,8g/kg/dia Adicional recomendado para gestação: OMS: +6g/dia; NRC:+10g/dia, total de 60g/dia;

62 Recomendações micronutrientes Recomendação de vitamina A: 14 a 18 anos 700 µg/dia Recomendação de vitamina C: 80mg/dia 18 anos Recomendação de Ácido Fólico: F Antes da gestação; de 0,4 a 1mg/dia ácido fólicof Durante a gestação 4mg/dia de ácido fólico f até a 8ª 8 semana, iniciando de 01 mês antes a 03 meses após s a concepção; Recomendação de Fe: 27mg/dia no 2º 2 e 3º 3 tri., quantidade que requer suplementação visto que a cada 1000cal ingeridas é fornecido 6-7mg 6 de Fe; Recomendação de Ca: Gestantes adolescentes: 1.300mg mg/dia