Pneumonia Adquirida na Comunidade Passos a Seguir Quando Ocorre Falha Terapêutica Miguel Aidé UFF Goiana-2012 Pneumonia Adquirida na Comunidade Passos a Seguir Quando Ocorre Falha Terapêutica Miguel Aidé UFF 2012 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO- Fang et al.,1990 Consolidação na radiografia do tórax apresentação aguda tosse/expectoração dor pleurítica dispnéia febre > 37,8 C alteração do estado mental consolidação ao exame físico do tórax leucocitose > 12000 1
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO SBPT-2009 Doença aguda: tosse + expectoração, falta de ar, dor torácica. Manifestações sitêmicas : febre > 37,8º, confusão, cefaléia, calafrios, sudorese. Sinais focais no exame físico + imagem nova na radiografia do tórax PAC Tratamento com antibióticos adequados: MACROLÍDEOS BETALACTÂMICOS FLUOROQUINILONAS RESPIRATÓRIAS SBPT-2009 IDSA-ATS -2007 ERS/ESCMID-2011 Feminina,32 anos: tosse, dor torácica, febre 2
30 dias 3
Tratamento com ATBs PAC? Sem melhora clínica e piora radiológica Tuberculose Pulmonar Tuberculose Pulmonar 4
Tratamento com ATBs PAC? Sem melhora clínica -radiológica Masculino, 68 anos: tosse, febre, prostração. Dois esquemas de ATB: Cefuroxima e Fluoroquinolona Evolução radiográfica: agôsto novembro dezembro 2007 Sem melhora clínica e radiológica PAC? 5
Caso Clínico: 1º dia na UTI 16 /11/ 2009 Caso Clínico: TCAR Instituída VM após várias tentativas de VNI 6
Caso Clínico: TCAR Hemograma/ perfil eletrolítico/ hepatograma/ HIV Testes sorológicos Caso Clínico: Histopatologia - HE PAC sem resposta Reavaliação clínica Reavaliar/solicitar Exames não invasivos Escarro Hemocultura Antígenos/Anticorpos Outras culturas Arancibia M et al. AJRCCM 2000; El-Sohl AJRCCL 2002; Menédez B Sem Respir Infect 2003;18:103 Broncoscopia Escovado protegido LBA Biópsia RX/ TCAR Troca do tratamento empírico Ajuste do tratamento com resultados microbiológicos 7
O que é falha terapêutica? PAC: falha terapêutica Definição: é a falta de resposta (inadequada) a terapia com antibiótico. Quando a resposta ao tratamento é inadequada, ocorre a persistência ou a progressão da infecção, resultando na piora dos sintomas e resolução lenta, que pode levar a disseminação do processo infeccioso, surgimento de complicações e mesmo a morte Rosario Menéndez, MD and Antoni Torres, MD Chest 2007; 132:1348-1355 Fracasso terapêutico - Prevalência Prevalência 10-24% em pacientes hospitalizados 7% em pacientes ambulatoriais Mortalidade 25-43% Arancibia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:154-160. Menendez R et al. Thorax 2004; 59:960-965. Roson B et al. Arch Intern Med 2004; 164:502-508. Fantin et al. Chest 2001;120: 185 92. Minogue MF et al. Ann Emerg Med 1998;31:376 80. Arancibia F et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:154-160. Menendez R et al. Thorax 2004; 59:960-965. 8
PAC: falha terapêutica A falta de resposta é baseada no período de tempo requerido para a resolução dos sintomas e/ou resolução da imagem radiográfica Rosario Menéndez, MD and Antoni Torres, MD Chest 2007; 132:1348-1355 PAC: falha terapêutica A avaliação recomendada para os doentes com PAC após início do ATB é crucial nas primeiras 72 horas quando se espera alcançar a estabilidade clínica. Se o paciente falha em alcançar a estabilidade, uma completa reavaliação deve ser feita para investigar as razões da não estabilidade Rosario Menéndez, MD and Antoni Torres, MD Chest 2007; 132:1348-1355 PAC: falha terapêutica Falha precoce: ausência de resposta ou piora do quadro clínico nas primeiras 48/72 horas de tratamento com ATB Falha tardia: ausência de resposta ou piora do quadro clínico quando ultrapassa 72 horas de tratamento com ATB Menéndez R, Torres A. Chest 2007; 132:1348-1355 Menéndez R et al. Thorax 2004;59:960-965 Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1 E59 9
PAC: falha terapêutica IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44( suppl2) Diretrizes de PAC-SBPT,2009 Falha de resposta ao tratamento: I- Precoce : < 72 horas de internação falência respiratória e choque séptico, progressão Rx ; novos focos de infecção II- Tardia: Persistência ou reaparecimento da febre + sintomas ou à necessidade de VM e/ou evolução para choque séptico > 72 horas Arancibia F. et al. AJRCCM 2000;162:154:160 Menéndez R, Torres A et al. Thorax 2004; 59:960-5 Frequência de falha terapêutica 8% 85% 7% Response early failure Late failure Rosón et al: 6% falha Fracasso Terapêutico - Definições Manuela Cavalcanti- CNIR,2009 Falta de uniformidade nos diferentes estudos Arancibiaet etal. AJRCCM, 2000 Menendezet etal. Thorax,, 2004 Roson et al. Arch Inter Med, 2004 Genne et al. Eur J Clin Micr Inf Dis,2006 Menendezet etal. Thorax,, 2008 n Fracasso precoce Fracasso tardio n=444 VM, choque, febre + Tardio: 11% - sintomas após 72h n=1.424 VM, choque, morte, progressão VM, choque, febre + Global: 15,1% radiológica em 72h. sintomas após 72h Precoce: 9,2% n=1.383 Piora clínica/ radiológica 48-72h Precoce: 6% c/ mod ABT e/ou procedimentos - n=224 > 3d febre+ piorapao2/ piora leucograma. Pioraclínicac/ mod Global: 28% ATB porterapiadiscordanteouae. Morteapós48h ATB. n=453 VM, choque, morte em 72h. VM, choque, febre+ sintomas Global: 18% após72h Precoce: 8% 10
Fracasso Terapêutico - Definições Definições mais aceitas Ambulatoriais Necessidade de internação ou troca de antibióticos Hospitalizados Fracasso terapêutico precoce Fracasso terapêutico tardio < 72h de antibióticos; choque séptico e/ou VM. >72h de antibióticos; febre + sintomas respiratórios; choque séptico e/ou VM. 1ª questão: Qual seria o principal(s) critério(s) para avaliar a estabilidade clínica da PAC? 1- Temperatura corporal(axilar)? 2- Saturação da hemoglobina? 3- Freqüência cardíaca? 4- Freqüência respiratória? 5- Pressão arterial sistêmica? PAC: Falência de Tratamento Critérios para estabilidade clínica: IDSA/ATS 2007 TA 37,8ºC FC 100bpm Tempo de estabilidade = 3 dias FR 24irpm ¼ requer 6 dias PAS 90mmHg SpO2 90% ou PaO2 60mmHg 11
PAC: Falência de Tratamento Critérios para estabilidade clínica: IDSA/ATS 2007 TA 37,8ºC FC 100bpm Tempo de estabilidade = 3 dias FR 24irpm ¼ requer 6 dias PAS 90mmHg SpO2 90% ou PaO2 60mmHg Habilidade para comer Estado mental normal PAC: falência do tratamento JAMA1998;279:1452-1457 686 doentes com PAC(2287) do estudo PORT Objetivo: tempo de estabilidade para os sinais vitais + estado mental e habilidade para comer Sinais vitais x tempo para estabilidade TA < FC < FR < Sat. O2 JAMA1998;279:1452-1457 12
Diferentes conceitos de Estabilidade versus Gravidade Inicial da Pneumonia- PSI A- TA 38,5º, SpO2 90, FR 24 PSI I-III 2 a 4 dias(3) B- PSI IV-V 2 a 9 dias(5) C- D- E- TA 37,2º, SpO2 94, FR 20 PSI I-III 4 a 15 dias(6) PSI IV-V 4 a 17 dias(7) JAMA1998;279:1452-1457 Diferentes conceitos de Estabilidade versus Gravidade Inicial da Pneumonia- PSI A- TA 38,5º, SpO2 90, FR 24 PSI I-III 2 a 4 dias(3) B- PSI IV-V 2 a 9 dias(5) C- D- E- TA 37,2º, SpO2 94, FR 20 PSI I-III 4 a 15 dias(6) PSI IV-V 4 a 17 dias(7) JAMA1998;279:1452-1457 Curso hospitalar maior Objetivo primário: Investigar resposta inflamatória sistêmica de TNFα, IL-1, IL-6, IL- 8, IL-10, PCR e PCT em pacientes admitidos por PAC e determinar sua relação com falha terapêutica, precoce e tardia Métodos Definição de fracasso Precoce: <72h Tardio: > 72h Citocinas e marcadores TNFα, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, PCR e PCT: 1º dia e 72h Torax 2008;63:447-452 13
Medidas Preditores de Fracasso Terapêutico Analise Multivariada Fracasso Precoce Tardio OR (IC 95%) P OR (IC 95%) P OR (IC 95%) P Dia 1 IL-6 1.9 (1.1-3.4) 0.02... 2.3(1.1-4.7) 0.02 IL-8 2.2 (1.3-3.9) 3.9) 0.003... 2.8(1.4-5.7) 0.003 PCR 2.6(1.5-4.6) 0.001 2.6(1.2-5.5) 0.01 2.6(1.3-5.3) 0.009 PCT... 2.7(1.3-5.8) 0.01... Fine IV-V 1.7(1.1-2.9) 0.04 2.6(1.2-5.9) 0.01... Dias 1 e 3 IL-6 D3 2.6 (1.3-5,3) 0.005... 4.2(1.8-9.6) 0.001 PCR D3 3.4 (1.7-6.7) 0.001... 4.8(2.1-11.2) 11.2) 0.0001 Fine IV-V 1.9 (1.1-3.6) 0.04...... Thorax 2008;63:447-452 Sensibilidade, especificidade e valores preditivos de marcadores no 1º dia para predizer falha precoce Fracasso Precoce S E VPP VPN PCR 54% 72% 16% 94% PCR + Fine IV-V 45% 87% 23% 94% PCT 57% 75% 17% 95% PCT + Fine IV-V 45% 85% 22% 94% PCR + PCT 45% 89% 28% 95% PCP + PCT + Fine 37% 94% 38% 94% Thorax 2008;63:447-452 1º dia - PCR(OR 2,6) PCT(OR 2,7) bons preditores de falha terapêutica precoce 3º dia - PCR IL-6 preditores de falha terapêutica tardia Quando CPR e PCT não excediam o nível de valores no 1º dia havia um forte VPN para falha terapêutica Thorax 2008;63:447-452 14
Pacientes com FT mostram resposta sistêmica pró-inflamatória no 1º dia e após 72 horas de tratamento comparados com aqueles com boa resposta Níveis sanguíneos de CPR, PCT e IL-6 mensurados no 1º e 3ª dia podem ser úteis como preditores de falha terapêutica FT precoce é menos provável naqueles com baixo níveis de PCR e PCT no 1º dia, devido o alto valor preditivo negativo encontrado nesses marcadores Aumento dos níveis de IL-6 e CPR é melhor valor prediivo de falha terapêutica tardia Thorax 2008;63:447-452 Valor preditivo de estabilidade clinica e biomarcadores no 3º dia para ausência de complicações após 72 horas Thorax 2009;64:987-992 Valor preditivo de estabilidade clinica e biomarcadores no 3º dia para ausência de complicações após 72 horas Thorax 2009;64:987-992 15
PAC: falência do tratamento 2ª questão: Quais os fatores relacionados com a não resolução/lenta da pneumonia? 1- Fatores ligados ao hospedeiro? 2- Fatores ligados ao microorganismo? 3- Gravidade da apresentação da PAC? 4- Antibiótico inadequado? Fatores relacionados a resolução das Pneumonias Resolução rápida Fatores do hospedeiro Gravidade da PAC Microrganismo Resolução lenta Fatores do hospedeiro Gravidade da PAC Microrganismo Características Jovem; não tabagista; fora do hospital sem gravidade Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Idoso;comorbidades;alcoolistas;tabagistas PAC grave; multilobar; empiema; bacteremia Legionella spp; ; PAC polimicrobiana Menéndez R, Torres A. CHEST 2007;132:1348-1355 PAC: falência do tratamento Tipos e Etiologias da falha terapêutica IDSA/ATS-2007 Demora resposta/ Deterioração/ Progressão: Gravidade na apresentação - PSI Microorganismo resistente/ Patógeno não coberto ou insensível aos ATB Derrame pleural parapneumônico/ Empiema Exacerbação de comorbidades Pneumonia nosocomial Doença extra pulmonar ICC,BOOP, Vasculites, TEP, Drogas, Aspiração, SARA Arancibia F. et al. AJRCCM 2000;162:154:160 16
PAC: falência do tratamento Arch Intern Med 2004;164:502-508 Avaliados 1335 adultos hospitalizados com PAC, para falência de tratamento precoce Falta de resposta ou piora clínica e/ou radiográfica nas primeiras 48/72 horas 81(6%) doentes com falha precoce PAC: falência do tratamento PAC: falência do tratamento 16(32%)/52 17
PAC: falência do tratamento CONCLUSÕES: Falha no tratamento precose da PAC não é freqüente 6%, porém está associada com alta morbidade 58% e maior taxa de mortalidade 27% Muitos casos ocorrem devido a inadequada resposta patógeno hospedeiro Tratamento discordante é a menos freqüente causa de FTP que pode ser prevenida com aplicação correta das diretrizes de PAC Ortqvist A et al Chest,1990 a FTP foi de 15% Thorax 2004;59:960-965 Avaliados 1424 adultos hospitalizados com PAC, para identificar fatores de riscos associados a falha terapêutica empírica e determinar a incidência de falência de tratamento precoce <72horas e FT tardia >72 horas Falência de tratamento = 215 (15,1%) Falência de tratamento precoce 134(62,3%) e tardia 81(37,7%) 18
PAC: fatores de risco para falência do tratamento Fatores de alto risco 11x mortalidade PSI alto(iv-v) Homem, 56 anos, hepatite C em uso de Interferon γ - febre alta, tosse, dor no HTD em uso de levofloxacino internação Fatores de risco: PSI(IV-V); Empiema; Doença Hepática; SpO2-85% AA TC de tórax 1º dia de internação 19
1º dia pós-cirurgia video-assistida e drenagem pleural fechada 3ª questão:quais os fatores protetores para resposta ao tratamento? 1- Vacinação anti-influenza virus? 2- Portador de DPOC? 3- Iniciar o tratamento com Fluoroquinolona respiratória? 4- Classe de risco para gravidade de PAC? PAC: fatores protetores Fatores de proteção Thorax 2004;59:960-965 20
PAC: falência do tratamento Conclusões: PSI(Fine) IV-V fator independente de mortalidade em FTP e FTT Doença Hepática, Cavitação, Multilobar, D. pleural, Leucopenia fatores de risco alto para FT DPOC, Vacinação anti-influenza, Quinilonas fatores protetores de FT FT aumenta quanto maior o número de fatores de risco Falência do tratamento em PAC Rosário Menéndez and Antony Torres CHEST 2007;132:1348-1355 Causas de Falência Terapêutica: Infecciosas 40% Não infecciosas 15,8% Indeterminada 44,2% (Arancibia, AJRCCM 2000 16%) Menéndez R et al. Thorax 2004:59:960-965 Arancibia et al. AJRCCM 2000, El-Solh A et al. AJRCCM 2002 21
Causas de Falência Terapêutica: I - INFECCIOSAS 1- Microorganismos resistentes: Em PAC: Streptococcus pneumoniae e S. aureus Em PAH: Acinetobacter; MRSA; Pseudomonas aeruginosa 2- Microorganismos não freqüentes: Mycobacterium tuberculosis, Nocardia spp, Fungos, P. jiroveci, Parasitos II NÃO INFECCIOSAS Neoplasias, Hemorragia pulmonar, Eosinofilia pulmonar, Edema pulmonar, SARA, BOOP, Vasculites, TEP, PH, Linfangite Menéndez R et al. Thorax 2004:59:960-965; CHEST 2007;132:1348-1355 Arancibia et al. AJRCCM 2000, El-Solh A et al. AJRCCM 2002 Preditores de não resposta Fatores relacionados Gravidade inicial Fatores relacionados ao hospedeiro Micoorganismo causador Tratamento - Antibiótico Menéndez R, Torres A et al. Thorax 2004; 59:960-5 PAC: falência do tratamento Arch Intern Med 2004;164:502-508 Avaliados 1335 adultos hospitalizados com PAC, para falência de tratamento precoce Falta de resposta ou piora clínica e/ou radiográfica nas primeiras 48/72 horas 81(6%) doentes com falha precoce 22
Thorax 2004;59:960-965 Avaliados 1424 adultos hospitalizados com PAC, para identificar fatores de riscos associados a falha terapêutica empírica e determinar a incidência de falência de tratamento precoce <72horas e FT tardia >72 horas Falência de tratamento = 215 (15,1%) Falência de tratamento precoce 134(62,3%) e tardia 81(37,7%) Perditores de Falha Terapêutica Precoce Menéndez R, Torres A et al. Thorax 2004; 59:960-5Menéndez R, Torres A et al. Thorax 2004; 59:960-5 Menéndez R, Torres A et al. Thorax 2004 59:960-5; CHEST 2007;132:1348-1355 Multivariate predictors of nonresponding pneumonia 4,5 4 3,5 3 2,5 RR 2 1,5 1 0,5 0-0,5-1 Fine Liver dis. COPD Multil Pleural effusion Cavit Leuk FQ Vac Flu Menéndez R, Torres A et al. Thorax 2004; 59:960-5 23
Fluoroquinolona 14 dias 30 dias TC do tórax pós- drenagem 24
Aderência e não resposta em PAC 80% patients adherent treat. 20% nonresponding death 25 20 19,7 15 12,9 10 OR:0.66 8,9 5 5,4 0 Adherent OR:0.5 nonadherent Desorientado FR, PASist, SpO2, FC PAC sem resposta vs prescritor em tratamento não adequado % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 15 7 Pneumologists Nonpneum resident death nonresponding 16 18 9 8 Pneumo Resident 29 11 Others Menéndez R, Torres A et al. AJRCCM 2005; 172: 757-62 25
Corticosteróides? Drotrecogin-α ativada? Citocina em pneumonia sem resposta em UTI pg/ml 1750 1500 1250 1000 750 500 250 0 IL-6 resposta respuesta sem NR resposta dia 1 dia 3 Ioanas et al. Crit Care Med 2004; 32: 938 26
4ª questão: Diante da falha terapêutica como proceder? 1- Acrescentar outro antibiótico? 2- Trocar o antibiótico? 3- Rever anamnese, solicitar exames complementares e reiniciar outro esquema terapêutico? 4- Transferir o doente para uma unidade de cuidados intensivos? 27
PAC sem resposta Reavaliação clínica Reavaliar/solicitar Exames não invasivos Escarro Hemocultura Antígenos/Anticorpos Outras culturas Arancibia M et al. AJRCCM 2000; El-Sohl AJRCCL 2002; Menédez B Sem Respir Infect 2003;18:103 Broncoscopia Escovado protegido LBA Biópsia RX/ TCAR Troca do tratamento empírico Ajuste do tratamento com resultados microbiológicos AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA FALHA TERAPÊUTICA Anamnese Epidemiologia Exame físico Microorganismos relacionados com a história epidemiológica Leptospirosis e Hantavirus Nocardia spp e Aspergillus P jirovesi Coxiella burnetti Psitacosis Fungos dimórficos Anaeróbios Mycobacterium tuberculosis Menéndez R, Torres A. CHEST 2007;132:1348-1355 História epidemiológica 28
18/ 02/ 2008 21/ 02/ 2008 História clínica CRK, 66 anos, dor HTE e febre, sem tosse Cefuroxima Axetil - 3 dias sem resposta clínica/radiológica TA 38,2 C, FC 96bpm, FR 36irpm, SpO2 86%, PA 120/60 mmhg Desorientado... Internado Ceftriaxona+Claritromicina EV 21/ 02/ 2008 23/02/2008 Evolução: prostrado, desorientado, FR 32irpm, FC 108bpm, SpO2 86% em ar ambiente, PA 120/60mmHg e TA 38.7 C, 20.000 plaquetas 3º dia de hospital: Mesmos parâmetros vitais 7º dia: FR 20irpm, FC 86bpm, SpO2 94%, TA 36,5 C História clínica 14/04/08 23/02/08 29
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA FALHA TERAPÊUTICA Exame físico: inspeção Diagnóstico está na cara PAC : pneumococo Herpes simples 30
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA FALHA TERAPÊUTICA Escarro Broncofibroscopia Pleura Sangue Urina Estudo microbiológico do escarro 1- Coloração: Gram; Giemsa; Ziehl Neelsen; prata de Gomori/Grocott; DFA Legionella 2-Cultura quantitativa: 10³UFC e 10 4 UFC LBA Hemocultura Antígenos urinários: Legionella e S. pneumoniae Punção pleural Citologia do LBA Menéndez R, Torres A. CHEST 2007;132:1348-1355 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA FALHA TERAPÊUTICA Escarro Ex. direto Estudo microbiológico Escarro 1- Coloração: Gram; Giemsa; Ziehl Neelsen; prata de Gomori; DFA Legionella 2-Cultura quantitativa: 10³UFC e 10 4 LBA Hemocultura Antígenos urinários: Legionella e S. pneumoniae Punção pleural Citologia do LBA Menéndez R, Torres A. CHEST 2007;132:1348-1355 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA FALHA TERAPÊUTICA Escarro induzido Estudo microbiológico Escarro 1- Coloração: Gram; Giemsa; Ziehl Neelsen; prata de Gomori; DFA Legionella 2-Cultura quantitativa: 10³UFC e 10 4 LBA Hemocultura Antígenos urinários: Legionella e S. pneumoniae Sorologia: Micoplasma Punção pleural Citologia do LBA Menéndez R, Torres A. CHEST 2007;132:1348-1355 31
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA FALHA TERAPÊUTICA Escarro Broncofibroscopia Sangue Urina IgM para Mycoplasma Sorologia 1- Coloração: Gram; Giemsa; Ziehl Neelsen; prata de Gomori/Grocott; DFA Legionella 2-Cultura quantitativa: 10³UFC e 10 4 UFC LBA Hemocultura Antígenos urinários: Legionella e S. pneumoniae Sorologia para Mycoplasma/Legionella Punção pleural Citologia do LBA Menéndez R, Torres A. CHEST 2007;132:1348-1355 Diagnóstico diferencial: LBA Leucócitos polimorfonucleares: InfecçãoBacteriana BOOP/COP Linfócitos Tuberculose Pneumoniade hipersensibilidade Sarcoidose Pneumonia intersticial idiopática Macrófagos com hemosiderina Eosinófilos Eosinofiliapulmonar Infecção por fungos/p. jirovesi Infiltrado pulmonar por drogas Doença sistêmica Jacobs et al. Respir Med 1999; 93:571-8 32
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA FALHA TERAPÊUTICA BFC LBA Ex. direto Estudo microbiológico Broncofibroscopia 1- Coloração: Gram; Giemsa; Ziehl Neelsen; prata de Gomori; DFA Legionella 2-Cultura quantitativa: 10³UFC e 10 4 LBA Hemocultura Antígenos urinários: Legionella e S. pneumoniae Sorologia: Micoplasma Punção pleural Citologia do LBA Menéndez R, Torres A. CHEST 2007;132:1348-1355 Tuberculose Pulmonar Tuberculose Pulmonar 33
Feminina, 82 anos: febre, tosse, febre baixa, prostração havia 4 meses. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA FALHA TERAPÊUTICA Broncofibroscopia LBA Klebsiella pneumoniae Estudo microbiológico Escarro e BF 1- Coloração: Gram; Giemsa; Ziehl Neelsen; prata de Gomori; DFA Legionella 2-Cultura quantitativa: 10³UFC e 10 4 LBA Hemocultura Antígenos urinários: Legionella e S. pneumoniae Sorologia: Micoplasma Punção pleural Citologia do LBA Menéndez R, Torres A. CHEST 2007;132:1348-1355 03/03/08 10/03/08 17/03/08 34
Lavado broncoalveolar Água de coco Lavado broncoalveolar Água de coco PAC Lipóide AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA FALHA TERAPÊUTICA BFC- LBA Citologia do LBA 1- Coloração: Gram; Giemsa; Ziehl Neelsen; prata de Gomori; DFA Legionella 2-Cultura quantitativa: 10³UFC e 10 4 LBA Hemocultura Antígenos urinários: Legionella e S. pneumoniae Punção pleural Citologia do LBA Menéndez R, Torres A. CHEST 2007;132:1348-1355 35
Hemorragia pulmonar TC do tórax + LBA - 2011 Sangue no LBA + > 20% de Macrófagos com hemossiderina J Bras Pneumol 2005;31(Supl 1):S36-S43 LBA eosinófilos Ferreira A. UFF 36
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA FALHA TERAPÊUTICA Biópsia de Pulmão CBA/Adenocarcinoma Caso Clínico: LFR, 41anos, Branco, Vendedor, residente em Niterói, RJ SE - tosse, sibilância, febre de 39ºC, dispnéia, mialgia havia 24 horas. Diagnóstico de Bronquite - Medicado com ATB e BD durante 4 dias. Transferido para UTI em IRA por PAC grave Tratado com Vancomicina, Moxifloxacino, Cefepime e BD sem melhora clínica. 14 novembro de 2009 Caso Clínico: 1º dia na UTI / 5º dia de internação 20 /11/ 2009 37
Caso Clínico: TCAR Instituída VM após várias tentativas de VNI Caso Clínico: TCAR Hemograma/ perfil eletrolítico/ hepatograma/ HIV Testes sorológicos Caso Clínico: Histopatologia - HE 38
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA FALHA TERAPÊUTICA Exames de Imagens 1 - Rever exames de imagem 2 - Solicitar outros exames de imagem: TC de Tórax; Cintilografia V/P Extensão da lesão Cavidades Derrame pleural Novo infiltrado Parênquima, interstício, pleura e mediastino Probabilidade etiológica AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA FALHA TERAPÊUTICA História clínica + História epidemiológica + Imagem Masculino, 48a, febre, tosse, prostração 39
Tosse, febre, dispnéia SE : diagnóstico de Pneumonia dupla, usou dois cursos de ATB sem resposta clínica-? Exame físico: sibilos bilaterais 40
Silicone bilateral associado a Bronquite Lembretes falha terapêutica da PAC não é freqüente tempo de estabilidade da PAC são 72 horas critérios para estabilidade são os sinais vitais FR, FC, PA, SpO2,TA idoso, derrame pleural, PSI, PAC multilobar, hepatopatia, tratamento discordante Legionella pneumonia e bacilos Gram negativos vacina anti-influenza virus, DPOC, fluoroquinolona são fatores protetores níveis sanguíneos de CPR, PCT e IL-6 mensurados no 1º e 3ª dia podem ser úteis como preditores de falha terapêutica 41
Piratininga-Niterói 42
OBRIGADO AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA FALHA TERAPÊUTICA Escarro induzido Estudo microbiológico Escarro e BF 1- Coloração: Gram; Giemsa; Ziehl Neelsen; prata de Gomori; DFA Legionella 2-Cultura quantitativa: 10³UFC e 10 4 LBA Hemocultura Antígenos urinários: Legionella e S. pneumoniae Sorologia: Micoplasma Punção pleural Citologia do LBA Menéndez R, Torres A. CHEST 2007;132:1348-1355 43