NOCÕES DE ELETROCARDIOGRAMA (E. C. G.). Prof. Enf. Esp. Diógenes Trevizan
ELETROCARDIOGRAMA A monitorização cardíaca é aplicada no cuidado a pacientes críticos. Eletrodos cutâneos colocados sobre o tórax detectam ondas elétricas de despolarização e repolarização do coração. A despolarização e repolarização são fenômenos elétricos no coração, produzem correntes elétricas que são conduzidas através dos líquidos orgânicos. O coração é uma bomba que envia sangue para o resto do corpo, pela sua contração (sístole). ELETROCARDIOGRAMA é um registro gráfico da atividade elétrica do coração.
Eletrocardiógrafo É um dispositivo que mede a variação com o tempo da diferença de potencial entre dois locais sob a superfície corpórea. É um simples registrador das forças elétricas produzidas pelo coração, projetado para registrar essas alterações de voltagem numa tira de papel. Observando-se um eletrocardiograma normal, podemos identificar a contração atrial pela presença da onda P, seguida por pequeno intervalo e então pelo complexo QRS, notamos uma outra onda chamada T e que corresponde à repolarização ventricular, período em que o músculo cardíaco se prepara para o próximo batimento
Inicialmente, foram atribuídas letras arbitrárias a cada deflexão; A onda P aparece quando os átrios se despolarizam. Os átrios possuem paredes finas, a massa de tecido muscular é pequena, a onda de corrente gerada nos líquidos orgânicos é fraca e a onda P é pequena.
Complexo QRS, às vezes chamado simplesmente de onda R é produzido pela despolarização dos ventrículos. O Complexo QRS é produzido por uma grande massa muscular produzindo a maior deflexão E.G.C., durante esta fase os átrios se repolarizam, mas esta deflexão é encoberta pelo QRS.
A repolarização dos ventrículos produz a onda T, isso ocorre mais lentamente, origina no E.C.G. uma onda mais alargada do que as outras. A compreensão dos fenômenos elétricos do coração, é essencial para atender as indicações do uso do marca-passo a arritmias.
O papel de registro eletrocardiográfico é quadriculado e dividido em quadrados pequenos e grandes. Interpretação: Sentido horizontal, tempo (segundo). Sentido vertical, amplitude (m Volt). Quadrado pequeno: Horizontal = 1mm = 0,04seg. Vertical = 1mm = 0,1m.V. Quadrado grande: Horizontal = 5mm = 0,20seg. Vertical = 5mm = 0,5mV.
Derivações do E.C.G. São as posições no paciente em que são captadas as atividades elétricas do coração. Existem 12 derivações no E.C.G.: 6 periféricas (membros) Derivações bipolares = D 1, D 2, D 3. Obtidas pela aplicação de eletrodos ao braço direito (RA), braço esquerdo (LA) e perna esquerda (LL). Registram as diferenças de potencial entre dois locais, sem qualquer rede de resistência. Derivação I: registrada do braço direito para o esquerdo (BD e BE). Derivação II: registrada do braço direito para perna esquerda (BD e PE). Derivação III: registrada do braço esquerdo para a perna esquerda (BE e PE).
Derivações unipolares = AVR, AVL, AVF: obtidas pela aplicação de eletrodos a três extremidades (braço direito, braço esquerdo e perna esquerda), designadas como eletrodo explorador. Teoricamente, uma derivação unipolar registra o potencial elétrico de somente um local. AVR: eletrodo do braço direito é o explorador e os demais são indiferentes (BD). AVL: eletrodo do braço esquerdo é o explorador e os demais são indiferentes (BE). AVF: eletrodo da perna esquerda é o explorador e os demais são indiferentes (PE).
Colocação dos eletrodos nos membros COR VERMELHO AMARELO PRETO VERDE POSIÇÃO Braço direito Braço esquerdo Perna direita Perna esquerda
6 precordiais (tórax) Derivações unipolares precordiais (V 1 a V 6 ): obtidas com o eletrodo explorador colocado diretamente sobre o coração (precórdio anterior), em seis locais diferentes.
POSIÇÃO DAS DERIVAÇÕES PRECORDIAIS Derivação POSIÇÕES V1-4º espaço intercostal na borda direita do esterno V2-4º espaço intercostal na borda esquerda do esterno V3 - Espaço intermediário entre V2 e V4 V4-5º espaço intercostal esquerdo na linha médio clavicular V5-5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior V6-5º espaço intercostal esquerdo na linha axilar média
É importante que você fique atento à instalação correta dos eletrodos e cabos do ECG, conforme quadro abaixo, para um diagnóstico correto e o atendimento eficaz.
Cada registro eletrocardiográfico deve ser analisado sistematicamente, considerando-se: ritmo; frequência e amplitude das ondas; mensuração e duração das ondas e dos intervalos; regularidades nos intervalos e complexos.
Exemplo: características da onda P normal: está presente; frequência de 60 a 100/minuto; ritmo regular; forma constante; amplitude de 2,5mm aproximadamente; duração de 0,11 segundo; positiva (para cima) em D1, D2, AVF, V5 e V6; invertida em AVR.
É muito importante que os achados eletrocardiográficos sejam correlacionados com a observação clínica do paciente; algumas anormalidades podem estar ligadas à má condução dos eletrodos, interferências no circuito, movimentação do doente, posição dos eletrodos etc. Principais causas de interferência no traçado eletrocardiográfico: a)esquecimento de conectar algum elétrodo ou fio terra. b)operador ou paciente tocando em algum dos eletrodos enquanto o ECG é registrado. c)membros do paciente tocando nas paredes ou partes metálicas da cama. d)deixar eletrodos ou placas metálicas frouxas. e)paciente agitado ou com tremores. f)colocação indevida de pasta ou outra solução eletrolítica. g)outros aparelhos elétricos que estiverem sendo usados nas proximidades (desconectar da corrente). Obs.: Jamais ligar fio terra na canalização O2.
Monitorização cardíaca
Monitores cardíacos Conceito: São aparelhos eletrônicos usados nas UTIs, a beira leito e proporciona a apresentação visual continua do eletrocardiograma e do ritmo cardíaco. Sua função especifica é acompanhar os pacientes graves, observando as arritmias precoces(taquiarritmias e bradiarritmias) e ser tomado medidas profiláticas evitando intercorrências fatais. Técnica de monitorização: A finalidade especifica é posicionar os elétrodos de tal forma, que nos forneça um sinal de grande amplitude, sem interferência, de modo a facilitar a observação das arritmias, como deixar a região precordial livre, em caso de ser necessário massagem cardíaca externa os fios dos eletrodos não devem atrapalhar.
Cuidados na monitorização: O posicionamento dos eletrodos deve ser tal que propicie uma movimentação livre para o paciente: não devem ser colocados sobre músculos (gerando sua própria atividade elétrica, causando interferência), na mulher, sobre as mamas (reduzem a amplitude do sinal eletrocardiográfico). A preparação do paciente do sexo masculino deve incluir uma tricotomia da porção anterior do tórax. Uma limpeza da pele, com gaze embebida em álcool, nas regiões que receberão os eletrodos, é recomendável, com o objetivo de eliminar a oleosidade (alta resistência elétrica) e aumentar a transmissão dos impulsos elétricos. Os fios dos eletrodos devem ser dirigidos para o monitor (para diminuir a tração sobre os eletrodos) e fixados à roupa de cama, com folga suficiente para permitir a movimentação. A troca dos eletrodos está condicionada à necessidade: é comum só trocá-los quando surgem alterações ou dificuldades no padrão de monitorização. Quando são trocados, há limpeza da pele com água e sabão, removendo toda a pasta eletrolítica. Os eletrodos são reaplicados, com os cuidados anteriores. Na vigência de alterações de traçado identificadas no monitor, e as eventuais causas de monitorização inadequada, é recomendável o registro completo das atividades elétricas do coração (eletrocardiograma).
Principais Arritmias Cardíacas
Definição: Arritmia É qualquer mudança na frequência ou configuração das ondas individuais do eletrocardiograma. Chamamos de arritmias cardíacas toda alteração na condução elétrica do coração, particularmente, alterações em eletrólitos, equilíbrio ácido-base ou anóxia exercem um profundo efeito sobre a condução normal e a propagação de impulsos no coração, e muito frequente, como resultado disto, ocorre o ritmo ectópico( átrios).
Classificação: Para maior facilidade didática, dividirá as arritmias em: TAQUIARRITMIAS Arritmias com frequência cardíacas altas. BRADIARRITMIAS Arritmias com frequência cardíacas baixas.
Ritmo sinusal Corresponde ao ritmo normal do coração, com frequência entre 60 e 100 bpm. Neste ritmo temos uma nítida onda P (condução atrial), o complexo QRS (condução ventricular) e onda T (repolarização ventricular).
Taquicardias Chamamos de taquicardia sempre que observarmos a frequência cardíaca acima de 100 bpm. As taquicardias podem ser classificadas, de acordo com sua origem, em supraventriculares ou ventriculares.
Taquicardias supraventriculares: origem dos estímulos nos átrios e nódulo A-V. Nas taquicardias supraventriculares o foco ectópico da arritmia se encontra acima do NAV ou dentro dele na grande maioria das vezes, o complexo QRS é estreito e semelhante ao QRS observado no ritmo sinusal normal. As taquicardias supraventriculares podem ser classificadas em: Taquicardia sinusal (TS): sucessões de ondas normais, com frequência superior a 120-150 (adulto), sempre com onda P. O estimulo cardíaco nasce no próprio nó sinusal, mas com frequência acima de 100 bpm. Essa situação é muito comum e consequente à presença de algum fator de base levando ao aumento da atividade sinusal, por exemplo: febre, hipóxia, em paciente com problemas pulmonares, insuficiência cardíaca, stress, esforço físico, etc....
Taquicardia atrial: nesse caso existe apenas um foco ectópico atrial isolado gerando estímulos numa frequência mais alta do que o nó sinusal e a contração dos átrios são organizados e efetivos. O ECG observa se presença de onda P com morfologia diferente do ritmo sinusal e complexo QRS regulares ou não.
Fibrilação Atrial (FA): ondas P não são discernível, é substituída por um grande numero de ondas F rápidas e irregulares (ectópicas), linha basal em serra, respostas ventriculares totalmente irregulares. Nesse tipo de arritmia que é a mais frequente encontrada, comum nos casos de cardiopatia reumática, doenças pulmonares, hipertirioidismo e IAM. Existem múltiplos focos em ambos os átrios, gerando estímulos e, no entanto a contração atrial é inexistente, pois não há propagação cronologicamente adequada do estímulo cardíaco através dos átrios. Ao ECG observamos ausência de onda P, com uma linha de base de aspecto ondulado e os complexos QRS irregulares. Quando a frequência cardíaca estiver muito elevada ou muito baixa, maior será o cuidado que devemos ter com o paciente, que poderá apresentar hipotensão e diminuição do nível de consciência, necessitando de intervenção médica para controle do quadro. Frequência de 400 a 700 bpm. Tratamento: cardioversão através de agentes antiarrítmicos (doses moderadas de quinidina [deprime focos ectópicos atriais, ventriculares e o sistema de condução] ou procainamida [antiarrítmico, sedativo da excitabilidade cardíaca]) ou com choque elétrico.
Flutter Atrial: definido por contrações atriais rápidas, regulares, de ondas P idênticas, dentes em serra com frequência 220-350. O flutter atrial se caracteriza por um circuito de arritmia localizada no átrio, diferente da fibrilação, por ser regular e promover a contração atrial pouco mais efetiva. Ao ECG observa onda P idênticas e linha de base com aspecto serrilhado, o complexo QRS geralmente regular. Tratamento: cardiversão com choque elétrico. A manutenção do ritmo sinusal é feita com quinidina ( antiarrítmico) e digital (cardiotónicos).
Taquiarritmias ventriculares: Originam de focos ectópicos nos ventrículos, são malignas e frequentemente quando não tratadas (agudas), são fatais.
Taquicardia ventricular: caracteriza-se por três ou mais extra-sístoles sequenciais, numa frequência de 120 a 250 bpm. Na TV o foco ectópico encontra-se em algum lugar do ventrículo, gerando antes do seu início, extra-sístoles ventriculares. Nesse caso se o paciente apresentar perda da consciência, é indicado a cardioversão elétrica para evitar o óbito. Taquicardia Paroxística Ventricular: aparece com sucessões rápidas de ESV com frequência 140-250, há onda P independente e mais lenta, são englobadas pelo QRS ectópico, antecede a fibrilação ventricular (parada cardíaca).
Fibrilação Ventricular (Parada Cardíaca): atividade elétrica totalmente irregular e rapidamente fatal, não se distingue os complexos, pode terminar em assístolia fatal. Na FV existem vários focos ventriculares, mas não ocorre contração efetiva, considera-se como parada cardíaca e caso o paciente não seja desfibrilado, a morte é inevitável. Deve ser removida dentro de 4 minutos. Tratamento: cardioversão, e o tratamento profilático: xylocaína endovenosa, procainamida.
Extra-sístole: Chamamos de extra-sístole todo batimento precoce observado no ECG. A extra-sístole pode ser supraventricular quando se origina acima do NAV e tem como característica a semelhança com o batimento sinusal normal sendo muitas vezes possível se identificar uma onda P de morfologia diferente, precedendo o complexo QRS. Quando a extra-sístole se origina nos ventrículos, é chamada de ventricular e sua identificação pode ser feita pela diferença, isto é morfologia aberrante, que apresenta em relação ao complexo QRS normal. A presença de uma extra-sístole não significa necessariamente problema cardíaco. Qualquer pessoa normal que realize um holter poderá apresentar extra-sístole supra ou ventriculares durante a gravação do exame.
A gravidade dessa arritmia é maior, caso o paciente apresente alguma patologia cardíaca de base, e se as extra-sístoles forem muito frequentes, originadas em vários focos, exibindo várias morfologias e serão ainda mais graves se aparecerem juntas em número maior que 3 caracterizando a taquicardia ventricular.
Extra-sístole Supraventricular(ESSV): podem originar dos átrios ou nódulo AV, muitas vezes pela dificuldade de distingui-las, podemos chamá-las de extra-sístoles ou arritmias supraventriculares.
Extra-sístole Atrial ou Arritmia Sinusal: um foco ectópico atrial produz uma onda P prematura, QRS seguinte normal. Intervalo P-R constante, intervalo R-R variável.
Extra-sístole Juncional ou Arritmia Juncional: nasce da junção A-V, não há onda P, intervalo R-R variável.( CAFÉ, FUMO, ALCOOL, NERVOSO).
Extra-sístole ventricular (ESV): estímulo prematuro nasce dos ventrículos, forma anômala, origina complexos QRS alargados, forma bizarra, seguido de pausa compensadora. Alto risco quando houver mais de 8 por minuto, pode proceder a salvas de extrasístoles, taquicardia ventricular e desencadear a fibrilação ventricular (parada cardíaca).
Bradicardia sinusal (BS): Sucessões de ondas normais, com frequência inferior a 60 b/m, sempre com onda P. Bradicardia sinusal: o estimulo cardíaco se origina normalmente no nó sinusal, mas com uma frequência abaixo de 60 bpm. A BS pode ser considerada normal quando assintomático é observado em atletas ou durante período de sono. Quando a BS se apresenta acompanhada de sintomas de baixo débito, com tonturas ou desmaios por circulação cerebral insuficiente, será considerada patológica e necessitará de intervenção médica para controle do quadro.
Bloqueios cardíacos: Bloqueio Atrioventricular 1º grau (BAV 1º grau): Ocorre apenas um prolongamento do tempo de condução do estimulo dos átrios para os ventrículos, mas ao ECG observa-se que para toda onda P corresponde um complexo QRS, nesse caso a frequência cardíaca geralmente é normal e a conduta expectante.
Bloqueio Atrioventricular 2º grau (BAV 2º grau): O BAV de 2º.grau é dividido em dois tipos: Mobitz tipo I e Mobitz tipo II. BAV de 2º. grau Mobitz tipo I Presente nos casos de IAM de parede inferior, na intoxicação digitálica. O tratamento é medicamentoso e o implante de marca-passo temporário externo é indicado quando se constata bradicardia menor que 40bpm e na presença de insuficiência cardíaca ou arritmia ventricular. BAV de 2º. grau Mobitz tipo II É uma situação intermediaria entre o bloqueio total e o bloqueio de primeiro grau. Neste caso alguns estímulos passam do AV em tempo normal, outro em tempo prolongado e outros estão completamente bloqueados. Ao ECG observase ondas P precedendo o complexo QRS e ondas P isoladas, os complexos QRS aparecem de forma irregular.
Bloqueio Atrioventricular Total ou de 3º grau (BATV): Caracteriza-se por dissociação completa entre o ritmo atrial e ventricular, pois nenhum dos estímulos atriais consegue passar através do nó AV. Sua característica distintiva é a existência de maior numero de ondas P do que de complexo QRS, e a não-existência de relação entre eles.
Desfibrilação X Cardioversão A desfibrilação é necessária em casos de situações emergenciais com evolução drástica e risco de deteriorização ou ainda parada cardiorrespiratória. Para a realização da cardioversão elétrica, prepare o cliente explicando o procedimento, a necessidade da monitoração e da sedação. Puncionar o acesso venoso e mantê-lo permeável mesmo após sedação. Sendo realizado de modo eletivo, é importante que o paciente esteja em jejum de pelo menos 6 a 8 horas.
Sedação sedação(propofol, etomidado, diazepam dormonid) analgesia(fentanil, meperidina e morfina)
Confirmar se o paciente se encontra sedado antes da aplicação do choque, garantindo que o procedimento seja feito sem causar injúrias. Quanto ao preparo do material, certificar-se de que o aparelho está funcionando corretamente e o modo sincronizado ligado. A pasta ou gel condutor deve ser aplicado às pás do cardioversor para evitar queimaduras. A fim de evitar acidentes, é importante que todos os membros da equipe de atendimento afastem-se do leito do paciente. Em caso de PCR, desligar imediatamente o modo sincronizado do aparelho para ser realizada a desfibrilação.
A desfibrilação elétrica é um procedimento terapêutico que consiste na aplicação de uma corrente elétrica contínua NÃO SINCRONIZADA, no músculo cardíaco. Esse choque despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio, tornando possível a reversão de arritmias graves como a TV e a FV, permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco. A cardioversão elétrica é um procedimento na maioria das vezes eletivo, em que se aplica o choque elétrico de maneira SINCRONIZADA, ou seja, o paciente deve estar monitorado no cardioversor e este deve estar com o botão de sincronismo ativado, pois a descarga elétrica é liberada na onda R, ou seja, no período refratário.
Marcapassos Marcapasso Transvenoso Composto por uma bateria externa, o coração é estimulado por meio de impulsos elétricos gerados por um cabo- eletrodo, colocado geralmente dentro do ventrículo direito, onde é inserido por um acesso venoso central (subclávia ou jugular). Marcapasso Transcutâneo Também chamados de marcapasso transtorácico, compõe-se de duas pás de eletrodos descartáveis e adesivas que são fixadas no tórax e dorso do paciente e conectadas a um aparelho de desfibrilador ajustado no modo de marcapasso. Muito utilizado nas emergências que envolvem as bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares com repercussão hemodinâmica que não respondem adequadamente as drogas. Marcapasso Definitivo É um equipamento totalmente implantado, onde a bateria se localiza no subcutâneo e os fios bicamerais são posicionados no átrio e no ventrículo. Necessita ser colocado através de procedimento cirúrgico.
Cuidados de enfermagem Realização do ECG: O ECG é um exame essencial para a avaliação e conduta de arritmias, portanto precisa ser realizado da melhor forma possível, caso contrario o diagnostico ficará prejudicado, bem como o tratamento necessário. Monitorização cardíaca continua: É indispensável para o controle adequado do ritmo em paciente internado em UTI, uma vez que se pode observar continuamente a frequência cardíaca. Controle dos sinais vitais: A observação dos SSVV é importante principalmente com a aferição da pressão arterial, uma vez que a maioria das arritmias cursam com hipotensão
Nível de consciência: O paciente que perde a consciência durante episodio de arritmia apresenta alto risco de vida e quando ocorre em vigência de uma taquicardia, a cardioversão externa é a única conduta capaz de evitar o óbito. Cuidados gerais: É necessário o material de entubação orotraqueal e o desfibrilador cardíaco externo estejam sempre em ordem e revisados, pois quanto mais tempo demorar o atendimento ao paciente com arritmia grave, pior será o seu prognostico. Junto ao carrinho de parada cárdiorespiratória, deve-se confirmar existência de material para implante de gerador de marca-passo provisório, bem como o gerador e as condições da bateria do aparelho.
Assistência de enfermagem a paciente portadores de arritmias cardíacas: Admissão do paciente: a enfermagem deixará todo o material necessário. Ao ser admitido na UTI, o paciente deverá ser recebido em ambiente tranquilo, pois chegará tenso e ansioso, ficará afastado longe da família, com aparelhos desconhecidos. A enfermagem deverá explicar-lhe o que será feito, tranquilizando-o pois, o paciente sente medo do desconhecido. Repouso físico e mental: proporcionar ambiente tranquilo, visando não só o descanso físico, mas também aliviar a tensão e ansiedade. Sinais vitais: devem ser verificados na admissão e depois a cada 2 horas. Há casos em que a verificação tem que ser mais frequentes. Monitorização cardíaca: mantida durante todo o tempo que estiver na UTI, o profissional da enfermagem, deve observar continuamente o traçado, relatando ao médico quaisquer anormalidades.
As extra-sístoles, quando presente, devem ser observadas rigorosamente quanto à frequência, se estão ocorrendo isoladamente ou em salvas. Exames: Durante a permanência na UTI o paciente deverá ser submetido a vários exames tais como: ECG; Raios-X de tórax; Exames de laboratório: gasometria, enzimas, eletrólitos (NA, K, Ca). Obs: o distúrbio desses eletrólitos pode levar a arritmias. Dieta: Geralmente leve e hipossódica. Oxigenoterapia: pode ser por cateter nasal, máscara de venturi ou respiradores no caso de IRA. De qualquer forma, o oxigênio deve ser umidificado.
Balanço hídrico: Anotar rigorosamente todos os líquidos administrados por VO, EV e todas as perdas em impresso próprio de 2/2horas. Manter via venosa permeável: as drogas usadas no tratamento de arritmias são extremamente perigosas se administrada em superdosagens. Observação continua do paciente: ficar atento para os principais sintomas das arritmias como: hipotensão, cianose, sudorese, dispneia, dor precordial, ansiedade, e outros. Observar estado de consciência (confusão mental) e orientação no tempo e espaço. Todas essas observações devem ser anotadas e comunicadas ao médico.
Assistência de enfermagem nas primeiras arritmias cardíacas na UTI: Quem trabalha em UTI deve ter um sólido conhecimento teórico das arritmias, principalmente as de alto risco, para desempenhar com segurança a sua função. Todo paciente é monitorizado e as atividades elétricas do coração são visualizadas constantemente, devemos ficar atentos, as alterações dos ritmos cardíacos: Taquicardia sinusal: identificar e documentar o ritmo; Verificar os SSVV (observando se a alteração do ritmo não decorre destas causas); Saber se o paciente tem angina, dispneia e inteirar-se de seu estado emocional; Observar PA baixa, débito urinário baixo, confusão mental = baixo debito cardíaco; Observar estado mental do paciente, estado nervoso e respiratório;
Procurar a causa do ritmo baixo: entorpecentes, sedativos, cedilanide, etc. (não aplicar digitálicos se a frequência cardíaca for igual ou menos que 60bpm); Em bloqueios cardíacos, suspender a próxima aplicação do digital e droga antiarrítmica (caso o paciente esteja usando) e comunicar; Lembrar que os BAV de 1º, 2º, e 3º. grau podem desencadear a parada cardíaca; Tirar suas conclusões e comunicar se necessário; Identificar e lembrar que uma inocente e isolada extra-sístole pode ser o prenuncio de uma salva de extra-sístoles, seguindo de uma fibrilação ventricular; Contar as extra-sístoles: mais de 8 por minuto, comunicar imediatamente. Contar incidência horária, se estão aumentando, diminuindo ou permanece
Fim!!!