Cirurgia Geral vol. 2

Principais temas para provas Cirurgia Geral vol. 2 SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

Autoria e colaboração Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Graziela Zibetti Dal Molin Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Oncologia Clínica pelo Hospital A. C. Camargo. Oncologista clínica do Hospital São José/Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes (Beneficência Portuguesa de São Paulo). Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Marina Gemma Graduada em Obstetrícia pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH-USP). Mestre em Ciências pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Professora assistente junto ao curso de Obstetrícia da EACH-USP. José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Atualização 2018 Eduardo Bertolli Graziela Zibetti Dal Molin Revisão de conteúdo Luan Forti

Apresentação O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obrigatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las. Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práticas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo. Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, formada por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o aluno não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao final, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato. Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice Capítulo 1 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica... 15 1. Introdução...16 2. Aspectos técnicos...16 3. Aplicações...18 4. Complicações...19 5. Cirurgia robótica...20 Resumo...20 Capítulo 2 - Hérnias...21 1. Introdução... 22 2. Hérnia umbilical... 22 3. Hérnia epigástrica... 23 4. Hérnia ventrolateral de Spiegel... 24 5. Hérnia inguinal... 25 6. Hérnia femoral... 30 7. Hérnia incisional...31 8. Outros tipos...33 9. Telas...35 Resumo... 36 Capítulo 3 - Generalidades sobre o abdome agudo...37 1. Introdução... 38 2. Avaliação... 38 3. Classificação... 39 Resumo...40 Capítulo 4 - Abdome agudo inflamatório...41 1. Definições... 42 2. Apendicite aguda... 42 3. Colecistite aguda... 46 4. Pancreatite aguda...47 5. Diverticulite aguda... 50 6. Diagnósticos diferenciais... 51 Resumo... 52 Capítulo 5 - Abdome agudo perfurativo...53 1. Etiologia... 54 2. Quadro clínico... 54 3. Tratamento...55 Resumo... 56 Capítulo 6 - Abdome agudo obstrutivo...57 1. Classificação... 58 2. Etiologia... 58 3. Fisiopatologia... 58 4. Diagnóstico... 59 5. Tratamento...60 6. Casos especiais... 61 7. Prognóstico... 63 Resumo...64 Capítulo 7 - Abdome agudo hemorrágico... 65 1. Etiologia... 66 2. Diagnóstico... 66 3. Tratamento...67 Resumo... 68 Capítulo 8 - Abdome agudo vascular... 69 1. Definições... 70 2. Fisiopatologia... 70 3. Diagnóstico... 70 4. Tratamento... 71 Resumo...72 Capítulo 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa...73 1. Hemorragia digestiva alta...74 2. Hemorragia digestiva alta não varicosa...76 Resumo...80 Capítulo 10 - Hemorragia digestiva alta varicosa...81 1. Epidemiologia... 82 2. Fisiopatologia... 82 Resumo... 87 Capítulo 11 - Hemorragia digestiva baixa... 89 1.D e fi n i ç ã o...90 2. Etiologia...90 3. Diagnóstico... 92 4. Conduta...93 Resumo... 94

Capítulo 12 - Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos...95 1. Introdução... 96 2. As atividades de transplantes no Brasil... 96 3. O Sistema Nacional de Transplantes...97 4. Classificação de potenciais doadores...97 5. O processo de doação e transplante de órgãos e tecidos... 98 6. Identificação do potencial doador...100 7. Manutenção do potencial doador...101 8. Entrevista familiar para doação de órgãos e tecidos... 102 9. Doação efetiva... 103 10. Logística da captação de órgãos... 103 Resumo... 106 Capítulo 13 - Bases da cirurgia oncológica...109 1. Introdução...110 2. Tratamento do tumor primário...110 Resumo... 113 Capítulo 14 - Princípios de Oncologia Clínica e radioterapia... 115 1. Introdução... 116 2. Princípios de Oncologia Clínica tratamento sistêmico... 120 3. Princípios de radioterapia...122 Resumo...124 Capítulo 15 - Síndromes genéticas e Oncologia...125 1. Introdução...126 2. Síndrome de predisposição hereditária ao câncer de mama e ovário...126 3. Síndromes genéticas associadas ao câncer de cólon...127 4. Síndrome de Li-Fraumeni... 131 5. Síndrome de câncer gástrico difuso hereditário (HDGC)... 131 Resumo...132 Capítulo 16 - Sarcomas de partes moles...133 1. Introdução... 134 2. Fatores de risco...135 3. Quadro clínico...135 4. Tratamento...136 Resumo... 138 Capítulo 17 - Câncer de pele...139 1. Introdução...140 2. Lesões pré-malignas...140 3. Câncer de pele não melanoma... 141 4. Melanoma... 142 Resumo... 146 Capítulo 18 - Câncer de cabeça e pescoço... 147 1. Introdução... 148 2. Fatores de risco... 149 3. Patologia... 149 4. Quadro clínico e diagnóstico... 150 5. Tratamento...152 Resumo... 154 Capítulo 19 - Emergências oncológicas...155 1. Introdução...156 2. Emergências metabólicas...156 3. Emergências infecciosas... 158 4. Emergências estruturais... 160 Resumo... 164 Capítulo 20 - Complicações dos tratamentos oncológicos...165 1. Introdução... 166 2. Gastrintestinais... 166 3. Medulares... 168 4. Neurológicas...169 5. Cardiovasculares...169 6. Cutâneas...169 7. Constitucionais... 170 Resumo...172

Eduardo Bertolli Neste capítulo, serão discutidos os princípios das cirurgias videolaparoscópica e robótica. Com a crescente popularização dessas técnicas, elas estão caindo cada vez mais nas provas de concursos médicos. A videolaparoscopia é uma via de acesso segura e é padrão-ouro em diversos procedimentos devido à sua menor morbidade. São vantagens as menores permanências hospitalares, menor trauma cirúrgico e menos dor pós-operatória e efeito estético superior. As principais repercussões fisiológicas acontecem nos sistemas cardiovascular e respiratório. D o ponto de vista ventilatório, a função respiratória fica comprometida pela diminuição da complacência pulmonar. Podem ocorrer hipercapnia e acidose, rapidamente reversíveis com a desinsuflação do CO 2. As principais complicações associam-se às punções iatrogênicas de vísceras ou vasos, e cada procedimento pode ter complicações específicas. A complicação mais comum da colecistectomia videolaparoscópica, por exemplo, é a lesão iatrogênica de vias biliares, principalmente do ducto biliar principal. A colangiografia intraoperatória é uma alternativa para evitar esse tipo de complicação. Todo paciente deve ser orientado quanto ao risco de conversão para laparotomia. 1 Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica

16 sic cirurgia geral 1. Introdução Com o advento das fibras ópticas de iluminação, conjugado com o desenho de instrumentais cirúrgicos que possibilitavam a manipulação dos órgãos internos com menores áreas de dissecção, surgiram os primeiros procedimentos videolaparoscópicos. Na década de 1960, Semm substituiu 75% das operações ginecológicas abertas pela laparoscopia, com baixo índice de complicações. Na Cirurgia Geral, a laparoscopia foi utilizada inicialmente para realizar biópsias hepáticas sob visão direta. Em 1977, De Kok realizou apendicectomias videoassistidas. A 1ª colecistectomia videolaparoscópica foi realizada por Mouret, em 1987. Inicialmente, a cirurgia laparoscópica aumenta o custo inicial do procedimento em termos de equipamentos e manutenção (Figuras 1 e 2), bem como no treinamento do cirurgião. No entanto, as vantagens da laparoscopia ultrapassam os custos de muitos procedimentos, tornando- -a vantajosa nesses casos. Entre as principais vantagens lato sensu, há menor permanência hospitalar com retorno precoce às atividades normais, menor trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória e efeito estético superior, além de diminuir a resposta metabólica ao trauma. Figura 1 - Rack básico de videolaparoscopia com monitor, DVD, entrada para câmera, fonte de CO 2 para o pneumoperitônio e fonte de luz Dica São vantagens da laparoscopia menor permanência hospitalar, com retorno precoce às atividades normais, menor trauma cirúrgico e menos dor pós-operatória e efeito estético superior na maioria dos procedimentos. Além disso, há menor resposta metabólica ao trauma, que pode ser representada pelos níveis estáveis de citocinas inflamatórias (como a IL-6) e leucócitos no pós-operatório. Figura 2 - Instrumentais videolaparoscópicos: (A) tesoura e pinça de preensão; (B) pinça tipo Maryland; (C) trocartes de 5 e 10mm (com mandril); (D) pinça tipo Grasper 2. Aspectos técnicos A preparação pré-operatória permanece a mesma dos procedimentos tradicionais no que diz respeito ao preparo do paciente, à compensação clínica e à avaliação pré-anestésica. Existem situações em que o cirurgião terá de converter a cirurgia laparoscópica para a via aberta, de modo que todo paciente precisa estar ciente disso no pré-operatório. A cirurgia deve ser sempre realizada sob anestesia geral, e é prudente a passagem de sondas nasogástrica e vesical de demora para evitar distensão e minimizar a presença desses órgãos no campo operatório. O paciente deve estar com cinta de proteção ou outros dispositivos de contenção, pois frequentemente será colocado em APROFUNDE O TEMA posições que facilitem a cirurgia ou minimizem as alterações fisiológicas decorrentes do pneumoperitônio. Por exemplo, durante uma apendicectomia, é comum deixar o paciente em posição de Trendelenburg e decúbito lateral esquerdo. Isso desloca as alças nesses sentidos, facilitando a abordagem à fossa ilíaca direita, além de minimizar os efeitos do procedimento sobre o sistema cardiovascular e pulmonar.

Eduardo Bertolli Neste capítulo, abordaremos os principais tipos de câncer de pele: entre os carcinomas mais comuns, temos o carcinoma basocelular, que costuma apresentar agressividade local, mas baixo potencial de metástases, e o espinocelular, que tem maior potencial de disseminação linfonodal e a distância. Questões sobre o melanoma têm sido cada vez mais cobradas nos concursos médicos, com o advento de novas estratégias terapêuticas, uma vez que é o tumor de pele que causa o maior índice de mortalidade. O tratamento dependerá da espes sura da pele acometida e do comprometimento linfonodal. 17 Câncer de pele

140 sic cirurgia geral 1. Introdução As neoplasias de pele não melanoma constituem o tipo de câncer mais comum no Brasil e no mundo. Infelizmente, a maioria dessas lesões é negligenciada pelo paciente ou até mesmo pelo médico que presta o 1º atendimento. Ainda hoje, é comum a retirada de lesões cutâneas não enviadas para estudo anatomopatológico. Pelo comportamento biológico e pela incidência, as neoplasias de pele podem ser divididas nos casos de não melanomas e melanomas. 2. Lesões pré-malignas As lesões cutâneas são queixas frequentes na prática médica. Existem as benignas e outras de comportamento incerto, que podem ser consideradas pré-malignas (Tabela 1). Tabela 1 - Lesões cutâneas benignas e pré-malignas Lesões benignas Lesões pré-malignas - Ceratose seborreica (Figura 2 - A); - Nevo epidérmico linear (nevo verrucoso); - Nevo comedônico; - Acantoma de células claras; - Cistos; - Disceratoma verrucoso; - Tumor triquilemal. - Ceratose actínica; - Leucoplasia oral; - Papilomatose oral florida; - Doença de Bowen; - Eritroplasia de Queyrat; - Corno cutâneo; - Ceratoacantoma. Ceratose actínica e cornos cutâneos podem preceder o carcinoma espinocelular (Figura 2 - B e D). A doença de Bowen (Figura 2 - C) equivale ao carcinoma espinocelular in situ que, quando ocorre no pênis, recebe o nome de eritroplasia de Queyrat (Figura 1). A papilomatose oral corresponde ao carcinoma in situ da cavidade oral. A remoção cirúrgica é indicada para diagnóstico e tratamento das lesões. Figura 1 - Eritroplasia de Queyrat

Principais temas para provas Cirurgia Geral vol. 2 QUESTÕES E COMENTÁRIOS SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

Questões Cirurgia Geral Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica 2017 - UFAL 1. Qual é a contraindicação absoluta à videolaparoscopia? a) doença cardíaca b) abdome agudo obstrutivo c) abdome agudo na gestante d) ferimento penetrante abdominal e) diverticulite perfurada com instabilidade hemodinâmica 2016 - CEREM-MS 2. São procedimentos urológicos aplicáveis por videolaparoscopia, exceto: a) nefrectomia radical b) pieloplastia c) tonsilectomia d) prolapso vaginal 2016 - CEREM-MS 3. A ocorrência de náuseas e vômitos no pós-operatório imediato é, estatisticamente: a) menos prevalente na videolaparoscopia do que na laparotomia b) mais prevalente na videolaparoscopia do que na laparotomia c) equivalente na videolaparoscopia e na laparotomia d) 2 das anteriores estão corretas 2016 - UFS 4. São alterações sistêmicas decorrentes do pneumoperitônio na videocirurgia, exceto: a) redução do retorno venoso b) redução da pressão intracraniana c) diminuição do débito cardíaco d) aumento da resistência vascular periférica 2015 - PUC-SP 5. Iniciando uma colecistectomia videolaparoscópica, informado pelo anestesista de que o seu paciente apresenta queda da PA e FC = 130bpm, você: a) diminui a insuflação b) administra inotrópicos c) posiciona o paciente em DLE d) suspende a insuflação 2015 - UNITAU 6. Durante colecistectomia videolaparoscópica, uma paciente de 48 anos apresentou alterações cardiocirculatórias decorrentes do pneumoperitônio, que podem ser explicadas, exceto, por: a) diminuição do débito cardíaco, devido à diminuição do retorno venoso, ao aumento da pós-carga e à diminuição da contratilidade miocárdica b) diminuição do fluxo visceral, devido ao aumento da pressão intra-abdominal e à diminuição do débito cardíaco c) arritmia cardíaca, devido a reação vasovagal, hipocarbia, hipóxia e liberação de catecolaminas d) hipotensão arterial sistêmica, devido à compressão da veia cava e à diminuição do retorno venoso e) hipertensão arterial sistêmica, devido à liberação simpática com hipercarbia e à diminuição do retorno venoso 2015 - IFF 7. Na insuflação do pneumoperitônio para uma apendicectomia laparoscópica em uma criança de 7 anos, ela apresenta importante bradicardia. A ação imediata a ser tomada pela equipe será: a) massagem cardíaca externa b) atropina venosa c) interrupção imediata da insuflação e esvaziamento do gás da cavidade d) aumento do volume corrente e da frequência do respirador 2015 - FJG 8. A bradicardia ocorrida pela insuflação de CO 2 no início de uma cirurgia laparoscópica deve ser imediatamente tratada com: Cirurgia Geral Questões

Comentários Cirurgia Geral Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Questão 1. A instabilidade hemodinâmica, independente da etiologia, é contraindicação à laparoscopia. Todas as demais situações listadas podem ser manejadas por laparoscopia, desde que haja disponibilidade da técnica e cirurgiões habilitados para realizá-la. Gabarito = E Questão 2. A tonsilectomia é um procedimento do interesse do otorrinolaringologista e não é passível de ser realizada por videolaparoscopia. Gabarito = C Questão 3. Alguns procedimentos cirúrgicos foram tradicionalmente associados a maior incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório, como correção de estrabismo, cirurgia otorrinolaringológica, cirurgia ginecológica, cirurgia para ombro e cirurgia laparoscópica. Gabarito = B Questão 4. Analisando as alternativas: a), c) e d) Corretas. São todas alterações que ocorrem na laparoscopia com o pneumoperitônio. b) Incorreta. Ocorre um aumento da pressão intracraniana. Gabarito = B Questão 5. A 1ª hipótese diagnóstica é que os sinais de choque estejam ocorrendo pela dificuldade do retorno venoso secundária ao pneumoperitônio. A melhor conduta nesse momento é suspender a insuflação e esvaziar o gás da cavidade peritoneal. Gabarito = D Questão 6. Todas as alternativas listam corretamente os efeitos fisiológicos do pneumoperitônio, bem como o mecanismo relacionado. Na verdade, ocorre hipercapnia, que é responsável pelos efeitos listados. Gabarito = C Questão 7. No início da insuflação peritoneal, as alterações hemodinâmicas instalam-se de modo mais intenso. Analogamente ao período crítico do atendimento inicial ao traumatizado, a chamada golden first hour, quando se registra o maior número de óbitos, do ponto de vista hemodinâmico, os primeiros 5 minutos de insuflação peritoneal são os mais delicados. O débito cardíaco pode sofrer diminuições de 20 a 40%. Arritmias cardíacas também são comuns durante a laparoscopia (25 a 47%). A maioria corresponde a arritmias sinusais benignas que desaparecem com o final do pneumoperitônio. As causas dessas arritmias são a hipercarbia severa (acima de 50mmHg), a hipóxia, a estimulação simpática pela diminuição do retorno venoso e a estimulação vagal pelo estiramento do peritônio. A conduta mais adequada é interromper o fluxo de ar e esvaziar a cavidade abdominal. Gabarito = C Questão 8. Analisando as alternativas: a) Correta. Essa é a conduta quando ocorre bradicardia no início do procedimento laparoscópico. b) Incorreta. Normalmente a bradicardia é secundária ao CO 2, de modo que a expansão volêmica pouco contribui. c) Incorreta. Isso somente se o paciente evolui com PCR a despeito das manobras adotadas. d) Incorreta. Ainda que o Trendelenburg favoreça o retorno venoso, não é esse o principal mecanismo envolvido na bradicardia durante a laparoscopia. Gabarito = A Questão 9. No início da insuflação peritoneal, as alterações hemodinâmicas instalam-se mais intensamente. O pneumoperitônio com CO 2 leva a aumento da pressão intra-abdominal, o que resulta na diminuição do retorno venoso. Além disso, a maioria dos estudos clínicos mostra que, com o pneumoperitônio, ocorrem aumento da frequência cardíaca, da resistência vascular periférica e da pressão venosa central e diminuição do débito cardíaco. A taquicardia é, usualmente, uma resposta simpática compensatória à diminuição do retorno venoso, mas também pode decorrer de maior absorção de CO 2. A resistência vascular periférica aumenta pela compressão da aorta e dos vasos viscerais pelo pneumoperitônio; vasoconstrição compensatória; aumento da pós-carga pela liberação de fatores humorais, como renina e vasopressina; e, possivelmente, hipercarbia. O aumento da pressão venosa central acontece pela transmissão do aumento da pressão intra-abdominal ao tórax, pela elevação do diafragma. O débito cardíaco pode sofrer diminuições Cirurgia Geral Comentários