CIRURGIA GERAL VOL. 2

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1 SIC CLÍNICA CIRÚRGICA CIRURGIA GERAL VOL. 2

2 Autoria e colaboração Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Marina Gemma Graduada em Obstetrícia pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH-USP). Mestre em Ciências pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Professora assistente junto ao curso de Obstetrícia da EACH-USP. Assessoria didática João Ricardo Tognini Atualização 2017 Eduardo Bertolli

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Introdução Aspectos técnicos Aplicações Complicações Cirurgia robótica...19 Resumo...20 Capítulo 2 - Hérnias Introdução Hérnia umbilical Hérnia epigástrica Hérnia ventrolateral de Spiegel Hérnias inguinais Hérnia femoral Hérnia incisional Outros tipos Telas Resumo Capítulo 3 - Generalidades sobre o abdome agudo Introdução Avaliação Classificação...37 Resumo Capítulo 4 - Abdome agudo inflamatório Definições Apendicite aguda Colecistite aguda Pancreatite aguda Diverticulite aguda...47 Resumo...48 Capítulo 5 - Abdome agudo perfurativo Etiologia Quadro clínico Tratamento Resumo Capítulo 6 - Abdome agudo obstrutivo Classificação Etiologia Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento Casos especiais Prognóstico Resumo...60 Capítulo 7 - Abdome agudo hemorrágico Etiologia Diagnóstico Tratamento Resumo...64 Capítulo 8 - Abdome agudo vascular Definições Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento...67 Resumo Capítulo 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva alta não varicosa...72 Resumo...76 Capítulo 10 - Hemorragia digestiva alta varicosa Epidemiologia Fisiopatologia Resumo...84 Capítulo 11 - Hemorragia digestiva baixa D e fi n i ç ã o Etiologia Diagnóstico Conduta Resumo...90

5 Capítulo 12 - Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos Introdução As atividades de transplantes no Brasil O Sistema Nacional de Transplantes Classificação de potenciais doadores O processo de doação e transplante de órgãos e tecidos Identificação do potencial doador Manutenção do potencial doador Entrevista familiar para doação de órgãos e tecidos Doação efetiva Logística da captação de órgãos Resumo

6 Eduardo Bertolli Neste capítulo, serão discutidos os princípios das cirurgias videolaparoscópica e robótica. Com a crescente popularização dessas técnicas, elas são cada vez recorrentes e estão caindo cada vez mais nos concursos médicos. A videolaparoscopia é uma via de acesso segura e é padrão-ouro em diversos procedimentos devido à sua menor morbidade. São vantagens as menores permanências hospitalares, trauma cirúrgico e dor pós-operatória e efeito estético superior. As principais repercussões fisiológicas acontecem nos sistemas cardiovascular e respiratório. A pressão inicial para insuflação após a punção deve estar entre 6 e 8mmHg, o fluxo ideal deve ser de 1L/min, e a pressão durante a cirurgia deve manter-se entre 12 e 15mmHg, para evitar o quadro de síndrome compartimental abdominal. Logo no início da insuflação, ocorre a liberação de mediadores neuroendócrinos, o que justifica a necessidade de uma indução lenta e gradual do pneumoperitônio. Do ponto de vista ventilatório, a função respiratória fica comprometida pela diminuição da complacência pulmonar. Podem ocorrer hipercapnia e acidose, rapidamente reversíveis com a desinsuflação do CO 2. As principais complicações associam-se às punções iatrogênicas de vísceras ou vasos, e cada procedimento pode ter complicações específicas. A complicação mais comum da colecistectomia videolaparoscópica, por exemplo, é a lesão iatrogênica de vias biliares, principalmente do ducto biliar principal. A colangiografia intraoperatória é uma alternativa para evitar esse tipo de complicação. Todo paciente deve ser orientado quanto ao risco de conversão para laparotomia. 1 Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica

7 16 sic cirurgia geral 1. Introdução Com o advento das fibras ópticas de iluminação, conjugado com o desenho de instrumentais cirúrgicos que possibilitavam a manipulação dos órgãos internos com menores áreas de dissecção, surgiram os primeiros procedimentos videolaparoscópicos. Na década de 1960, Semm substituiu 75% das operações ginecológicas abertas pela laparoscopia, com baixo índice de complicações. Na Cirurgia Geral, a laparoscopia foi utilizada inicialmente para realizar biópsias hepáticas sob visão direta. Em 1977, De Kok realizou apendicectomias videoassistidas. A 1ª colecistectomia videolaparoscópica foi realizada por Mouret, em Inicialmente, a cirurgia laparoscópica aumenta o custo inicial do procedimento em termos de equipamentos e manutenção (Figuras 1 e 2), bem como no treinamento do cirurgião. No entanto, as vantagens da laparoscopia ultrapassam os custos de muitos procedimentos, tornando- -a vantajosa nesses casos. Entre as principais vantagens lato sensu, há menor permanência hospitalar com retorno precoce às atividades normais, menor trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória e efeito estético superior. Figura 1 - Rack básico de videolaparoscopia com monitor, DVD, entrada para câmera, fonte de CO 2 para o pneumoperitônio e fonte de luz Dica São vantagens da laparoscopia menor permanência hospitalar, com retorno precoce às atividades normais, menor trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória e efeito estético superior na maioria dos procedimentos. Figura 2 - Instrumentais videolaparoscópicos: (A) tesoura e pinça de preensão; (B) pinça tipo Maryland; (C) trocartes de 5 e 10mm (com mandril) e (D) pinça tipo Grasper 2. Aspectos técnicos A preparação pré-operatória permanece a mesma dos procedimentos tradicionais no que diz respeito ao preparo do paciente, à compensação clínica e à avaliação pré-anestésica. Existem situações em que o cirurgião terá de converter a cirurgia laparoscópica para a via aberta, de modo que todo paciente precisa estar ciente disso no pré-operatório. A cirurgia deve ser sempre realizada sob anestesia geral, e é prudente a passagem de sondas nasogástrica e vesical de demora para evitar distensão e minimizar a presença desses órgãos no campo operatório. O pneumoperitônio é necessário para proporcionar espaço intra-abdominal e permitir a visualização da anatomia. É feito com insuflação de CO 2 e pode ser obtido pela técnica fechada, pela punção com agulha de Veress, ou aberto, pela técnica de Hasson (Figura 3).

8 Eduardo Bertolli Hérnia é a protrusão de um órgão ou do seu revestimento através da parede ou da cavidade que deveria contê-lo. Neste capítulo, serão apresentados os principais tipos de hérnias e suas condutas. As hérnias umbilicais podem regredir espontaneamente nas crianças, dependendo do tamanho do anel herniário. Hérnias umbilicais em adultos, bem como epigástricas, lombares e incisionais, são de tratamento cirúrgico. A cirurgia- -padrão descrita por Mayo consiste na dissecção do saco herniário, sutura da aponeurose em sentido transversal e fixação da cicatriz umbilical na aponeurose. Define-se como hérnia epigástrica a presença de saco herniário na região epigástrica (linha Alba), e o tratamento é cirúrgico. A hérnia ventrolateral de Spiegel caracteriza-se pela projeção do saco herniário através da linha semilunar ou pararretal externa, geralmente no nível da linha arqueada de Douglas, com tratamento cirúrgico. As hérnias inguinais representam 75% dos casos, e as mais comuns são as indiretas, à direita; nas crianças, acontecem pela persistência do conduto peritoneovaginal (hérnias indiretas); nos adultos, na maioria das vezes, estão associadas a fraqueza da parede inguinal e esforço físico (hérnias diretas). A manobra de Valsalva é útil na maioria dos casos para confirmar o quadro clínico. A técnica considerada padrão-ouro para o tratamento é a cirurgia de Lichtenstein, que utiliza uma tela sintética. A hérnia femoral tem quadro clínico semelhante ao das hérnias inguinais, e a principal técnica descrita para o tratamento é a de McVay, pela qual o tendão conjunto é suturado ao ligamento de Cooper após a abertura da fascia transversalis. A hérnia incisional, por sua vez, é definida como uma protrusão do conteúdo abdominal por meio de áreas enfraquecidas na parede abdominal em virtude de intervenções cirúrgicas anteriores. Os principais fatores de risco para o seu desenvolvimento são infecção, desnutrição, estados de imunossupressão, aumento da pressão intra-abdominal e técnica cirúrgica inadequada. O tratamento é eminentemente cirúrgico e deve ser precoce. 2 Hérnias

9 22 sic cirurgia geral 1. Introdução Figura 1 - Tipos de hérnias Hérnia é a protrusão de um órgão ou de seu revestimento através da parede ou da cavidade que deveria contê-lo. As hérnias da parede abdominal e inguinocrurais representam afecções frequentes nos serviços de Cirurgia Geral. Constituem as operações mais realizadas, tanto em serviços privados como em públicos, e são denominadas de acordo com sua região anatômica (Figura 1). Na parede abdominal, encontram- -se as hérnias epigástricas, umbilicais, lombares, ventrolaterais de Spiegel, incisionais e periestomais. Na região inguinofemoral, sede frequente de hérnias, podem-se encontrar as herniações inguinais, femorais e obturatórias. 2. Hérnia umbilical Ocorre tanto em adultos quanto em crianças, mas o modo de apresentação, a história natural e o tratamento são diferentes (Figura 2). Em crianças, pode ser definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica, com protrusão anormal do peritônio e da pele em função de um tecido adiposo pré-peritoneal, intestino ou grande omento. Mais recentemente, com o uso crescente da cirurgia videolaparoscópica, o umbigo passou a ser sede, também, de hérnias incisionais em adultos. Figura 2 - Hérnia umbilical (A) na criança e (B) volumosa no adulto Anatomicamente, o umbigo é formado por um anel fibroso coberto por pele, fáscia umbilical e saco peritoneal. O anel umbilical tem de 2 a 3mm de diâmetro, e na parte inferior estão os restos fibrosos das artérias umbilicais e do úraco. Na parte superior, há somente a veia umbilical obliterada, formando o ligamento redondo, que também se insere na borda inferior. Se a fáscia umbilical de Richet não estiver presente, haverá uma área de fraqueza no umbigo por onde se desenvolverão as hérnias. A - Etiologia As hérnias umbilicais nas crianças (de até 3 anos) são consideradas congênitas. São mais frequentes em recém-nascidos pré-termos, de baixo peso, meninas, negros e associadas a algumas doenças (hipotireoidismo congênito e mucopolissacaridoses) ou síndromes (Down, Beckwith-Wiedemann). Entre os adultos (de até 40 anos), podem-se encontrar hérnias adquiridas, ou congênitas não tratadas. Os principais fatores de risco são obesidade, gravidez, trauma, ascite e outros estados que aumentam a pressão intra-abdominal. Esse tipo é mais comum no sexo feminino e em negros. B - Quadro clínico Observa-se abaulamento da cicatriz umbilical, que pode ou não ser reduzido espontaneamente. Em pacientes magros, é possível palpar o anel herniário. A ultrassonografia confirma o diagnóstico na maioria dos casos. Nos adultos, os principais diagnósticos diferenciais são lipomas, hérnias da linha Alba, linfonodos e tumores cutâneos ou metastáticos (nódulo de Irmã Maria José).

10 SIC R3 CIRURGIA GERAL VOL. 2 QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica... 5 Cap. 2 - Hérnias...8 Cap. 3 - Generalidades sobre o abdome agudo...13 Cap. 4 - Abdome agudo inflamatório...15 Cap. 5 - Abdome agudo perfurativo Cap. 6 - Abdome agudo obstrutivo Cap. 7 - Abdome agudo hemorrágico...23 Cap. 8 - Abdome agudo vascular...24 Cap. 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa...26 Cap Hemorragia digestiva alta varicosa...30 Cap Hemorragia digestiva baixa...32 Cap Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos...36 Outros temas...36 Cap. 1 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica...39 Cap. 2 - Hérnias Cap. 3 - Generalidades sobre o abdome agudo...46 Cap. 4 - Abdome agudo inflamatório...47 Cap. 5 - Abdome agudo perfurativo...50 Cap. 6 - Abdome agudo obstrutivo...51 Cap. 7 - Abdome agudo hemorrágico...53 Cap. 8 - Abdome agudo vascular...53 Cap. 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa Cap Hemorragia digestiva alta varicosa...57 Cap Hemorragia digestiva baixa...59 Cap Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos...62 Outros temas...62

12 Questões Cirurgia Geral Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Com relação à cirurgia laparoscópica, é correto afirmar que: a) a interleucina-6 e os leucócitos não se elevam significativamente no pós-operatório b) pode causar hipertensão arterial devido a compressão da veia cava c) o pneumoperitônio não pode ser realizado com CO 2 ou óxido nitroso, devido ao risco de combustão d) pode causar bradicardia devido à hipercarbia Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SES-PE - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. A colecistectomia por vídeo tem mudado a conduta nas colecistolitíases assintomáticas, levando a indicações de consenso em situações específicas. A qual das situações a seguir a colecistectomia não estaria indicada? a) pacientes diabéticos tipo 2 b) vesícula em porcelana ou calcificada c) candidatos a transplante de órgãos d) colecistectomia concomitante com o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida e) cálculo único e grande fixo no fundo da vesícula Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA 3. Várias dificuldades podem ser encontradas com a realização do pneumoperitônio nas cirurgias videolaparoscópicas. Estratégias de segurança têm sido estudadas. A respeito da realização do pneumoperitônio, é correto afirmar que: a) as alterações hemodinâmicas usuais causadas pelo pneumoperitônio são a diminuição do retorno venoso, a queda da pressão arterial média, a queda da frequência cardíaca e a queda da resistência vascular sistêmica e pulmonar b) a realização do pneumoperitônio é claramente mais segura quando se utiliza a agulha de Veress se comparada com a chamada técnica aberta c) a técnica que apresenta maior acurácia para identificar o correto posicionamento da extremidade distal da agulha de Veress na cavidade peritoneal é a injeção de 10mL de solução salina e aspiração sem sangue ou conteúdo intestinal, seguido por um fluxo livre de CO 2 d) as técnicas para aumentar o débito cardíaco durante a realização do pneumoperitônio são utilizar meias pneumáticas de compressão intermitente e baixas pressões de pneumoperitônio, evitar uma pré-carga de volume antes do início do procedimento e elevar a cabeceira da mesa cirúrgica ou colocar na posição de Trendelenburg reversa Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Para a realização da videolaparoscopia, é necessária a insuflação de gás, visando converter o espaço peritoneal, de uma cavidade virtual, em uma cavidade real, por meio do pneumoperitônio. Tendo como base o exposto, considere as seguintes afirmativas: I - A temperatura do gás utilizado tem influência sobre a qualidade da imagem nas cirurgias. II - A insuflação do gás, em fluxo rápido, é recomendada desde o início do procedimento, para garantir amplo campo cirúrgico, desde o começo de um procedimento. III - A pressão induzida pela insuflação de gás na cavidade peritoneal deve ser monitorizada e chegar em torno de 40mmHg. IV - Quando ocorre a insuflação de gás, na cavidade peritoneal, a distensão do abdome deve ser homogênea. Estão corretas: a) I, II b) II, III c) I, IV d) III, IV Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Para se distender a cavidade peritoneal, durante o procedimento videolaparoscópico, deve-se preferir um gás difusível e inócuo aos tecidos corpóreos. Considerase a melhor opção, para insuflação na cavidade peritoneal: a) óxido nitroso b) oxigênio c) ar d) gás carbônico Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Cirurgia Geral - R3 Questões

13 Comentários Cirurgia Geral Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Questão 1. Analisando as alternativas: a) Correta. Dentre as vantagens da cirurgia laparoscópica está a menor resposta metabólica ao trauma, que pode ser representada pelos níveis estáveis de citocinas inflamatórias (como a IL6) e leucócitos no pós-operatório. b) Incorreta. Podem ocorrer hipotensão pela compressão da cava com o pneumoperitônio e diminuição do retorno venoso. c) Incorreta. CO 2 é o gás de escolha para o pneumoperitônio. d) Incorreta. A taquicardia é, usualmente, uma resposta simpática compensatória à diminuição do retorno venoso, mas também pode ser decorrente de maior absorção de CO 2. Gabarito = A Questão 2. No cálculo grande e fixo ao fundo da vesícula, dificilmente ocorrerá migração deste para a via biliar principal, portanto não há indicação formal de colecistectomia. As demais situações listadas se beneficiam da colecistectomia eletiva no paciente assintomático. Gabarito = E Questão 3. Quando se opta pela punção de Veress, o posicionamento da agulha deve ser checado com injeção de solução salina e o fluxo livre de CO 2. Entretanto, a técnica aberta (Hasson) é mais segura. Dentre as alterações hemodinâmicas do pneumoperitônio estão a hipotensão, a taquicardia e o aumento da resistência vascular periférica. Para aumentar o débito cardíaco durante a cirurgia, o paciente pode ficar em posição de Trendelenburg. Gabarito = C Questão 4. Analisando as assertivas: I - Correta. A temperatura do gás influencia a qualidade da imagem. Caso o gás esteja muito frio, a imagem ficará constantemente embaçada. II - Incorreta. O gás deve ser insuflado lentamente para evitar os efeitos hemodinâmicos adversos do pneumoperitônio. III - Incorreta. A pressão deve ficar em torno de 15mmHg. IV - Correta. A distensão abdominal deve ser homogênea. Gabarito = C Questão 5. Questão conceitual. O gás de escolha para o pneumoperitônio em cirurgias laparoscópicas é o CO 2. Gabarito = D Questão 6. Deve-se evitar a laparoscopia em instáveis hemodinamicamente. Dessa maneira, as situações II e III constituem cenários desfavoráveis para a técnica. Gabarito = D Questão 7. No início da insuflação peritoneal, as alterações hemodinâmicas instalam-se de modo mais intenso. Analogamente ao período crítico do atendimento inicial ao traumatizado, a chamada golden first hour, quando se registra o maior número de óbitos, do ponto de vista hemodinâmico, os primeiros 5 minutos de insuflação peritoneal são os mais delicados. Por esse motivo, esse período recebe a denominação de golden five minutes. Pneumoperitônio com CO 2 leva a aumento da pressão intra-abdominal, o que resulta na diminuição do retorno venoso. Além disso, a maioria dos estudos clínicos demonstra que, com o pneumoperitônio, ocorrem aumento da frequência cardíaca, aumento da resistência vascular periférica, aumento da pressão venosa central e diminuição do débito cardíaco. A taquicardia é, usualmente, uma resposta simpática compensatória à diminuição do retorno venoso, mas também pode ser decorrente de maior absorção de CO 2. A resistência vascular periférica aumenta pela compressão da aorta e dos vasos viscerais pelo pneumoperitônio; vasoconstrição compensatória; aumento da pós-carga causada pela liberação de fatores humorais, como renina e vasopressina; e, possivelmente, hipercarbia. O aumento da pressão venosa central acontece pela transmissão do aumento da pressão intra-abdominal ao tórax, devido à elevação do diafragma. O débito cardíaco pode sofrer diminuições de 20 a 40%. Arritmias cardíacas também são comuns durante a laparoscopia (25 a 47%). A maioria corresponde a arritmias sinusais benignas que desaparecem com o final do pneumoperitônio. As causas dessas arritmias são a hipercarbia severa (acima de 50mmHg), a hipóxia, a estimulação simpática pela diminuição do retorno venoso e a estimulação vagal pelo estiramento do peritônio. Outros fatores determinantes são as condições pré-operatórias do paciente, como hidratação, pressão arterial e reserva cardíaca. Pressões intra-abdominais na faixa de 15 a 20mmHg podem levar a aumento da resistência vascular periférica e Cirurgia Geral - R3 Comentários