CIRURGIA GERAL VOL. 2

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1 SIC CLÍNICA CIRÚRGICA CIRURGIA GERAL VOL. 2

2 Autoria e colaboração Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Graziela Zibetti Dal Molin Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Oncologia Clínica pelo Hospital A. C. Camargo. Oncologista clínica do Hospital São José/Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes (Beneficência Portuguesa de São Paulo). Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Atualização 2016 Eduardo Bertolli Graziela Zibetti Dal Molin

3 Apresentação Os desafios que a Medicina impõe a quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. Não bastasse o período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos, a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido exige do candidato um preparo ao mesmo tempo intenso, minucioso e objetivo. É a partir dessa realidade cada vez mais desafiadora que foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica Apresentando um material didático prático, bem estruturado e preparado por especialistas no assunto, a coleção é formada por 35 volumes, cada um deles trazendo capítulos com interações como vídeos e dicas em relação a quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. Os casos clínicos e as questões ao final, todos comentados, oferecem a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato um estudo completo. Bons estudos!

4 Índice Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma Introdução Definições Iniciadores e propagadores Utilização de substratos energéticos Implicações clínicas e a resposta metabólica no paciente cirúrgico Resumo Capítulo 2 - Hérnias Introdução Hérnia umbilical Hérnia epigástrica Hérnia ventrolateral de Spiegel Hérnias inguinais Hérnia femoral Hérnia incisional Outros tipos Telas...41 Resumo Capítulo 3 - Abdome agudo Introdução Avaliação Classificação Resumo Capítulo 4 - Apendicite aguda Epidemiologia Anatomia e fisiopatologia Diagnóstico Apendicite durante a gestação Conduta Complicações Prognóstico Resumo Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta não varicosa Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva alta não varicosa...72 Resumo...76 Capítulo 6 - Hemorragia digestiva alta varicosa Epidemiologia Fisiopatologia Resumo...84 Capítulo 7 - Hemorragia digestiva baixa Definição Etiologia Diagnóstico Conduta Resumo...90 Capítulo 8 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Introdução Aspectos técnicos Aplicações Complicações Cirurgia robótica Resumo Capítulo 9 - Bases da cirurgia oncológica Introdução Tratamento do tumor primário Resumo Capítulo 10 - Princípios de oncologia clínica e radioterapia Introdução Princípios de oncologia clínica tratamento sistêmico Princípios de radioterapia Resumo Capítulo 11 - Sarcomas de partes moles Introdução Resumo Capítulo 12 - Câncer de pele Introdução Lesões pré-malignas Câncer de pele não melanoma Melanoma maligno Resumo Capítulo 13 - Câncer de cabeça e pescoço Introdução Fatores de risco Patologia

5 4. Quadro clínico e diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 14 - Emergências oncológicas Introdução Emergências metabólicas Emergências infecciosas Emergências estruturais Resumo Capítulo 15 - Complicações dos tratamentos oncológicos Introdução Gastrintestinais Medulares Neurológicas Cardiovasculares Cutâneas Constitucionais Resumo Casos clínicos Questões Cap. 1. Resposta metabólica ao trauma Cap. 2. Hérnias Cap. 3. Abdome agudo Cap. 4. Apendicite aguda Cap. 5. Hemorragia digestiva alta não varicosa Cap. 6. Hemorragia digestiva alta varicosa Cap. 7. Hemorragia digestiva baixa Cap. 8. Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Cap. 9. Bases da cirurgia oncológica Cap. 10. Princípios de oncologia clínica a radioterapia Cap. 11. Sarcomas de partes moles Cap. 12. Câncer de pele Cap. 13. Câncer de cabeça e pescoço Cap. 14. Emergências oncológicas Cap. 15. Complicações dos tratamentos oncológicos Outros temas Comentários Cap. 1. Resposta metabólica ao trauma Cap. 2. Hérnias Cap. 3. Abdome agudo Cap. 4. Apendicite aguda Cap. 5. Hemorragia digestiva alta não varicosa Cap. 6. Hemorragia digestiva alta varicosa Cap. 7. Hemorragia digestiva baixa Cap. 8. Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Cap. 9. Bases da cirurgia oncológica Cap. 10. Princípios de oncologia clínica a radioterapia Cap. 11. Sarcomas de partes moles Cap. 12. Câncer de pele Cap. 13. Câncer de cabeça e pescoço Cap. 14. Emergências oncológicas Cap. 15. Complicações dos tratamentos oncológicos Outros temas Referências bibliográficas...232

6 Eduardo Bertolli Hérnia é a protrusão de um órgão ou do seu revestimento através da parede ou da cavidade que deveria contê-lo. Neste capítulo, serão apresentados os principais tipos de hérnias e suas condutas; além de serem as cirurgias mais realizadas, respondem por cerca de 15% das questões de Cirurgia Geral. As hérnias umbilicais podem regredir espontaneamente nas crianças, dependendo do tamanho do anel herniário. Hérnias umbilicais em adultos, epigástricas, lombares e incisionais são de tratamento cirúrgico. A cirurgia-padrão descrita por Mayo consiste na dissecção do saco herniário, na sutura da aponeurose em sentido transversal e na fixação da cicatriz umbilical na aponeurose. Define-se como hérnia epigástrica a presença de saco herniário na região epigástrica (linha Alba), e o tratamento é cirúrgico. A hérnia ventrolateral de Spiegel caracteriza-se pela projeção do saco herniário através da linha semilunar ou pararretal externa, geralmente no nível da linha arqueada de Douglas, com tratamento cirúrgico. As hérnias inguinais representam 75% dos casos, e as mais comuns são as indiretas, à direita; nas crianças, acontecem pela persistência do conduto peritoneovaginal (hérnias indiretas); nos adultos, na maioria das vezes, estão associadas a fraqueza da parede inguinal e esforço físico (hérnias diretas). A manobra de Valsalva é útil na maioria dos casos para confirmar o quadro clínico. A técnica considerada padrão-ouro para o tratamento é a cirurgia de Lichtenstein, que utiliza uma tela sintética. A hérnia femoral tem quadro clínico semelhante ao das hérnias inguinais, e a principal técnica descrita para o tratamento é a de McVay, pela qual o tendão conjunto é suturado ao ligamento de Cooper após a abertura da fascia transversalis. A hérnia incisional, por sua vez, é definida como uma protrusão do conteúdo abdominal por meio de áreas enfraquecidas na parede abdominal em virtude de intervenções cirúrgicas anteriores. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento são infecção, desnutrição, estados de imunossupressão, aumento da pressão intra-abdominal e técnica cirúrgica inadequada. O tratamento é eminentemente cirúrgico e deve ser precoce. 2 Hérnias

7 28 sic cirurgia geral 1. Introdução Figura 1 - Tipos de hérnias Hérnia é a protrusão de um órgão ou de seu revestimento através da parede ou da cavidade que deveria contê-lo. As hérnias da parede abdominal e inguinocrurais representam afecções frequentes nos serviços de Cirurgia Geral. Constituem as operações mais realizadas, tanto em serviços privados como em públicos, e são denominadas de acordo com sua região anatômica (Figura 1). Na parede abdominal, encontram-se as hérnias epigástricas, umbilicais, lombares, ventrolaterais de Spiegel, incisionais e periestomais. Na região inguinofemoral, sede frequente de hérnias, podem-se encontrar as herniações inguinais, femorais e obturatórias. 2. Hérnia umbilical Ocorre tanto em adultos quanto em crianças, mas o modo de apresentação, a história natural e o tratamento são diferentes (Figura 2). É definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica, com protrusão anormal do peritônio e da pele em função de um tecido adiposo pré-peritoneal, intestino ou grande omento. Mais recentemente, com o uso crescente da cirurgia videolaparoscópica, o umbigo passou a ser sede, também, de hérnias incisionais. Anatomicamente, o umbigo é formado por um anel fibroso coberto por pele, fáscia umbilical e saco peritoneal. O anel umbilical tem de 2 a 3mm de diâmetro, e na parte inferior estão os restos fibrosos das artérias umbilicais e do úraco. Na parte superior, há somente a veia umbilical obliterada, formando o ligamento redondo, que também se insere na borda inferior. Se a fáscia umbilical de Richet não estiver presente, haverá uma área de fraqueza no umbigo por onde se desenvolverão as hérnias. A - Etiologia Figura 2 - Hérnia umbilical (A) na criança e (B) volumosa no adulto As hérnias umbilicais nas crianças (de até 3 anos) são consideradas congênitas. São mais frequentes em recém-nascidos pré-termos, de baixo peso, meninas, negros e associadas a algumas doenças (hipotireoidismo congênito e mucopolissacaridoses) ou síndromes (Down, Beckwith-Wiedemann). Entre os adultos (de até 40 anos), podem-se encontrar hérnias congênitas não tratadas ou adquiridas. As principais causas são obesidade, gravidez, trauma, ascite e outros estados que aumentam a pressão intra-abdominal. É mais comum no sexo feminino. B - Quadro clínico Observa-se abaulamento da cicatriz umbilical, que pode ou não ser reduzido espontaneamente. Em pacientes magros, é possível palpar o anel herniário. A ultrassonografia confirma o diagnóstico na maioria dos casos. Nos adultos, os principais diagnósticos diferenciais são lipomas, hérnias da linha Alba, linfonodos e tumores cutâneos ou metastáticos (nódulo de Irmã Maria José). A conduta, todavia, não muda com o diagnóstico etiológico. Apesar de raras, as hérnias umbilicais podem encarcerar-se e, eventualmente, evoluir com sofrimento vascular. O quadro clínico é de dor abdominal e abaulamento não redutível. História de oclusão intestinal

8 Eduardo Bertolli Neste capítulo, serão abordados os principais tipos de abdome agudo, como o inflamatório, o obstrutivo, o perfurativo, o hemorrágico e o vascular, sendo que para cada um desses tipos há uma etiologia definida e um tratamento principal. O abdome agudo inflamatório é causado principalmente por apendicite, colecistite, pancreatite e diverticulite aguda, as 2 últimas de tratamento inicialmente clínico com jejum, hidratação e analgesia. O abdome agudo obstrutivo é causado geralmente por massas abdominais, sendo o tratamento inicialmente clínico, com descompressão nasogástrica e reposição hidroeletrolítica, e o cirúrgico, indicado nos casos não responsivos e nas obstruções mecânicas. O abdome agudo perfurativo tem sua etiologia principal nas úlceras pépticas perfuradas, sendo o tratamento exclusivamente cirúrgico, enquanto o abdome agudo hemorrágico tem como causa principal gravidez ectópica rota e aneurisma de aorta abdominal, sendo o tratamento também cirúrgico. Por fim, o abdome agudo vascular tem como etiologia principal a insuficiência vascular intestinal, sendo seu tratamento, geralmente, a ressecção da porção acometida do intestino. O tema abordado, além de ser muito frequente na prática clínica diária, corresponde a quase 15% das questões de Cirurgia em concursos médicos. 3 Abdome agudo

9 abdome agudo 53 as formas de obstrução mais propensas ao estrangulamento. A drenagem venosa é comprometida mais facilmente do que a irrigação arterial quando o mesentério é envolvido. O segmento gangrenado sangra para o lúmen e para a cavidade peritoneal, podendo ocorrer perfuração com peritonite. Os produtos da degradação da parede intestinal, da proliferação bacteriana e da coagulação sanguínea podem ter acesso à circulação, gerando toxemia e sepse. c) Diagnóstico A dor abdominal é mais intensa nas obstruções de intestino médio e distal e pode ser considerada como desconforto abdominal pelos pacientes com obstrução alta. O predomínio de distensão ou de vômitos dependerá da altura da obstrução; quanto mais baixa, mais evidente a distensão e menor a frequência dos vômitos, que são, nas obstruções altas, alimentares e biliosos; entretanto, podem tornar-se fecaloides na obstrução baixa. Ao exame físico, a distensão pode ser facilmente percebida à inspeção estática. Em pacientes magros, é possível visualizar os movimentos peristálticos (peristaltismo visível de Kussmaul). Os ruídos hidroaéreos de timbre metálico indicam obstáculo mecânico ao trânsito intestinal, mas podem se tornar, progressivamente, menos intensos ou abolidos nas fases tardias. Nas obstruções de intestino delgado, normalmente, o paciente elimina os conteúdos retal e colônico, apresentando toque retal normal. Os sinais de choque hipovolêmico ou séptico são encontrados nas fases tardias e, na ausência de distensão abdominal, indicam complicação secundária a obstruções do intestino proximal. Sinais clínicos de peritonite, como dor contínua, febre e taquicardia, podem sugerir sofrimento de alça. Os exames laboratoriais são inespecíficos e permitem a avaliação global. Pode haver leucocitose, e a dosagem bioquímica e de eletrólitos pode evidenciar distúrbios do equilíbrio acidobásico. As radiografias simples de abdome e tórax podem trazer informações úteis quanto ao tipo, ao grau de evolução, à presença de complicações e até à etiologia da obstrução intestinal. A presença de gás no intestino delgado com níveis hidroaéreos e dilatação de alças sugere obstrução intestinal. O sinal de empilhamento de moedas é característico das obstruções do delgado. A avaliação de presença ou de gás no cólon e no reto está relacionada às obstruções parciais ou totais de intestino delgado (Figura 5). Figura 5 - Aspecto radiológico na obstrução intestinal: (A) distensão à custa de delgado com sinal de empilhamento de moedas ; (B) níveis hidroaéreos e (C) distensão do cólon com ausência de ar na ampola retal Quadro clínico O quadro clínico do abdome agudo obstrutivo é de dor abdominal, geralmente do tipo cólica, associada a distensão, vômitos e história de parada de eliminação de flatos e fezes. Importante Pneumatose intestinal (gás na parede do intestino), pneumoperitônio e presença de gás nos ramos portais levam ao diagnóstico de complicações graves no abdome agudo obstrutivo. A aerobilia, com imagem hipotransparente no quadrante inferior direito ao raio x, sugere íleo biliar. Nos casos de íleo paralítico, o gás se distribui uniformemente pelo estômago, intestino delgado, cólon e reto.

10 SIC CASOS CLÍNICOS - QUESTÕES - COMENTÁRIOS CIRURGIA GERAL VOL. 2 EXERCÍCIOS

11 Casos Clínicos Cirurgia Geral Caro leitor, CONTEÚDO MEDCEL CONTEÚDO MEDCEL Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concursos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso significa que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao final do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas. Cirurgia Geral Casos Clínicos UNIFESP 1. Uma mulher de 65 anos, com antecedente de colecistolitíase, apresentou-se com quadro de cólica abdominal difusa, náusea e vômito, além de distensão e timpanismo abdominal. O raio x simples de abdome mostrou aerobilia e múltiplos níveis hidroaéreos. O estudo tomográfico, por sua vez, evidenciou aerobilia e dilatação de alças de intestino delgado até próximo à válvula ileocecal, onde se observou um cálculo biliar na luz intestinal. a) Qual é o tipo de abdome agudo no caso? fossa ilíaca direita há 12 horas. Referia mal-estar geral, fraqueza e febre não aferida, além de inapetência e piora da dor com a deambulação. Ao exame físico inicial, apresentava-se em bom estado geral, prostrado, febril, levemente taquicárdico, com temperatura = 37,8 C e pressão arterial e frequência cardíaca normais. Além disso, abdome com ruídos presentes e pouco diminuídos, flácido, doloroso à palpação do quadrante inferior direito, mais intensa na fossa ilíaca direita, com descompressão brusca positiva e sinal de Blumberg positivo, sem massas palpáveis. a) Qual é a incisão de via de acesso convencional para o tratamento cirúrgico do caso? b) Qual nome se aplica à doença da paciente? b) Na incisão convencional para o procedimento cirúrgico, quais camadas da parede abdominal devem ser incisadas para atingir a cavidade abdominal? UNIFESP 2. Um jovem de 19 anos deu entrada no pronto-socorro referindo dor abdominal difusa há 2 dias, com piora progressiva com migração e localização da dor na região da

12 160 sic cirurgia geral nosante de sigmoide. Devido à necessidade de transfusão de sangue durante a cirurgia e ao estado geral do paciente, o cirurgião optou pela cirurgia de Hartmann, utilizando, em um dos tempos cirúrgicos, fio de Vicryl. O laudo anatomopatológico foi de adenocarcinoma de cólon T3NxMx. d) Qual é o significado do estadiamento T3NxMx? RESPOSTAS Caso 1 a) Abdome agudo obstrutivo. b) Íleo biliar. a) Você concorda com a indicação cirúrgica? Justifique sua resposta com dados clínicos e radiológicos. Caso 2 a) Incisão de McBurney. b) - Pele; - Tela subcutânea (fáscias de Camper e de Scarpa); - Músculo oblíquo externo; - Músculo oblíquo interno; - Fascia transversalis; - Peritônio. Caso 3 Cirurgia Geral Casos Clínicos b) Em que consiste a cirurgia de Hartmann? c) Descreva, sucintamente, as propriedades do fio de Vicryl. a) Em se optando pela cirurgia aberta, a incisão clássica é a de McBurney. Outras opções são incisão de Davis (paramediana pararretal externa, mediana) ou cirurgia por videolaparoscopia. b) Mefoxin /ceftriaxona + metronidazol/ceftriaxona + clindamicina. Trata-se de apendicite aguda sem contaminação local. O antibiótico pode ser suspenso de 24 a 48 horas após o procedimento. c) Íleo/íleo paralítico no pós-operatório/íleo adinâmico/íleo metabólico/íleo funcional. Caso 4 a) Anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos, no triângulo de Hessert. b) Está indicado antibiótico profilático em cirurgias limpas com colocação de próteses (tela). c) Analgésico e/ou anti-inflamatório e opioide fraco. - Analgésicos: Paracetamol; Dipirona. - Anti-inflamatórios não esteroides: Ibuprofeno; Cetoprofeno (Profenid ); Tenoxicam; Meloxicam.

13 Questões Cirurgia Geral Resposta metabólica ao trauma UERJ 1. Um paciente submetido a cirurgia cardíaca por troca valvar desenvolve síndrome de resposta inflamatória sistêmica no pós-operatório. O nervo vago é considerado importante nessa resposta, devido ao seu efeito: a) anticolinérgico b) anti-inflamatório c) amplificador de lesões isquêmicas d) ativador do fator de necrose tumoral (TNF) Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INCA 2. O ato cirúrgico é um trauma, e, como tal, o organismo reage a essa situação por meio de uma série de fenômenos endócrinos, metabólicos, hemodinâmicos e imunológicos. Várias substâncias participam dessa resposta à agressão cirúrgica, e, entre elas, destacam-se as citocinas. A alternativa que mostra esse mediador é: a) IL-9 b) TNF-alfa c) IL-3 d) calcitonina c) diminuição da síntese de aldosterona d) aumento da secreção de insulina Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SES-RJ 5. Dentre as alterações fisiológicas encontradas na resposta endócrino-metabólica secundária ao trauma, encontramos: a) oligúria, retenção de potássio e de sódio b) oligúria, excreção aumentada de potássio e hidrogênio e retenção de sódio c) poliúria, excreção aumentada de potássio e retenção de sódio d) poliúria, excreção aumentada de cloro e retenção de magnésio Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SES-RJ 6. Em pacientes cirúrgicos, um dos principais objetivos da administração exógena de pequenas quantidades de glicose (aproximadamente 50g/d) é: a) estimular a cetose b) inibir a gliconeogênese c) minimizar a perda muscular d) aumentar o bloqueio à insulina Cirurgia Geral Questões Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UERJ 3. Dentre os mediadores inflamatórios relacionados, pode-se afirmar que o efeito vasoconstritor é promovido pelo(a): a) prostaciclina b) óxido nítrico c) endotelina d) calicreína UFMS 7. Quanto aos efeitos do cortisol, no trauma, assinale a alternativa incorreta: a) inibição da síntese extra-hepática das proteínas b) estimula a produção de glicose c) aumenta a liberação de ACTH d) restauração da volemia após hemorragias e) inibição da resposta imune Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INCA 4. As respostas fisiológicas ao estresse cirúrgico são múltiplas e complexas. Uma das consequências mais precoces de um procedimento cirúrgico é: a) aumento dos níveis de cortisol circulante b) diminuição dos níveis séricos de catecolamina IMPARH 8. A acidose láctica é um problema comum em pacientes graves e traumatizados. Dentre as alternativas relacionadas a seguir, assinale a que não corresponde adequadamente aos achados e manejo encontrados em pacientes nessa condição:

14 Comentários Cirurgia Geral Resposta metabólica ao trauma Questão 1. A estimulação vagal (efeito vagotônico) tem um poderoso mecanismo anti-inflamatório, recentemente descrito como via colinérgica anti-inflamatória. A acetilcolina liberada pelo nervo vago atua em alguns aspectos de forma similar ao sistema do cortisol, reduzindo a produção de TNF-a e IL-1b pelos macrófagos. A ativação vagal e hipotalâmico-hipofisária, além do efeito analgésico, aumentaria a capacidade imunológica e anti- -inflamatória do organismo. Gabarito = B Questão 2. O fator de necrose tumoral (TNF) é uma das citocinas pró-inflamatórias liberadas na resposta metabólica ao trauma. Seu efeito é dose-dependente e está resumido a seguir: TNF (pg/ ml) 1 2 >500 >620 Gabarito = B Respostas Redução nos estoques de ferro, mialgia, cefaleia e anorexia Febre, taquicardia, hormônios contrarreguladores e proteínas de fase aguda Retenção líquida, linfopenia e hipotensão Diminuição do nível de consciência, hipotensão grave, edema pulmonar e oligúria Correlações clínicas Infecções subclínicas e influenza Apendicite aguda e abscessos intra- -abdominais Grande queimado Sepse grave, pancreatite aguda necrosante e grande queimado séptico Questão 3. Dentre os mediadores listados no enunciado, a endotelina tem papel vasoconstritor, aparecendo, inclusive, nas fases iniciais da cicatrização das feridas. Gabarito = C Questão 4. Na fase catabólica inicial, predominam catecolaminas, corticosteroides e glucagon, com queda significativa da insulinemia. Nesse ambiente, ocorre balanço nitrogenado negativo, independentemente da oferta de glicose e quebra de proteínas e de triglicérides que acabam alimentando a gliconeogênese hepática, e a formação de corpos cetônicos. O catabolismo lipídico é mediado pelas catecolaminas, principalmente aquelas que exercem atividade beta. Gabarito = A Questão 5. Na fase inicial de resposta ao trauma, ocorre oligúria pela diminuição da perfusão renal em detrimento à perfusão cardíaca e cerebral. Além disso, ocorre aumento da secreção de aldosterona e, consequentemente, excreção aumentada de potássio, com retenção de sódio. Gabarito = B Questão 6. Na fase catabólica da resposta ao trauma, o organismo lança diversos mecanismos para converter glicose em energia. Na indisponibilidade de glicose, outros substratos são utilizados com esse fim. Um deles é a conversão dos aminoácidos das proteínas em glicose pelo mecanismo de gliconeogênese hepático; cuja principal fonte é a musculatura esquelética. A oferta adequada de glicose evita o consumo da musculatura com finalidade energética. Gabarito = C Questão 7. O cortisol, que aumenta após o trauma, tem como função principal estimular a proteólise, gerando substratos para a gliconeogênese hepática. A liberação de ACTH aumenta, mas por estimulação direta do eixo hipotalâmico-hipofisário. Gabarito = C Questão 8. O estado de hipoperfusão tecidual do paciente grave, normalmente pelo estado de choque, leva o organismo a lançar mão do metabolismo anaeróbio para obtenção de energia e, consequentemente, aumentar o ácido láctico e diminuir o ph do meio interno. Quando o organismo não consegue, por meio de seus mecanismos compensadores, corrigir essa acidose metabólica, pode ser necessário o uso de bicarbonato. A respiração também interfere no equilíbrio acidobásico. A hiperventilação pode ser usada como mecanismo para compensar quadros de acidose respiratória. Entretanto, pacientes com doença pulmonar restritiva normalmente são retentores crônicos de CO 2 e a hiperventilação não conseguirá suprir essa condição. Gabarito = C Cirurgia Geral Comentários