Cirurgia Geral vol. 2

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1 Principais temas para provas Cirurgia Geral vol. 2 SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

2 2018 by PRINCIPAIS TEMAS EM CIRURGIA GERAL Eduardo Bertolli - José Américo Bacchi Hora - Marcelo Simas de Lima - Rogério Bagietto - Fábio Carvalheiro - Marina Gemma - José Paulo Ladeira Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro Diagramação: Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Diego Cunha Sachito - Matheus Vinícius Criação de Capa: R2 Editorial Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore Preparação de Originais: Andreza Queiroz Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d Almeida Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Principais temas em Cirurgia Geral / Eduardo Bertolli - José Américo Bacchi Hora - Marcelo Simas de Lima - Rogério Bagietto - Fábio Carvalheiro - Marina Gemma - José Paulo Ladeira - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, (Principais temas em Cirurgia Geral) 1. Cirurgia Geral - Concursos - 2. Residentes (Medicina) O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos. Janeiro, 2018 Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, º andar - São Paulo - Brasil (11)

3 Autoria e colaboração Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Marina Gemma Graduada em Obstetrícia pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH-USP). Mestre em Ciências pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Professora assistente junto ao curso de Obstetrícia da EACH-USP. José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Atualização 2018 Eduardo Bertolli Revisão de conteúdo Luan Forti Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

4 Revisão técnica Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Uwagoya Taira Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba Viviane Aparecida Queiroz Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada

5 Apresentação O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obrigatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las. Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práticas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo. Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, formada por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o aluno não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao final, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato. Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

6 Índice Capítulo 1 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Introdução Aspectos técnicos Aplicações Complicações Cirurgia robótica...20 Resumo...20 Capítulo 2 - Hérnias Introdução Hérnia umbilical Hérnia epigástrica Hérnia ventrolateral de Spiegel Hérnia inguinal Hérnia femoral Hérnia incisional Outros tipos Telas...35 Resumo Capítulo 3 - Generalidades sobre o abdome agudo Introdução Avaliação Classificação Resumo...40 Capítulo 4 - Abdome agudo inflamatório Definições Apendicite aguda Colecistite aguda Pancreatite aguda Diverticulite aguda Diagnósticos diferenciais Resumo Capítulo 5 - Abdome agudo perfurativo Etiologia Quadro clínico Tratamento...55 Resumo Capítulo 6 - Abdome agudo obstrutivo Classificação Etiologia Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento Casos especiais Prognóstico Resumo...64 Capítulo 7 - Abdome agudo hemorrágico Etiologia Diagnóstico Tratamento...67 Resumo Capítulo 8 - Abdome agudo vascular Definições Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento Resumo...72 Capítulo 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva alta não varicosa...76 Resumo...80 Capítulo 10 - Hemorragia digestiva alta varicosa Epidemiologia Fisiopatologia Resumo Capítulo 11 - Hemorragia digestiva baixa D e fi n i ç ã o Etiologia Diagnóstico Conduta...93 Resumo... 94

7 Capítulo 12 - Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos Introdução As atividades de transplantes no Brasil O Sistema Nacional de Transplantes Classificação de potenciais doadores O processo de doação e transplante de órgãos e tecidos Identificação do potencial doador Manutenção do potencial doador Entrevista familiar para doação de órgãos e tecidos Doação efetiva Logística da captação de órgãos Resumo

8 Eduardo Bertolli Neste capítulo, será abordado o abdome agudo obstrutivo, que é qualquer afecção que dificulte ou impossibilite o trânsito gastrintestinal. As obstruções podem ser divididas em altas (acima da válvula ileocecal) e baixas; funcionais e mecânicas ou simples e complicadas (com sofrimento vascular). Na obstrução alta, ocorre alcalose metabólica hipocalêmica e hipoclorêmica, e, na obstrução baixa, é mais comum haver acidose metabólica. O quadro clínico é de dor abdominal, geralmente do tipo cólica, associada a distensão, vômitos e hist ória de parada de eliminação de flatos e fezes. Para o diagnóstico, além do exame clínico, o raio x de abdome pode fornecer algumas indicações de causa, como a presença do sinal do grão de café para o volvo, o sinal da casca de cebola para a intussuscepção e a tríade de Rigler para o íleo biliar. O tratamento inicial é clínico. A cirurgia deve ser indicada aos casos que não respondem às medidas clínicas e nas obstruções mecânicas. O candidato deve estar familiarizado com as diversas apresentações, a depender da etiologia, e saber reconhecer quais casos são de indicação cirúrgica e quais deverão iniciar tratamento clínico. 6 Abdome agudo obstrutivo

9 62 sic cirurgia geral Dica O tratamento de volvo de sigmoide por descompressão com colonoscopia apresenta bons resultados (manobra de Bruusgaard). Entretanto, devido ao risco de perfuração, ou novas torções, os pacientes necessitarão de tratamento definitivo. deno pela artéria mesentérica superior e a aorta abdominal, resultando em obstrução aguda ou crônica desse segmento. Por vezes, o diagnóstico de certeza se torna difícil devido aos sintomas semelhantes a várias moléstias do trato digestivo. Deve-se alertar essa hipótese para os pacientes que se queixam de plenitude pós-prandial, anorexia e mal-estar epigástrico e, a seguir, apresentam náuseas e vômitos biliosos. Essa condição de impossibilidade de ingesta alimentar parcial ou total conduz ao agravamento do quadro clínico, contribuindo, sobretudo, para maior perda ponderal e estabelecendo um quadro vicioso que traz consequências por vezes desastrosas. Nos volvos por megacólon (Figura 2 - B), o raio x também é diagnóstico. O achado clássico é o sinal de grão de café ou Frimann-Dahl, que corresponde à torção do sigmoide sobre seu próprio eixo (Figura 3 - B). Os procedimentos mais indicados são a retossigmoidectomia ou a sigmoidopexia. A decisão dependerá da avaliação do comprometimento do cólon. Dica No íleo biliar, é possível encontrar ao raio x a chamada tríade de Rigler, caracterizada por distensão à custa de delgado, aerobilia e imagem calcificada no quadrante inferior direito (Figura 3 - A). Figura 2 - (A) Invaginação intestinal e (B) volvo de sigmoide O íleo biliar, condição que ocorre após fístula entre a vesícula e o intestino, que evolui com obstrução por cálculo no nível da válvula ileocecal, é a causa mais comum de obstrução intestinal em idosos sem cirurgia prévia. Para tratamento, preconiza- -se enterotomia no íleo distal para retirada do cálculo, com fechamento primário posteriormente. A correção da fístula colecistoentérica não deve ser realizada no mesmo ato operatório. Figura 3 - (A) Íleo biliar, com níveis hidroaéreos em delgado e aerocolia, e (B) volvo de sigmoide

10 José Américo Bacchi Hora Eduardo Bertolli Neste capítulo, serão abordadas as generalidades sobre Hemorragia Digestiva Alta (HDA) e, mais especificamente, aquelas de etiologia não varicosa. Esse assunto pode ser cobrado de diversas maneiras em provas práticas. A etiologia mais comum aqui é a úlcera péptica pelo uso de Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs). Entretanto, é necessário o conhecimento de causas mais raras. A apresentação clí nica mais comum é a hematêmese, acompanhada ou não de melena. O toque retal deve ser empregado, e a ausência de melena ou de enterorragia não exclui a hipótese de sangramento digestivo. O objetivo inicial do tratamento compreende a monitorização e as estabilizações respiratória e hemodinâmica, a correção das coagulopatias e o retorno do equilíbrio homeostático. Não se deve realizar endoscopia em pacientes instáveis. Nos casos em que não se obtém a estabilização e se suspeita de hemorragia persistente, são necessárias atitudes urgentes, com antecipação da endoscopia ainda nas primeiras 6 horas. No entanto, casos com risco de ressangramento devem ter indicação precoce de cirurgia. 9 Hemorragia digestiva alta não varicosa

11 78 sic cirurgia geral Classes Achados endoscópicos Risco de novo sangramento IIB Coágulo vermelho 5 a 10% IIC Coágulo branco <5% III Lesão cicatrizada, sem sinais de sangramento recente <2% O tratamento endoscópico reduz o ressangramento, a necessidade de cirurgia e a mortalidade. A precocidade do exame está relacionada à diminuição dos custos, como menor tempo de internação e menor utilização de hemoderivados. Os métodos endoscópicos de hemostasia são: --Injeção: adrenalina, álcool, etanolamina, polidocanol, trombina, cola de fibrina, cianoacrilato e glicose a 50%; --Térmico: eletrocoagulação monopolar, bipolar ou multipolar (BICAP), heater probe, plasma de argônio, laser; --Mecânico: hemoclipe, ligadura elástica. Figura 1 - Aspecto endoscópico de úlceras pépticas Forrest IIA e IA Fonte: Dr. Marcelo Simas de Lima. Não há indicação para repetir a endoscopia de forma rotineira. Uma nova deve ser feita quando há suspeita de ressangramento ou quando o 1º exame foi incompleto ou limitado pelas condições do momento, como nos casos em que grande quantidade de sangue na cavidade impede a avaliação de todo o órgão. A pesquisa de H. pylori deve ser feita no mesmo momento da hemostasia, e a sua erradicação após a 1ª semana diminui o ressangramento tardio. Toda úlcera gástrica deve ser biopsiada, principalmente em pacientes idosos ou com quadro clínico suspeito de neoplasia desse órgão. Importante Alguns fatores estão relacionados à falha do tratamento endoscópico. Úlceras profundas, com mais de 2cm de diâmetro, podem voltar a sangrar. A localização é outro fator importante, sendo as da parede posteroinferior (artéria gastroduodenal) e da pequena curvatura (artéria gástrica esquerda) as mais propensas a falha das medidas hemostáticas. Figura 2 - Modalidades de tratamento endoscópico: (A) injeção de adrenalina e (B) hemoclipes Fonte: Dr. Marcelo Simas de Lima.

12 Principais temas para provas Cirurgia Geral vol. 2 QUESTÕES E COMENTÁRIOS SIC R3

13 Questões Cirurgia Geral Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica UFRJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Uma mulher de 68 anos é submetida a uma videocirurgia por tempo muito prolongado. Subitamente, apresenta taquicardia, hipotensão arterial e arritmia cardíaca. A hipótese diagnóstica mais provável é: a) efeito da estimulação vagal b) embolia pulmonar c) aumento da absorção de CO 2 d) hipovolemia Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INCA-RJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Um paciente será submetido a colecistectomia por videolaparoscopia. As seguintes alterações na homeostase podem ocorrer, nesse paciente, decorrentes do emprego de CO 2 para a realização do pneumoperitônio: a) acidose, diminuição da resposta imunológica sistêmica e diminuição da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona b) alcalose, aumento do trabalho cardíaco e diminuição da pressão intracraniana c) acidose, aumento do trabalho cardíaco e aumento da pressão intracraniana d) acidose, aumento da resposta imunológica sistêmica e aumento da resposta simpática Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder AMRIGS - CLÍNICA CIRÚRGICA 3. A videocirurgia, inegavelmente, representou um grande avanço no tratamento de patologias cirúrgicas abdominais. Entretanto, nem sempre se pode indicá-la. Assinale a alternativa considerada contraindicação absoluta a essa via de acesso: a) colecistite aguda alitiásica em pacientes diabéticos b) trauma abdominal c) instabilidade hemodinâmica de qualquer origem d) cirurgias complexas, como o procedimento de Whipple e) apendicite aguda com peritonite purulenta generalizada Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFG - CLÍNICA CIRÚRGICA 4. A arritmia cardíaca mais comum secundária aos efeitos da laparoscopia é: a) bradicardia sinusal b) taquicardia sinusal c) extrassístoles ventriculares d) fibrilação atrial Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Com relação à cirurgia laparoscópica, é correto afirmar que: a) a interleucina-6 e os leucócitos não se elevam significativamente no pós-operatório b) pode causar hipertensão arterial devido a compressão da veia cava c) o pneumoperitônio não pode ser realizado com CO 2 ou óxido nitroso, devido ao risco de combustão d) pode causar bradicardia devido à hipercarbia Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA 6. Várias dificuldades podem ser encontradas com a realização do pneumoperitônio nas cirurgias videolaparoscópicas. Estratégias de segurança têm sido estudadas. A respeito da realização do pneumoperitônio, é correto afirmar que: a) as alterações hemodinâmicas usuais causadas pelo pneumoperitônio são a diminuição do retorno venoso, a queda da pressão arterial média, a queda da frequência cardíaca e a queda da resistência vascular sistêmica e pulmonar b) a realização do pneumoperitônio é claramente mais segura quando se utiliza a agulha de Veress se comparada com a chamada técnica aberta c) a técnica que apresenta maior acurácia para identificar o correto posicionamento da extremidade distal da agulha de Veress na cavidade peritoneal é a injeção de 10mL de solução salina e aspiração sem sangue ou conteúdo intestinal, seguido por um fluxo livre de CO 2 d) as técnicas para aumentar o débito cardíaco durante a realização do pneumoperitônio são utilizar meias pneumáticas de compressão intermitente e baixas Cirurgia Geral - R3 Questões

14 Comentários Cirurgia Geral Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Questão 1. Observando os sinais do enunciado: a taquicardia é, usualmente, uma resposta simpática compensatória à diminuição do retorno venoso, mas pode também ser decorrente de uma maior absorção de CO 2. Já arritmias cardíacas são comuns durante a laparoscopia (25 a 47%). A maioria corresponde a arritmias sinusais benignas que desaparecem com o final do pneumoperitônio. As causas dessas arritmias são a hipercarbia severa (acima de 50mmHg), a hipóxia, a estimulação simpática pela diminuição do retorno venoso e a estimulação vagal pelo estiramento do peritônio. Em se tratando de procedimento prolongado, provavelmente ambas as situações estão relacionadas com hipercapnia severa. A absorção de CO 2 pode acarretar desde hipercarbia com acidose respiratória até embolia fatal com formação de bolhas dentro do átrio ou do ventrículo direitos, com prejuízo ao enchimento do coração direito, possibilidade de embolia paradoxal em pacientes com forame oval patente (20% da população), embolia pulmonar com hipóxia e parada cardíaca. A gravidade dos sintomas está diretamente relacionada à velocidade de absorção do CO 2. A sequência dos sintomas mais relatada na literatura é de diminuição da pressão arterial associada à diminuição da PETCO 2 e da complacência pulmonar, e hipóxia. Por conta da hipotensão, é possível diferenciar entre as alternativas b e c e considerar como correta a b. Não há dados no enunciado sobre sangramento para pensar na alternativa d. Gabarito = B Questão 2. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Estudos, tanto em modelos experimentais como em humanos, têm indicado que a laparoscopia está relacionada a uma melhor preservação da função imunológica com manutenção do número de leucócitos, menor liberação de substâncias quimiotáxicas pelos monócitos e neutrófilos, menor destruição de células mesoteliais, melhor preservação da imunidade celular e menor resposta inflamatória peritoneal. b) Incorreta. A absorção excessiva de CO 2 (hipercarbia) durante a laparoscopia pode levar a um aumento da PaCO 2, com um aumento do fluxo sanguíneo cerebral, resultando num aumento da pressão intracraniana e edema cerebral. c) Correta. d) Incorreta. Ocorre diminuição da resposta simpática. Gabarito = C Questão 3. Questão conceitual. A laparoscopia, seja eletiva seja no trauma, está contraindicada em pacientes instáveis hemodinamicamente. Gabarito = C Questão 4. Questão absolutamente conceitual. Arritmias cardíacas são comuns durante a laparoscopia (25 a 47%) e a mais comum é a bradicardia sinusal benigna, que desaparece com o final do pneumoperitônio. Gabarito = A Questão 5. Analisando as alternativas: a) Correta. Dentre as vantagens da cirurgia laparoscópica está a menor resposta metabólica ao trauma, que pode ser representada pelos níveis estáveis de citocinas inflamatórias (como a IL6) e leucócitos no pós- -operatório. b) Incorreta. Podem ocorrer hipotensão pela compressão da cava com o pneumoperitônio e diminuição do retorno venoso. c) Incorreta. CO 2 é o gás de escolha para o pneumoperitônio. d) Incorreta. A taquicardia é, usualmente, uma resposta simpática compensatória à diminuição do retorno venoso, mas também pode ser decorrente de maior absorção de CO 2. Gabarito = A Questão 6. Quando se opta pela punção de Veress, o posicionamento da agulha deve ser checado com injeção de solução salina e o fluxo livre de CO 2. Entretanto, a técnica aberta (Hasson) é mais segura. Dentre as alterações hemodinâmicas do pneumoperitônio estão a hipotensão, a taquicardia e o aumento da resistência vascular periférica. Para aumentar o débito cardíaco durante a cirurgia, o paciente pode ficar em posição de Trendelenburg. Gabarito = C Cirurgia Geral - R3 Comentários