AUTORIA E COLABORAÇÃO

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2 AUTORIA E COLABORAÇÃO Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Atualização 2015 Eduardo Bertolli

3 APRESENTAÇÃO O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

4 ÍNDICE Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma Introdução Definições Iniciadores e propagadores Utilização de substratos energéticos Implicações clínicas e a resposta metabólica no paciente cirúrgico Resumo Capítulo 2 - Hérnias Introdução Hérnia umbilical Hérnia epigástrica Hérnia ventrolateral de Spiegel Hérnias inguinais Hérnia femoral Hérnia incisional Outros tipos Telas Resumo Capítulo 3 - Abdome agudo Introdução Avaliação Classificação Resumo Capítulo 4 - Apendicite aguda Epidemiologia Anatomia e fisiopatologia Diagnóstico Apendicite durante a gestação Conduta Complicações Prognóstico Resumo Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta Definição Quadro clínico Conduta Hemorragia digestiva alta varicosa Hemorragia digestiva alta não varicosa Causas raras Resumo Capítulo 6 - Hemorragia digestiva baixa Definição Etiologia Diagnóstico Conduta Resumo Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica Introdução Tratamento do tumor primário Resumo Capítulo 8 - Sarcomas de partes moles Introdução Resumo Capítulo 9 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Introdução Aspectos técnicos Aplicações... 72

5 4. Complicações Cirurgia robótica Resumo Casos clínicos QUESTÕES Cap. 1 - Resposta metabólica ao trauma Cap. 2 - Hérnias Cap. 3 - Abdome agudo Cap. 4 - Apendicite aguda Cap. 5 - Hemorragia digestiva alta Cap. 6 - Hemorragia digestiva baixa Cap. 7 - Bases da cirurgia oncológica Cap. 8 - Sarcomas de partes moles Cap. 9 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Outros temas COMENTÁRIOS Cap. 1 - Resposta metabólica ao trauma Cap. 2 - Hérnias Cap. 3 - Abdome agudo Cap. 4 - Apendicite aguda Cap. 5 - Hemorragia digestiva alta Cap. 6 - Hemorragia digestiva baixa Cap. 7 - Bases da cirurgia oncológica Cap. 8 - Sarcomas de partes moles Cap. 9 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Outros temas Referências bibliográficas...181

6 CAPÍTULO 1 CIRURGIA GERAL Resposta metabólica ao trauma Eduardo Bertolli 1. Introdução Traumas, infecções e condições que deflagram respostas inflamatórias constituem a base das doenças cirúrgicas de maior gravidade. A mobilização e a utilização dos substratos energéticos, como ácidos graxos, aminoácidos e glicose, representam a mudança metabólica resultante desses eventos. Os reservatórios energéticos (lipídico, no tecido adiposo, e proteico, no sistema musculoesquelético) garantem o fornecimento de energia para a manutenção das funções essenciais à vida após o trauma, como ação dos órgãos viscerais, regulação e ativação do sistema imunológico e reparo de tecidos e órgãos lesados. É por meio de hormônios e mediadores inflamatórios que ocorrem o transporte e a distribuição dos substratos energéticos para os órgãos viscerais. Adicionalmente, eventos concomitantes à resposta ao trauma, como imobilização, jejum, intervenções terapêuticas (ação de drogas anestésicas, reposição maciça de hemoderivados etc.), isquemia regional e hipoperfusão tecidual global, amplificam e prolongam as mudanças metabólicas que resultam em hipercatabolismo. Uma resposta metabólica efetiva é capaz de reparar, de forma adequada, as lesões teciduais e atender as demandas do processo inflamatório até a sua resolução. Entretanto, não apenas a gordura é prontamente utilizada para essa proposta, mas também substratos contendo nitrogênio derivado da degradação proteica do sistema musculoesquelético. Estes servem para a síntese de proteínas da fase aguda e a reconstrução dos tecidos lesados, além de serem precursores da gliconeogênese. Como prejuízo, pode ocorrer déficit na função locomotora e na ação dos músculos da caixa torácica, o que induz convalescença prolongada e potencial morbidade ao paciente, como na dificuldade de deambulação precoce ou no desmame da ventilação mecânica. Caso a resposta metabólica não esteja à altura das exigências do reparo tecidual e do processo inflamatório, o indivíduo sucumbe a esse insulto. Se o paciente o superar, passará para um período de convalescença, em que predomina o anabolismo (restauração da massa magra e dos estoques de gordura). Didaticamente, todo esse processo pode ser dividido em 3 fases: fase catabólica inicial, seguida das fases anabólicas inicial e tardia. 2. Definições A resposta inflamatória pode evoluir em diversos estágios, dependendo do estímulo desencadeante. Os sinais cardinais que apontam para evento inflamatório são dor, rubor, calor, tumor e perda de função (Figura 1). Considera-se como Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) todo paciente que apresenta ao menos 2 itens dos seguintes: FC >90bpm, FR >20irpm, Tax >38 ou <36 C, leucócitos >12.000, <4.000 ou >10% bastões. Figura 1 - Sinais da inflamação 19

7 Tabela 1 - Definições Sepse Sepse grave Choque séptico SRIS (pelo menos 2) SRIS na presença de foco infeccioso comprovado com cultura Sepse acompanhada de choque circulatório Instabilidade hemodinâmica não revertida com volume, e necessidade de droga vasoativa - FC >90bpm; - FR >20irpm; - Tax >38 ou <36 C; - Leucócitos >12.000, <4.000 ou >10% bastões. Dado o evento desencadeante, inicia-se uma série de alterações neuroendócrinas com a ativação do eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal (Figura 2). A partir daí, ocorre o estímulo ou a inibição à produção de determinados hormônios, cujos objetivos finais serão o aumento da oferta de nutrientes (hiperglicemia) e a vasoconstrição. Figura 2 - Resposta neuroendócrina ao trauma 3. Iniciadores e propagadores O aumento da demanda metabólica varia de acordo com a gravidade do trauma imposto, e a resposta metabólica pode ser notada por vários dias. O sítio da infecção ou a região anatômica traumatizada representa o arco aferente da resposta metabólica, sendo essencial o papel do sistema nervoso. A manutenção dessa resposta metabólica é decorrente da descarga sistêmica dos hormônios contrarreguladores que representam o arco eferente. O sistema nervoso central é responsável pela iniciação da resposta metabólica diante do insulto. Já o sistema nervoso periférico atua na transmissão dos sinais aferentes. Observam-se aumento dos hormônios contrarreguladores (glicocorticoides, glucagon e catecolaminas), amplificação e manutenção da resposta metabólica pela ação de citocinas pró-inflamatórias (TNF, interleucinas 1 e 6 IL-1 e IL-6) e aumento da atividade oxidante. Por outro lado, há diminuição da secreção de insulina e aumento da resistência insulínica. Na fase catabólica inicial, predominam catecolaminas, corticosteroides e glucagon, com queda significativa da insulinemia (Figura 3). Nesse ambiente, há balanço nitrogenado negativo, independentemente da oferta de glicose, quebra de proteínas e de triglicérides que acabam alimentando a gliconeogênese hepática e a formação de corpos cetônicos. O catabolismo lipídico é mediado pelas catecolaminas, principalmente as que exercem atividade beta; as de atividade alfa levam à inibição da reutilização de ácidos graxos. Figura 3 - Atuação do glucagon e da insulina: na fase catabólica inicial, predomina o glucagon e, consequentemente, ocorre maior gliconeogênese hepática Também pode ser observada, na resposta hipermetabólica, redução da atividade endógena de agentes anabólicos (insulina, testosterona e hormônios tireoidianos) que, somada à ação dos hormônios contrarreguladores, resulta em maior perda proteica. Além da ação dos hormônios contrarreguladores, ocorrem amplificação e manutenção da resposta metabólica pela ação das citocinas pró-inflamatórias (TNF, IL-6, IL-1 e IL-8), e aumento da atividade oxidante, pela ação dos radicais livres e pela participação dos metabólitos do ácido araquidônico, ambos causando aumento da degradação proteica. Os mediadores pró-inflamatórios merecem atenção especial, pelo seu papel na propagação da resposta metabólica. Infusões de TNF (caquexina) em hospedeiros causam anorexia, ativam o eixo hipotalâmico-pituitário-suprarrenal e aumentam o catabolismo proteico, a lipólise e a gliconeogênese. Em altas doses, levam à disfunção de diversos órgãos e sistemas, resultando até em óbito (Tabela 2). Tabela 2 - Efeito do TNF na resposta do hospedeiro TNF (pg/ml) 1 2 >500 >620 Respostas Redução nos estoques de ferro, mialgia, cefaleia e anorexia Febre, taquicardia, hormônios contrarreguladores e proteínas de fase aguda Retenção líquida, linfopenia e hipotensão Diminuição do nível de consciência, hipotensão grave, edema de pulmão e oligúria Correlações clínicas Infecções subclínicas e influenza Apendicite aguda e abscessos intra- -abdominais Grande queimado Sepse grave, pancreatite aguda necrosante e grande queimado séptico A IL-1 em baixas concentrações estimula o sistema imunológico de forma positiva, mas em altas concentrações produz febre, hipotensão e proteólise. Em associação a 20

8 CAPÍTULO 9 CIRURGIA GERAL Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Eduardo Bertolli 1. Introdução Com o advento das fibras ópticas de iluminação, conjugado com o desenho de instrumentais cirúrgicos que possibilitavam a manipulação dos órgãos internos com menores áreas de dissecção, surgiram os primeiros procedimentos videolaparoscópicos. Na década de 1960, Semm substituiu 75% das operações ginecológicas abertas pela laparoscopia com baixo índice de complicações. Na Cirurgia Geral, a laparoscopia foi utilizada inicialmen- A preparação pré-operatória permanece a mesma dos procedimentos tradicionais no que diz respeito ao preparo do paciente, à compensação clínica e à avaliação pré-anestésica. Existem situações em que o cirurgião terá de converter a cirurgia laparoscópica para a via aberta, de modo que todo paciente precisa estar ciente disso no pré-operatório. A cirurgia deve sempre ser realizada sob anestesia geral, e é prudente a passagem de sondas nasogástrica e vesical de demora para evitar distensão e minimizar a presença desses órgãos no campo operatório. O pneumoperitônio é necessário para proporcionar espaço intra-abdominal e permitir a visualização da anatomia. É feito com insuflação de CO 2 e pode ser obtido pela técnica fechada, pela punção com agulha de Veress, ou aberto, pela técnica de Hasson (Figura 3). A pressão inicial para insuflate para realizar biópsias hepáticas sob visão direta. Em 1977, De Kok realizou apendicectomias videoassistidas. A 1ª colecistectomia videolaparoscópica foi realizada por Mouret, em Inicialmente, a cirurgia laparoscópica aumenta o custo inicial do procedimento em termos de equipamentos e manutenção (Figuras 1 e 2), bem como no treinamento do cirurgião. No entanto, as vantagens da laparoscopia ultrapassam os custos de muitos procedimentos, tornando-a vantajosa nesses casos. Entre as principais vantagens, há menor permanência hospitalar com retorno precoce às atividades normais, menor trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória e efeito estético superior. Figura 1 - Rack básico de videolaparoscopia com monitor, DVD, entrada para câmera, fonte de CO 2 para o pneumoperitônio e fonte de luz Figura 2 - Instrumentais videolaparoscópicos: (A) tesoura e pinça de preensão; (B) pinça tipo Maryland; (C) trocartes de 5 e 10mm (com mandril) e (D) pinça tipo Grasper 2. Aspectos técnicos 71

9 ção após a punção deve estar entre 6 e 8mmHg. O fluxo ideal deve ser de 1L/min, e a pressão durante a cirurgia deve manter-se entre 12 e 15mmHg para evitar o quadro de síndrome compartimental abdominal. B - Contraindicações Não há nenhuma contraindicação absoluta ao método. Do ponto de vista técnico, a presença de cirurgias abdominais prévias e a consequente formação de aderências podem impedir a introdução dos trocartes. Algumas aderências podem ser liberadas laparoscopicamente, mas múltiplas cirurgias anteriores prejudicam essa técnica. Pacientes com obesidade mórbida podem apresentar panículo adiposo muito grande, dificultando a colocação dos trocartes. O útero aumentado na gestante pode impedir a formação de espaço intra-abdominal suficiente. Pacientes com doença cardiopulmonar grave podem piorar com a diminuição do retorno venoso pelo pneumoperitônio, enquanto doentes com coagulopatias devem ser compensados e transfundidos antes do procedimento. Em caso de urgência, esses pacientes devem ser operados por laparotomia. Apesar de possível, o tratamento das peritonites generalizadas também é mais bem realizado pela via convencional. 3. Aplicações Os procedimentos laparoscópicos fazem parte do arsenal de diversas especialidades cirúrgicas atualmente (Tabela 1). Esse campo de atuação tende a aumentar, uma vez que, hoje, está bem estabelecido que o pneumoperitônio não é capaz de disseminar células tumorais no peritônio, de modo que muitos procedimentos em Oncologia já são passíveis da realização por laparoscopia. Figura 3 - (A) Punção com agulha de Veress e (B) técnica de Hasson Com a óptica inserida, realiza-se um inventário da cavidade. São, então, introduzidos os outros trocartes necessários para afastamento e dissecção, colocados sob visão direta. O número e a localização dos trocartes variam com a cirurgia. A - Alterações fisiológicas do pneumoperitônio Logo no início da insuflação, ocorre a liberação de mediadores neuroendócrinos, o que justifica a necessidade de uma indução lenta e gradual do pneumoperitônio. Do ponto de vista ventilatório, a função respiratória fica comprometida pela diminuição da complacência pulmonar. Podem ocorrer hipercapnia e acidose, rapidamente reversíveis com a desinsuflação do CO 2. O pneumoperitônio (com o consequente aumento da pressão intra-abdominal) aumenta a pressão venosa central, a pressão capilar pulmonar em cunha (pré-carga), a pressão arterial média e a resistência vascular sistêmica (pós-carga). Essas alterações apresentam efeito duplo: o aumento da pré-carga eleva o débito cardíaco, ao passo que o aumento da pós-carga o reduz, mas aumenta o trabalho cardíaco. Tabela 1 - Principais procedimentos realizados por videolaparoscopia Procedimentos realizados por videolaparoscopia Especialidades - Correção de hérnias inguinais e incisionais; Cirurgia Geral - Apendicectomia. Cirurgia Gastrintestinal Urologia Ginecologia - Colecistectomia; - Hiatoplastia e fundoplicatura; - Cirurgia bariátrica; - Esplenectomia; - Hepatectomias (e segmentectomias hepáticas); - Colectomia; - Retossigmoidectomia. - Nefrectomia (total e parcial); - Adrenalectomia; - Pieloplastia; - Correção de criptorquidia (ou orquiectomia ectópica). - Histerectomia; - Inventário e estadiamento no câncer de ovário; - Inventário e estadiamento na endometriose; - Avaliação de infertilidade. 72

10 CASOS CLÍNICOS

11 CIRURGIA GERAL UNIFESP 1. Um jovem de 19 anos deu entrada no pronto-socorro referindo dor abdominal difusa há 2 dias, com piora progressiva e migração e localização da dor na região da fossa ilíaca direita há 12 horas. Referia mal-estar geral, fraqueza e febre não aferida, além de inapetência e piora da dor com a deambulação. Ao exame físico inicial, apresentava-se em bom estado geral, prostrado, febril, levemente taquicárdico, com temperatura = 37,8 C e pressão arterial e frequência cardíaca normais. Além disso, abdome com ruídos presentes e pouco diminuídos, flácido, doloroso à palpação do quadrante inferior direito, mais intensa na fossa ilíaca direita, com descompressão brusca positiva e sinal de Blumberg positivo, sem massas palpáveis. a) Qual é a incisão de via de acesso convencional para o tratamento cirúrgico do caso? b) Que antibiótico(s) deve(m) ser administrado(s) e por quanto tempo? c) O que justificará manter o paciente em jejum no pós- -operatório? SUS-BA 3. Um homem de 57 anos foi submetido a hernioplastia inguinal. O cirurgião refere ter encontrado uma hérnia indireta, que foi corrigida com a técnica de Lichtenstein. Na indução anestésica, foi administrada cefazolina. No 1º pós-operatório, segundo a escala visual analógica, o paciente refere dor de intensidade 3, deambulou e urinou sem dificuldades. CASOS CLÍNICOS b) Na incisão convencional para o procedimento cirúrgico, quais camadas da parede abdominal devem ser incisadas para atingir a cavidade abdominal? a) Cite o local do anel herniário SUS-BA 2. Um menino de 10 anos, com dor no epigástrio que há 1 dia migrou para a fossa ilíaca direita, refere náuseas e Tax = 37,8 C, mas nega outros sintomas ou outras doenças. O exame físico geral não evidencia anormalidades, e o exame abdominal revela dor e descompressão brusca dolorosa na fossa ilíaca direita; as demais regiões também não têm anormalidades. A ultrassonografia constatou apêndice cecal espessado, aumentado de tamanho. Foi operado, e foi encontrado apêndice edemaciado e hiperemiado. Realizou-se apendicectomia. a) Cite as possibilidades de vias de acesso para realizar a apendicectomia no caso. b) Justifique a administração da cefazolina. c) Conforme a intensidade da dor, qual é a melhor estratégia medicamentosa de analgesia no 1º dia de pós-operatório? FMUSP 4. Uma mulher de 56 anos, parda, vem ao pronto-socorro por dor em cólica, localizada no epigástrio e no flanco 77

12 QUESTÕES

13 CIRURGIA GERAL Resposta metabólica ao trauma INCA 1. O ato cirúrgico é um trauma, e, como tal, o organismo reage a essa situação por meio de uma série de fenômenos endócrinos, metabólicos, hemodinâmicos e imunológicos. Várias substâncias participam dessa resposta à agressão cirúrgica, e, entre elas, destacam-se as citocinas. A alternativa que mostra esse mediador é: a) IL-9 b) TNF-alfa c) IL-3 d) calcitonina Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFF 2. Com relação às respostas fisiológicas ao estresse cirúrgico, pode-se afirmar que: a) em geral, ocorrem aumento da secreção de insulina e diminuição das concentrações de glucagon e hormônio do crescimento b) a aldosterona é um potente estimulador para a retenção de cloro e potássio nos túbulos renais c) ocorre aumento dos níveis de cortisol circulante devido a maior de ACTH a partir da hipófise posterior d) a vasopressina estimula a reabsorção de água nos túbulos renais e) o período de catabolismo desencadeado pela operação, caracterizado pela associação de nutrição inadequada e alteração do meio hormonal, é chamado fase adrenocortical que, geralmente, dura de 7 a 10 dias na ausência de complicações pós-operatórias Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder e retenção de sódio c) poliúria, excreção aumentada de potássio e retenção de sódio d) poliúria, excreção aumentada de cloro e retenção de magnésio Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HMSJ 5. O padrão metabólico mediado pelas alterações endócrinas secundárias ao trauma normalmente se caracteriza por: a) poliúria, retenção de potássio, retenção de sódio b) poliúria, excreção aumentada de potássio, retenção de sódio c) oligúria, excreção aumentada de potássio, retenção de sódio d) oligúria, retenção de potássio e excreção aumentada de sódio e) oligúria, excreção aumentada de sódio, excreção aumentada de potássio Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFPI 6. Num paciente submetido a laparotomia exploradora em consequência de trauma abdominal fechado, foi realizada uma esplenectomia parcial. Espera-se no período pós- -operatório elevação dos seguintes hormônios: a) cortisol, catecolaminas e ADH b) aldosterona, catecolamina e insulina c) insulina, catecolaminas e cortisol d) ACTH, ADH e insulina e) aldosterona e insulina Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder QUESTÕES PUC-RS 3. Das alterações endócrinas seguintes, qual não é compatível com o pós-operatório de uma cirurgia de grande porte? a) elevação dos níveis de cortisol sérico b) elevação da secreção de hormônio antidiurético c) queda nos níveis plasmáticos dos esteroides gonadais d) elevação dos níveis séricos de aldosterona e) aumento da secreção de insulina Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SES-RJ/INCA/FIOCRUZ 4. Dentre as alterações fisiológicas encontradas na resposta endócrino-metabólica secundária ao trauma, encontramos: a) oligúria, retenção de potássio e de sódio b) oligúria, excreção aumentada de potássio e hidrogênio SES-RJ/INCA/FIOCRUZ 7. Em pacientes cirúrgicos, um dos principais objetivos da administração exógena de pequenas quantidades de glicose (aproximadamente 50g/d) é: a) estimular a cetose b) inibir a gliconeogênese c) minimizar a perda muscular d) aumentar o bloqueio à insulina Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFMS 8. Quanto aos efeitos do cortisol, no trauma, assinale a alternativa incorreta: a) inibição da síntese extra-hepática das proteínas b) estimula a produção de glicose c) aumenta a liberação de ACTH 93

14 COMENTÁRIOS

15 CIRURGIA GERAL Resposta metabólica ao trauma Questão 1. O fator de necrose tumoral (TNF) é uma das citocinas pró-inflamatórias liberadas na resposta metabólica ao trauma. Seu efeito é dose-dependente e está resumido a seguir: TNF Respostas (pg/ml) Redução nos estoques de 1 ferro, mialgia, cefaleia e anorexia Febre, taquicardia, hormônios contrarreguladores e 2 proteínas de fase aguda Retenção líquida, linfopenia e hipotensão >500 Diminuição do nível de consciência, hipotensão >620 grave, edema pulmonar e oligúria Gabarito = B Correlações clínicas Infecções subclínicas e influenza Apendicite aguda e abscessos intra-abdominais Grande queimado Sepse grave, pancreatite aguda necrosante e grande queimado séptico Questão 2. Na 1ª fase da resposta metabólica ao trauma, observa-se aumento da secreção de quase todos os hormônios do organismo, exceto insulina, testosterona e hormônios tireoidianos. A aldosterona estimula a retenção de sódio e a excreção de potássio. A vasopressina estimula a reabsorção de água nos túbulos renais. O período de catabolismo mais intenso normalmente ocorre na 1ª semana após o estresse cirúrgico ou traumático. Gabarito = D Questão 3. As principais alterações hormonais no pós-operatório estão resumidas na Figura a seguir: Gabarito = E Questão 4. Na fase inicial de resposta ao trauma, ocorre oligúria pela diminuição da perfusão renal em detrimento à perfusão cardíaca e cerebral. Além disso, ocorre aumento da secreção de aldosterona e, consequentemente, excreção aumentada de potássio, com retenção de sódio. Gabarito = B Questão 5. A resposta orgânica ao estresse grave é complexa e integrada e sua finalidade básica é a restauração da homeostase. Para isso, ocorrem diversas alterações endócrinas/metabólicas, às quais se pode citar a ação do hormônio antidiurético, que se encontra elevada, causando retenção de água. A aldosterona também se encontra elevada, com retenção de sódio e aumento da excreção de potássio. Gabarito = C Questão 6. Na fase inicial da resposta metabólica ao trauma, ocorre aumento na liberação de todos os hormônios, exceto insulina, testosterona e tiroxina. Gabarito = A Questão 7. Na fase catabólica da resposta ao trauma, o organismo lança diversos mecanismos para converter glicose em energia. Na indisponibilidade de glicose, outros substratos são utilizados com esse fim. Um deles é a conversão dos aminoácidos das proteínas em glicose pelo mecanismo de gliconeogênese hepático; cuja principal fonte é a musculatura esquelética. A oferta adequada de glicose evita o consumo da musculatura com finalidade energética. Gabarito = C Questão 8. O cortisol, que aumenta após o trauma, tem como função principal estimular a proteólise, gerando substratos para a gliconeogênese hepática. A liberação de ACTH aumenta, mas por estimulação direta do eixo hipotalâmico- -hipofisário. Gabarito = C Questão 9. O estado de hipoperfusão tecidual do paciente grave, normalmente pelo estado de choque, leva o organismo a lançar mão do metabolismo anaeróbio para obtenção de energia e, consequentemente, aumentar o ácido láctico e diminuir o ph do meio interno. Quando o organismo não consegue, por meio de seus mecanismos compensadores, corrigir essa acidose metabólica, pode ser necessário o uso de bicarbonato. A respiração também interfere no equilíbrio acidobásico. A hiperventilação pode ser usada como mecanismo para compensar quadros de acidose respiratória. Entretanto, pacientes com doença pulmonar restritiva normalmente são retentores crônicos de CO 2 e a hiperventilação não conseguirá suprir essa condição. Gabarito = C Questão 10. O principal estímulo é a agressão tecidual do trauma, seja pelo agente contundente (trauma direto) ou por um agente cortante (bisturi, arma branca, arma de fogo). Esse é o 1º passo (gatilho) para se iniciar todas as respostas complexas neuro-hormonais que causaram fenômenos sistêmicos generalizados para se voltar a homeostasia. Gabarito = B 145 COMENTÁRIOS