1 Lesões do ligamento cruzado posterior Wandson Costa 1 Wandson_costa_2@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual Faculdade Ávila Resumo Apesar dos recentes avanços no conhecimento sobre a anatomia e biomecânica do Ligamento Cruzado Posterior (LCP), o tratamento de suas lesões ainda permanece controverso. Os objetivos de sua reconstrução são a restauração da estabilidade, da função e de propriedades biomecânicas. As lesões do LCP são bem menos frequentes do que a do ligamento cruzado anterior. O mecanismo de lesão é um trauma frontal com o joelho estirado ou uma queda com o joelho fletido. O diagnóstico é feito pela história clinica, exame físico e Ressonância Magnética. As lesões são classificadas em: Grau I: O tratamento é fisioterápico; Grau II: Se não for atleta também pode se tratar com fisioterapia ou reforço muscular. Em se tratando de atleta e desenvolver instabilidade posterior o tratamento é cirúrgico; Grau III: A reconstrução cirúrgica é o tratamento de eleição. A reconstrução cirúrgica do LCP deve ser feito por vídeo artroscopia. Tem 32 a 38 mm de comprimento com 11mm 2 de área de secção transversa no seu terço médio. Sua origem femoral e inserção tibial têm área até três vezes maior que essa espessura. O ligamento pode ser dividido funcionalmente em dois feixes (ou bandas), sendo um deles mais largo e anterolateral (origem anterior no fêmur e inserção lateral na tíbia) e outro menor e posteromedial (origem posterior no fêmur e inserção medial na tíbia). Este estudo teve como objetivo identificar como ocorrem as lesões do ligamento cruzado posterior. Este levantamento bibliográfico foi baseado em fontes científicas publicadas e artigos acessados através dos portais Scielo, Chiropractic & Osteopathy, CAPES e Scribd. Palavras Chave: Fisioterapia; LCP; Mecanismos de Lesão. 1. Introdução O Ligamento Cruzado Posterior (LCP) é classificado como estabilizador estático do joelho e sua função principal é restringir o deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur. Possui sua origem no côndilo femoral medial e se insere na face posterior da tíbia. Este ligamento é constituído de duas bandas distintas, mas inseparáveis, o feixe antero-lateral, espesso, e o póstero-medial, menor. O feixe ântero-lateral fica tenso em flexão e relaxado em extensão, enquanto que o feixe póstero-medial é tencionado em extensão e frouxo em flexão (FATTINI, 2005). Com a evolução da medicina esportiva, novos métodos de diagnóstico além da avaliação clinica, colaboraram para o diagnóstico preciso desta lesão observando-se um aumento da incidência de lesões que acometem o LCP em torno de 09% a 20%, muito superior à 1 Pós-graduando em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual pela Faculdade Ávila. 2 Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia de Ensino Superior, Mestrando em Bioética e Direito e Saúde.
2 porcentagem de estudos mais antigos onde a incidência de lesões era em torno de 3% (RODRIGUES, 2004). O joelho é estabilizado por quatro ligamentos principais: 2 ligamentos colaterais (medial e lateral) e 2 ligamentos cruzados - anterior (frente) e posterior (costas). Os ligamentos cruzados originam-se no fêmur (osso da coxa) e de forma intra-articular inserem-se na parte superior da tíbia (perna). Cruzam-se entre si no meio da articulação em formato de uma cruz, daí o nome 'cruzado'. A lesão do LCP causa instabilidade articular, podendo evoluir para um quadro de incapacidade funcional, caso não seja devidamente tratada. O ligamento cruzado posterior é restritor primário da translação posterior da tíbia, sendo a banda anterolateral a maior responsável por esta característica. Foi comprovado que o ligamento não é uma estrutura isométrica mantendo as fibras anterolaterais tensas e mais verticais em flexão e as posteromediais tensas e mais verticais na extensão (FATTINI, 2005). O ligamento cruzado posterior (LCP) tem como função principal impedir a translação posterior da tíbia em relação ao fêmur (conhecida como gaveta posterior). Também ajuda a prevenir a rotação externa da tíbia. Possui origem no côndilo femoral medial e se insere na face posterior da tíbia, cerca de 1 cm abaixo da interlinha articular. É constituído de duas bandas distintas, mas inseparáveis: feixe anterolateral, espesso e póstero-medial. O feixe anterolateral fica tenso em flexão e relaxado em extensão enquanto o póstero medial é tensionado em extensão e froxo em flexão. A lesão do LCP leva à instabilidade do joelho, hiperpressão fêmoro patelar sendo evidente com a queda posterior da perna quando o joelho é dobrado a 90. A história natural da insuficiência do LCP, a médio e longo prazo, é de dor, derrame e instabilidade, associados a alterações degenerativas, principalmente no compartimento femorotibial medial e femoropatelar. O prognostico em curto prazo é bom, com cerca de 45% a 80% dos pacientes retornando a suas atividades de vida diárias sem restrições, incluindo a prática esportiva, até mesmo competitivo. No entanto podem aparecer lesões como degeneração da cartilagem articular, em relação a paciente em longo prazo devido à instabilidade articular (FRUTOS et al., 2009). 2. Biomecânica da articulação do joelho A articulação do joelho permite mobilidade e estabilidade alongando e encurtando o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou mover o pé no espaço. Atua no suporte de carga quando o individuo esta em pé juntamente com o quadril e tornozelo (KISNER; COLBY, 2004). Em decorrência de sua estrutura anatômica, o joelho e uma das articulações mais frequentemente lesionadas, isso ocorre por sua grande exposição a forcas externas e pelas demandas funcionais a que esta sujeito. Alem disso, e considerada uma articulação ginglima, porem e mais complexa porque alem dos movimentos de flexão e extensão possui um componente rotacional (CAMPBELL, 2006). A articulação do joelho envolve três ossos, o fêmur, a tíbia e a patela, onde os côndilos femorais se articulam com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando membro esta fletido (DANGELO; FATTINI, 2000). O joelho possui um grau de liberdade, a flexão/extensão que aproxima ou afasta o membro de sua raiz, e um grau acessório, apresentando uma rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só ocorre quando a articulação esta fletida. Quando o joelho esta em extensão máxima possui grande estabilidade, sendo mais vulnerável a fraturas e rupturas ligamentares. Por outro lado, quando se encontra em flexão adquire grande mobilidade, o que e importante na corrida e na orientação do pé em relação as irregularidades do solo. Nesta posição torna-se mais suscetível as lesões ligamentares e meniscais. A amplitude de movimento do joelho tem
relação direta com a posição do quadril. Na extensão ativa poucas vezes o joelho ultrapassa a posição de 0, e a eficácia do músculo reto anterior da coxa como extensor do joelho aumenta com a extensão do quadril. Por outro lado, a flexão ativa atinge 140 com o quadril flexionado e apenas 120 com o quadril estendido, devido a diminuição da elasticidade dos isquiotibiais (KAPANDJI, 2000). O joelho faz parte de uma cadeia cinética que apresenta relação direta com movimentos e forcas que ocorrem no pé, tornozelo e perna. Essas forcas passam pelo joelho e são transmitidas ao quadril, pelve e coluna. As forcas anormais que não pode ser distribuídas são absorvidas pelos tecidos o que faz com que a articulação se torne suscetível as lesões resultantes dessa absorção (PRENTICE, 2003). A articulação do joelho satisfaz os requisitos de uma articulação de sustentação de peso, permitindo livre movimento em apenas um plano, combinado com estabilidade em extensão. Geralmente, estabilidade e mobilidade são funções incompatíveis de uma articulação, com a maioria das articulações uma se sacrificando em favor da outra. Entretanto, no joelho ambas as funções são executadas pela interação de ligamentos, músculos e movimentos complexos de deslizamento e rolamento nas superfícies articulares, no entanto, o grau relativamente pequeno de encaixamento das superfícies articulares que e essencial para grande mobilidade, torna-se propenso a entorses e luxações (PALASTANGA, FIELD E SOAMES, 2000). A superfície distal do fêmur e formada pelos côndilos femorais que tem forma convexa e são achatados anteriormente para aumentar a superfície de contato e a transmissão de peso. A superfície articular do côndilo medial e mais comprida que a lateral, porém, a lateral e mais larga. Além disso, o sulco anterior entre os côndilos tem como função acomodar a patela (CAMPBELL, 2006). A patela e um osso sesamóide de forma triangular que e submetido a forcas de tração enormes, somente dois terços da sua área articulam-se, o restante correspondem a áreas de inserções musculares. Sua superfície articular possui ate sete facetas, portanto e multifacetada, devido a sua excursão em vários ângulos em relação ao fêmur, que ocorre mais por arrasto do que por congruência articular. (HEBERT; XAVIER, 2003). A patela e um osso pequeno localizado dentro do tendão do quadríceps, apresentando sua face posterior articulada a troclea femoral. A patela apresenta duas facetas separadas por uma crista saliente que corresponde as vertentes da troclea femoral, sendo fixada aos côndilos femorais e tibiais através do retinaculo lateral e mediais do tendão do quadríceps, e ligando o quadríceps a tíbia através do ligamento patelar localizado em sua porção infra-patelar (CALAIS-GERMAIN, 2002). Durante a flexão do joelho, a patela desliza caudalmente ao longo da linha intercondiliar, com a extensão ocorre deslizamento no sentido cranial. A restrição do movimento patelar interfere na amplitude de movimento da articulação (KISNER; COLBY, 2004). Nos primeiros 20 de flexão de joelho não há contato entre a patela e o fêmur, então o terço distal da patela faz contato entre 20 e 30. Aos 45 o terço médio da patela entra em contato com o fêmur e em 90 a porção proximal da patela faz contato. Finalmente em flexão completa as facetas irregulares se comunicam (PLACZEK, 2004). A articulação femoropatelar tem dois mecanismos complexos para aliviar as forcas transmitidas através dela. Devido ao aumento da flexão, o braço de alavanca extensor e alongado em virtude de o eixo de rotação da articulação do joelho mover-se posteriormente, na faixa de 30 a 70 de flexão. Dentro desta faixa de 30 a 70, a patela e isoladamente responsável por transmitir a forca do quadríceps ao fêmur (PALASTANGA, FIELD SOAMES, 2000). A estabilidade patelar dinâmica e promovida pela tensão do vasto medial com ênfase localizada sobre as fibras obliquas desse músculo. Além disso, esse músculo confere um grau de estabilidade estática através de sua inserção e atua com outras estruturas de tecidos moles 3
sobre o lado medial do joelho para auxiliar e fornecer um grau de estabilidade estática. Sendo assim, a função da articulação femoropatelar esta ligada ao movimento da articulação tibiofemoral e a função total do joelho inclui relação dinâmica entre todos os componentes funcionais. Os músculos e as estruturas ligamentares coordenam e direcionam os movimentos complexos da articulação tibiofemoral. A articulação tibiofemoral apresenta-se como uma dobradiça que roda, desliza e rola. Ações essas que são necessárias para seu funcionamento normal. Com um movimento espiral a tíbia rotaciona sobre o côndilo medial do fêmur durante a flexão e extensão, onde a tíbia se apresenta como um eixo que permite essa rotação a qual e necessária, pois, permite desgaste normal das superfícies articulares (GOULD, 2003). Os côndilos são cobertos pela cartilagem hialina que e bastante espessa para resistir as forcas extremas localizada sobre as superfícies articulares durante a descarga de peso. Os côndilos femorais são convexos em sua articulação com a tíbia e possuem um raio decrescente da curvatura de frente para trás, mudança que e responsável pelo desvio do eixo de movimento para flexão e extensão em uma direção posterior e superior durante a flexão. Na extensão, o eixo segue o mesmo trajeto, porem no sentido inverso (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000). A superfície articular do côndilo medial e mais longa que a superfície articular lateral, e a superfície articular tibial medial e maior que a superfície tibial lateral. Essa assimetria entre os compartimentos da articulação tibiofemoral e um fator que atua no mecanismo de trava ou parafuso ou de bloqueio do joelho. Tal mecanismo representa a rotação automática que ocorre no joelho durante os 30 finais de sua extensão. O alinhamento do joelho e a absorção da carga axial são realizados pelo sistema ósseo. O terço distal do fêmur para alinhar a cabeça femoral com o centro da articulação do joelho forma um angulo em valgo e o terço proximal da tíbia apresenta uma angulação em varo, atuando como barra fixa submetida a uma compressão axial. Além disso, a articulação femoropatelar deve ser paralela ao solo para evitar a acentuação de varo da tíbia ou valgo do fêmur, pode-se ainda dizer, que tanto o fêmur quanto a tíbia, próximo ao joelho apresenta grande massa de osso esponjoso com função de absorção e distribuição de carga. (HEBERT, 2003). A articulação apresenta dois eixos: o primeiro e o eixo fisiológico (anatômico) que apresenta um ângulo obtuso de 170 a 175 em relação ao prolongamento do eixo da perna, e o segundo e o eixo mecânico, que representa uma reta alinhada no centro das articulações do quadril, joelho e tornozelo. Ambos os eixos se confundem, porem, na coxa o eixo mecânico forma um angulo de 6 com o eixo do fêmur que apresenta uma angulação de 9 em relação ao eixo horizontal. (KAPANDJI, 2000). A articulação do joelho permite a flexão e extensão no plano sagital com valor normal de 0 a 140 e algum grau de rotação interna e externa quando a articulação esta flexionada, não sendo permitida qualquer rotação quando a articulação esta em extensão completa. Assim, as estruturas que não permitem essa rotação são a configuração óssea, a tensão dos ligamentos de sustentação e os meniscos. Porem, ao ser iniciada a flexão, a capsula e os ligamentos colaterais e cruzados ficam menos tensos, permitindo movimentos rotatórios que progridem crescentemente, à medida que a flexão evolui de 0 a 90. A rotação varia de 5 a 25, sendo que a rotação interna sempre e maior que a externa (CAMPBELL, 2006). O movimento complexo de flexo-extensão e uma combinação de oscilação e deslizamento. O movimento oscilatório ocorre nos primeiros 20 de flexão e após o movimento se torna exclusivamente de deslizamento. O movimento oscilatório nos primeiros 20 atende melhor as exigências de estabilidade do joelho na posição relativamente estendida, enquanto que o movimento de deslizamento, à medida que a articulação se desdobra, permite maior movimento para a rotação. Durante atividade em cadeia cinética aberta, a tíbia rodara lateralmente sobre o fêmur que se encontra relativamente fixo, e durante atividade em cadeia cinética fechada o fêmur rodara medialmente sobre a tíbia relativamente fixa (ANDREWS, HARRELSON E WILK, 2000). 4
5 3. Mecanismo de Lesão Conforme Kaempf (2011), os movimentos gerados por forças extrínsecas e intrínsecas, além dos limites articulares dão origem aos mecanismos de lesão que são divididos em três tipos principais: a) força externa na região anterior da tíbia com o joelho flexionado. Ex: acidente de automóvel onde há um contato brusco da região anterior da tíbia com o painel do veículo. b) Força em sentido para baixo na coxa, com uma hiperflexão do joelho. Ex: aterrisagem de um salto. Esses dois mecanismos normalmente causam lesão isolada do LCP. c) Uma hiperextensão do joelho que normalmente associa-se a um estresse em varo ou valgo, resultando numa lesão combinada de ligamentos (FATTINI, 2005). As rupturas do LCP podem ser totais ou parciais, podendo ser tanto da banda antero-lateral quanto da banda póstero-medial. Durante o movimento de lesão pode ocorrer uma fratura por avulsão na inserção do LCP. Se esse osso avulso for refixado logo, há uma concordância geral que o prognóstico será melhor. O mecanismo de lesão mais comum é o trauma direto na proção proximal e enterior da tíbia. Hiperextensão também é descrita como causa de lesão, e pode resultar em lesões combinadas do canto pósterol-lateral. Traumas de alta energia, como em acidentes de carro, normalmente acarretam em lesões multiligamentares, e traumas esportivos sim podem levar a injúria isolada do LCP. 3.1 Tratamento Quando existe a lesão isolada do LCP, pode haver avulsão do osso, nesses casos a fixação é recomendada. Nos casos que não aconteceu avulsão óssea, muitas vezes o tratamento é conservador (TODD, 2002), ou seja, repouso e fisioterapia. No entanto se uma lesão isolada atingir a 15mm de instabilidade alguns autores recomendam a reconstrução do ligamento de maneira cirúrgica. Se houver uma lesão combinada o LCP é lesionado juntamente com outro ligamento, onde ocorre um aumento da instabilidade na articulação, dessa forma o tratamento recomendado é o cirúrgico. O teste mais acurado na detecção da lesão do LCP é a gaveta posterior. A translação entre o planalto e o côndilo mediais é avaliada e quantificada. Lesões grau I tem de 0 a 5 mm de translação, lesões grau II tem de 5 a 10 mm e o platô não consegue deslocar-se totalmente por debaixo do côndilo, e lesões grau III são aquelas onde o platô pode ser deslocado por sob o côndilo, e translações maiores de 10 mm são mensuradas. É essencial pesquisar por lesões do canto pósterolateral, principalmente no grau III. Após exame físico acurado radiografias devem ser obtidas, procurando-se principalmente por avulsões ósseas, ou desgaste em casos crônicos. A RNM é excelente para avaliarmos lesões agudas. Quando crônicas, o LCP pode tornar-se aparentemente normal, porém alongado, em exames de ressonância. Nesta situação o exame físico torna-se o principal aliado do ortopedista. 3.2 Quadro Clínico Os pacientes que sofrem a lesão do LCP referem dor moderada, edema, aumento da temperatura local. Muitas vezes não procuram um auxílio médico precoce, porque conseguem deambular, fato que dificulta o diagnóstico na fase aguda da lesão (CAMANHO, 2006).
6 O indivíduo pode ser assintomático por um longo período de tempo e tornar-se sintomático a partir de um outro trauma ou de uma manifestação de distúrbios consequente a posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, como a degeneração femoropatelar. A alteração da biomecânica do joelho devido à lesão do LCP e a consequente posteriorização da tíbia em relação ao fêmur causa sobrecarga femoropatelar e lesões condrais na região dos côndilos femoral medial. Isto resulta em dor no compartimento anterior do joelho, fato que se agrava com o passar dos anos, com o aparecimento de artrite degenerativa nas regiões acima citadas. Esta em conjunto ou não com o sinal de falseio é limitante para a prática de atividades físicas. Os sintomas encontrados nas lesões do LCP são: hemartrose, instabilidade articular ao descer e subir escadas, com histórico de falseio ao caminhar em terrenos irregulares (CAMANHO, 2006). Nos sinais encontramos diminuição da força, função e tônus muscular do quadríceps, seguida da diminuição da propriocepção, já que os ligamentos do joelho possuem estruturas que uma vez lesadas, resultam na perda de informações para os comandos centrais de manutenção do trofismo muscular. Devido à força gravitacional o quadríceps tem a necessidade de uma estimulação contínua a descarga de peso adequada para manter o seu trofismo e função. É claro que o tratamento conservador de lesões isoladas do LCP traz bons resultados a curto prazo. Porém, são demonstrados que o aumento do deslocamento posterior leva à sobrecarga na articulação patelofemoral e tibiofemoral medial. Geissler fez trabalho no qual realizou artroscopias em pacientes com lesão isoladas do LCP sintomáticas. Nos casos agudos, 12% tinham lesões condrais e 27% meniscais. Nos casos crônicos os números foram maiores: 49% e 36%, respectivamente. Lesões meniscais laterais são comuns agudamente, e em casos crônicos são comuns lesões mediais. Já defeitos condrais no côndilo medial são comuns em lesões agudas e crônicas (CAMANHO, 2006). Torg demonstrou que os fatores clínicos que influenciam no prognóstico incluem o grau de instabilidade, história de meniscetomia prévia, insuficiência quadriciptal e problemas patelofemorais. Concluem que pacientes com instabilidade unidirecional podem ser tratados conservadoramente, ao contrário de instabilidades multidirecionais. 3.3 Indicações cirúrgicas Para Frutos et al., (2009), em geral a decisão sobre o tratamento cirúrgico depende da idade do paciente, seu grau de atividade, gravidade da lesão, tempo transcorrido desde o trauma (agudo ou crônico) e sintomatologia. A maioria dos autores concorda com o tratamento cirúrgico precoce de lesões com avulsão óssea. Bons resultados são obtidos com a fixação com parafuso de tração interfragmentária. Lesões ligamentares combinadas, principalmente aquelas que incluem o canto póstero-lateral, requerem reconstrução cirúrgica. É recomendado que o tratamento se dê nas primeiras duas semanas, para assim se evitar retração capsular, e permitir o reparo direto de algumas estruturas. Em geral, lesões isoladas grau I e II podem ser tratadas conservadoramente. O tratamento envolve um período sem descarga de peso com o joelho em extensão, seguido por fortalecimento do quadríceps. Já lesões grau III sintomáticas normalmente são tratadas de forma cirúrgica. Esses pacientes com lesão grau III devem ser avaliados quanto a desvios em varo, e principalmente quanto à presença de varus thrust durante a marcha. Se presentes, osteotomia valgizante com aumento de slope pode ser considerada. A cirurgia de reconstrução do LCP pode ser realizada com enxerto autólogo ou alógeno. Existe a técnica transtibial e a técnica com visualização direta posterior, com abertura de via
7 de acesso póstero-medial. Normalmente se faz a reconstrução com apenas uma banda, mas a reconstrução de duas bandas, com dois túneis femorais, pode ser realizada pelas duas técnicas anteriormente citadas. De acordo com Kaempf (2011), o LCP é reconstruído com um enxerto de um tendão retirado do próprio joelho do paciente. Atualmente temos duas opções de enxerto principais. Uma usando o tendão patelar (que liga a rótula à tíbia). Ele é retirado por meio de cortes mínimos no joelho, com uma pequena porção de osso nas pontas. Então uma perfuração é feita através da tíbia até o fêmur, seguindo o mesmo caminho do ligamento rompido. O enxerto é colocado neste espaço, com os ossos nas pontas sendo ligados ao fêmur e a tíbia, com pinos e parafusos. A outra opção é através da retirada do tendão de dois músculos que passam medialmente no joelho (semitendíneo e grácil). Nessa técnica os tendões também são fixados no osso por pinos e parafusos. A decisão entre as duas técnicas é feita em conjunto pelo médico com o paciente. Há vantagens e desvantagens a serem discutidas. O procedimento é realizado por vídeo com exceção da retirada do enxerto que necessita de pequenos cortes. Após a reconstrução, a pessoa precisa fazer fisioterapia por um período de 6 a 8 meses, antes de retornar completamente as atividades normais. Na conclusão da cirurgia, o cirurgião fecha as incisões, mantém um dreno dentro da articulação com o objetivo de não deixar acumular sangue. Esse será mantido por um período de 24 horas. Em alguns casos opta-se pela imobilização pós operatória com talas de velcro. Você será encaminhado a uma sala de recuperação anestésica. Após recuperar a mobilidade das pernas você estará apto a ir para o seu quarto. O período de internação dura cerca de 48 horas. A fisioterapia deve ser iniciada já durante a internação. 3.4 Cuidados após a cirurgia Após a cirurgia o paciente pode sentir diminuição da força e do controle muscular além da diminuição da sensibilidade na região próxima a cicatriz. Esse quadro é temporário e tende a se normalizar durante o tempo de reabilitação. Medidas protetoras contra a ação da gravidade que incide na região anterior da tíbia, como contração dos isquiotibiais, movimentos passivos de flexão exagerados do joelho e alongamento dos isquiotibiais a favor da ação da gravidade devem ser analisados de maneira rigorosa para se evitar qualquer tipo de problema (TODD, 2002). Quanto maior a flexão de joelho, maior será o grau de posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, tanto na mobilização ativa como na passiva não devemos ultrapassar ângulos maiores que 90º até no mínimo à quarta semana de pós-operatório (TRIA, 2003). Aproximadamente 20% dos pacientes submetidos à reconstrução do LCP desenvolvem artrofibrose, e necessitam de manipulação sob anestesia para ganhar o déficit de flexão final. A utilização de protocolos agressivos de reabilitação podem evitar tal complicação. Lesões neurológicas, na forma de neuropraxia, podem ocorrer em decorrência do garrote por tempo exagerado. Um grande risco é a lesão do nervo tibial e do feixe vascular. Fletindo o joelho em 90 graus quando o guia transtibial e sua broca são passados auxiliam em sua prevenção, não eliminando, porém o risco totalmente. A visualização direta e a proteção da região com uma cureta também são importantes. Extravasamento de líquido para partes moles pode levar à síndrome compartimental, o que pode ser evitado com a utilização de infusão à gravidade. É descrita a osteonecrose do côndilo medial apesar de infrequente. Não há comprovação, mas existe quem acredite que na reconstrução com dupla banda esse risco seja maior.
8 A complicação mais comum na reconstrução do LCP é a frouxidão posterior pós-operatória. Grandes porcentagens dos pacientes evoluem assim, sendo mais prevalentes naqueles com lesões múltiplas. 3.5 Reabilitação do LCP O tratamento de lesão do LCP continua tendo grande controvérsia na ortopedia atual, o objetivo principal do pós-operatório imediato é proteger o enxerto recém-construído das forças de posteriorização da tíbia (TRIA, 2003). Os princípios importantes a serem considerados são: permitir movimento imediato do joelho e evitar exercícios rigorosos dos isquiotibiais durante os primeiros cinco a seis meses do período pós-operatório. Os pacientes são alertados para que evitem qualquer tipo de exercício ou atividade que implique na incidência de grandes forças posteriores de cisalhamento na tíbia, por ex., andar em planos inclinados descendentes, agachar-se e usar aparelhos para flexão dos isquiotibiais. Além disso, alertamos que o retorno precoce das atividades físicas no período pós-operatório significa um risco definido de nova lesão. Devemos permitir o movimento passivo (quando o fisioterapeuta realiza o movimento) de 0 a 90º imediatamente após a operação. Os pacientes devem ser incentivados a readquirir a extensão do joelho tão logo seja possível para que seja evitada excessiva formação do tecido cicatricial na incisão intercondilar. Segundo Frutos et al., (2009), a completa extensão dos joelhos deve ser obtida por volta da terceira a sexta semana de pós-operatório. Não incentivamos a busca da hiperextensão, porque isso poderá aumentar o risco de ruptura do enxerto. A flexão do joelho ficará limitada durante as sete semanas do período pós-operatório, para evitar a incidência de grandes forças posteriores de cisalhamento. Exercícios de flexão passiva do joelho são realizados na posição sentada, para evitar excesso de pressão, devemos tomar cuidado de proporcionar apoio para a parte proximal da tíbia para evitar seu deslocamento posterior nos exercícios (FRUTOS et al., 2009). Os exercícios de flexão do joelho são estritamente passivos durante as primeiras semanas. Devemos tomar o cuidado de evitar a ativação dos isquiotibiais. Permitir que os pacientes descarreguem parcialmente o peso (25% do peso corporal) durante as duas primeiras semanas, permitimos a progressão para 50% de peso corporal na terceira semana, se o paciente demonstrar 0 a 90º de flexão. Se a dor e hemartrose articular estão controladas, e se o tônus do quadríceps está satisfatório, na quarta semana do período pós-operatório o paciente tem permissão para sustentar mais peso e liberar as muletas. A descarga de peso tem progressão mediante o uso de uma técnica de marcha normal, evitando posições travadas do joelho incentivando a flexão normal durante o ciclo da marcha. O fortalecimento muscular já ocorre no primeiro dia de fisioterapia, realizando exercícios isométricos leves. De 1ª a 5ª semana devemos tomar cuidado com exercícios que possam forçar o deslocamento posterior da tíbia, limitando os exercícios de cadeia cinética fechada. Com a boa evolução do paciente os exercícios podem ser aumentados de forma gradual. Os alongamentos de isquiotibiais são iniciados da primeira à quarta semana de pós-operatório, o paciente precisa ser instruído para que não faça alongamento agressivo e rigoroso, o que poderia resultar na ativação dos músculos isquiotibiais. Os outros grupos musculares são realizados alongamentos a partir do primeiro dia de fisioterapia. Corrida e retorno às atividades esportivas Para que possa dar início ao programa de corridas o paciente precisa demonstrar não mais de 30% de deficiência no torque médio para o
9 quadríceps e os isquiotibiais nos testes isocinéticos. Não podem ter mais que três milímetros de aumento no deslocamento antero posterior da tíbia no teste com o artrômetro e a cirurgia deve ter ocorrido a pelo menos seis meses. No nível inicial do programa de corrida, é realizado em primeiro lugar, uma combinação de deambulação e corrida e progredindo gradualmente com a evolução do paciente. Conforme Frutos et al., (2009), apesar do grande avanço no conhecimento da anatomia e biomecânica deste ligamento o tratamento do cruzado posterior ainda é um assunto controverso. Os objetivos da reconstrução incluem a restauração da estabilidade e função do joelho, as quais podem ser obtidas em muitos casos com o manejo não cirúrgico. Tratamento Não Cirúrgico - Classicamente indicado a pacientes com lesões agudas isoladas graus I e II. Sendo o exame físico e a ressonância magnética cruciais para confirmação da lesão isolada. O manejo não operatório baseia-se inicialmente em imobilização do joelho em extensão por volta de 4 a 6 semanas, com posterior fortalecimento do quadríceps e carga progressivos, estando o paciente apto à retornar as atividades em média 3 a 4 meses após a início do tratamento. Tratamento Cirúrgico - Lesões combinadas do ligamento cruzado posterior, principalmente com o compartimento posterolateral, avulsões e lesões grau III isoladas sintomáticas são de indicação cirúrgica. As indicações cirúrgicas têm aumentado após estudos que mostraram deteriorização da função do joelho em longo prazo com o tratamento não cirúrgico e com a evolução das técnicas cirúrgicas apresentando, cada vez mais, melhores resultados. A insuficiência do ligamento levaria ao aumento na pressão e degeneração principalmente dos compartimentos femoropatelar e medial. Para Kaempf (2011), os métodos cirúrgicos para reconstrução do LCP podem ser divididos de acordo com número de bandas reconstruídas (uma banda ou duas bandas), método de fixação na tíbia (método transtibial ou método inlay ) e método de confecção do túnel femoral (método inside-out e método outside-in ). A ideia da dupla banda tem como fundamento a anatomia do ligamento que possui feixes não isométricos com uma origem tibial e duas inserções femorais. Recentes estudos biomecânicos mostraram superioridade da dupla banda nos testes em cadáver. O método de fixação inlay surgiu com alternativa à fixação transtibial. Esse método baseiase na confecção artroscópica de túneis femorais e fixação por via aberta da porção óssea do enxerto diretamente sobre a tíbia posterior evitando-se a curva do enxerto ( killer curve ) presente na fixação transtibial que com o passar do tempo enfraquece o enxerto segundo alguns cirurgiões. A confecção do túnel femoral de dentro para fora mostrou desvantagem biomecânica em relação à técnica de fora para dentro, que propicia uma menor angulação no enxerto. Relativo a complicações - A mais comum é frouxidão residual após a reconstrução. A mais séria e temida é a lesão neurovascular intraoperatória, especialmente da artéria poplítea. Outras complicações são artrofibrose, infecção e osteonecrose do côndilo femoral medial. 4. Metodologia A metodologia de um trabalho é a parte onde se descreve os procedimentos a serem seguidos durante a realização da pesquisa. A pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho dessa natureza, há pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas. Portanto, a metodologia utilizada para a elaboração deste artigo foram pesquisas bibliográficas de aspecto descritivo, foi baseado em fontes científicas publicadas e artigos acessados através dos portais Scielo, Chiropractic & Osteopathy, CAPES e Scribd.
10 5. Resultados e discussão O tratamento de lesões parciais isoladas, que são aquelas em que somente o LCP foi afetado e parte das fibras ainda permanecem íntegras, normalmente têm bom prognóstico com tratamento conservador, que consiste em proteger o membro afetado com imobilizador na fase inicial e reabilitação fisioterápica com exercícios de cadeia cinética fechada em uma fase mais tardia, sendo que o tempo médio de tratamento gira em torno de 3 a 4 meses, período em que o paciente não deve realizar exercícios de impacto e/ou com mudanças de direção. O tratamento das lesões completas e/ou associadas, ou seja, outras estruturas afetadas - normalmente as estruturas da porção póstero-lateral, que cursam com os sintomas clínicos descritos acima, são de tratamento cirúrgico (MENDES, 2011). A cirurgia, consiste na reconstrução do ligamento, e quando necessário das estruturas associadas, realizada através de vídeo-artroscopia sendo utilizado enxerto de tendões do próprio joelho afetado, ou até mesmo do outro joelho em casos mais complexos, para substituir o ligamento lesado. Atualmente utilizamos material bioabsorvível para fixação do enxerto, que normalmente demora um período médio de 06 meses para integração óssea, período no qual o paciente ficará com imobilizador, nas primeiras 04 semanas pós cirurgia, e iniciará um programa de reabilitação fisioterápica durante os meses seguintes. Devido à localização do ligamento a ser reconstruído, trata-se de um procedimento complexo, porém, atualmente, devido aos avanços na técnica operatória, apresenta bons resultados, permitindo até mesmo retorno à prática de esportes (MENDES, 2011). Segundo Schuck (2010), as lesões do Ligamento Cruzado Posterior, embora menos frequentes que as lesões do Ligamento Cruzado Anterior, são fontes de instabilidade, sensação de falseio no joelho, e de dor, principalmente na face anterior do joelho. Na grande parte dos casos o tratamento conservador, sem necessitar de cirurgia, é a escolha. Porém em alguns casos onde os sintomas não regridem com o tratamento conservador a cirurgia poderá ser indicada. Hoje dispomos de novas técnicas com utilização de video-cirurgia, que tem apresentado resultados animadores, com uma recuperação mais rápida, menos dor no pós-operatório e uma estética mais aceitável. Entre os mecanismos mais comuns de lesão do ligamento Cruzado Posterior, estão os acidentes de trânsito, e esportes. Um traumatismo na face anterior da tíbia, ou uma queda sobre o joelho podem provocar ruptura do Ligamento Cruzado Posterior. Conforme Kaempf (2011), o Tratamento Conservador é indicado na maioria das lesões agudas do LCP e podem consistir inicialmente em aplicar o método PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão, elevação). Técnicas fisioterápicas como eletroterapia, TENS e Ultrassom podem ser utilizados na sequência do processo de reabilitação. Antes do retorno as atividades é necessário um adequado reforço muscular (quadriceptal e isquiotibiais), treino de marcha e treino proprioceptivo (equilíbrio). 6. Considerações finais A articulação do joelho e a maior e a mais complexa das articulações sinoviais do corpo. Compõe-se de três articulações: entre o fêmur e a patela, ou articulação patelofemoral; entre os côndilos femorais e o plato tibial, ou articulação tibiofemoral; e a articulação tibiofibular. Quando se fala de reabilitação do joelho, e importante entender as bases do tratamento e não apenas qual e o protocolo utilizado. Protocolos podem variar entre: tempo, exercícios e técnicas aplicadas. Hoje muitos protocolos considerados como acelerados poderão ser aceitos futuramente. O pós-operatório é bastante diferente do realizado na RLCA (reconstrução do ligamento cruzado anterior). Os cuidados com a cicatriz são semelhantes. Deve-se ter muito cuidado com o efeito gravitacional posterior da perna (tíbia). Isso forçará os métodos de fixação do enxerto o que pode acarretar problemas no pós-operatório. Sempre no trabalho de reabilitação
11 deve haver um apoio na parte posterior proximal da perna, inclusive se for utilizado o CPM (movimento contínuo passivo). A flexão passiva e ativa deve ser restringida a 90 graus até a quarta semana de pós-operatório. O uso do imobilizador pode ser indicado por seis semanas, sendo removido nos momentos da realização da fisioterapia. 7. Referências ANDREWS, James R.; HARRELSON, Gary L.; WILK, Kevin E. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. 2o ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. CALAIS-GERMAIN, Blandine. Anatomia para o Movimento. São Paulo: Revinter, 2002. CAMANHO GL. Patologia do joelho. São Paulo: Sarvier, 2006. CAMPBELL, Willis C. Cirurgia Ortopédica de Campbell. 8. ed. Buenos Aires: Panamericana, 2006. DANGELO, G; FATTINI, C. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. São Paulo: Atheneu, 2000. FATTINI CA, DANGELO JG. Anatomia humana sistêmica e segmentar 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2005. FRUTOS, Carlos Francisco Arguello Frutos, et al., Ortopedia e Traumatologia Conceitos Básicos, Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Roca, 2009. GOULD, James A. (Ed.). Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. 2. ed. São Paulo: Manole, 1993. HEBERT, Sizinio; XAVIER, Renato. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e pratica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. KAEMPF, Gustavo. Diagnosticar e tratar uma lesão é a melhor forma de prevenir futuras complicações. Artigo publicado em 2011. Disponível em <http://www.gustavokaempf.com.br/>. Acesso em 4 de agosto de 2012. KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, 2004. MENDES, Lucas Nogueira. Lesão do ligamento cruzado posterior. Artigo publicado em 25 de julho de 2011. Disponível em <http://www.fisiolucasmendes.com.br/2011/07/lesao-doligamento-cruzado-posterior.html>. Acesso em 04 de agosto de 2012. PALASTANGA, Nigel; FIELD, Derek; SOAMES, Roger. Anatomia e Movimento Humano: estrutura e função. São Paulo: Manole, 2000. PLACZEC, Jefrey. Segredos em Fisioterapia Ortopédica. Porto Alegre: Artmed, 2004.
12 PRENTICE, Willian; VOIGHT, Michael. Técnicas em Reabilitação Musculoesquelética. Porto Alegre: Artmed, 2003. RODRIGUES A. Joelho: Patologia dos ligamentos. São Paulo: Cefespar, 2004. SCHUCK, Geraldo. Ligamento cruzado posterior. Artigo publicado em 01 de janeiro de 2010. Disponível em <http://www.geraldoschuck.com.br/artigosnoticias.asp?frameview=2&id=13 &titulo=ligamento%20cruzado%20posterior>. Acesso em 12 de agosto de 2012. TODD S. E. Reabilitação dos ligamentos do joelho. São Paulo: Manole, 2002. TRIA A J. Lesão ligamentares do joelho: Anatomia Diagnóstico Tratamento - Resultados. Rio de Janeiro: Revinter, 2002.