hiperextensão do joelho, geralmente causada por um estresse e que acaba originando lesões combinadas com ligamentos.

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1 INTRODUÇÃO Para se estudar a importância da reabilitação nas lesões do Ligamento Cruzado Posterior, faz-se necessário, à princípio, se estabelecer um breve panorama a respeito do papel desse ligamento do joelho. Considerado um osso capaz de manter a estabilidade dos movimentos do joelho, o Ligamento Cruzado Posterior serve fundamentalmente para limitar o deslocamento posterior da tíbia, em relação ao fêmur. Embora, de fato, termine nessa parte da tíbia, tal ligamento começa no côndito femoral. Formado pela união do antero-lateral e do póstero-medial, o Ligamento Cruzado Posterior foi beneficiado pelos constantes avanços da medicina esportiva, à medida que esta permitiu o surgimento de novos métodos de diagnóstico, além dos já conhecidos pelas avaliações clínicas. Detectou-se, por meio deste tipo de medicina, um aumento na ocorrência de lesões associadas ao Ligamento Cruzado Posterior. Reside aí a importância de se estudar a respeito do assunto, de modo a se prevenir a instabilidade articular causada por tais lesões, evitando que as mesmas levem a uma situação de incapacidade funcional do atleta, nos casos em que elas não são tratadas com a devida atenção. Pretende-se, com isso, permitir que sejam dadas aos pacientes a chance dos mesmos se reabilitarem e, com isso, retomarem suas rotinas diárias sem a imposição de sérias restrições. Em outras palavras, o estudo da reabilitação nas lesões do Ligamento Cruzado Posterior possibilita que tais pacientes retomem com tranquilidade suas atividades esportivas. Por outro lado, o estudo em si poderá prevenir também o surgimento de outras lesões, como a degeneração da cartilagem articular do joelho. Dessa forma, torna-se imprescindível também o estudo das principais causas dessas lesões, como, por exemplo, as pressões externas na região anterior da tíbia, quando o joelho encontrase flexionado (geralmente causadas por um acidente, com contato brusco da região anterior da tíbia, com algum objeto); pressões sob a coxa, provocadas por uma hiperflexão do joelho (em casos de um salto mal dado, por uma pessoa) e 1

2 hiperextensão do joelho, geralmente causada por um estresse e que acaba originando lesões combinadas com ligamentos. Em uma pesquisa sobre a reabilitação das lesões do Ligamento Cruzado Posterior, é fundamental também citar as rupturas desse ligamento, tanto as totais, quanto as parciais, diferenciando-as, de modo a se destacar a ocorrência das mesmas nos casos de antero-laterial e de póstero-medial. Mais do que isso, deve-se ressaltar quando as mesmas ocorrem isoladamente ou de uma maneira combinada, ou seja, quando verifica-se a existência de uma ou duas bandas do ligamento ou quando existe uma lesão associada a um ligamento ou menisco. Por exemplo, no caso da lesão ser isolada, não se deve descartar a ocorrência de uma avulsão do Ligamento Cruzado Posterior, onde a fixação desse osso é o tratamento mais recomendado. Mas, caso não se perceba a existência de uma avulsão óssea, sugere-se um tratamento mais conservador, que se traduz em repouso e fisioterapia. Mas, caso haja instabilidade de até 15mm em uma lesão isolada do Ligamento Cruzado Posterior, muitos fisioterapeutas recomendam a reconstrução do ligamento de maneira cirúrgica. O estudo em si pretende ressaltar todos os tipos de lesões ocorridas no Ligamento Cruzado Posterior,visto que o objeto desta pesquisa é justamente a reabilitação possível nesses casos. Portanto, faz-se imprescindível a análise também dos casos em que as lesões do Ligamento Cruzado Posterior são consideradas combinadas, ou seja, este acaba sendo lesionado junto com outro ligamento, provocando o aumento imediato da instabilidade na articulação, onde se faz necessária uma cirurgia para a correção. Para que seja possível realmente se compreender como o as lesões do Ligamento Cruzado Posterior podem, de fato, ser reabilitadas, também é necessário que a pesquisa demonstre quais são os efeitos musculares dessas lesões. Assim, se tornará fundamental analisar porque, na ocorrência de tais lesões, os pacientes sentem dores moderadas, edemas, aumento da temperatura local, dentre outros. 2

3 É importante se destacar que, nesses casos, muitas vezes os pacientes se recusam a procurar auxílio médico, visto que conseguem se articular. Isso certamente dificulta o diagnóstico e se demora mais para que tais lesões sejam descobertas. Essas lesões do Ligamento Cruzado Posterior apresentam como consequência imediata a transformação da biomecânica do joelho, seguida pela posteriorização da tíbia em relação ao fêmur. Isso inevitavelmente acaba causando uma sobrecarga femoropatelar, levando a lesões condrais na região dos côndilos femoral medial. De um modo geral, é possível se afirmar que este processo leva a uma dor no compartimento anterior do joelho, se agravando com o passar dos anos, dado o aparecimento de artrite degenerativa nas regiões citadas anteriormente. Na rotina das pessoas, tais lesões podem limitar o caminhar delas em terrenos irregulares, além de causarem hemartrose e instabilidade articular no movimento de subir e descer escadas. Nota-se também diminuição da força, função e do tônus muscular do quadríceps, além de redução da propriocepção, pois os ligamentos do joelho são dotados de estruturas que, quando lesadas, provocam perda de informações para os comandos centrais de manutenção do trofismo muscular. As lesões do Ligamento Cruzado Posterior também alteram a função do quadríceps, devido, sobretudo, à força gravitacional do mesmo, já que ele precisa de uma estimulação contínua de descarga de peso adequada, para manter seu ritmo normal. Para o estudo em questão, é fundamental também se discutir os efeitos causados por tais lesões, após a cirurgia. Para tanto, faz-se necessário se destacar que, findo o processo cirúrgico, preve-se uma redução da força e do controle muscular e uma diminuição da sensibilidade na região que envolve a cicatriz. Eis um quadro temporário que vai se normalizando no decorrer do período da reabilitação. Nesse caso, o paciente deve receber total atenção também quanto aos problemas que poderão surgir, caso não sejam analisadas criteriosamente as medidas que irão combater a ação da gravidade que interfere na região anterior da tíbia. Elas podem ser, por exemplo, a contração dos isquiotibiais, os movimentos passivos de flexão exagerados do joelho e até mesmo o alongamento dos isquiotibiais, a favor da ação da gravidade. 3

4 Ainda no que se refere às observações do pós-operatório dessas lesões, vale destacar que, quanto maior for a flexão do joelho do paciente, maior será o grau de posteriorização da tíbia, em relação ao fêmur, tanto na mobilização ativa, como na passiva. Não se podem ultrapassar ângulos maiores que 90, até, no mínimo, a quarta semana desse pós-operatório. Optou-se por estudar a reabilitação das lesões do Ligamento Cruzado Posterior, visto que atualmente isto é motivo de muita discussão entre os especialistas da área de ortopedia. No entanto, vale destacar que há uma unanimidade entre eles, quanto ao foco do pós-operatório: a proteção ao enxerto recém construído das forças de posteriorização da tíbia. Em outras palavras, busca-se, sobretudo, garantir que o paciente possa movimentar de imediato seu joelho, evitando exercícios rigorosos dos isquiotibiais, no decorrer dos primeiros cinco a seis meses do período pósoperatório. Nesses casos, recomenda-se a tais pacientes, que os mesmos evitem qualquer tipo de exercício ou atividade que gere uma incidência de grandes forças posteriores de cisalhamento na tíbia. Isso se refere, por exemplo, quando uma pessoa anda em planos inclinados descendentes, agachando-se e usando aparelhos para flexão dos isquiotibiais. Afinal, a volta imediata das atividades físicas no período pós-operatório significa um risco definido de novas lesões. Sugere-se, assim, apenas o movimento passivo, ou seja, quando o próprio fisioterapeuta realiza o movimento, de 0 a 90 imediatamente após a operação. Além disso, os próprios fisioterapeutas devem incentivar seus pacientes a readquirir a extensão do joelho, o mais rápido possível, de modo a ser evitada excessiva formação do tecido cicatricial na incisão intercondilar. Na reabilitação das lesões do Ligamento Cruzado Posterior, é importante se analisar também o tempo em que se observa a completa extensão dos joelhos, no decorrer da terceira e da sexta semanas de pós-operatório. Nesses casos, não se incentiva a busca da hiperextensão, visto que isso leva a um aumento do risco de ruptura do enxerto. Além disso, sugere-se um certo cuidado nos movimentos de flexão do joelho, durante as sete semanas do período pós-operatório, visto que grandes forças posteriores de cisalhamento não estão completamente descartadas. 4

5 Ainda dentro do prazo indicado para o pós-operatório, recomenda-se que os exercícios de flexão passiva do joelho sejam feitos na posição sentada, de modo a se coibir os excessos de pressão. Faz-se imprescindível o desenvolvimento de apoiois para a parte próxima da tíbia, evitando, assim, seu deslocamento posterior, no decorrer dos exercícios. Nas primeiras semanas da reabilitação, todos os exercícios de flexão do joelho deverão ser estritamente passivos, para que as isquiotibiais do paciente não sejam ativadas. Mas, ele poderá equilibrar o peso (25% do peso corporal) no decorrer das duas primeiras semanas, de modo a se permitir a progressão para cinquenta por cento do peso corporal na terceira semana, caso o paciente demonstre 0 a 90% de flexão. Ainda dentro do período pós-operatório, o paciente somente poderá suportar mais peso e largar as muletas, quando, na quarta semana, a dor e a hemartrose do mesmo estiverem totalmente controladas. Assim, para se incentivar a fisioterapia em relação a tais pacientes, logo no primeiro dia o fortalecimento muscular ocorrerá. Diante de tais acepções, a pesquisa em si se justifica, quando levamos em conta o longo processo que um paciente deve seguir, na fisioterapia, em relação à reabilitação das lesões de seu ligamento cruzado posterior. 5

6 1.0 Os Ligamentos Cruzados do Joelho Antes de discutirmos como devem ser tratadas as lesões do ligamento cruzado posterior, faz-se necessário se explicar como eles funcionam e qual é a importância dos mesmos, para os atletas e as demais pessoas. Castro et. al. (2009) comparam os ligamentos a tendões, demonstrando que ambos são parecidos, se os considerarmos como bandas de colágeno denso com reduzido material celular. Além disso, é possível se afirmar que os ligamentos servem como estrutura dos joelhos, no caso de tensões lineares. Diferentemente dos tendões, os ligamentos apresentam fibras não muito paralelas, além de uma quantidade considerável de elastina superior aos próprios tendões. Segundo os mesmos autores, a diferença maior entre ambos está na maior resistência que os ligamentos possuem, já que estes são capazes de suportar alongamentos maiores, sem, no entanto, causar danos à sua estrutura. De acordo com eles, os ligamentos do joelho têm como papel principal: a estabilização, o controle da cinemática e a prevenção dos deslocamentos e das rotações anormais que podem levar às lesões da superfície articular. Torna-se imprescindível se conhecê-los, para que se possa fazer o planejamento cirúrgico e a reabilitação. No caso dos ligamentos cruzados, estes se constituem em estruturas relacionadas à estabilidade do joelho e se encontram no centro da articulação. Ambos, tanto o anterior quanto o posterior, são chamados de extra sinoviais, mesmo sendo intraarticulares. São chamados assim de acordo com sua inserção tibial, e por se cruzarem no centro do joelho. Ambos os ligamentos são originados a partir do embrião, aproximadamente no 45 dia, junto com os ligamentos colaterais, surgindo como um conjunto de células orientadas, simulando os ligamentos cruzados na forma adulta. 6

7 O Ligamento Cruzado Anterior é considerado um restritor primário do joelho e serve para impedir a translação anterior da tíbia, em comparação ao fêmur. Ao contrário dos casos de flexão no joelho, o ligamento cruzado anterior atua como segundo plano na restrição da rotação tibial e em um menor grau na angulação varo-valgo, quando o joelho encontra-se estendido. Já em relação à translação posterior da tíbia, esse ligamento não possui nenhuma função. Vale ressaltar também que o ligamento cruzado anterior é dividido em duas bandas: a chamada banda anteromedial que se encontra tensa em flexão, além da banda póstero-lateral, tensa em extensão. Em outras palavras, ambas são fibras tensas em todo arco de movimento do joelho e que se torcem segundo a sua posição. É importante se destacar também que a origem femoral desse tipo de ligamentos se encontra exatamente na porção postero-lateral do intercondilo. A mesma possui um formato complexo, assumindo posteriormente uma forma oval (após sua porção ter se tornado plana). Vale se ressaltar também que o ligamento se dirige para frente até sua inserção tibial, anterior à espinha da tíbia. De acordo com os mesmos autores, o joelho, em geral, apresenta seis tipos diferentes de movimentos: três translações (antero-posterior, médio-lateral, céfalocaudal) e três eixos, sob os quais detecta-se a ocorrência de três rotações (flexoextensão, rotação interna-externa, varo-valgo), que acabam originando um movimento complexo ao joelho. Nessa estrutura, percebe-se que a mobilidade do joelho está diretamente condicionada a mais de um eixo, onde a translação anterior e a rotação interagem simultaneamente no plano sagital e são diretamente associadas a rotações em outro eixo. A diferença entre os ligamentos se dá pela relação de matriz colágena e material celular e pela aparência do núcleo dos firoblastos. Assim, identifica-se os ligamentos colaterais pelos firoblastos parecidos com os tendões patelares, em detrimento dos ligamentos cruzados anterio e posterior, que, por outro lado, são dotados de uma estrutura celular mais semelhante às células da cartilagem articular. Tais diferenças estão ligadas aos diversos papéis desempenhados por esses ligamentos. 7

8 Nas lesões ocorridas nos ligamentos cruzados posteriores, geralmente se faz necessário um fortalecimento muscular desses números, com sessões de fisioterapia. Isso se dá por meio de exercícios isométricos leves. Ellenbecker (2002) alerta para os cuidados que se deve ter, da primeira à quinta semana, com tais exercícios, para que os mesmos não forcem o deslocamento posterior da tíbia, de uma maneira que acabem limitando as atividades de cadeia cinética fechada. Nesse caso, se o paciente apresenta uma evolução satisfatória, ocorre o aumento progressivo dos exercícios. Assim, da primeira à quarta semana de pós-operatório, o paciente necessita ser alertado para que não faça alongamentos agressivos e rigorosos, pois isso acabaria ativando seus músculos isquiotibiais. O autor destaca ainda que, no caso dos demais grupos musculares, faz-se imprescindível realizar alongamentos desde o primeiro dia de fisioterapia. Para que seja possível se dar início ao programa de corridas, é importante que o paciente demonstre, no máximo, 30% de deficiência no toque médio para o quadríceps e para os isquiotibiais, nos testes isocinéticos. Nessa etapa inicial do programa de corridas, faz-se inicialmente uma mistura de ambulação e de corrida, que pode ir progredindo de acordo com a evolução do paciente. Ele ressalta ainda que não é permitido que o deslocamento antero posterior da tíbia possua mais do que três milímetros de aumento, quando for realizado o teste com o artômetro. Além disso, é importante que a cirurgia tenha ocorrido há pelo menos seis meses. 1.1 O Ligamento Cruzado Posterior (LCP) Segundo Hillman (2002), podemos considerar o ligamento cruzado posterior (LCP) como sendo um dos ligamentos centrais da articulação do joelho, localizado posteriormente ao ligamento cruzado anterior (LCA). Ambos os ligamentos permitem que a articulação se mantenha no plano ântero-posterior, mantendo também o equilíbrio das forças rotacionais que atuam no joelho. 8

9 Geralmente, esse ligamento possui aproximadamente 4 cm de comprimento e 1,3 cm de largura, sendo mais espesso e mais resistente que o outro ligamento. Originase no fêmur (condilo medial), no lado oposto ao do côndilo lateral e sua inserção ocorre na tíbia, posterior à inserção do ligamento cruzado anterior. Hillman (2002) afirma ainda que, no caso do ligamento cruzado posterior, a lesão é menos freqüente, visto estar associada a traumas diretos com níveis de energia elevados e não muito frequentes em entorses. Geralmente, nesse caso, ocorre um trauma na perna do atleta, quando o seu joelho está flexionado, estendendo a lesão para a tíbia, como, por exemplo, nos acidentes de carro em que o passageiro bate a perna contra o painel do veículo no momento da colisão. Segundo Camanho (1996), na lesão do ligamento cruzado posterior, após a fase do trauma, ocorre dor, derrame articular e dificuldade para flexão ou extensão do joelho. Na fase seguinte, o autor destaca os sintomas de instabilidade da articulação, tais como a sensação de falseio ou a percepção do joelho desencaixar. No entanto, o mais usual é sempre a ocorrência da dor na parte posterior do joelho, quando uma pessoa o movimenta ou mesmo em seu andar. O diagnóstico é realizado através de manobras para teste da estabilidade do joelho(ex: teste da gaveta posterior), ra diografias com stress posterior da tíbia também são de grande valia, porém o exame gold standart é a Ressonância Nuclear Magnética, através do qual é possível mensurar se a lesão foi completa ou não, além de possibilitar a avaliação de outros ligamentos e estruturas que também podem ter sido afetadas no momento da lesão, o que pode ajudar no direcionamento do tratamento. 9