FINANCIAMENTO DO SEGMENTO SUPLEMENTAR :

FINANCIAMENTO DO SEGMENTO SUPLEMENTAR : Elementos para pensar o arranjo PÚBLICO -PRIVADO Isabela Soares Santos Ensp/Fiocruz e ABrES Salvador, Agosto de 2008

O sistema de saúde é o espelho da sociedade. Ele reflete sua história e seu caráter (Deppe, 2006: 3. Tradução livre)

Financiamento Público em Saúde: países OECD Evolução do Gasto Público em Saúde (% do Gasto Total). Países OECD Países 1995 2004 Incremento MÉDIA (de todos) 72,0 72,9 1,25 Austrália 66,7 67,5 1,20 Canadá 71,4 69,8 (2,24) Finlândia 75,6 76,6 1,32 França 76,3 78,4 2,75 Alemanha 80,5 78,2 (2,86) Irlanda 71,6 79,5 11,03 Itália 71,9 76,4 6,26 México 42,1 46,4 10,21 Holanda 71,0 62,3 (12,25) Nova Zelândia 77,0 77,4 0,52 Noruega 84,2 83,5 (0,83) Portugal 62,6 71,9 14,86 Espanha 72,2 70,9 (1,80) Suécia 86,6 84,9 (1,96) Suíça 53,8 58,4 8,55 Reino Unido 83,9 85,5 1,91 EUA 45,3 44,7 (1,32) Fonte: Dados de 1995 e 2004: OECD 2007. OECD in Figures 2006-2007. OECD Observer 2006/Supplement 1. Acessado em www.oecd.org/infiguresnota: elaboração própria a partir dos microdados

MIX PÚBLICO-PRIVADO Tipologia do Seguro Privado de Saúde COBERTURA DO SEGURO PRIVADO Serviços (curativos e não curativos) Co-pagamento aplicado aos serviços oferecidos pela cobertura do sistema público Cobertura de serviços top-up não oferecidos pela cobertura do sistema público ELEGIBILIDADE PARA UTILIZAÇÃO DO SISTEMA PÚBLICO indivíduos estão cobertos pelo sistema público DUPLICADO (Brasil, Espanha, RU, Itália, Portugal) COMPLEMENTAR (França) indivíduos não cobertos pelo sistema público PRIMÁRIO: - Principal (EUA) - Substituto (Holanda, Chile, Alemanha) SUPLEMENTAR (Brasil, RU, Espanha, Itália, Portugal) Fonte: adaptado de OECD, 2004.

Regulação & Características de cada tipo Tuohy et al (2004): comparação do tempo e tamanho da lista de espera (+ de 4 meses, 1997-1999) RESULTADOS: (1) listas de espera no SNS em países com nos PHI duplicado + suplementar > que nos outros arranjos; (2) SNS tende a ficar com os casos mais complexos e custosos (consequência dos incentivos que médicos têm sobre seu comportamento de direcionar a produção para onde lhes corresponder maior ganho) (3) o uso do serviços está associado ao poder de compra do usuário. Rodríguez et al (2004): Espanha com 10% da pop com cobertura duplicada RESULTADOS: (1) a população COM cobertura duplicada utiliza mais os serviços dos SP que dos GP (2) a população SEM cobertura duplicada utiliza mais os serviços dos GP que dos SP Van Doorslaer et al (2002): 14 países da OCDE RESULTADOS: (1) quanto maior renda, maior o uso de SP e a posse de PHI. (2) o resultado (1) expressa a iniqüidade no uso de especialistas em favor dos ricos Jones et al (2005): 4 países com cobertura duplicada RESULTADOS: (1) quanto menor a renda, menor o uso de SP, maior o uso de GP e menor a posse de PHI (2) o resultado (1) mostra que a cobertura duplicada proporcionada pela posse de PHI influencia a iniqüidade horizontal pró-ricos para o uso de médicos SP

Regulação & Características de cada tipo Mossialos et al (2004; 2006); Thomson et al (2006) A regulação do PHI em cada país europeu é limitada às regras elaboradas por um conselho da União Européia (desde 1994), segundo 2 grandes eixos regulatórios 1- operadoras com fins lucrativos ( comerciais ) e sem fins lucrativos ( mútuas ); 2- função que PHI exerce no sistema de saúde em relação ao sistema estatutário A regulação da União Européia estabelece que: => em todas as modalidades de função do seguro privado as operadoras devem ser reguladas do ponto de vista da sua sustentabilidade econômico-financeiro => Operadoras s/ fins lucrativos devem ser mantidas (regulação menos rígida que para as lucrativas) Argumento: - provêem melhor acesso - cobertura de serviços mais extensa e geograficamente mais ampla por abrangerem áreas que não são de interesse para as operadoras com fins lucrativos - atraem indivíduos com maior risco => quando o seguro privado é substitutivo ou complementar, deve regular também o preço e o desenho do produto, mas quando é suplementar deve se restringir ao aspecto econômico-financeiro das operadoras (1 e 2) (1) Argumento: Como, no mix do tipo Substitutivo, as pessoas que estão protegidas pelo PHI não estão pelo seguro social, o PHI lhes representa a única possibilidade de acesso aos serviços de assistência à saúde. Nesses casos a regulação deve garantir o acesso à doenças e tratamentos que tendem a ser rejeitados pelas seguradoras privadas, como doenças crônicas e tratamentos de alto custo, bem como garantir a possibilidade de pagamento do seguro privado, uma vez que o valor do pré-pagamento tende a aumentar proporcionalmente à idade. (WASEM et al, 2004; TUOHY et al, 2004). (2) A regulação deve ser extensiva, mas sem tratar o PHI como se fosse o sistema estatutário (WASEM et al, 2004).

Fontes de financiamento em Saúde: países OECD e Brasil Evolução do Gasto Público em Saúde (% do Gasto Total). Países OECD Países 1995 2004 Incremento MÉDIA (de todos) 72,0 72,9 1,25 Austrália 66,7 67,5 1,20 Canadá 71,4 69,8 (2,24) Finlândia 75,6 76,6 1,32 França 76,3 78,4 2,75 Alemanha 80,5 78,2 (2,86) Irlanda 71,6 79,5 11,03 Itália 71,9 76,4 6,26 México 42,1 46,4 10,21 Holanda 71,0 62,3 (12,25) Nova Zelândia 77,0 77,4 0,52 Noruega 84,2 83,5 (0,83) Portugal 62,6 71,9 14,86 Espanha 72,2 70,9 (1,80) Suécia 86,6 84,9 (1,96) Suíça 53,8 58,4 8,55 Reino Unido 83,9 85,5 1,91 EUA 45,3 44,7 (1,32) Composição do financiamento do setor Saúde. Brasil, estimativa para 2006 DESEMBOLSO DIRETO 10% MEDICAMENTOS 16% PLANOS E SEGUROS 26% FEDERAL 25% MUNICIPAL 12% ESTADUAL 11% Fonte: Dados de 1995 e 2004: OECD 2007. OECD in Figures 2006-2007. OECD Observer 2006/Supplement 1. Acessado em www.oecd.org/infiguresnota: elaboração própria a partir dos microdados Fontes: Planos e Seguros: Ministério da Saúde/ANS/Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos. Rio de Janeiro, dezembro de 2007. Demais informações: Carvalho, 2007.

INTEGRALIDADE (ou COBERTURA DUPLICADA?) SUS: ampla cesta de serviços de saúde a todos cidadãos e gratuito no ato do uso conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do Sistema (Lei n.º 8.080, art. 7.º, II) Setor Suplementar: Todas as patologias do CID-10 (saúde mental, urgência e emergência, etc.) Padronização dos planos: PACOTE DE SERVIÇOS Ambulatorial X Hospitalar sem obstetrícia Hospitalar com TIPO DE SERVIÇOS COBERTOS Consulta, Exames e Tratamentos e outros procedimentos Internações Partos Odontológicos ambulatoriais X X X obstetrícia Odontológico X Referência X X X Fonte: Adaptado de ANS/MS 2005. Série Planos de Saúde Conheça Seus Direitos. Cobertura Assistencial. Rio de Janeiro, 2005 Programa de Qualificação da assistência prestada ao beneficiário

INTEGRALIDADE (ou COBERTURA DUPLICADA?) Centrais de Regulação (SUS) Referência e contra-referência? itinerário do usuário => Cuidado em saúde fragmentado acompanhamento do paciente? INTEGRALIDADE? Profissional de saúde com duplo vínculo Estabelecimentos atendem SUS e mercado privado Possibilidade de paciente de plano furar fila do SUS para determinado procedimento quando já está internado pelo plano privado

Concentração da Renda e Cobertura de plano Distribuição da população brasileira segundo a posse de seguro privado de saúde e a renda familiar per capita. Brasil, 2003 % 100 90 80 70 não tem plano 60 50 40 plano privado 30 20 10 plano público - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 População ordenada pelo decil de renda familiar per capita Fonte: elaboração própria a partir dos microdados PNAD/IBGE-2003. Nota: para o cálculo da renda familiar não foram considerados os agregados Taxa de cobertura: 20,6% (pop. com planos privados com assistência médico-hospitalar, Brasil, dez 2007)

Concentração da Renda Curva de Lorenz. Brasil, 2003 100 100,00 % Acumulado de Renda familiar p/c 90 80 70 60 50 40 30 20 10-9,21 5,65 2,91 0 1,00 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 13,74 19,54 27,12 37,56 % Acumulado da População (ordenada pela Renda familiar p/c) 86,86 80,10 75,09 70,87 67,23 63,99 61,12 58,52 56,10 53,90 Fonte: Ugá e Santos, 2004 Nota: elaboração própria a partir dos microdados POF/IBGE-2002.

Financiamento: distribuição p/c 2006 Gasto p/c Financiamento R$ % (R$) Público 78,91 49,1 422,50 Planos e Seguros de Saúde 39,28 24,4 977,72 Privado Gasto Privado direto das Famílias 42,66 26,5 228,41 TOTAL 160,85 100,0 861,22 NOTAS: Para o cálculo dos gastos p/c Público e Privado Direto foi usada a População estimada pelo IBGE para 2006 (186.770.562). Para o cálculo do gasto p/c com Planos e Seguros foi usada a População do SIB/ANS de dez de 2006, excetuados os beneficiários das Autogestão Patrocinadas ( 40.175.561). FONTES: Fontes públicas: Carvalho, 2007. União dados SPO/MS; Estados e Municípios dados SIOPS/MS. Planos e Seguros: DIOPS e FIP/ANS, 2007; Caderno de Informações em Saúde Suplementar, masrço de 2007. Dados das receitas das operadoras declarada ao DIOPS, anobase 2006, com exceção das Autogestões Patrocinadas. Privado Direto: Carvalho, 2007. POF-IBGE 2002/3, gastos privados com saúde subtraídos os gastos declarados no item planos e seguros de saúde. Dados inflacionados para 2006.

Financiamento: uso privado (não contabilizado) Desonerações Fiscais Benefício Tributário 2007 % IRPF - Despesas Médicas 2.271.235.065,00 29,2 IRPJ - Assist Médica, Odont., Farmac. à empregados 1.882.913.061,00 24,2 Entidades sem fins lucrativos - Assistência Social (*) 1.638.717.768,00 21,1 Indústria Farmacêutica (Medicamentos)** 1.974.037.414,00 25,4 Total Saúde 7.766.903.308,00 100,00 Fonte: Brasil 2007. Ministério da Fazenda, Secretaria da Receita Federal, Coordenação-Geral de Política Tributária. Demonstrativo dos Gastos Governamentais Indiretos de Natureza Tributária. Notas: (*) Entidades sem fins lucrativos: IRPJ. Isenção da CSLL e da Cofins só passou a ser contabilizado a partir de 2005. (**) Crédito presumido da contribuição (para PIS/PASEP e COFINS). Regime especial de crédito presumido da contribuição pelas empresas que procedam à industrialização ou à importação dos medicamentos constante da relação definida em Lei Assistência à saúde funcionários públicos federais LDO para 2008: quase R$ 2 Bi para funcionários federais (inclui Executivo, Legislativo e Judiciário) Falta consolidar a destinação de recursos para funcionalismo estadual e municipal

Financiamento Desonerações Fiscais em outros países EUA: subsídio OOP e PHI (os gastos feitos pelas empresas empregadoras são estimados grandes) PORTUGAL: subsídio para gastos realizados por PF, sejam diretos (dedução integral) ou com seguro privado (dedução limitada) IRLANDA: subsídios para gastos realizados por PF com PHI ALEMANHA e ITÁLIA: subsidiam OOP e PHI CANADÁ: subsidia OOP FRANÇA: não subsidia OOP outros países o faziam, mas acabaram com essa possibilidade: ESPANHA (em 1999), FINLÂNDIA, SUÉCIA e REINO UNIDO. FONTE: Evans, 2001

Oferta de Serviços Distribuição da Rede de Serviços segundo natureza e disponibilidade. Brasil, 2005 Tipo de serviços: Unidades e Leitos Disponíveis/conveniados ao SUS Exclusivos ao mercado privado Públicos Privados (*) Públicos Privados Total Leitos 141.264 192.274 7.702 101.970 443.210 % 31,9% 43,4% 1,7% 23,0% 100,0% Estabelecimentos com internação 2.727 3.066-1.362 7.155 % 38,1% 42,9% 0,0% 19,0% 100,0% Unidades SADT 1.102 4.800-8.619 14.521 % 7,6% 33,1% 0,0% 59,4% 100,0% Unidades Ambulatoriais 41.260 1.900-12.168 55.328 % 74,6% 3,4% 0,0% 22,0% 100,0% Fonte: Santos, Ugá e Porto, 2008. Notas: elaboração própria a partir dos dados da AMS/IBGE, 2005. (*) As unidades privadas conveniadas ao SUS também podem prestar serviços ao mercado privado

Oferta de Serviços Nº de Leitos, Equipamentos de MAC, por 100.000 habitantes e disponibilidade SUS e não-sus. Brasil, 2005 Leitos 1,81 2,90 4,10 (1,6 vezes) Hemodiálise 2,48 (0,3 vezes) 7,40 Raio X p/ Hemod. Medicina nuclear 0,53 (3 vezes) 0,19 0,13 (2 vezes) 0,08 Média OECD (ano 2000) Radioterapia Res. Magnética Tomograf. Comp. 0,27 (2 vezes) 0,17 0,47 0,88 0,13 0,22 0,60 (7 vezes) 2,47 (4 vezesx) BR-Setor suplementar BR-SUS Litotripsor 0,65 0,16 (4 vezes) Mamógrafo 0,91 4,46 (5 vezes) - 2,00 4,00 6,00 8,00 Taxa por 100.000 hab Fonte: Santos, Ugá e Porto, 2008. Nota: elaboração própria a partir dos dados de: AMS/IBGE, 2005. Pop Brasil: Censo IBGE - 2005 (183 milhões) Pop Setor Suplementar com cobertura para serviços médico-hosp.: ANS/MS - 2005 (35 milhões)

Uso de Serviços Taxa de uso de serviços de saúde. Brasil, 2003 População Brasileira (175,9 mi) Pop coberta por plano (43,2 mi) Serviço usado SUS SUS Plano Internação (12 meses anteriores) 4,7% 1,7% 6,6% todos Atendimentos (2 semanas anteriores) 8,1% 2,3% 15,0% Fonte: microdados PNAD/IBGE-2003. Elaboração própria a partir de metodologia desenvolvida em Porto et al, 2006. Notas: (1) As consultas e os exames foram realizados nas 2 semanas anteriores à entrevista e a Internação no ano anterior. (2) Para o cálculo da taxa de uso de serviços de Seguro de Saúde foi considerada a população com planos públicos e privados, para SUS foi considerada a população do Brasil.

Uso de Serviços: Atendimentos Distribuição das pessoas Atendidas pelo SUS, segundo tipo de serviço e posse de plano de saúde. Brasil, 2003 Exames complementares Gesso ou imobilização Cirurgia em ambulatório Vacinação, injeção, curativo, PA Quimio, radio, hemoterapia ou hemodiálise Consulta farmácia Consulta outro prof saúde Consulta AC ou parteira Consulta odontológica Consulta médica 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% sem plano com plano Fonte: microdados PNAD/IBGE-2003. Elaboração própria a partir de metodologia desenvolvida em Porto et al, 2006. Nota: os Atendimentos foram realizados nas 2 semanas anteriores à entrevista.

Uso de Serviços: Internações Distribuição das pessoas que internaram pelo SUS, segundo tipo de serviço e posse de plano de saúde. Brasil, 2003 p/ Exames p/ Trat. Psiquátrico Cirurgia PC PN p/ Tratam. clínico 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% sem plano com plano Fonte: microdados PNAD/IBGE-2003. Elaboração própria a partir de metodologia desenvolvida em Porto et al, 2006. Nota:As Internações foram realizados nos 12 meses anteriores à entrevista.

Como o mercado privado interfere nas políticas de saúde e no SUS e como as políticas de saúde interferem no mercado privado? 1. crescentes e complexos Fluxos de demanda e oferta entre o segmento suplementar e o SUS Desorganização dos fluxos do paciente no SUS: - irracionalidade na duplicidade de financiamento; - desorganização da atenção na oferta e uso dos serviços de MAC; - imprevisibilidade dos fluxos de demanda por serviços para o gestor do SUS. o segmento suplementar alivia o SUS? 2. Desigualdade no uso, na oferta e no Financiamento de serviços de saúde 3. Cesta de serviços cobertos no SUS Não estabelecemos prioridade para os serviços a serem cobertos: Todos os serviços devem ser cobertos?? tuberculose ou mudança de sexo? (sair da exclusão implícita para a explícita, debatida e consensuada) 4. Resultado: o sistema de saúde reflete a segmentação da sociedade Brasileira

? PERGUNTAS? É o mercado privado que interfere nas políticas de saúde e no SUS, OU são as políticas de saúde (e outras) que interferem no mercado privado? Quem nasceu antes, o ovo ou a galinha?

Imbricamento entre o Público e o Privado (plano ideológico) THE WILL OF ALL Soma ou resultado dos objetivos de todos os indivíduos da sociedade OU THE GENERAL WILL O objetivo coletivo de uma sociedade (que tipo de sociedade queremos) (Rousseau, apud Evans 2006. PHI: the myth and the monster. Congresso Abres-AES, 2006) LIBERTARIANS Direito ao livre arbítrio Valores do individualismo, maximização do benefício individual, valorização dos interesses de mercado e do setor privado como possibilidade de maior ganho de eficiência EGALITARIANS Igualdade de direitos Valores coletivos e de solidariedade Mercado Estado Estado Mercado (Williams, 2005; Maynard, 2005)