MEDINDO AS DESIGUALDADES EM SAÚDE NO BRASIL: UMA PROPOSTA DE MONITORAMENTO Convênio OPS/IPEA

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1 MEDINDO AS DESIGUALDADES EM SAÚDE NO BRASIL: UMA PROPOSTA DE MONITORAMENTO Convênio OPS/IPEA Solon Magalhães Vianna André Nunes Rita Barradas Barata James Richard Silva Santos Diretoria de Estudos Sociais - IPEA 09 de dezembro de 2002

2 Equidade em saúde no Brasil

3 OBJETIVOS DA PESQUISA a) desenvolver metodologia e sugerir indicadores e instrumentos de medição para o monitoramento da equidade em saúde de modo a subsidiar os gestores federais do SUS e os fóruns de participação social em especial o CNS; b) avaliar a evolução da desigualdade em saúde no Brasil a partir da criação do SUS; e c) estimular os gestores subnacionais na realização de estudos similares.

4 IGUALDADE versus EQUIDADE Desigualdades: - Princípio da igualdade Tem base do conceito de cidadania segundo o qual todos são iguais tendo, portanto, os mesmo direitos - Princípio da equidade Reconhece que as pessoas são diferentes entre si e, portanto, merecem tratamentos diferenciados segundo suas necessidades e capacidade de autosatisfação. O tratamento desigual é justo quando beneficia quem mais necessita

5 NEM TODA DESIGUALDADE CONSTITUI INIQUIDADE 1. Desigualdades naturais : - O acesso à hospitalização é maior entre mulheres adultas jovens do que em homens na mesma faixa etária - A esperança de vida é maior entre mulheres do que homens 2. Desigualdades iníquas: - Distribuição de renda

6 FORMAS DE EQUIDADE Equidade horizontal Tratamento igual para iguais (prevalece o princípio da igualdade). Equidade vertical Tratamento desigual para desiguais (pressupõe que tratamentos iguais nem sempre são eqüitativos).

7 Universalização versus focalização Exemplos: - O caso da cesta básica - Transplantes: (fila única X critério utilitarista X critérios técnicos) Por que o SUS é universal? a) imperfeições do mercado b) impossibilidade de quase totalidade da população custear todos os serviços que necessita c) dificuldades operacionais de discriminar quem pode pagar de quem não pode d) existência de externalidades positivas

8 DIMENSÕES DA DESIGUALDADE a) Oferta b) Acesso e utilização de serviços c) Financiamento (despesa federal e familiar) d) Qualidade da atenção e) Situação de Saúde f) Saúde e Condições de Vida

9 CATEGORIAS DA ANÁLISE DA DESIGUALDADE a) GEOGRÁFICA/ECOLÓGICA b) Classe Social c) RENDA d) Gênero e) Etnia f) Ocupação/profissão g) Escolaridade h) Grupo etário

10 INDICADORES 1. Periodicidade - Anual (registros administrativos) - Irregular (levantamentos amostrais) 2. Requisitos (i) simplicidade de cálculo; (ii) disponibilidade (facilidade de obtenção); (iii) atualidade; (iv) periodicidade; (v) confiabilidade; e, (vi) adequação (ao objetivo do estudo).

11 PRINCIPAIS MEDIDAS DE DESIGUALDADES UTILIZADAS NO ESTUDO 1. Ranking 2. Razão entre taxas 3. Risco Atribuível Populacional (RAP) 4. Índice de Efeito (Coeficiente de Regressão) 5. Índice de Dissimilaridade 6. Curva e Índice de Concentração

12 Número de médicos por mil habitantes 2,50 Gráfico VI.1-I Número de médicos por mil habitantes, segundo região, Brasil 1990 e ,34 2,00 1,50 1,81 1,57 1,14 1,10 1,43 1,23 1,60 1,00 0,50 0,50 0,38 0,63 0,85 0,00 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL Região Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 1990 e Elaboração dos autores com base na PNAD. 1. Há problemas de representatividade amostral no número de médicos da região Norte em 1999.

13 Razão do número de médicos por mil habitantes com relação a Brasil Gráfico VI.1-III Razão do número de médicos por mil habitantes em relação à média nacional, por região, Brasil 1990 e ,60 1,40 1,47 1,46 1,20 1,00 0,80 0,98 1,00 0,93 0,89 0,89 1,00 0,60 0,40 0,40 0,24 0,51 0,53 0,20 0,00 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL Região Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 1990 e Elaboração dos autores com base na PNAD. 1. Há problemas de representatividade amostral no número de médicos da região Norte em 1999.

14 % Gráfico VI.1-V Variação percentual na taxa de leitos por mil habitantes, por região, Brasil 1992/ ,00 5,59 5,00 0,00-5,00 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL -2,10-10,00-15,00-7,30-11,30-20,00-15,61-17,34 Região Fonte: Sistema de Informações Hospitalares do SUS - SIH/SUS, dezembro/1992 e dezembro/1997.

15 % Gráfico VI IV Variação no número de internações por 100 habitantes provida pelo SUS, por região, Brasil 1991/ ,00 30,00 30,66 20,00 10,00 0,00-10,00 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL -20,00-13,11-30,00-31,06-25,98-26,09-22,24-40,00 Região Fonte: Ministério da Saúde/SE/ Datasus - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), 1991 e 2000.

16 % Gráfico VI IV Variação no número de consultas por habitante provida pelo SUS, por região, Brasil 1995/ ,00 35,65 30,00 20,00 20,43 21,42 14,37 10,00 4,55 0,00 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL -10,00-10,55-20,00 Região Fonte: Ministério da Saúde/SE/ Datasus - Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS).

17 Razão Gráfico VI II Razão do percentual de pessoas que foram atendidas pelo SUS nas duas últimas semanas, com relação a média Brasil, por estado, Brasil ,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Unidade da federação Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) Elaboração dos autores com base na PNAD Obs.: Exclusive a população rural de Rondônia, Acre, Amazonas, Roraima, Pará e Amapá.

18 Tabela VI I Brasil: Cobertura hospitalar (internações por 100 habitantes), segundo classes de renda per capita domiciliar 1998 Limites de Renda (R$) Total SUS 0 a 37,8 7,2 6,3 37,9 a 75,5 7,4 6,3 75,6 a 151 7,3 5,5 152 a 302 6,4 3,4 303 a 453 6,2 1,9 454 a 679 6,6 1,3 680 a 906 6,4 0,9 907 a ,8 0, a ,9 0, a ,0 0,5 Total 7,0 4,4 Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) Elaboração dos autores com base na PNAD Obs.: Exclusive a população rural de Rondônia, Acre, Amazonas, Roraima, Pará e Amapá.

19 % do número de internações Gráfico VI I Distribuição percentual do número de internações (SUS e não SUS) por decil de renda (Curva de Concentração), Brasil Centil de renda per capita domiciliar SUS Perfeita igualdade Não-SUS Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) Elaboração dos autores com base na PNAD Obs.: Exclusive a população rural de Rondônia, Acre, Amazonas, Roraima, Pará e Amapá.

20 % do número de consultas Gráfico VI II Distribuição percentual do número de consultas (SUS e não SUS) por decil de renda (Curva de Concentração), Brasil Centil de renda per capita domiciliar SUS Perfeita igualdade Não-SUS Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) Elaboração dos autores com base na PNAD Obs.: Exclusive a população rural de Rondônia, Acre, Amazonas, Roraima, Pará e Amapá.

21 Razão Gráfico VI I Razão (MS) do gasto federal per capita com saúde em relação à média nacional, por estado, Brasil 1989 e ,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 - CV : 0, : sem outliers : 0,14 com outliers : 0,23 Estados Fonte: MS, INAMPS, MEC, DATASUS - fontes do MS e entidades vinculadas e 1999.

22 % Gráfico VI I Taxas (%) de óbitos por causas mal definidas por região, Brasil 1990 e ,00 42,14 40,00 35,00 30,00 29,02 29,82 25,00 24,25 20,00 15,00 10,00 9,95 8,71 12,02 12,38 10,63 7,68 18,17 14,92 5,00 0,00 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL Região Fonte: MS/ Funasa /CENEPI - SIM.

23 Razão Gráfico VI II Razão da taxa de óbitos por causas mal definidas em relação à média nacional, por região, Brasil 1990 e ,50 2,32 2,00 2,00 1,60 1,63 1,50 1,00 0,50 0,48 0,67 0,66 0,51 0,68 0,71 1,00 1,00 0,00 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL Região Fonte: MS/ Funasa /CENEPI - SIM.

24 % Gráfico VI III Razão da assistência pré-natal em relação à média nacional, por região, Brasil ,20 1,14 1,09 1,12 1,00 1,00 0,80 0,77 0,78 0,60 0,40 0,20 0,00 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL Região Fonte: MS/ Funasa /CENEPI - SINASC. Não abrange todo o universo de gestantes, ficam de fora as que perderam seus conceptos durante a gestação.

25 % Gráfico VI I Distribuição percentual das pessoas que consideraram o principal atendimento de saúde recebido como sendo bom/muito bom, segundo nível de renda per capita domiciliar, Brasil ,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 0 a 37,75 > 37,75 a 75,5 > 75,5 a 151 > 151 a 302 > 302 a 453 > 453 a 679,5 > 679,5 a 906 > 906 a > a > a Total R$ SUS não-sus Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) Principal atendimento de saúde das pessoas que procuraram atendimento de saúde para consultas médica, odontológica ou de outro profissional de saúde, cirurgia em ambulatório e exames complementares, nas duas últimas semanas de referência da aplicação do questionário da Pnad. Obs.: Exclusive a população rural de Rondônia, Acre, Amazonas, Roraima, Pará e Amapá.

26 Número de óbitos / mil NV Gráfico V I Taxa de Mortalidade Infantil, por estado, Brasil 1990 e Estado Fonte: MS - Estimativa da Mortalidade Infantil por Microrregiões e Municípios.

27 Diferença relativa com referência Brasil Gráfico V II Risco Atribuível Populacional da mortalidade infantil por região, Brasil ,0 60,0 60,4 40,0 20,0 0,0-20,0 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste -2,5-40,0-31,4-30,5-38,0-60,0 Região Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Elaboração dos próprios autores.

28 Diferença relativa com referência Brasil 15,0 10,0 Gráfico VI Risco atribuível populacional da mortalidade proporcional de 60 anos ou mais, por região, Brasil ,7 5,0 0,0-5,0-2,4 1,4 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste -10,0-15,0-13,8-20,0-25,0-23,2 Região Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Elaboração dos próprios autores.

29 Diferença relativa com referência Brasil (%) 150 Gráfico VI I Risco Atribuível Populacional (RAP) da taxa de Mortalidade por Homicídios, por estado, Brasil Região Fonte: MS/FNS/CENEPI/SIM e IBGE, 1998.

30 Tx mort infantil (mil NV) Gráfico VI Distribuição dos estados segundo mortalidade 80 infantil e taxa de pobreza, Brasil, 1997 AL AC PB PE RN SE BA CE PI MA Rsq = 0, RR PR MS GO MT MG SP DF RJ ES SC RS RO 30 AM PA AP 40 TO Correlação Fonte: IDB98/Datasus. % pop renda fam < 1/2 sm

31 Gráfico 3 - Prioridade da equidade na política de saúde Todos os Grupos Organizações da Sociedade Civil Profissionais de saúde Pesquisadores e docentes Dirigentes da rede privada Empresários e Executivos Diretores e gerentes de estabelecimentos públicos Gestores do SUS Lideranças Políticas 0% 20% 40% 60% 80% 100% Não prioritário Pouco prioritário Prioritário Bastante Prioritário

32 Gráfico 7 - Redução das desigualdades na saúde Todos os Grupos Organizações da Sociedade Civil Profissionais de saúde Pesquisadores e docentes Dirigentes da rede privada Empresários e Executivos Diretores e gerentes de estabelecimentos públicos Gestores do SUS Lideranças Políticas 0% 20% 40% 60% 80% 100% Não Pouco provável Provável Bastante provável Sim

33 SÍNTESE DOS PRINCIPAIS RESULTADOS Persistência das desigualdades, tanto geográficas como de renda, em todas as dimensões; Redução das desigualdades geográficas na maioria dos indicadores (leitos, unidades ambulatoriais) e agravamento em outros (distribuição espacial de médicos); Queda na cobertura hospitalar (tendência internacional), em todas as regiões, salvo na região Norte, onde cresceu 30%. Aumento no número de consultas/habitante/ano; O financiamento federal do SUS é influenciado pela distribuição espacial da oferta, privilegiando estados como SP, PR, RS e RJ, em detrimento de outros como RR, AP, AM e PA. Não obstante as desigualdades diminuíram entre 1989 e 1999;

34 SÍNTESE DOS PRINCIPAIS RESULTADOS 80% dos usuários consideram o atendimento SUS bom/muito bom; no atendimento privado este percentual é de 90%. A satisfação com o SUS cai ligeiramente entre os estratos de renda mais alta; a TMI caiu 27% entre 1990 e 1997 no país como um todo. Mas, para que a taxa do Nordeste alcance a média nacional é será necessário reduzir a mortalidade infantil em 60% naquela região. Para cada redução de 10% na taxa de pobreza pode-se esperar uma queda de 8% na mortalidade infantil (Índice de Efeito); A situação de saúde, segundo a percepção pessoal apresenta, de um modo geral, uma distribuição homogênea, tanto geográfica como segundo decis de renda.