RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 Extensivo (presencial ou on-line) R1 R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 17 Dr. Fernando Tallo

OBJETIVO Demonstrar os princípios do atendimento das SÍNDROMES CORONÁRIAS NA sala de emergência SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA SEM SUPRA DE ST FISIOPATOLOGIA 4 A DOR É CORONÁRIA?? 5 6 1

A DOR É SUGESTIVA??? VERIFICAR : HISTÓRIA PRÉVIA FATORES DE RISCO SINTOMAS ASSOCIADOS EQUIVALENTE ANGINOSO ELETROCARDIOGRAMA (10 MINUTOS) ATENÇÃO : MULHER,DIABÉTICO,IDOSO 7 8 DOR TORÁCICA DO PRONTO- SOCORRO 1/3 SÃO CARDÍACAS 9 10 ELETROCARDIOGRAMA SE DEPRESSÃO DE ST : 48% DE PROPABILIDADE DE SER SCA INVERSÃO DE T : 32% SÍNDROME CORONÁRIA SEM SUPRA DE ST 11 12 2

APRESENTAÇÃO CLÍNICA ANGINA ESTÁVEL DOR TÍPICA, ALIVIA COM REPOUSO, NITRATO, 10-15 MIN, ECG E MARCADORES NORMAIS INSTÁVEL DOR TÍPICA > 20 MIN, ECG, MARCADORES NORMAIS RECENTE,PROGRESSIVA,ESPASMO. Definições I. Severity Class I. New onset of severe or accelerated angina Class II. Angina at rest, subacute (>48 h from presentation) Class II. Angina at rest, acute ( 48 h from presentation) II. Clinical circumstances Class A. Secondary unstable angina Class B. Primary unstable angina Class C. Postinfarction unstable angina ( 2 we after infarction) III. Intensity of treatment 1. Absence of therapy 2. Standard therapy 3. Maximal therapy, including intravenous nitroglycerine IV. Electrocardiographic changes 1. ST-T abnormalities present 2. ST-T abnormalities absent 13 ELETROCARDIOGRAMA 10 minutos PACIENTE COM DOR (SUGESTIVO), SEM ALTERAÇÃO DE ECG PENSAR EM OCLUSÃO DE ARTÉRIA CIRCUNFLEXA E/OU RAMOS SERIAR ECG POSSO SOLICITAR ECOCARDIOGRAMA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 15 16 Antiagregantes Clopidogrel (300 mg em dose de ataque, com dose de manutenção de 75mg/dia) em adição ao AAS, em pacientes portadores de SIMISSST de risco intermediário ou alto por 12 meses (nível de evidência: A). Tigagrelor (180 mg de ataque seguidos por 90 mg duas vezes ao dia) em pacientes portadores de SIMI sem elevação do ST de risco intermediário ou alto, independente da estratégia de tratamento posterior (clínico, cirúrgico ou percutâneo), por 12 meses (nível de evidência: B). 17 Prasugrel 60 mg de ataque seguidos por 10 mg ao dia em pacientes portadores de SIMI sem elevação do ST de risco moderado ou alto com anatomia coronária conhecida, tratados com ICP e sem fatores de risco para sangramento (idade 75 anos; com < 60 kg; AVE ou AIT prévios) (nível de evidência: B). 3

ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA 19 20 PRECOCE < 24H ESTRATÉGIAS EMERGÊNCIA (CATE < 6 HORAS) ISQUEMIA PERSISTENTE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA URGÊNCIA (CATE < 24 HORAS) ECG/ECO A REA EXTENSA EM RISCO ISQUEMIA RECORRENTE ARRITMIA VENTRICULAR MALIGNA ESTRATIFICAR SANGRAMENTO 21 22 Risco de sangramento ANTITROMBÓTICOS 24 4

MONABCHEC Tratamento SCA S/ SUPRA DE ST Oxigênio / Veia / Monitor (PA / ECG / Sat O 2 ) MONA CHEC História e EF direcionados- EXAMES : Marcadores de necrose, coagulação, Hb, plaquetas ECG de 12 derivações RX tórax Caso 1 - Marcadores de Necrose Marcadores de necrose CK-total CKMB Troponina ULTRASENSÍVEL CKMB Início: 4-6 h Pico: 12-20 h Normalização: 48 h Sensibilidade e especificidade melhoram com CKMB/CK-total (4% a 25%) CKMB massa TACAGRELOR CLOPIDOGREL PRASUGREL AAS ANTITROMBÓTICOS 29 30 5

OASIS 7 ASPIRINA DOSES ALTAS DE AAS 100mg x 300 mg : MESMA COISA; USE DOSES MENORES : 100 mg ;81 mg Dose de ataque porta de entrada : 200 mg ANTIPLAQUETÁRIOS 31 32 INIBIDORES DE ADP Clopidogrel (300 mg em dose de ataque, com dose de manutenção de 75mg/dia) em adição ao AAS, em pacientes portadores de SIMISSST de risco intermediário ou alto por 12 meses (nível de evidência: A). Tigagrelor PLATO (180 mg de ataque seguidos por 90 mg duas vezes ao dia) em pacientes portadores de SIMI sem elevação do ST de risco intermediário ou alto, independente da estratégia de tratamento posterior (clínico, cirúrgico ou percutâneo), por 12 meses (nível de evidência: B). TICAGRELOR NÃO FOI TESTADO COM FIBRINOLÍTICOS SCA : TRATAMENTO CLÍNICO É MELHOR NÃO FOI TESTADO PARA IPC ELETIVA PODE DAR DISPNÉIA E BRADCARDIA Prasugrel TRITON 60 mg de ataque seguidos por 10 mg ao dia em pacientes portadores de SIMI sem elevação do ST de risco moderado ou alto com anatomia coronária conhecida, tratados com ICP e sem fatores de risco para sangramento (idade 75 anos; com < 60 kg; AVE ou AIT prévios) (nível de evidência: B). 34 Caso 2 - Inibidor de glicoproteína IIb/IIIa Como? Tirofiban 0,4 µg/kg/min em 30 min 0,1 µg/kg/min por 48-96 h SF Tirofiban - 200 ml - 50 ml Ataque Peso x 0,48 ml/h por 30 min Manutenção Peso x 0,12 ml/h por 48-96 h Abciximab 0,25 mg/kg IV em bolus (10 a 60 min antes da Angioplastia) ANTICOAGULANTE 0,125 µg/kg/min por 12-24 h 36 6

ANTICOAGULANTES FONDAPARINUX Classe Ia Europa ; Ib AHA Preferível se alto risco de sangramento ; Melhor que enoxaparina Menor risco de sangramento Administrar HNF 85 UI/Kg EV no momento da ICP Ou 60 UI nos q tiverem com IGP IIbIIIa Anticoagulantes HNF 60-70 UI ; 12-15 UI /H 48 HORAS TTPA : 1,5-2,5 ENOXAPARINA; 1mg /Kg/ 12/12h, 8 dias ou até alta hospitalar Idoso 75% Clea de creat < 30 1 x dia Rivaroxabana 2,5 mg 12/12h + dupla antiplaq Usado para estabilizar a placa no trombo 37 38 MEDICAMENTOS CONTROLAR VASOESPASMO BETABLOQUEADOR : TODOS FC= 60,ANGINA REFRATÁRIA, ESTADO HIPERDINÃMICO PODE ENDOVENOSO, DEPOIS VO Medicamentos antisquêmicos ANTAGONISTA DE CANAL DE CALCIO : SUSPEITA DE VASOESPASMO: PACIENTE COM DOR SUPRA ALIVIA DOR DIMINUI O SUPRA IECA : SCA : HIPERTENSOS,DM,DISFUNÇÃO DE VE 39 40 INICIAR NA SALA DE EMERGÊNCIA DIFICIL EVENTO AGUDO COM LDL< 70 mg/dl ESTABILIZADOR DE PLACA MANTER EM QUEM USA ESTATINAS ATORVASTATINA 80 mg/dia ; ESTUDO PROVE-IT EZETTIMIBA/SINVASTATINA ESTUDO IMPROVE IT IAM 41 42 7

Definições - IAM 2 dos próximos: Sintomas isquêmicos Enzimas ( elevação ou queda) Achados ECG (infra, supra, Q) Achados de imagem (ECO, RNM, Cintilografia) Classificação Tipo 1 Infarto do miocárdio espontâneo relacionado à isquemia devido a evento coronário primário, como erosão de placa e/ou ruptura, fissura ou dessecção. Tipo 2 Infarto do miocárdio secundário à isquemia devido a aumento da demanda de oxigênio ou diminuição na oferta. Ex.: anemia, hipertensão ou hipotensão, espasmo coronário. Tipo 3 Morte súbita cardíaca, geralmente acompanhada de sintomas sugestivos de isquemia miocárdica, com presumível nova elevação do segmento ST ou novo BRE; ou evidência de trombo recente em angiografia coronária e/ou autópsia. Tipo 4a Infartodo miocárdio associado aprocedimento percutâneo. Tipo 4b Infarto do miocárdio associado à trombose de stent documentada por angiografiacoronáriaou autópsia. Tipo 5 Infarto do miocárdio associado à cirurgia de revascularização miocárdica. Caso 3 - Angioplastia e RM primária Preferível SEMPRE!!! Mudança de terapia Apresentação tardia (> 3 horas); Centro com experiência e suporte cirúrgico; Intervalo porta-balão < 90 minutos; Intervalo porta-balão - porta-agulha < 60 min; Contraindicação aos fibrinolíticos; IAM de alto risco (IC, Killip 3); Dúvida no diagnóstico. Cate imediato: Sintomas recorrentes ou persistentes Falência cardíaca ou Arritmia séria Manejo da Dislipidemia na SCA Deve-se colher perfil lipídico na entrada de toda SCA LDL > 70 mg/dl Introdução de estatina 149. Um homem de 72 anos, diabético e hipertenso, com quadro de dor precordial em opressão associada a náuseas, com duração aproximada de 30 minutos ocorrida há 6 horas, chega ao serviço de emergência sem dor. Ao exame, está em bom estado geral, corado, FC = 84bpm, PA = 150x86mmHg e murmúrio presente sem ruídos adventícios, com 2 bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros. Realizou eletrocardiograma, que não mostrou alterações significativas, e dosagem de troponina e CK-MB com 9 horas após o início da dor, com resultado dentro da normalidade. A hipótese diagnóstica e a conduta mais adequadasão, respectivamente: a) dor torácica a esclarecer; alta hospitalar com investigação ambulatorial precoce por meio de exames não invasivos, como cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma sob estresse b) angina instável; medidas para síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, internação em UTI/UCO e cateterismo cardíaco c) dor torácica a esclarecer; teste ergométrico como exame não invasivo antes das primeiras 12 horas e cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma sob estresse antes da alta hospitalar para definir a conduta d) angina instável; iniciar medidas para síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, internação em enfermaria e cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma sob estresse para melhor estratificação do risco cardiovascular 48 8

153. As medicações a seguir reduzem a mortalidade de pacientes com síndrome coronarianaagudasem elevação do segmentost, exceto: a) propranolol b) ácido acetilsalicílico c) nitroglicerina d) enoxaparina IAM COM SUPRA DE ST 49 50 CASO CLÍNICO HOMEM 58 ANOS DOR PRECORDIAL HÁ 40 MINUTOS EM APERTO DE FORTE INTENSIDADE, IRRADIANDO PARA MANDÍBULA, ASSOCIADO A SUDORESE INTENSA E NÁUSEAS SEM VÔMITOS. HIPERTENSO, TABAGISTA 2 MAÇOS /DIA 20 ANOS NÃO TEM OUTRAS COMORBIDADES. USA HIDROCLORTIAZIDA 50 MG 1 X DIA EXAME FÍSICO FC 105 BPM, SEM OUTRAS ALTERAÇÕES ATENDIMENTO PRÉ- HOSPITALAR 40-65% MORRE NA 1 HORA FORA DO AMBIENTE HOSPITALAR APENAS 20% CHEGAM COM ATÉ 2 HORAS DE HISTÓRIA DE DOR ECG SER INTERPRETADO POR MÉDICO HABILITADO, LOCAL OU REMOTO REDUZ 34% O TEMPO PORTA AGULHA, 18% O TEMPO PORTA BALÃO 51 52 CONDUTA NÃO HÁ HEMODINÂMICA HOSPITAL MAIS PRÓXIMO HÁ 3 HORAS PERGUNTAS????? INSTABILIDADE HEMODINÃMICA,IAM DUVIDOSO? CONSIGO CATE EM ATÉ 2 HORAS? ATENÇÃO ESSE PACIENTE CONTA QUE TEVE AVCH HÁ 2 ANOS CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTAA FIBRINOLÍTICO TRANSFERIR INDEPENDENTE DO TEMPO CONDUTA : FIBRINOLÍTICO 53 54 9

PACIENTE DESENVOLVEU INSTABILIDADE HEMODINÂMICAAO LONGO DO TEMPO IAM + COMPLICAÇÃO ATENÇÃO ECOCARDIOGRAMA COMPLICAÇÃO MECÂNICA: CIRURGIA Terapia de reperfusão Trombolítico pré-hospitalar Diminui o tempo de trombólise em 1 hora Queda de 17% da mortalidade JAMA. 2000;283:2686-2692. 55 56 TROMBOLÍTICO RETARDO MÁXIMO DE ANGIOPLASTIAPRIMÁRIA É 120 MINUTOS, IDEAL 90 MINUTOS TENHO FIBRINOLÍTICO : NÃO CONSEGUIREI ESSE TEMPO > 120 MINUTOS TROMBOLÍTICO : TENECTEPLASE : BOLUS, 5-10 SEGUNDOS MOV TRATAMENTO CATETER DE O2 2-4 L/MIN SE SAT < 94% MORFINA 2-4 mg / 5-15 min máx 25-30 mg AAS 160-325 mg MASTIGADOS e 100 mg manutenção 57 58 antiplaquetários Clopidogrel 600 mg se angioplastia primária Não ataque > 75 anos ANTICOAGULANTES : IAMCSST HEPARINA 60 UI/Kg ataque ; manutenção 12UI/Kg/hora : TTPA 1,5-2,0 (classe IA) Ticagrelor : 180 mg ataque, 90 mg 2 x dia se ICP primária. Não com fibrinolítico Prasugrel : 60 mg ataque e 10 mg manutenção se angio primária PARA OS QUE VÃO PARAANGIOPLASTIA PRIMÁRIA : MELHORES HBPM : ENOXAPARINA 30 mg EV bolus, 1mg/kg SC 12/12h 8 dias ou até alta ou CATE. (classe IC) FONDAPARINUX 2,5 mg EV, seguido de 2,5 mg SC 1 x dia 8 dias ou até alta hospitalar (Classe IIA) 59 60 10

Heparina para ICP primária HNF AJUSTADAA TCA DURABTE A ICP PRIMÁRIA, ASSOC OU NÃO A INIB GPIIB/IIIA (classe IC) ENOXAPARINA 0,5 mg/kg EV ataque assoc ou não a INIB GP IIB/IIIA. Mnater enoxa a critério clinico (classe IIA) NITRATOS DOR ISQUEMICA, CONGESTÃO PULMONAR OU HAS, POR ATÉ 48 HORAS CLASSE IC NÃO USAR IAM VD, INIBIDORES DE FOSFODIESTERASE ( SILDENAFIL 24 H) FONDAPARINUX : hoje já pode. Aumenta a dose da heparina 61 62 BETABLOQUEADORES BETABLOQUEADOR SE NÃO TIVER CONTRA INDICAÇÃO, ORAL, NAS PRIMEIRAS 24 HORAS PROPRANOLOL 20mg/ 8/8H MESOPROLOL 25mg/12/12H CARVEDILOL 3,125mg/12/12H ATENOLOL 25mg 1 X TRATAMENTO IECA PARA TODOS OS PACIENTES COM ICC, DIABETES, FE< 40% OU IAM ANTERIOR ESTATINA : INICIAR DOSE ALTA NAADMISSÃO E TITULAR DOSE APÓS ALTA PARA LDL< 70 mg/dl 63 64 CINECORONARIOGRAFIA TODOS OS PACIENTES SE POSSÍVEL EM ATÉ 2 HORAS CHOQUE CARDIOGÊNICO E DISFUNÇÃO VE GRAVE ESTÁ INDICADA EM PACIENTES SUBMETIDOS A TERAPIALÍTICA, COM SUCESSO MESMO QUE ESTAVEIS. O CATE DEVE SER REALIZADO DE PREFERENCIA ATE 24 HORAS DO INICIO DO IAMCST, COM UM TEMPO MÍNIMO DE 3-6 HORAS DA ADMINISTRAÇÃO DO TROMBOLÍTICO 2012 - SANTA CASA-SP 158. Um homem de 52 anos dá entrada na Emergência referindo dor retroesternal há 2 horas, em queimação, com início após esforço físico e persistente após repouso. É tabagista, dislipidêmico e hipertenso, em uso de atorvastatina e atenolol. Ao exame físico, está lúcido e orientado, com PA = 90x60mmHg, FC = 60bpm, FR = 20irpm, ritmo cardíaco regular e presença de B4, pulmões limpos, abdome sem visceromegalias e membros normais. O eletrocardiograma está apresentado a seguir: Qual das medicações citadas está contraindicada a este caso? a) infusão de solução salina b) trombólise c) angioplastia primária d) nitratos e) salicilato 65 66 11