Analgesia Pós-Operatória em Cirurgia de Grande Porte e Desfechos A Medicina Baseada em Evidências (MBE) é definida como o uso consciente, explícito e crítico da melhor evidência atual, integrado com a experiência clínica e os valores e as preferências do paciente (JAMA 1999;282:833-839). Assim, a prática da MBE implica não somente conhecimento e experiência clínicas, mas também expertise em procurar, encontrar, interpretar e aplicar os resultados de estudos científicos epidemiológicos ao problema individual dos pacientes. Para procurar definir qual a melhor técnica de analgesia pós-operatória nos pacientes submetidos a cirurgias de grande porte foram escolhidos os desfechos abaixo Listados na Tabela 1: Tabela 1 Desfechos Pós-Operatórios Complicações Morte Complicações pulmonares Complicações cardiovasculares Complicações gastrintestinais Complicações relacionadas à coagulação Outros Desfecho - Escolhido ---------- Principalmente Pneumonia Infarto Agudo do Miocárdio Tempo de íleo Embolia Qualidade percebida A revisão da literatura utiliza os níveis de evidência e os graus de recomendação conforme o Centro de Medicina Baseada em Evidências da University of Oxford (Critical Care 2005;9:81-81) Quadro 1 e 2.. Quadro 1 - Nível de Evidência 1 a Revisão Sistemática (homogênea), ECR (grandes). b ECR (com pequeno intervalo de confiança). c Estudos tipo tudo ou nada. 2 a Revisão Sistemática (homogênea). Estudos Coorte. b Estudos Coorte, ECR baixa qualidade < 80% seguimento. c Estudos Ecológicos. 3 a Revisão Sistemática de Estudos Casos e Controles. b Estudos Caso e Controle. 4 Série de Casos. Estudos Coorte Baixa Qualidade. 5 Opinião de Especialistas A B C D Quadro 2 - Graus de Recomendação Consistentes Estudos nível 1 Consistentes Estudos nível 2 e 3 ou extrapolação de estudos de nível 1 Estudos de nível 4 ou extrapolação de estudos de nível 2 e 3 Nível 5, ou estudos inconclusivos de qualquer nível
Mortalidade Metanálise, com 141 ECR, N = 9.559. Redução na mortalidade com o uso de anestesia e analgesia espinal X anestesia geral (1.9% x 2.8% OR 0.7 IC 95% 0.54 0.9) (BMJ 2000; 321:1493.A). Analgesia peridural (N = 12.780) quando comparada com outras técnicas (N = 55.943) diminuí a mortalidade aos 7 (0.5% x 0.8%, OR = 0.52, IC 95% 0.38-0.73) e aos 30 dias (2.1% x 2.5%, OR = 0.74, IC 95% 0.63-0.89) em pacientes submetidos a cirurgias de risco maior (ressecção pulmonar, colectomia). Não altera a mortalidade nas cirurgias de porte menor (prótese total de joelho, histerectomia) (Reg Anesth Pain Med 2004; 29:525 533. B). Coorte retrospectivo, N = 259.037, pacientes acima de 40 anos idade. Cirurgia nãocardíaca de risco intermediário e alto. Diminuí a mortalidade aos 30 dias (1.7% x 2.0%, RR = 0.89, IC 95% 0.81-0.98, P = 0.02) (Reg Anesth Pain Med 2004; 29:525 533. B). Dois Ensaios Clínicos Randomizados, N = 1.020 (Ann Surg 2001;234:560 9.A) e N = 915 (Lancet 2002;359:1276 82.A) e cinco metanálises não demonstraram diferenças na mortalidade com o uso de analgesia peridural (Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD005059. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1:CD004088. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3:CD003071. Anesthesiology 2004; 101:153 61. Anesth Analg 2007;105:789 808.A). 1. Aparentemente a analgesia peridural não altera a mortalidade. 2. Os ECRs não tem poder suficiente possível erro tipo II. 3. A maior Metanálise com 141 ECR não é homogênea. 4. Os grandes estudos de Coorte possivelmente são as melhores evidências de que dispomos. Complicações Pulmonares Pneumonia Quatro metanálises (três com analgesia peridural (Anesth Analg 1998; 86:598 612. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45:795 804. Anesthesiology 2004; 101:153 61.A) e uma com analgesia controlada pelo paciente (ACP) (Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD005059. A) demonstram que o tratamento intensivo da dor pós-operatória reduz complicações pulmonares pós-operatórias. Metanálise com 48 ECR demonstrou que o uso de analgesia peridural com anestésico local (mas não com opióide peridural, bloqueio intercostal ou bloqueio interpleural) está associado com diminuição significativa do risco de desenvolver complicações pulmonares (Anesth Analg 1998; 86:598 612. A) Metanálise com pacientes submetidos a cirurgia abdominal e torácica. A analgesia peridural torácica diminui a incidência de pneumonia (OR 0.54; IC 95% 0.43 0.68) independente do local da cirurgia, da inserção do cateter, da duração da analgesia e do regime. Reduz necessidade de ventilação e re-intubação. Aumenta hipotensão, retenção urinária e prurido (Arch Surg 2008; 143:990 999. A). Metanálise de ensaios clínicos randomizados. Redução significativa de complicações pulmonares com bloqueio paravertebral e anestesia peridural torácica comparado com anestesia geral (Anesth Analg 2008; 107:1026 1040. A).
Cometários: 1. A analgesia peridural torácica com anestésico local reduz complicações pulmonares. Reduz a incidência de pneumonia. Complicações Cardiovasculares IAM Três metanálises sugerem que a analgesia peridural torácica, mas não a lombar, diminui o risco de IAM (OR 0.43, IC 95 % 0.19 0.97, P = 0.04) (Anesth Analg 2001; 93:853 858. A), o risco de arritmias em cirurgias cardíacas de revascularização (RR 0.52, IC 95% 0.29 0.93) (Anesthesiology 2004; 101:153 161.A), e o risco de IAM em cirurgias de aorta abdominal (OR 0.52, IC95 % 0.29 0.93, P = 0.04) (Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD005059. A). Revisão de metanálises indica que a analgesia peridural torácica, mas não a lombar, diminui o risco de IAM (OR, 0.60; 95% IC 0.37 0.96, P = 0.03). (Anesth Analg 2003;97:919-920.A). ECR, N = 132, comparando anestesia geral + peridural torácica contra anestesia geral somente. Houve diminuição dos níveis plasmáticos de adrenalina e da incidência de fibrilação atrial (3.0% X 23.7%) (J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134:460 464. A). 1. A analgesia peridural torácica diminui o risco de complicações cardíacas em diversos tipos de cirurgia de grande porte. Diminui o risco de IAM. Complicações Gastrintestinais Tempo de Íleo Metanálise com 22 ECR incluídos, N = 1023. Analgesia peridural torácica usando regimes baseados em anestésico local, comparada com analgesia sistêmica com opióides. Recuperação mais precoce da função gastrintestinal. (24h, IC 95%, 10 38 horas - analgesia peridural torácica) (37h, IC 95%, 19 55 horas - opióides sistêmicos). (Cochrane Database Syst Rev 2000; 4:CD001893. A). Metanálise com 16 ECR, N = 408, em pacientes submetidos a colectomias, comparou analgesia peridural contra opióides sistêmicos. Houve diminuição da dor, do tempo de íleo ( 1.55, IC 95% 2.27 a 0.84 dias) e aumento da incidência de prurido, retenção urinária e hipotensão (Br J Surg 2007; 94:665 673. A). ECR, em pacientes submetidos à sigmoidectomia videolaparoscópica, N = 60, Analgesia peridural contra controle. Houve diminuição da dor e da analgesia resgate (oxicodona). Mesmo tempo de íleo e permanência hospitalar (Br J Surg 2007; 94:665 673. A). 1. A analgesia peridural torácica baseada em anestésico local diminui o tempo de íleo em cirurgias abertas..
Complicações Relacionadas à Coagulação - Embolia Metanálise com 107 ECR, N = 8.292, indica que a o uso de anestesia espinal reduz o desenvolvimento de trombose venosa profunda em 44% e de embolia pulmonar em 55% (BMJ 2000; 321:1493. A). Não está claro se a analgesia peridural pode estender esses benefícios ao período pós-operatório (American Society of Anesthesiologists 2007;35:227-234. A), pois o tempo médio de analgesia peridural foi insuficiente (somente 24 horas). 1. A Anestesia peridural reduz a incidência de trombose venosa profunda. 2. O tempo médio de analgesia peridural foi insuficiente para avaliar o desfecho. Outros Cinco metanálises demonstram a superioridade da analgesia peridural, em repouso, em movimento até o 4º PO. Para todos os tipos de cirurgia. (JAMA 2003;290:2455 63. Anesthesiology 2004;101:153 161. Anesthesiology 2005;103:1079 88. Cochrane Database Syst Ver 2005:CD004088. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD005059. A). Ocorre melhora das respostas inflamatória e imunológica e diminuí a imunossupressão (Reg Anesth Pain Med 2007; 32:227 232. Anesthesiology 2008; 108:1093 1099. Reg Anesth Pain Med 2008; 33:17 23. Anesthesiology 2008; 109:484 490. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22:1 6. A). 1. Em cirurgias de grande porte existe consistente evidência de Nível 1 e Grau de Recomendação A em relação aos benefícios da analgesia peridural. Tamanho do Efeito Metanálise (Ann Surg 2003;238:663-673. A) que incluiu alguns dos estudos citados acima demonstra o efeito listado na tabela 2 Anestesia e Analgesia Peridural Evento Redução aproximada Morbidade Cardíaca 30% Infecção pulmonar 40% Embolia pulmonar 50% Tempo de Íleo 2 Dias Insuficiência Renal Aguda 30% Sangramento 30% FONTE: Ann Surg 2003;238:663-673.
Conclusão Na cirurgia de grande porte existe consistente literatura sobre os benefícios da analgesia peridural e o seu uso deveria ser estimulado. A analgesia peridural com anestésico local ou com anestésico local e opióide são as técnicas mais efetivas para o alívio dinâmico da dor em cirurgia de grande porte. Dr Henrik Kehlet Florentino Fernandes Mendes Prof. Adj. Departamento de Cirurgia da UFCSPA