Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um serviço de internação para

Avaliação das Unidades de Terapia Intensiva do Estado de São Paulo Auditores do Estado e Municípios de São Paulo Coordenação: Benedicto Accacio Borges Neto 1 Introdução Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um serviço de internação para pacientes graves ou de risco que requerem assistência médica e de enfermagem permanentes, com recursos humanos especializados, com equipamentos específicos próprios e outras tecnologias destinadas a diagnóstico e tratamento. Frente à necessidade de regimentar as atividades das UTI, o Ministério da Saúde editou a Circular Normativa nº. 01/1991, definindo critérios mínimos para inclusão ou alteração de leitos de UTI no Sistema de Internação Hospitalar Sistema Único de Saúde. A evolução das UTI foi impulsionada pelo desenvolvimento do Parque Tecnológico, têm possibilitado um diagnóstico mais preciso e uma resolubilidade das patologias tratadas aumentando a sobrevida dos pacientes. O Ministério da Saúde editou a portaria GM/MS nº. 3432 de 12/08/1998, baseado em critérios de complexidade de atendimento e estabeleceu a classificação das Unidades de Terapia Intensiva em tipo I, II e de acordo com a incorporação de tecnologia, especialização dos recursos humanos e área física disponível. De acordo com a faixa etária dos pacientes atendidos, a UTI é considerada: (pacientes de 0 a 28 dias), Pediá (pacientes de 28 dias a 14 ou 18 anos), Adulto (pacientes maiores de 14 ou 18 anos) e Especializada (pacientes portadores de doenças específicas ou determinada especialidade). O Estado de São Paulo é composto atualmente por 645 municípios, sendo 578 com menos de 100.000 habitantes, representando 27% da população. O total de hospitais com Unidades de Terapia Intensiva UTI habilitadas no estado de São Paulo é de 244 sendo que 91 encontramse sob gestão estadual e 153 sob gestão municipal, com um total de 4.247 leitos de UTI. 257

Na tabela 1 apresentase a distribuição de Unidades de Terapia Intensiva e leitos por Regional de Saúde, onde observase que 38 % dos leitos estão localizados no município de São Paulo. A portaria nº. 1101/GM de 12/06/2002 no item 3.5, subitem b de seu anexo estima que a necessidade de leitos de UTI seja de 4 a 10% do total de leitos hospitalares. O Estado de São Paulo conta hoje com 69.546 leitos cadastrados sendo 47.951 de hospitais gerais e unidades mistas, 7.037 de hospitais especializados e 14.558 de hospitais psiquiátricos. Considerandose o total de leitos hospitalares temos um índice de 6,1 % de leitos de UTI, para os leitos de hospital geral 8,14 % e para os leitos de hospitais especializados 6,11 %. Tabela 1 Número de hospitais com UTI habilitadas sob gestão estadual e municipal e número de leitos por Direção Regional de Saúde (DIR) Estado de São Paulo, julho de 2005 Nº. Hosp. com UTI Estadual Nº. Hosp. com UTI Municipal Número de leitos estaduais e municipais Adulto II to II II da II zada Total Adul Pediá Pediá Especializa Especiali I Dir Capital 26 29 347 247 298 72 134 133 113 12 236 1592 2 2 5 31 51 13 44 139 3 8 6 33 76 23 61 193 4 2 1 7 10 5 8 5 11 46 5 7 2 64 19 54 137 6 2 5 30 10 7 10 10 67 7 3 4 8 33 13 11 7 72 8 1 3 4 23 6 6 39 9 1 2 5 10 2 8 20 45 10 8 4 23 61 26 19 129 11 1 2 2 9 16 7 15 14 63 12 4 17 77 150 21 42 22 61 15 0 5 393 13 2 9 18 10 5 15 57 14 3 5 21 44 3 10 2 80 15 1 7 49 29 10 9 10 11 8 14 140 16 4 3 15 30 4 49 17 1 9 9 18 1 6 16 29 35 3 18 4 40 16 7 168 19 1 8 34 48 20 11 10 20 10 10 163 20 9 14 37 3 54 21 9 54 12 18 22 106 22 10 7 55 98 45 13 6 9 16 5 34 281 23 3 10 21 69 5 7 30 4 2 3 141 24 2 7 24 37 23 84 91 153 767 1247 509 294 223 544 233 107 323 Total 244 4247 Fonte: CHSPDATASUS julho / 2005 (Versão de pagamento aos prestadores do CNES) Observação Os leitos da UTI do Hospital Geral de Itapevi pertencente à Dir 5 foram contabilizados na Tabela 1. Não foi auditada a instituição porque foi habilitada em janeiro de 2006, e os dados de produção foram considerados entre junho a novembro de 2005. 258

2 Objetivos 2.1 Geral Avaliar a qualidade e resolubilidade das Unidades de Terapia Intensiva cadastradas no estado de São Paulo. 2.2 Específicos a) Constatar in loco o número de leitos habilitados no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES); b) Qualificar e quantificar os recursos humanos utilizados na operacionalização de atividades; c) Verificar a existência de referência e contra referência; d) Verificar as condições de funcionabilidade dos serviços hospitalares oferecendo suporte para o pleno atendimento/funcionamento das UTI; e) Verificar a existência dos equipamentos preconizados na legislação pertinente; f) Constatar a presença de ações de humanização no atendimento; g) Verificar se as unidades acompanham a classificação do grau de gravidade dos pacientes (Apache, Prism, PSI); h) Verificar a existência de Protocolos Clínicos, Manuais e Normas de Rotinas de Procedimentos; i) Verificar a Taxa de Ocupação nas UTI; j) Verificar a média de permanência nas unidades; k) Validar se as unidades estão adequadas às legislações existentes. l) Análise dos diagnósticos de internação nas UTI. 3 Método O GNACS elaborou instrumento para auditoria nas UTI deste estado. O método constituiuse no treinamento dos técnicos e aplicação do instrumento com auditorias in loco executadas pelas equipes regionais (estaduais e municipais). Previamente foram solicitadas às instituições documentações para realização de auditoria analítica e efetuado levantamento a partir do Banco de Dados de internações (SIH/SUS) no período de junho a novembro de 2005 dos cinco primeiros diagnósticos (CID 10 três dígitos) de internação por faixa etária. As instituições foram avaliadas individualmente e os dados apresentados por regional de saúde. 259

Os principais aspectos observados referiramse aos blocos abaixo identificados e ao tipo de classificação de UTI existente, tendo sido atribuída uma pontuação a cada instituição de acordo com o tipo de UTI (I, II ou ): Número de leitos habilitados no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde CNES x leitos in loco. Recursos humanos Acesso a especialistas Serviços existentes no hospital preconizados na legislação Acesso a serviços Materiais e equipamentos Humanização Avaliação de gravidade Manual de Normas e Procedimentos Protocolos Clínicos Referência (demanda externa) Contra referência (transferência) Central de vagas Média de permanência (dentro do padrão preconizado pelo Ministério da Saúde) Taxa de ocupação hospitalar informada pela instituição e verificada in loco Prontuários de acordo com a resolução CFM nº. 1638/2002 4 Resultados Os dados foram consolidados por instituição conforme a gestão estadual ou municipal, classificação da UTI, faixa etária e regional de saúde. Foram atribuídos pontos aos blocos avaliados de acordo com a tabela 2. 260

Tabela 2 Pontuação por bloco de avaliação para atribuição de conceito Blocos de Avaliação Pontos UTI tipo I Pontos UTI tipos II e CNES (Comparativo de número de leitos habilitados / in loco SUS) Recursos humanos (médico, enfermeira, fisioterapeuta, auxiliar, técnico, limpeza) 10 5 10 10 Acesso a Especialista Não pontua 5 Serviços do Hospital 10 10 Acesso a Serviço Não pontua 10 Materiais e Equipamentos 10 10 Humanização Não pontua 5 Avaliação de Gravidade Não pontua 5 Manual de Normas e Procedimentos 10 5 Protocolos Clínicos Não pontua 5 Referência (demanda externa) 10 5 Contra Referência (transferência) 10 5 Central de Vagas 10 5 Taxa de Ocupação (censo) 10 10 Prontuários estão de acordo com a Resolução CFM n 1638 / 2002 10 5 Conforme a pontuação obtida, foram atribuídos os seguintes conceitos: A Condições adequadas de funcionamento: entre 80 a 100 pontos B Condições parciais de funcionamento: entre 60 a 79 pontos C Condições inadequadas de funcionamento: entre 51 a 59 pontos D Sem condições de funcionamento: entre zero a 50 pontos Referente as UTI sob gestão estadual, das 184 credenciadas, foram avaliadas 183 devido a UTI do Hospital Geral de Itapevi ter sido habilitada em janeiro de 2006 quando os trabalhos de avaliação já tinham sido iniciados e tendo sido considerados os dados de produção do período de junho a no 261

vembro de 2005. As DIR Franca, São João da Boa Vista e I São José dos Campos não apresentam UTI sob gestão estadual e a UTI da DIR V Piracicaba encontrase com o atendimento suspenso para reforma. Referente a gestão municipal, das 208 UTI credenciadas, foram auditadas 198 UTI sendo que das nove não auditadas, seis encontramse desativadas, duas sem contrato/convênio com o SUS e uma a equipe municipal não auditou. As DIR IV Franco da Rocha e VII Registro não apresentam UTI sob gestão municipal. Quanto aos aspectos observados conforme preconizado na Circular Normativa nº. 01/1991 (para UTI tipo I) e Portaria GM/ MS 3432 / 1998 (para UTI tipo II e ), a avaliação demonstra: 1. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde: CNES sob gestão estadual adequados: comparados com os números de leitos constatados in loco igual a 51%; CNES sob gestão municipal adequados: comparados com os números de leitos constatados in loco igual a 44%. 2. Recursos Humanos: Gestão Estadual: somente 24% das unidades apresentaram quadro completo. Gestão Municipal: somente 21% das unidades apresentaram quadro completo. 3. Acesso a Especialistas: Gestão Estadual: Quanto ao acesso a especialistas o percentual obtido foi de 68%. Gestão Municipal: Quanto ao acesso na gestão municipal o percentual obtido foi de 71%. 4. Serviços adequados nos hospitais conforme a legislação: Gestão Estadual: percentual obtido foi de 55%. Gestão Municipal: percentual obtido foi de 51%. 5. Acesso a Especialistas (possibilidade): Gestão Estadual: percentual obtido foi de 50 %. Gestão Municipal: percentual obtido foi de 32 %. 262

6. Materiais e Equipamentos adequados conforme a legislação: Tanto na gestão estadual como na gestão municipal o percentual de materiais e equipamentos constatados e classificados como adequados obtiveram o percentual de 7%. 7. Humanização: Gestão Estadual desenvolve todas as ações de humanização preconizadas na avaliação em 31 % das unidades avaliadas. Gestão Municipal desenvolve todas as ações de humanização preconizadas na avaliação em 36 % das unidades avaliadas. 8. Avaliação de gravidade: Gestão Estadual foi observada a existência de rotina de procedimentos de avaliação de gravidade em 40 % das unidades avaliadas. Gestão Municipal foi observada a existência de rotina de procedimentos de avaliação de gravidade em 40 % das unidades avaliadas. 9. Manuais e Normas de Procedimentos: Gestão Estadual existência de manuais e normas de procedimentos em 78 % das unidades avaliadas. Gestão Municipal existência de manuais e normas de procedimentos em 77 % das unidades avaliadas. 10. Protocolos Clínicos: Gestão Estadual existência de protocolos clínicos em 56 % das unidades avaliadas. Gestão Municipal existência de protocolos clínicos em 56 % das unidades avaliadas. 11. Referência: Gestão Estadual em 85 % das unidades avaliadas possuem sistema de referência. Gestão Municipal em 84 % das unidades avaliadas possuem sistema de referência. 12. Contra referência: Gestão Estadual 94 % das unidades avaliadas possuem sistema de contra referência. Gestão Municipal 91 % das unidades avaliadas possuem sistema de contra referência. 263

13. Central de vagas: Gestão Estadual 60 % das unidades avaliadas estão vinculadas à uma central de vagas. Gestão Municipal 69 % das unidades avaliadas estão vinculadas à uma central de vagas. 14. Taxa de Ocupação: Gestão Estadual: 51 unidades (29 %) avaliadas apresentaram dados relativos a uma taxa de ocupação menor que 50 %, em 68 unidades (34 %) avaliadas foram apresentados dados relativos a uma taxa de ocupação entre 50 a 79 %; e em 64 unidades (37 %) avaliadas a taxa de ocupação foi maior que 80 %. Gestão Municipal: 58 unidades (29 %) avaliadas localizadas no Município de São Paulo, não informaram dados relativos a taxa de ocupação. Das 198 UTI gestão municipal auditadas, em 114 unidades (52 %) apresentaram dados relativos a taxa de ocupação menor que 50 %, 36 unidades (18 %) avaliadas foram apresentados dados relativos a uma taxa de ocupação entre 50 a 79 % e em 47 (24 %) unidades avaliadas a taxa de ocupação foi maior que 80 %. 15. Quanto a Classificação dos níveis obtidos nas unidades avaliadas: Conceitos Nº. Unidades Estaduais % Nº. Unidades Municipais A 35 19 27 14 B 99 54 87 44 C 21 12 40 20 D 28 15 44 22 Total 183 100 198 100 % 16. O número de UTI existentes como tipo I com possibilidade para passar para tipo II é de cinco sendo quatro estaduais (Hospital Geral de Guaianazes UTI Adulto, Hospital Geral de Vila Nova Cachoeirinha UTI Pediá, Hospital Geral de Taipas UTI Adulto e Hospital Universitário/USP UTI Adulto) e uma municipal (Irmandade da Santa Casa de Lins UTI ). Nas tabelas a seguir demonstrase o número de hospitais, número de UTI e número de leitos constatados in loco por regional de saúde e tipo de gestão. 264

Tabela 3 Número de UTI e leitos constatados in loco sob gestão estadual maio de 2006 Leitos Dir Nº. de Hosp com UTI Nº. de UTI Pediá I Pediá II Pediá I II Adulto I Adulto II Adulto Especia lizada II Especia lizada Total Capital 26 68 96 101 208 38 30 63 49 78 140 12 188 1003 2 2 6 46 5 20 7 78 3 8 12 10 52 13 39 114 4 2 6 7 10 8 5 11 41 5 7 11 42 9 36 87 6 2 3 16 16 7 3 3 4 11 15 8 1 2 8 6 14 9 1 1 5 10 2 8 20 45 10 8 14 12 70 29 14 9 134 11 1 4 19 7 15 6 47 12 4 11 17 20 4 18 17 16 12 104 13 14 3 2 11 11 15 1 16 4 4 16 4 4 24 17 1 1 9 9 18 1 4 15 14 24 27 80 19 1 4 9 8 13 30 20 21 22 10 16 16 49 44 11 26 9 16 23 194 23 3 4 23 5 10 10 4 1 2 55 24 2 3 37 10 47 Total 91 183 166 511 321 38 101 156 68 248 232 49 258 2148 Fonte Registros no Instrumento de avaliação aplicado pelo GNACS e ETAR 265

Tabela 4 Número de UTI e de leitos constatados in loco sob gestão municipal maio de 2006 Leitos Dir Nº. de Hosp. com UTI Nº. de UTI Adulto I Adulto II Adulto Pedia I Pedia II Pedia I II Espe ciali zada ` II Espe ciali zada Total Capital 29 43 65 96 150 43 28 73 9 6 470 2 5 9 18 23 2 9 24 76 3 6 6 8 16 5 23 52 4 1 5 2 2 12 12 24 6 5 5 5 10 7 10 10 42 7 4 10 4 20 12 11 6 53 8 3 3 15 6 21 9 2 4 10 4 2 6 6 11 2 1 9 9 12 17 22 38 50 7 6 31 20 150 13 2 5 7 17 2 6 11 43 14 5 6 33 3 8 2 46 15 7 14 56 35 8 7 8 10 8 132 16 3 1 8 8 17 18 6 12 15 31 1 4 4 20 11 86 19 8 14 21 33 20 2 10 7 11 104 20 9 8 3 36 4 43 21 9 13 55 14 18 4 91 22 7 4 10 26 36 23 10 9 42 18 60 24 2 5 12 10 11 33 Total 153 198 199 594 222 2 120 45 16 272 39 68 10 1587 Fonte Registros no Instrumento de avaliação aplicado pela ETAM 266

Tabela 5 Número de Hospitais, de UTI e de leitos constatados in loco sob gestão estadual e municipal maio de 2006 Dir Nº. de Hosp. com UTI Nº. de UTI Adulto Adulto Adulto I II Pedia I Pedia II Pedia Leitos I II Especiali zada II Espe ciali zada Total Capital 42 111 161 197 352 38 73 91 49 151 149 12 200 1473 2 7 15 18 69 7 9 44 7 154 3 14 18 18 68 18 62 166 4 3 6 7 10 8 5 11 41 5 9 13 54 9 48 111 6 7 8 21 10 7 10 10 58 7 7 13 8 31 12 11 6 68 8 4 5 23 6 6 35 9 3 5 5 10 2 8 20 45 10 12 16 12 76 29 6 14 9 146 11 3 5 9 19 7 15 6 56 12 21 33 38 67 20 11 24 46 16 20 12 254 13 2 5 7 17 2 6 11 43 14 8 8 44 3 8 2 57 15 8 14 56 35 8 7 8 10 8 132 16 7 5 24 4 4 32 17 1 1 9 9 18 7 16 15 31 15 1 18 4 40 11 27 162 19 9 17 21 42 20 2 10 8 7 11 13 134 20 9 8 3 36 4 43 21 9 13 55 14 18 4 91 22 17 20 26 75 44 11 26 9 16 23 230 23 13 18 65 5 10 28 4 1 2 115 24 9 8 12 47 21 80 Total 244 381 365 1105 541 40 221 201 75 514 282 117 274 3735 Fonte Registros no Instrumento de avaliação aplicado pelo GNACS, ETAR e ETAM 267

5 Primeiros diagnósticos de internação por de UTI Adulto: I21 Infarto agudo do miocárdio I24 Outras doenças isquêmicas agudas do coração J96 Insuficiência respiratória S06 Traumatismo intracraniano I50 Insuficiência cardíaca A41 Outras septicemias Pediá: J96 Insuficiência respiratória J18 Pneumonia por microorganismos S06 Traumatismo intracraniano T29 Queimaduras e corrosões de múltiplas regiões do corpo J95 Afecções respiratórias pósprocedimentos P07 Transtornos relacionados a gestação de curta duração e peso baixo do nascimento P22 Desconforto respiratório do RN J15 Pneumonia bacteriana P28 Outras afecções respiratórias de origem per ou peri : P22 Desconforto respiratório do RN P07 Transtornos relacionados a gestação de curta duração e peso baixo do nascimento P28 Outras afecções respiratórias de origem per ou peri J96 Insuficiência respiratória P21 Asfixia ao nascer P36 Septicemia bacteriana do RN Gestão Estadual Gestão Municipal 6 Ações Atualização do CNES quanto ao número de leitos existentes em 52,5 % das UTI Adequação de: Recursos humanos em 77,5 % das UTI Materiais e Equipamentos em 93% das UTI Reestruturação das referências e contra referências para melhor utiliza 268

ção dos leitos de UTI através das centrais de vagas, refletindo numa taxa de ocupação de 80% (índice preconizado pelo Ministério da Saúde) e acessos a especialistas e serviços; Adequação ou implantação de avaliação de gravidade em 60 % das UTI tipo II e ; Implantação de Ações de Humanização conforme o Programa de Humanização do Ministério da Saúde, em 66,5 % das UTI; Elaboração de protocolos clínicos em 44 % das UTI; Adequação dos serviços hospitalares de acordo com a legislação vigente em 47 % das UTI; UTI Gestão Estadual Instruídos processos por instituição com: relatório de itens para adequação, cópia do roteiro de auditoria, documento de pontuação e conceito por tipo de UTI Encaminhamento à Coordenação correspondente (CRS ou CSS) da SESSP UTI Gestão Municipal Encaminhamento à diretoria técnica da Regional de Saúde (DIR) para envio à Secretaria Municipal de Saúde correspondente dos seguintes documentos: relatório de itens para adequação, cópia do roteiro de auditoria, pontuação e conceito por tipo de UTI 269

Resumo da avaliação Gestão Estadual e Municipal Estadual Municipal Total Nº. de hospitais com UTI 91 153 244 Nº. de UTI avaliadas em hospitais Universitários 45 3 48 Nº. de UTI avaliadas em hospitais Conveniados (Filantrópicos) 33 122 155 Nº. de UTI avaliadas em hospitais Próprios 67 56 123 Nº. de UTI avaliadas em hospitais Gerenciados por OSS I 37 37 Nº. de UTI avaliadas em hospitais Contratados 1 17 18 Nº. de leitos de UTI auditados in loco 2148 1587 3735 Nº. UTI Adulto I avaliadas 23 31 42 Nº. UTI Adulto II avaliadas 45 69 86 Nº. UTI Adulto avaliadas 12 9 19 Nº. UTI Pediá I avaliadas 6 1 6 Nº. UTI Pediá II avaliadas 18 26 32 Nº. UTI Pediá avaliadas 14 7 16 Nº. UTI I avaliadas 9 6 10 Nº. UTI II avaliadas 27 38 52 Nº. UTI avaliadas 14 6 16 Nº. UTI Especializada II avaliadas 5 7 9 Nº. UTI Especializada avaliadas 10 1 8 Nº. Total de UTI avaliadas 183 198 381 CNES Adequados (nº. leitos credenciados x nº. leitos in loco) % 51 44 47.5 Recursos Humanos adequados % 24 21 22.5 Acesso a Especialistas (possibilidade) % 68 71 69.5 Serviços adequados existentes nos hospitais conforme legislação % 55 51 53 Acesso a serviços (possibilidade) % 50 32 41 Materiais e equipamentos adequados % 7 7 7 Humanização Desenvolve ações % 31 36 33.5 Avaliação de gravidade incorporada na UTI % 40 40 40 Manuais de Normas e Procedimentos (existência) % 78 77 77.5 Protocolos Clínicos (existência) % 56 56 56 Referência (existência) % 85 84 84.5 ContraReferência (existência) % 94 91 92.5 Central de Vagas (vinculação) % 60 69 64.5 Taxa de Ocupação menor que 50 % (nº. de Unidades) 51 114 165 Taxa de Ocupação de 50 a 79 % (nº. de Unidades) 68 36 104 Taxa de Ocupação de 80 % ou mais (nº de Unidades) 64 47 111 Prontuários de acordo com a Resolução CFM 1638 / 2002 % 85 82 83,5 Nº. de UTI I com possibilidade para passar para II 4** 1*** 5 Observações: * Incluídos os leitos da UTI da OSS Itapevi ** UTI gestão estadual com possibilidade de mudança de tipo I para tipo II: Hospital Geral de Guaianazes UTI Adulto Hospital Geral de Vila Nova Cachoeirinha UTI Pediá Hospital Geral de Taipas UTI Adulto Hospital Universitário UTI Adulto *** UTI gestão municipal com possibilidade de mudança de tipo I para tipo II: Irmandade Santa Casa de Lins UTI 270