1 CARDIOMIOPATIA ARRITMOGÊNICA DO VENTRÍCULO DIREITO DE UM BOXER - RELATO DE CASO ARRHYTHMOGENIC CARDIOMYOPATHY OF THE VENTRICULAR RIGHT OF A BOXER - CASE REPORT Karen Denise da Silva Macambira BARBOSA 1, Ana Carolina Valente CAVALCANTE 2, Liliane Lima da Silva 1, Patricia Lustosa Martins 1, Carla Patricia Mota ARAGÃO 1, Danilo Galvão ROCHA 4, Paula Priscila Correia COSTA 5. 1 Médica Veterinária, Fortaleza, Ceará 2 Graduanda em Medicina veterinária, Universidade Estadual do Ceará. 3 Graduanda em Medicina veterinária, Faculdade Terra Nordeste, Caucaia, Ceará. 4 Mestrando em Farmacologia, Universidade Federal do Ceará. 5 Professora de Clínica Médica de Pequenos Animais, Universidade Estadual do Ceará. Resumo: A Cardiomiopatia Arritmogênica do Ventrículo Direito (CAVD) é uma doença caracterizada pela substituição do miocárdio por tecido fibrogorduroso. Afeta principalmente Boxers adultos. O diagnóstico de tal enfermidade é realizado por meio de exame físico, achados eletrocardiográficos, ecocardiográficos, ressonância magnética e biópsia de tecido ventricular direito. A terapêutica é realizada de acordo com a condição clínica do paciente podendo ser utilizados antiarrítmicos, inibidores de ECA, diuréticos, digitálicos e outros. O prognóstico para CAVD é variável, sendo ruim para os animais que possuem insuficiência cardíaca congestiva. Palavras-chave: Cardiomiopatia arritmogênica, Boxer, Arritmia. Keywords: Arrhythmogenic Cardiomyopathy, Boxer, Arrhythmia. Introdução: A doença miocárdica do Boxer tem sido classificada por diversos nomes, tais como, cardiomiopatia do boxer, cardiomiopatia dilatada e arritmia ventricular familiar. Entretanto, estudos recentes demonstraram semelhanças com a doença humana denominada Cardiomiopatia Arritmogênica do Ventrículo Direito (CAVD) fazendo com que seja referida como CAVD do Boxer (MEURS, 2005). Pode-se observar um amplo número de sinais clínicos, contudo, a disfunção da condutividade elétrica do coração, que causa arritmia como sinal único da doença, síncopes e morte súbita, chama a atenção de especialistas (OLIVEIRA & CHAGAS, 2008; OYAMA et al., 2008; PALACIO et Anais do 38º CBA, 2017 - p.1362
2 al., 2001). Achados eletrocardiográficos demonstram complexos ventriculares prematuros (VPCs) de forma isolada, bigeminada ou trigeminada, ou na forma de taquicardia ventricular (TV) (BOTA, 2009). Alteração microscópica do miocárdio também é referida. Corações afetados possuíam alterações miocárdicas distribuídas de forma extensiva e difusa. Essas alterações incluíam substituição do tecido miocárdico por tecido fibroso e gorduroso (BOTA, 2009). A doença é primariamente do músculo cardíaco, no entanto, sua origem ainda é uma incógnita sendo conhecida uma peculiar inclusão do miocárdio do ventrículo direito (BOTA et al., 2009) sendo o termo CAVD adotado, principalmente, para animais que possuam a apresentação clínica caracterizada por taquicardia ventricular e morte súbita (MEURS, 2005). Este trabalho vem apresentar o caso clínico de um cão da raça Boxer possuindo alto grau de arritmia com suspeita de Cardiomiopatia Arritmogênica do Ventrículo Direito. Descrição do Caso: Um canino macho de 12 anos e 8 meses da raça Boxer e pesando 29,65kg, foi atendido para avaliação cardiológica. Segundo o dono do cão, este se cansava facilmente, além de tosse, cianose, síncope e convulsão. O animal encontrava-se em bom estado geral e alerta. Na ausculta os campos pulmonares aprentavam discretos estertores pulmonares. Durante a auscultação cardíaca, não foram observados sopros ou arritmias, todavia, o animal apresentava frequência cardíaca elevada (176 BPM), taquicardia. Portanto, para uma melhor avaliação do cão foi solicitado um eletrocardiograma. O ECG demonstrou taquicardia (170 BPM) e ritmo regular com a presença de CVPs. Durante a gravação foram registrados 26 CVPs isolados, 6 episódios de bigeminismo e 2 episódios de taquicardia ventricular. Devido às anomalias presentes no ECG sugeriu-se, para uma melhor avaliação das alterações apresentadas, a utilização de um aparelho de monitorização dinâmica 24 horas (HOLTER). Na avaliação do registro foram observados 50.822 batimentos ventriculares ectópicos (33%) de um total de 154.831 complexos QRS. Dentro dos batimentos ventriculares ectópicos 29.293 foram isolados dos quais 12.809 eram bigeminados, 6.832 eram pareados e 2.377 taquicardias. A frequência cardíaca máxima foi de 186 BPM às 10:56 horas; a Anais do 38º CBA, 2017 - p.1363
3 mínima de 48 BPM às 05:35 horas; a frequência média foi de 111 BPM, concluindo então Ritmo sinusal taquicárdico, bloqueio sinoatrial do 2º grau tipo I (BSA),intervalo PR normal, duração dos complexos QRS dentro dos limites da normalidade e ectopia ventricular muito severa na forma isolada, pares e taquicardias ventriculares não sustentadas. Baseados nos achados eletrocardiográficos e monitorização Holter suspeitou-se tratar-se de um Boxer com Cardiomiopatia Arritmogênica do Ventrículo Direito. No entanto, não é possível afirmar que tal doença é presente visto que somente uma biopsia do miocárdio ventricular poderia concluir o diagnóstico. Porém, devido aos riscos inerentes a realização do procedimento, julgou-se melhor a não realização da biópsia e dar início ao tratamento. As drogas antiarrítmicas foram prescritas na tentativa de diminuir a severidade da arritmia severidade e o risco de morte súbita. De acordo com a literatura o sotalol possui uma boa eficácia na redução do número de CVPs sendo indicada nos casos em que não há disfunção sistólica. Terapia com sotalol, um antiarrítmico classe III, na dose de 1,35mg/Kg BID VO (Sotacor ) foi iniciada. Tratamento com óleo de peixe foi iniciado juntamente com a mudança para ração comercial para animais cardiopatas (Cardiac Vetlife Farmina ) e cápsulas de óleo de peixe (uma capsula contendo 30mg/kg EPA e 20mg/kg DHA, SID, VO) Discussão: Os animais que apresentam CAVD possuem sinais clínicos como: intolerância ao exercício e/ou síncope, e de forma menos comum, sinais de ICC. No relato, ora descrito, o animal apresentava apena intolerância ao exercício (OLIVEIRA & CHAGAS, 2008). De acordo com a bibliografia consultada (OLIVEIRA & CHAGAS, 2008) a faixa etária de diagnóstico é mais comumente dos seis aos dez. O diagnostico é obtido por meio da combinação do histórico do animal e de seus familiares, presença de arritmias ventriculares em eletrocardiografia, Holter e alterações da função e morfologia do coração em ecocardiografia. No entanto, muitos Boxers afetados possuem um exame físico normal ou pouco alterado como o aludido. (OLIVEIRA & CHAGAS, 2008) Batimentos erráticos ou CVPs não foram detectados na auscultação cardíaca que é passível de ocorrer visto que a detecção irá depender da característica intermitente da doença. (BOTA et al., 2009)A presença de CVPs nas Anais do 38º CBA, 2017 - p.1364
4 derivações I, II, III e avf com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo no ECG é sugestivo de CAVD (MEURS, 2005; BOTA et al., 2009; KRAUS et al., 2002; OYAMA et al., 2008). Desta maneira a presença das extras sístoles ventriculares no traçado eletrocardiográfico, assim como no Holter foram sugestivos para presumir o diagnóstico de CAVD. Devido à natureza intermitente da arritmia e por ofertar diagnóstico precoce o Holter fornece uma melhor análise da frequência total e complexidade da arritmia (BOTA et al., 2009). Em cães, sugere-se que tratamento farmacológico seja iniciado quando há > 30 CVPs/min, múltipla forma de complexos QRS, CVPs com intervalos curtos ou indicações de diminuição do débito cardíaco (síncope). Assim, Sotalol (droga antiarrítmica classe III), na dose de 1,5 3,5mg/kg por via oral de formal BID, é o tratamento de escolha para TV em Boxers, se a função do miocárdio é normal ou casos leves. (BOTA et al., 2009).Os ácidos graxos que compõem o ômega3, presente no óleo de peixe, agem prolongando o período refratário exigindo um maior limiar para a despolarização. Sendo a suplementação com estes ácidos graxos um importante contribuinte no controle de arritmias. (SMITH et al., 2007; VINCENZI, 2009)., É importante o exame rotineiro de animais de adultos para diagnóstico da doença e retirada dos animais afetados dos programas de reprodução (MEURS et al., 1999). De acordo com a literatura cães com CADV sempre possuem risco de morte súbita. Contudo, muitos cães afetados podem vivem por vários anos com o uso de antiarrítmicos. (MEURS, 2005; BOTA et al., 2009). Conclusão: A CAVD é uma doença que afeta, principalmente, cães da raça Boxer causando morte súbita do afetados. Devido ao desafio de identificar animais precocemente, principalmente nos animais assintomáticos, estudos com métodos diagnósticos devem ser realizados a fim de que possam ser inseridos na rotina. O tratamento dos pacientes também consta de um desafio visto que não há evidências de que as terapias utilizadas evitam a morte súbita, além disto, requerem monitorização Holter periodicamente sendo este um recurso escasso em todo o país. Portanto, os proprietários devem estar cientes do prognóstico dos animais afetados, bem como devem ser alertados para exclusão dos mesmos dos programas de reprodução com intuito de reduzir a transmissão genes que implicam na doença. Anais do 38º CBA, 2017 - p.1365
5 Referências: BOTA, D. I. V. F.. Arrythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy in Boxer Dogs Retrospective Study (6 cases). Tese (Mestrado em Medicina Veterinária Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade Técnica de Lisboa) Lisboa, 2009. MEURS, K. M. et al. Familial Ventricular Arrhythmias in Boxers. Journal of Veterinary Internal Medicine, Nova Iorque, v. 13, n. 5, p. 437 439,1999. OLIVEIRA, F. C. A.; CHAGAS, C. N. Cardiomiopatia do Boxer. Monografia (Especialização em clínica médica e cirúrgica em pequenos animais) Curso de Pós-graduação em Veterinária, Universidade Castelo Branco - Instituto Qualittas, São José dos Pinhais, 2008. OYAMA, M. A. et al. Arrhythmonenic Right Ventricular Cardiomyopathy in Boxer dogs is associated with calstabin2 deficiency. Journal of Veterinary Cardiology, Nova Iorque, v. 10, n.1, p. 1-10, 2008. PALACIO, F. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy in a Siberian husky. Journal Small Animal Practice, Reino Unido, v. 42, n.3, p. 137 142, 2001. SMITH, C. E. et al. Omega-3 Fatty Acids in Boxer Dogs with Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. Journal of Veterinary Internal Medicine, Nova Iorque, v. 21, n.2, 265 273,2007. VINCENZI, M. Atualizações sobre o uso de óleo de peixe no tratamento de cardiopatia canina. Monografia (Graduação em Medicina Veterinária FCAV) UNESP, Botucatu, 2009. Anais do 38º CBA, 2017 - p.1366