ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES MARCO AURÉLIO NEROSKY

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES MARCO AURÉLIO NEROSKY

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Definição: Arritmias que necessitam das estruturas localizadas acima da bifurcação do feixe de His para sua manutenção ão.

CLASSIFICAÇÃO DAS ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES EXTRASSÍSTOLES ATRIAIS TAQUICARDIAS ATRIAIS TAQUICARDIAS DO NÓ ATRIOVENTRICULAR TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL TAQUICARDIA JUNCIONAL AUTOMÁTICA (rara) TAQUICARDIA ATRIOVENTRICULAR (utilizam via acessória)

CLASSIFICAÇÃO DAS TAQUICARDIAS ATRIAIS TAQUICARDIAS ATRIAIS TAQUICARDIA ATRIAL FOCAL TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPRIADA TAQUICARDIAS ATRIAIS MACROREENTRANTES:] FLUTTER ATRIAL TÍPICO FLUTTER ATRIAL TÍPICO REVERSO FIBRILAÇÃO ATRIAL REENTRADAS INCISIONAIS

Duke University Center 1991-1998

EXTRASSÍSTOLES ATRIAIS

Extra-sístoles Supraventriculares tratamento clínico DAEC-SBC/2002 Assintomática Sintomática - Sem disfunção de VE - Com disfunção de VE AA classe I AA classe II e III A B1 B2 C 4 4 4 4

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES ELETROCARDIOGRAMA: Um dado didático para o diagnóstico das taquicardias com QRS estreito é a observação da onda T e sua relação com o complexo QRS. Quando PR>RP geralmente estamos diante de TRN ou TAV por via acessória (com RP <120 TRN e RP>120 TAV). Se PR é < RP geralmente é uma TA ou formas incomuns de TRN ou TAV. Intervalo PR=RP pode ser TA, TRN ou TAV com condução VA lenta.

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES ELETROCARDIOGRAMA: PR>RP PR<RP TAV TRN TA TRN/TAV (INCOMUNS) PR=RP TA TRN (slow-slow) TAV (cond lenta)

TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPRIADA Originada no nón sinusal, porém m com FC acima da fisiológica, sem relação com demandas metabólicas ou fisiológicas. Onda P positiva em derivações inferiores e V1.

TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPRIADA VLPO 23 anos TS inapropriada Holter: FC média > 100 bpm, FC média sono > 90 bpm

TAQUICARDIAS ATRIAIS MECANISMOS: ALTERAÇÕES DO AUTOMATISMO ATIVIDADE DEFLAGRADA REENTRADA

TAQUICARDIAS ATRIAIS TRATAMENTO CLÍNICO REVERSÃO: ADENOSINA (ATUA NO NÓ AV. REVERTE 20%) AMIODARONA CVE CONTROLE DE RECORRÊNCIAS: BETA-BLOQUEADORES AMIODARONA, SOTALOL CLASSE I (propafenona) CONTROLE DA RV: BETA-BLOQUEADORES/VERAPAMIL ABLAÇÃO DA JUNÇÃO + MP

Taquicardias Supraventriculares

TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL TRN: mecanismo reentrante ativado pela presença de duas vias de condução no nó AV com propriedades de condução distintas uma via considerada rápida e outra lenta.

A: batimento sinusal normal onde o estímulo chega aos ventrículos passando pela via rápida estando a via lenta bloqueada; B: bloqueio da via rápida na condução anterógrada e o estímulo chega aos ventrículos através da via lenta (PR mais prolongado). C: A via rápida bloqueada no sentido anterógrado, o estímulo elétrico chegando aos ventrículos através da via lenta e retornando aos átrios através da via rápida já recuperada ocasionando uma reentrada. D: Estímulo elétrico desce pela via lenta, retorna aos átrios pela via rápida e assim sucessivamente levando à taquicardia.

RP < PR RP < 120 ms P retrógrada muito próxima ao QRS: r em V1 e s em DII

TRN Tratamento Farmacológico Via Rápida Propafenona Sotalol Quinidina Amiodarona Via Lenta Beta-bloqueador Verapamil Digital

TRN Ablação Diretrizes DAEC/SBC A Nível de evidência 2 Pacientes sintomáticos com TRN recorrente

TRN Ablação Diretrizes DAEC/SBC B1 Nível de evidência 2 Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo EEF em paciente com documentação eletrocardiográfica de taquicardia. Taquicardia sustentada induzida no EEF durante ablação de outra arritmia

TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL Ablação da via lenta Ablação com índices de sucesso de 98 a 100% Indicações: Taquicardias recorrentes Mais comum das taquicardias supraventriculares (40%) Complicações: BAVT (0,5 a 2%) LEC

VIAS ACESSÓRIAS

Vias Acessórias Átrio-ventriculares, nodoventriculares, átrio-fasciculares, nodo-fasciculares, fascículoventriculares Síndrome de WPW = PR curto + onda delta + TPSV Incidência: 0,1 a 3 / 1000 Morte Súbita 1 / 1000 pacientes / ano

Flutter com RV (300 bvpm) por via acessória Caminhoneiro, 32 anos, pré-sincope: CVE imediata

Pós s CVE: WPW

Tratamento Farmacológico-WPW Controle das crises: - Com drogas que dificultem a condução pelo nó AV (beta-bloqueadores ou verapamil) e drogas que atuem mais nas vias acessórias (propafenona, sotalol, amiodarona, quinidina). - É importante lembrarmos que não devemos utilizar drogas que bloqueiam o nó AV em vias manifestas de condução rápida; pois estaremos facilitando a condução anterógrada pela via anômala.

Tratamento Farmacológico-WPW Nó AV: Beta-bloqueador Verapamil Digital Via acessória: Propafenona Sotalol Amiodarona Quinidina OBS: Não usar drogas que bloqueiam o nó AV em vias manifestas de condução rápida.

Vias acessórias Ablação Diretrizes DAEC/SBC A Nível de evidência 2 Paciente com pré-excitação ventricular que já tenha apresentado um episódio de taquiarritmia

Vias acessórias Ablação Diretrizes DAEC/SBC B1 Nível de evidência 3 Assintomático com pré-excitação ventricular e profissão de risco (piloto, motorista profissional de coletivos, etc.) Assintomático com período refratário anterógrado da via anômala<270ms

Vias acessórias Ablação Diretrizes DAEC/SBC B2 Nível de evidência 4 Pré-excitação ventricular assintomática.

Vias acessórias Ablação Diretrizes DAEC/SBC C Nível de evidência 3 Pré-excitação ventricular assintomática de baixo risco quando a localização da via acessória estiver associado com risco aumentado de lesão no sistema de condução.

WPW Ablação com índices de sucesso de 95 a 100% Complicações: 0,5 a 1% LEC

A 4 2 1 B1 B2 C 2 2 TPSV Reversão das Crises Cardioversão elétrica em pacientes com instabilidade hemodinâmica Manobras vagais Adenosina ou verapamil, se não houver contraindicações Procainamida, amiodarona, propafenona, sotalol ou betabloqueadores Nos pacientes com função ventricular comprometida: digital, amiodarona ou diltiazem

ALGORITMO LEC

Taquiarritmias na Emergência FC dos Complexos QRS > 100 bpm Complexo QRS estreito < 0,12 s Complexo QRS > ou = 0,12 s Regular Irregular Irregular Regular TSV Fibrilação Atrial TV? TSV?

TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO RELAÇÃO AV 1:1 2:1 R`V1 Altern. Elétrica RPxPR F. Atr >250 F. Atr <250 RP<PR RP>PR <0,12s >0,12s TRN VA TRN VA TA Flutter TA

Taquicardia Regular com Relação AV 2:1 Freq. P > 250 Freq. P < 250 Ondas F em II, III e avf Ondas P em I e avl - + - + Flutter Tipo I Flutter Tipo II TA esquerda TA direita

FLUTTER ATRIAL TÍPICO Deflexões atriais negativas em DII, DIII e avf.

Flutter Atrial O mecanismo eletrofisiológico consiste em uma macro-reentrada, sendo a área de condução lenta, crucial ao circuito da arritmia localizada no istmo entre a veia cava inferior e a valva tricúspide.

Flutter Típico

Flutter típico reverso, morfologia diferente: ondas p POSITIVAS em DII, DII e avf

Flutter Atrial reversão da crise Instabilidade hemodinâmica CVE Controle da FC: Indicação Classe I: Ant. do Ca ++ e Betabloqueadores Classe IIB (função deprimida): Digoxina, Diltiazem e Amiodarona Reversão para ritmo sinusal: Classe I: CVE Classe IIA: Amiodarona, Flecainida, Propafenona

Flutter Atrial ANTICOAGULAÇÃO Lembrar sempre que em pacientes com doença cardíaca e disfunção importante do VE ou com FA associada, há risco de acidentes embólicos e é preconizada a anticoagulação (mesmo antes da ablação).

Flutter atrial (FA) tratamento clínico DAEC-SBC/2002 AA - primeiro episódio bem tolerado, sem fatores de risco p/ recorrência AA classe I ou III - sem cardiopatia estrutural, sem FR para recorrência A B1 B2 C 2 4 Amiodarona - com cardiopatia estrutural e sem FR para recorrências 2 Amiodarona - com cardiopatia estrutural e com FR para recorrências 2

Flutter Atrial Ablação Diretrizes DAEC/SBC A Nível de evidência 2 Flutter Atrial com sintomas claramente relacionados à arritmia A Nível de evidência 4 Flutter Atrial com frequência ventricular média elevada

Flutter Atrial Ablação Diretrizes DAEC/SBC B2 Nível de evidência 4 Flutter Atrial assintomático;pacientes assintomáticos com flutter e fibrilação atrial com resposta ventricular controlada

FIBRILAÇÃO ATRIAL

A FA é a arritmia sustentada mais comum observada na população adulta e o tratamento ideal ainda permanece indefinido. Ela é isoladamente fator de mortalidade e está associada a alta morbidade, particularmente AVC.

FA - incidência Guidelines ACC/AHA/ESC Jacc 2001

FA INICIAL PAROXÍSTICA PERSISTENTE PERMANENTE DIRETRIZES DE FA DAEC SBC Nov 2003

FA CRÔNICA é documentada a recorrência da arritmia. Pode ser: FA PAROXÍSTICA Episódios com duração de até 7 dias. Geralmente são auto-limitados e frequentemente revertem a ritmo sinusal.

FA CRÔNICA FA PERSISTENTE Episódios com duração superior a 7 dias. Neste caso a interrupção da FA geralmente exige cardioversão elétrica ou farmacológica.

FA CRÔNICA FA PERMANENTE Casos em que a arritmia está documentada há algum tempo e que a cardioversão farmacológica ou elétrica é ineficaz para reversão a ritmo sinusal. També é incluída: A. Casos de recorrência até 24 hs após cardioversão B. FA de longa duração quando há contraindicação à cardioversão ou não é aceita pelo paciente.

FIBRILAÇÃO ATRIAL CARDIOPATIA SINTOMAS DOENÇAS ASSOCIADAS DECISÃO TERAPÊUTICA RISCO/BENEFÍCIO CIO RISCO AVC PROARRITMIA

FIBRILAÇÃO ATRIAL MANUTENÇÃO EM RITMO SINUSAL DECISÃO TERAPÊUTICA? CONTROLE DA RV ANTICOAGULAÇÃO

FA - controle da FC Controle da resposta ventricular: Tratamento Farmacológico Beta-bloqueadores Antagonistas do Ca ++ Amiodarona Tratamento não-farmacológico Ablação por cateter WPW Nó AV + MP

FA Controle da Frequência Cardíaca FA > 100 BPM EM REPOUSO? sim DISFUNÇÃO DE VE? FE 40%? não Bloq. de Ca, - bloq,digital ou amiodarona não Controle adequado Digital ou amiodarona sim

FA Reversão CVE Classe I Função de VE normal: Amiodarona Flecainida Propafenona Procainamida Função de VE deprimida: Amiodarona OBS: > 48 horas Anticoagulação e/ou Eco TE

FA - Cardioversão FA >48 HORAS não sim CV com ETE Heparina (TTPA 1,5 a 2x basal) CV CONVENCIONAL ETE S/ TROMBO C/ TROMBO ACO 3 sem (RNI 2-3)b CVE 200-360j ou CV Farmacológica

FA CONTROLE DO RITMO OU CONTROLE DA FREQUÊNCIA?

RACE -31 centros na Holanda -522 pts com FA persistente submetidos a CVE -CR vs CF - Endpoint: morte cardiovascular, ICC, Tromboembolismo, sangramento, MP, efeitos colaterais de drogas N Engl J Med 2002;247:1834-40

N Engl J Med 2002;247:1834-40 RACE - Resultados

RACE - Conclusão

RACE DISCUSSÃO: Existe indicação para controle do ritmo? Observem que foram incluídos pacientes que tiveram recorrência de FA após pelo menos uma CVE. A alternativa de controle da frequência talvez não se aplique aos pacientes vistos pela primeira vez em FA. E em pacientes muito sintomáticos a primeira opção seria CVE e uso de DAA para manutenção do ritmo sinusal." N Engl J Med 2002;247:1834-40

AFFIRM N Engl J Med 2002;347:1825-33

N Engl J Med 2002;347:1825-33 Intenção de tratar

N Engl J Med 2002;347:1825-33

FA controle ritmo x controle da frequência Meta-análise (5175 pacientes) PIAF (252) PAF2 (141) AFFIRM (4.060) RACE (522) STAF (200) PIAF PAF2 STAF RACE AFFIRM TOTAL= 5.175 pts JEC suplemento setembro de 2003

FA controle ritmo x controle da frequência Tendência de maior mortalidade nos pacientes submetidos a controle do ritmo JEC suplemento setembro de 2003

Subgrupos do AFFIRM: quando foram analisados os pacientes submetidos a controle da FC, foi observado que beta-bloqueador foi a droga mais eficaz para o controle da RV. A maioria dos pacientes mudaram medicação para BB ao longo do tempo. BB foi a droga mais utilizada ao longo do tempo e poucos pts abandonaram esta droga.

Controle da FC - AFFIRM JACC 2004;43:1201-8

AFFIRM - CONTROLE DO RITMO JACC 2003;42:20-9

AFFIRM CONTROLE DO RITMO Amiodarona foi superior às drogas Classe I para manter o RS. JACC 2003;42:20-9

AFFIRM CONTROLE DO RITMO Também foi superior ao Sotalol. JACC 2003;42:20-9

AFFIRM CONTROLE DO RITMO CONCLUSÃO: Em 1 ano de seguimento, amiodarona foi mais eficaz para manutenção do ritmo sinusal JACC 2003;42:20-9

FA - CONSIDERAÇÕES Não existe estratégia de tratamento ideal Prevenção de tromboembolismo Controle da freqüência parece a melhor indicação para pacientes com poucos sintomas e/ou idosos (efetividade igual e mais barato) Pacientes muito sintomáticos a primeira opção é uso de DAA Terapia invasiva pode ser opção para determinada população Pesquisas e avanços em mecanismos e tecnologia para FA são necessários Clin Cardiol. 2004;27:495-500

FA controle ritmo x controle da frequência Decisão individualizada Anticoagulação Drogas futuras Qual o melhor tratamento em pacientes com cardiopatia associada/icc?? Terapia invasiva

CASO CLÍNICO FEM, 54 anos, MASCULINO Internado para cirurgia eletiva de safenectomia Na avaliação pré-operatória: feito ECG Queixas de crises de palpitações sustentadas há 5 anos, com até 20 minutos de duração

Taquiarritmias na Emergência FC dos Complexos QRS > 100 bpm Complexo QRS estreito < 0,12 s Complexo QRS > ou = 0,12 s Regular Irregular Irregular Regular TSV Fibrilação Atrial TV? TSV?

Taquiarritmias na Emergência FC dos Complexos QRS > 100 bpm

FC= 124 bpm

Taquiarritmias na Emergência FC dos Complexos QRS > 100 bpm Complexo QRS estreito < 0,12 s Complexo QRS > ou = 0,12 s

Qrs=0,10 s

Ταθυιαρριτµιασ να Εµεργ νχια FC dos Complexos QRS > 100 bpm Complexo QRS estreito < 0,12 s Regular Irregular

Taquiarritmias na Emergência FC dos Complexos QRS > 100 bpm Complexo QRS estreito < 0,12 s Regular Irregular TSV

TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO RELAÇÃO AV 1:1 2:1 R`V1 Altern. Elétrica RPxPR F. Atr >250 F. Atr <250 RP<PR RP>PR <0,12s >0,12s TRN VA TRN VA TA Flutter TA

TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO RELAÇÃO AV 1:1 2:1

p p p

TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO RELAÇÃO AV 1:1 R`V1 Altern. Elétrica TRN VA

TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO RELAÇÃO AV 1:1 R`V1 Altern. Elétrica RPxPR RP<PR RP>PR <0,12s >0,12s TRN VA TRN VA TA

p p p RP= 0,10 s

DIAGNÓSTICO TRN (Taquicardia por reentrada nodal)

Obrigado!