Título: Solicitação de exames complementares e interconsultas pré-operatórios REVISÃO DATA CÓDIGO PC.ÁREA.N O Doc PÁGINA 00 ELABORADO POR: Gabriel M N Guimarães Lucas Renhe Abril/2017 AVALIADO POR: Luís Cláudio de A Ladeira 0/0 (número pgs) HOMOLOGADO POR: Sumário 1. OBJETIVO... 3 2. INTRODUÇÃO... 3 3. DESCRITORES DE SAÚDE (DECS) CONTEMPLADOS... 3 4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA USO DO PROTOCOLO... 3 5. JUSTIFICATIVA PARA USO DO PROTOCOLO... 3 6. ESPECIALIDADES AUTORIZADAS A UTILIZAR/PRESCREVER O PROTOCOLO... 4 7.PROTOCOLO DETALHADO... 4 7.1 Lista de testes e morbidades considerados neste protocolo:... 4 7.2 Recomendações para todas as cirurgias... 5 7.2.1 Testes de gravidez... 5 7.2.2 Hemoglobina glicada... 5 7.2.3 Testes de urina (EAS, urocultura)... 5 7.2.4 Radiografias de tórax... 5 7.2.5 Ecocardiograma (repouso)... 5 7.2.6 Eletrocardiograma de repouso... 6 7.2.7 Testes de função renal... 6 7.2.8 Testes de coagulação... 7 7.3 Classificação da complexidade cirúrgica (pequena, intermediária e grande ou complexa) 7 7.4 Classificação do estado físico... 8 Página 1
7.5 Recomendações de exames de rotina de acordo com a classificação da complexidade cirúrgica e estado físico... 9 7.5.1 Cirurgias de pequena complexidade... 9 7.5.2 Cirurgias de complexidade intermediária... 9 7.5.2 Cirurgias complexas... 9 8. REFERÊNCIAS... 10 9. HISTÓRICO DAS REVISÕES... 11 Página 2
1. OBJETIVO Reduzir a solicitação de exames pré-operatórios desnecessários, reduzir a não solicitação de exames necessários e sugerir quais exames solicitar para cirurgias de acordo com sua complexidade, considerando as principais comorbidades (cardiovasculares, renais, respiratórias e metabólicas) e de acordo com os principais guias reconhecidos internacionalmente e nacionalmente. Não se aplica a pacientes menores de 16 anos de idade, gestantes ou pacientes agendados para neurocirurgias ou cirurgias cardiotorácicas. 2. INTRODUÇÃO A solicitação de exames laboratoriais pré-operatórios é complexa porque deve considerar a cirurgia programada, os riscos inerentes à cirurgia, as doenças e medicações usados pelo paciente e a combinação de todos estes fatores. A não solicitação de um exame necessário resulta frequentemente em adiamentos de cirurgias eletivas, o que gera custos diretos e indiretos para os pacientes (perda de dias de trabalho, perda dos gastos com passagens e hospedagem, piora da doença), para o hospital (custo de oportunidade em sala operatória, custos com internação desnecessária) e para o sistema de saúde. Como tentativa de evitar o elevado custo associado com os adiamentos de cirurgias, muitos profissionais solicitam exames em excesso no período pré-operatório, o que pode resultar problemas que vão desde custo desnecessário para o hospital/sistema de saúde até confusão na avaliação dos pacientes (até mesmo novos adiamentos) devido aos erros inerentes aos exames complementares. Este protocolo foi escrito com base no protocolo NG45 da NICE (National Institute For Health and Care Excellence) britânica, com o protocolo de 2014 da AHA (American Heart Association) e com o protocolo de 2011 da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Em situações de divergência entre protocolos, aquele que era considerado mais conservador (que era menos exigente na solicitação do exame complementar) foi o escolhido. 3. DESCRITORES DE SAÚDE (DECS) CONTEMPLADOS DECS D011300: Cuidados pré-operatórios 4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA USO DO PROTOCOLO Pacientes com indicação de cirurgia no Hospital Universitário de Brasília, sob anestesia geral, anestesia regional (raquianestesia, peridural ou outros bloqueios) ou combinada. 5. JUSTIFICATIVA PARA USO DO PROTOCOLO Reduzir solicitações de exames desnecessários; Página 3
Reduzir cancelamentos de cirurgias por necessidade de exames não solicitados. 6. ESPECIALIDADES AUTORIZADAS A UTILIZAR/PRESCREVER O PROTOCOLO Todos os médicos do Hospital Universitário de Brasília, em especial os não anestesiologistas. 7.PROTOCOLO DETALHADO 7.1 Lista de testes e morbidades considerados neste protocolo: Os testes cobertos por esse protocolo são: Radiografia de tórax; Ecocardiograma(repouso); Eletrocardiograma(ECG, repouso); Hemograma completo (hemoglobina, leucograma e contagem de plaquetas); Hemoglobina glicada (Hb1Ac); Testes de hemostasia (TAP, TTPA); Testes de função renal (TFG, eletrólitos, creatinina e uréia); Testes de função pulmonar (espirometria, peakflow, CVF, VEF1); Polissonografia; Testes de gravidez; Testes de urina (EAS, urocultura). Pedidos de avaliação descritos por este protocolo são: Interconsulta cardiológica; Interconsultas em geral (inespecífico). As comobidades consideradas neste protocolo são: Cardiovasculares (HAS, ICC, IAM prévio, Angina, Valvulopatias); Pulmonares (Asma, DPOC); Metabólicas (diabetes, obesidade); Renais (IRC); Página 4
7.2 Recomendações para todas as cirurgias Leve em consideração solicitar mais exames específicos de acordo com os medicamentos usados pelo paciente e outras morbidades não relacionadas neste protocolo, SEMPRE justificando os motivos para a solicitação não prevista pelo protocolo na avaliação pré-anestésica. 7.2.1 Testes de gravidez Pergunte a todas as mulheres em idade fértil, no dia da cirurgia, sobre seu potencial de engravidar e sobre o risco de estarem grávidas. Em caso de dúvida ou suspeita, pedir consentimento da paciente para solicitar teste de gravidez. 7.2.2 Hemoglobina glicada A validade do teste Hb1Ac, para pacientes com diagnóstico de diabetes, é de 3 meses. Deve ser solicitada em todos os pacientes com diabetes insulinodependente ou diabetes mal controlado ou diabetes de longa data. 7.2.3 Testes de urina (EAS, urocultura) Solicitar apenas se a presença de uma infecção do trato urinário for influenciar a decisão em operar. 7.2.4 Radiografias de tórax Não solicitar rotineiramente, independentemente da idade do paciente (NICE 2016). AHA(2014) já não indica radiografia de tórax na avaliação cardiovascular préoperatória desde 2014. Deve ser solicitada quando houver suspeita de desvios de via aérea, quando houver planejamento de intubação com tubo duplo lúmen ou outras formas de intubação seletiva ou quando houver suspeita de acometimento pulmonar diagnosticável por radiografia de tórax. 7.2.5 Ecocardiograma (repouso) Não solicitar em pacientes cardiopatas em geral, com finalidade de avaliação detalhada da função cardiovascular. Solicitar nas seguintes situações: Se o paciente apresentar, simultaneamente, um sintoma cardiovascular (dispneia, présíncope, síncope ou dor torácica) e um sopro cardíaco; Pacientes com suspeita clínica de estenose ou insuficiência valvar moderada ou grave e que não possuam avaliação ecocardiografia ou que possuam última avaliação há mais de um ano ou tenham apresentado piora clinica desde o último ecocardiograma. Pacientes com diagnóstico ou suspeita de hipertensão pulmonar cuja última avaliação foi realizada há mais de um ano ou que apresentaram piora clínica, com a finalidade de Página 5
otimizar o paciente antes da cirurgia. Se não for possível a otimização (urgências ou pacientes com pouca resposta ao tratamento clinico para HP) não é necessário novo ecocardiograma. Candidatos a transplante de órgão sólido (rim, coração, pulmão, pâncreas, intestino ou fígado). Pacientes com dispneia de origem desconhecida. Pacientes com suspeita de Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono Grave ou de longa duração. Pacientes com insuficiência cardíaca com piora da dispneia ou mudança de estado clínico. Pneumonectomias ou lobectomias pulmonares com risco de serem ampliadas para pneumonectomias ou ressecção pulmonar em idosos; Pacientes com IMC > 35; Pacientes com DPOC moderado a grave; Pacientes com antecedente de TEP; Pacientes com antecedente de ressecção pulmonar prévia significante. 7.2.6 Eletrocardiograma de repouso Pacientes com doença coronariana conhecida atual ou prévia (inclui angina, IAM). Pacientes com doença cardíaca estrutural importante se cirurgia de risco moderado ou alto. Pacientes com diabetes ou insuficiência renal (creatinina >2). Pacientes com história e ou exame físico sugestivos de doença cardiovascular. História recente de dor torácica. Não exigir em cirurgias de baixo risco cardiovascular (ver risco cardiovascular das cirurgias). 7.2.7 Testes de função renal Portadores de nefropatia, diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, pacientes em uso de diuréticos, pacientes que receberam drogas nefrotóxicas (ex: quimioterápicos), portadores de insuficiência hepática ou insuficiência cardíaca se não houver um resultado deste exame nos últimos 12 meses ou se há motivo para deterioração recente da função renal ou início do uso de drogas nefrotóxicas ou diuréticos. Página 6
Evitar solicitação desnecessária de dosagem de ureia. Creatinina é suficiente para a maioria dos casos. Solicitar ureia apenas se suspeita de uremia. 7.2.8 Testes de coagulação Pacientes em uso de anticoagulação. Pacientes com insuficiência hepática. Portadores de distúrbios de coagulação (história de sangramento). Intervenções de médio e grande porte. 7.2.9 Albumina sérica Cirurgias de grande porte ou com previsão de grande troca volêmica; Pacientes hepatopatas; 7.2.10 Teste ergométrico Não solicitar em pacientes cuja capacidade funcional seja > 9 METs, exceto se pneumonectomia. Pacientes submetidos a ressecções pulmonares; Pacientes com capacidade funcional desconhecida; Pacientes com suspeita de coronariopatia ou com fatores de risco para coronariopatia (diabetes, hipertensão, tabagismo, creatinina >2) de longa data; Em pacientes que não conseguem deambular ou atingir a frequência cardíaca máxima (por claudicação ou beta-bloqueio por exemplo), solicitar interconsulta cardiovascular. 7.2.11 Gasometria arterial Pacientes com diagnóstico de DPOC moderado a grave; Pacientes que serão submetidos a cirurgias de grande porte; Pacientes com SpO2 < 92% em ar ambiente. 7.3 Classificação da complexidade cirúrgica (pequena, intermediária e grande ou complexa) Classificação da complexidade cirúrgica Complexidade Pequena Cirurgias (exemplos) Cirurgias superficiais, drenagem de abcesso; Página 7
Intermediária Grande Reparo primário de hérnia inguinal, tratamento de varizes, adenoamigdalectomia, amigdalectomia, sinusectomia, artroscopia de joelho Histerectomia total abdominal, RTU de próstata ou bexiga, discectomias lombares, tireoidectomias, cirurgias pulmonares, ressecções colônicas, cirurgias da cabeça e pescoço. 7.4 Classificação do estado físico ASA 1 Paciente saudável, não fumante, que não usa ou usa pouco bebidas alcoólicas. ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 Paciente com doença ou condição sistêmica leve, sem limitações funcionais. Exemplos (mas não limitados a eles): tabagista, bebe álcool socialmente, gestante, obesidade (IMC 30-40), hipertenso bem controlado, diabético bem controlado e sem lesões secundárias (exemplo: disautonomias), doenças pulmonares leves. Paciente com doença sistêmica moderada, com limitação funcional considerável. Exemplos (mas não limitados a eles): diabetes mal controlada ou com lesões secundárias (disautonomias, lesão renal, pé diabético), hipertensão mal controlada, DPOC, obesidade (IMC>40), hepatite ativa, alcoolismo ou abuso agudo de álcool, marcapasso implantado, redução moderada da fração de ejeção, insuficiência renal crônica dialítica, RN prematuro com idade gestacional corrigida <60 semanas, antecedente há mais de 3 meses de IAM, stent/doença arterial coronariana, ataque isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular encefálico (AVE). Paciente com doença sistêmica que ameaça a vida constantemente. Exemplos (mas não limitados a eles): antecedente há menos de 3 meses de IAM, stent/doença arterial coronariana, ataque isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular encefálico (AVE); Isquemia cardíaca ativa, disfunção valvular cardíaca grave, disfunção grave da fração de ejeção, coagulação intravascular disseminada (CIVD), sepse, lesão renal aguda ou insuficiência renal crônica que não foi dialisado recentemente. Paciente moribundo que não esperamos que sobreviva. Quadro 1: ASA, outubro 2015 Página 8
7.5 Recomendações de exames de rotina de acordo com a classificação da complexidade cirúrgica e estado físico 7.5.1 Cirurgias de pequena complexidade Classificação do estado físico Teste ASA 1 ASA 2 ASA 3 ou maior Hemograma completo Não Não Não Coagulograma Não Não Não Função renal Não Não Considerar se risco de lesão renal aguda ECG Não Não Considerar se não tem ECG há mais de 1 ano Função pulmonar / gasometria Não Não Não 7.5.2 Cirurgias de complexidade intermediária Classificação do estado físico Teste ASA 1 ASA 2 ASA 3 ou maior Hemograma completo Não Não Se doença cardiovascular ou renal com sintomas ainda não investigados Coagulograma Não Não Se doença hepática crônica, se usando anticoagulantes. Função renal Não Se risco de lesão renal aguda ECG Não Se doença renal, cardiovascular ou diabetes Função pulmonar Não Não Anestesista deve decidir de acordo com comorbidades. 7.5.2 Cirurgias complexas Classificação do estado físico Página 9
Teste ASA 1 ASA 2 ASA 3 ou maior Hemograma completo Coagulograma Não Não Se doença hepática crônica, se usando anticoagulantes. Função renal Se risco de lesão renal aguda ECG Se >65 anos e sem ECG no último ano Função pulmonar / gasometria Não Não Anestesista deve decidir de acordo com comorbidades. 8. SOLICITAÇÃO DE INTERCONSULTAS 8.1 Solicitação de interconsulta cardiológica Deve ser realizada a solicitação no formulário específico Solicitação de avaliação cardiológica pré-operatória. Não se deve solicitar interconsulta cardiológica para fins de liberação, mas para uma das finalidades a seguir: Resultados de exames complementares de difícil interpretação ou suspeita de novo diagnóstico de doença cardiovascular evidenciada por exame complementar, história clínica ou exame físico. Dúvida sobre se paciente está nas melhores condições clínicas (possível para o paciente) do ponto de vista cardiovascular. Doença coronariana aguda. Doença cardiovascular ainda sem acompanhamento clínico. Doença cardiovascular sem acompanhamento clínico recente para a terapia farmacológica. Necessidade de otimização farmacológica de doença cardiovascular. Paciente portador de marcapasso ou desfibrilador implantado. Mais que 2 fatores no índice de risco cardíaco e não está usando beta-bloqueador. Cirurgia vascular e não está usando estatinas. Página 10
8.2 Solicitação de interconsulta (não cardiológica) Deve ser realizada em formulário específico Solicitação de avaliação pré-operatória por especialista. Não se deve solicitar liberação, mas avaliação do risco do paciente e estratégias para reduzir o risco perioperatório. 9. REFERÊNCIAS [1] Fleisher, Lee A., et al. "2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines." Journal of the American College of Cardiology (2014). [2] Gualandro, D. M., et al. "II Diretriz de avaliação perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia." Arq Bras Cardiol 96.3 supl 1 (2011): 1-68. [3] NICE guideline: Routine preoperative tests for elective surgery. Published: 5 April 2016. nice.org.uk/guidance/ng45 10. HISTÓRICO DAS REVISÕES Tabela a ser preenchida a partir da 1 a. revisão, cujos campos registram todas as alterações realizadas nas revisões. No. DA REVISÃO DATA ITEM ALTERADO DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO RESP. PELA ALTERAÇÃO JUSTIFICATIVA 00 18 / 04 / 16 Página 11