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O que é a TISS? A Troca de Informação na Saúde Suplementar (TISS) foi criada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para padronizar a comunicação dos dados referentes aos beneficiários dos planos de saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde. O padrão TISS passou a ser usado pelos planos de saúde em 2007. Conforme determinação da ANS, a TISS ganhou diferentes versões. 2
O que é a TISS? Versão 2.0: Atende a Resolução Normativa (RN) nº 153, de 28/05/2007 da ANS. Institui guias (padrão de conteúdo e estrutura) a serem usadas para a apresentação dos eventos de saúde realizados no beneficiário. E compreender as informações administrativas e assistenciais, necessárias para a autorização e o pagamento dos eventos realizados. 3
Versão 3.0: O que é a TISS? Atende as Resoluções Normativas RN 305 de 09/10/2012 e RN 341 de 27/11/2013, as quais estabelecem o padrão do formato eletrônico para troca dos dados com prestadores, beneficiários e ANS, sem possibilidades das operadoras alterarem o padrão TISS 3.0. O novo padrão TISS 03.02.00 em vigor desde agosto/2014, contempla também a Terminologia Unificada de Saúde Suplementar (TUSS), para cobrança de procedimentos, diárias, taxas, gases medicinais, medicamentos, materiais e OPME. 4
Verificação de elegibilidade Autorização de Procedimentos Cobranças de serviços de saúde Lote de anexos (quimio, radio e OPME) Comunicação de internação e alta Cancelamento de guias Recurso de glosa Demonstrativos de retorno Comprovante presencial Informações para a ANS Informações aos beneficiários Vinculação de guia 5
Comunicação A operadora deve dispor de Webservices e Portal para atendimento dos serviços de Autorização; Cobrança de Guias; Cancelamento de Guias; Demonstrativos e Recurso de Glosa. O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha de envio via webservice ou portal, sendo os arquivos em XML e descritores WSDL, conforme schemas definidos pela ANS. 6
Autorizações Serão realizadas pelo Webservice e Portal da Provedora de Serviços Mensagens de negativa serão adequadas à tabela de domínio da ANS 0800 e via web serão integrados para o operador da Central Cassi. Autorizações de OPME serão realizadas tanto na Central, quanto nas Unidades que ainda não foram contempladas na centralização. 7
Informações ao beneficiário Adaptação dos extratos de utilização de acordo com o padrão TISS 3.0. 8
Regras do Autorizador e Faturamento Eletrônico Adequação das regras de bloqueio, rejeição e negativas Conversão de layout de versões inferiores para a versão 3.0 Redefinição o processo de autorização e faturamento eletrônico com a Provedora 9
Protocolos Adequação das terminologias De: Recebido Em Análise Conferência Auditoria ext. mat/med Pronto Faturado Cancelado Devolvido Aguardando informação complementar TISS Recebido Em análise Em análise Em análise Analisado e aguardando liberação para o pagamento Liberado para pagamento Pagamento efetuado Encerrado sem pagamento Aguardando informação complementar Não localizado 10
Processamento de Contas 11
Entrada de Dados O recebimento de guias será de forma eletrônica e convencional 12
Homologação do Faturamento Eletrônico Os prestadores que aderirem devem: Apresentar as cobranças na versão TISS 3.02 Encaminhar os arquivos para Orizon, que envia para a CASSI com extensão.ava 13
Importação Faturamento Eletrônico A provedora receberá arquivos nas versões 2.01.03, 2.02.01, 2.02.02, 2.02.03 e 3.00, 3.01 e 3.02. Os arquivos diferentes da versão TISS 3.02 serão convertidos para tal versão de forma que a entrada na Cassi seja em um único padrão. 14
Digitação Convencional Os novos modelos de guias convencionais serão distribuídos pelas Unidades. Modelo a ser digitado deve ser informado no protocolo, e este será o único modelo digitado. O modelo de guia de Reembolso foi adaptado conforme o padrão da guia SP/SADT, com adequação aos campos exclusivos do Reembolso. Atenção... O SOC gerará glosa referente ao campo não informado 15
Regras Gerais Credenciamento e Reembolso Os graus foram substituídos por termos, devendo cada cobrança apresentar um termo específico, inclusive diárias, taxas, gases medicinais, medicamento, material e OPME. Grau de participação permanece e deverá ser apresentado quando da cobrança de equipe médica. As características de atendimento foram adequadas ao padrão TISS. 16
Regras Gerais Credenciamento e Reembolso Para cobranças inseridas no SOC antes da implantação da TISS, deverão ser reprocessados de forma que a conversão para o padrão TISS seja realizado. As glosas a serem mantidas no termo, devem representar efetivamente o motivo da glosa. 17
Comando Apresentar Resumo 18
Vinculação de Guias HONORÁRIO RESUMO DE INTERNAÇÂO SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÂO SP/SADT SADT em paciente internado PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO OU COMPLEMENTAÇÃO SOLICITAÇÃO DE QUIMIO, RADIO E OPME 19
Vinculação de Guias Permite identificar o atendimento do beneficiário. No processamento de contas as guias vinculadas ao atendimento serão visualizadas pelo comando Consulta Guias Vinculadas. As informações do monitor serão utilizadas para auxílio na análise. 20
Comando Consulta Guias Vinculadas 21
Compatibilidade entre Termos A cobrança de insumos (tabelas 18, 19 e 20) serão validadas pertinentes a partir da compatibilidade com o procedimento (tabela 22). A compatibilidade será validada pela senha de autorização, guia principal/guia relacionada e mesma guia. Quando identificado termos da tabela 22 que permitam o pagamento da cobrança de insumos (Tabela 18, 19 e 20) o sistema valida o pagamento, caso contrário, gera glosa Item assistencial incompatível com o procedimento. 22
Compatibilidade entre Termos 23
Diárias, Taxas e Gases Medicinais Tabela de Domínio 18 - Terminologia de diárias, taxas e gases medicinais. Os graus de diárias, taxas e gases medicinais foram adequados para termos e parametrizados no SOC. O valor do termo será calculado conforme impostação no cadastro do Prestador. 24
Medicamentos / Material e OPME As cobranças serão realizadas com os termos das tabelas de domínio 19 - Materiais e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) e 20 Medicamentos ou pelas tabelas Simpro e Brasindice, sendo nesse caso apresentado como Tabela de Domínio 00 - Tabela própria das operadoras. Tabelas foram parametrizadas e adequadas no cadastro do prestador e Estado. 25
Conversão de Mat/Med O sistema realiza a busca do termo no cadastro do prestador (conversão de eventos), TGA, Simpro e Brasindice. O sistema assume a codificação da tabela onde o termo foi identificado. Para prestadores da automação, caso identificado o termo em mais de uma tabela, será verificada a origem do mat/med no cadastro do prestador. Para prestadores que não estão na automação é assumido o termo curinga. Atenção A codificação não localizada em nenhuma tabela gera glosa no processamento 26
Busca de Preço Mat/Med O sistema realizará a busca de valor de acordo com a origem do termo apresentado. Para os casos em que o termo exista em mais de uma tabela e não exista parâmetro da origem do mat/med no cadastro do prestador, o sistema assume valor calculado igual a zero. Caso identificada mais de uma vigência aberta para o mesmo termo, o sistema gerará glosa. Os mat/med serão apresentados agrupados por data de atendimento. 27
Monitor de Conferência de Mat/Med O Monitor de Conferência de Mat/Med ficará disponível na guia. Os termos de Materiais e medicamentos serão filtrados conforme Tabela de Domínio e Código de Despesa. A funcionalidade Glosa Total será mantida. A correlação do termo com as revistas SIMPRO e Brasíndice, EAN, USO e Princípio Ativo estarão disponível para consulta. OPME e dietas serão pagas de acordo com o código de despesa e classificação do termo informado, não havendo mais a funcionalidade Exportar. 28
Monitor de Conferência de Mat/Med 29
Bônus MAIS CASSI Com a TISS 3.0 o valor referente ao Bônus CASSI estará agregada ao valor da consulta (10101012), não sendo mais permitida a cobrança através da codificação 7.01.01.000 - BÔNUS CASSI. O cálculo do bônus será realizado pelo CRM cadastrado no contrato do prestador. O valor calculado já contemplará o adicional referente ao bônus. 30
PAF Os códigos de mat/med da PAF serão apresentados como termo, sendo a conversão realizada pelo EAN. A cobrança é validada pela autorização e remessa informadas, onde será validado na LIMACA o EAN informado. Para cobrança da PF será considerado o Evento Histórico (código curinga), vinculado ao EAN cobrado. 31
Pacote Os pagamentos de pacote, serão realizados com código do termo vinculado à tabela 98. Para os casos em que existirem mais de um grau de pacote vinculado ao termo, serão criados códigos próprios. Quando existir cobrança de Pacote vinculada a uma autorização a qual já foi realizado o pagamento, o sistema irá gerar a glosa 2812 - Pacote não autorizado. Quando o não houver pacote negociado com o prestador/associação/município/estado o sistema apontará a glosa 1735 Cobrança de pacote não negociada com prestador 32
Conversão de Eventos Cobrança de códigos de despesa 01 Gases Medicinais, 05 Diárias e 07 Taxas e Aluguéis (Tabela de Domínio 18) com códigos inválidos serão apresentados no cadastro do prestador para realização de de/para pela Unidade 33
Comando Revalidar Conversão de Eventos Ficará disponível no protocolo o comando Revalidar Conversão de Eventos, o qual poderá ser acionado quando identificada a regularização de de-para de eventos pendentes relacionados aos termos da tabela 18 realizada após a importação/digitação da guia de cobrança. Essa ação permitirá a regularização das informações sem a necessidade de devolução de protocolos para reimportação, nem exclusão do protocolo convencional para nova digitação. 34
Relatórios Os relatórios foram adequadas às nomenclaturas da TISS, considerando as fases Cassi e Status de Protocolo. Não houve alteração das regras. 35
Reembolso Modelo de guia: 111 - SP/SADT Reembolso. Quando apresentadas cobranças de materiais e medicamentos, deverão ser digitados os códigos: 7.00.93.420 - MATERIAIS E OPME / 2.00.00.001 MEDICAMENTOS. É obrigatório informar o executante do procedimento e dos itens assistenciais. Para cobranças de mat/med informar o CNPJ da farmácia, conforme cupom fiscal. O CNPJ/CPF não localizado no SOC deverá ser cadastrado no momento da digitação. Os comandos disponíveis durante a digitação serão mantidos. 36
Auditoria Incluídos novos critérios de auditoria no SOC para apresentação automática no módulo. No SOC haverá a funcionalidade de envio da documentação física, a qual o analista deverá acionar pelo comando do Protocolo Encaminhar Envio/Recbto Doc Física Audit., disponível tanto para contas enquadradas nas regras de auditoria. 37
Conferência A identificação dos critérios de conferência em que a guia se enquadra ficará disponível nas cargas da Guia na tree view Regras de Conferência. Na referida carga serão apresentados todos os critérios em que a guia se enquadrou. No campo em que era apresentado o critério de conferência antes da entrada da TISS, só será apresentada a regra de Pagamento Automático. 38
Recurso de Glosa / Revisão de Pagamento Solicitação de Recurso de Glosa: refere-se ao recurso apenas os termos que apresentarem glosas mantidas. Solicitação de Revisão de Pagamento: refere-se à revisão de termos que não apresentaram glosas. As solicitações dos prestadores serão realizadas via WEB CASSI, a partir do demonstrativo de pagamento ou protocolo de recurso, para casos de contestação. 39
Recurso de Glosa / Revisão de Pagamento Para os protocolos de recurso de legado (inseridos no sistema antes da data de implantação TISS), ao acionar o comando Iniciar Análise, as características de atendimento e os termos serão convertidos para TISS. Quando o protocolo estiver na situação igual a "Conferência", "Analisado e Aguardando Liberação para Pagamento", o sistema permitirá o retorno para a situação "Em análise" para que sejam realizados os ajustes, quando necessário. 40
Recurso de Glosa / Revisão de Pagamento No recurso serão apresentados os campos novos das guias TISS. O sistema permitirá a inclusão de várias guias e eventos na fase Recebido ou Em Análise No comando Glosas/negações haverá a possibilidade de realizar a reconsideração e negação em lote. No evento será apresentado o termo da guia original e caso haja necessidade de alteração do código, este deverá ser informado no campo Novo Termo. 41
Modelos de Guias TISS 42
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