Instrução de Preenchimento das Guias de Tratamento Odontológico SulAmérica Prezado Referenciado, As instruções aqui contidas têm como principal objetivo orientá-lo no preenchimento dos novos formulários definidos através da Troca de Informações de Saúde Suplementar - TISS Odontologia e SulAmérica. Conforme estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), estas novas guias estão sendo adotadas para os faturamentos processados de forma manual. Sobre a comunicação eletrônica prevista para novembro de 2008, você será posteriormente notificado. A partir de 14/04/2008 ao efetuar um atendimento você deverá identificar a guia GTO-SAS para cada tipo de procedimento realizado (Tratamento Odontológico, Exame Radiológico, Ortodontia, Urgência/Emergência, Auditoria). Em caso de dúvidas, entre em contato com nossa Central de Atendimento ao Prestador, telefone (11) 3779-7450. Se preferir, procure o representante de prestadores de sua região. Atenciosamente, SulAmérica
O que é TISS O padrão TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) é uma norma instituída pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, que estabelece um padrão obrigatório para a troca de informações entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos realizados em beneficiários de planos privados de saúde. O padrão TISS está dividido em quatro partes (Representação de conceitos, Conteúdo e estrutura, Comunicação e Segurança). A implantação do padrão TISS será feita gradualmente e agora estão sendo adotadas: Visão Geral A SulAmérica terá duas guias referentes à odontologia: Guia Tratamento Odontológico e Guia Tratamento Odontológico - Demonstrativo de Pagamento. A Guia Tratamento Odontológico, GTO, será utilizada para solicitar o orçamento e também para cobrar os procedimentos executados durante o tratamento. O Demonstrativo de Pagamento será enviado pela SulAmérica para os prestadores que receberam créditos naquele período. Com o objetivo de facilitar o preenchimento adequado de todos os campos das guias, estamos disponibilizando essas instruções em arquivo PDF anexo. Para o preenchimento dos campos de conteúdo alfa-numérico (letras e/ou números), este se dará sempre da esquerda para a direita, conforme o exemplo da seqüência a seguir: 1. Exemplo de Número da Carteira SulAmérica: 9999.9999.9999.999.99 2. Correto preenchimento: 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Observe que os últimos três espaços deverão ficar em branco (sem preenchimento). Guia Tratamento Odontológico A Guia Tratamento Odontológico será utilizada para elaborar o plano de tratamento, autorizar procedimentos e faturar os procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. A Guia Tratamento Odontológico não poderá sofrer alteração ou inclusão de novos procedimentos. No caso de inclusão de novos procedimentos, isto deverá ser feito em uma nova Guia. O envio das guias deverá ser realizada através de lotes "GRD's" e deverá ser entregue nas sucursais e/ou envio através do correio. Cada "GRD" conterá no máximo 50 guias e suas respectivas autorizações. As contas anexadas ao lote poderão ser visualizadas posteriormente no Demonstrativo de Pagamento. Imagem da Guia
Legenda da Guia Tratamento Odontológico Segue a tabela descrevendo todos os campos da GTO. Observe que a mesma guia será utilizada em dois momentos distintos: para orçamento e cobrança. Por isso os campos que devem ser preenchidos para solicitação do Orçamento e no ato da cobrança são diferentes. Na tabela abaixo estão assinalados os campos que você deve preencher em cada situação. Os atendimentos de emergência deverão ser preenchidos como cobrança pois não precisam de autorização prévia. Fique atento para preencher a GTO corretamente.
Atenção nos Campos abaixo: Campo 7 -NÚMERO GUIA PRINCIPAL: Deve ser assinalado o número da primeira guia preenchida quando o tratamento que está sendo solicitado for complemento ou correção do original; as solicitações de manutenção ortodôntica devem sempre conter o número da guia em que foi solicitado o aparelho ortodôntico. Se CONTRATADO é pessoa jurídica: preencher os campos referentes ao Contratado Executante (campos 20 a 23) com os dados da clínica que solicita o tratamento e também os dados do Profissional Executante (campos 25 a 27), que é o profissional que executa o atendimento. Se CONTRATADO é pessoa física: preencher os dados do profissional que executa o atendimento nos campos 20 a 23. Campo 42 - TIPO DE ATENDIMENTO: Assinalar o tipo de atendimento que será realizado: Tipo 1 - Tratamento odontológico Tipo 2 - Exame radiológico Tipo 3 - Ortodontia Tipo 4 - Urgência/Emergência Tipo 5 - Auditoria TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO: Objetiva atender o direito do beneficiário. O prestador contratado é responsável por esclarecer todas as dúvidas do paciente sobre o plano de tratamento, alternativas, riscos e custos. Campo 47 - OBSERVAÇÃO: Campo destinado ao preenchimento de informações adicionais sobre o beneficiário ou intercorrências do tratamento.
Demonstrativo de Pagamento - GTO Para que o Referenciado tenha em cada data de crédito controle sobre as cobranças enviadas e os valores recebidos, a Seguradora envia o Demonstrativo de Pagamento, indicando a real situação de todas as cobranças entregues e processadas, incluindo também as cobranças reapresentadas, bem como os acertos decorrentes de revisões solicitadas. No demonstrativo, as cobranças são descriminadas item a item, somente quando houver divergência entre o valor solicitado e o valor liberado pela Seguradora. Caso contrário, será demonstrado somente o valor total da cobrança. O envio do demonstrativo será disponibilizado e encaminhado 10 dias antes da data do efetivo crédito, através do correio para os prestadores. Legenda do Demonstrativo de Pagamento
Revisão de Glosa (Reanálise) Até o prazo máximo de 30(trinta) dias, contados a partir da data do pagamento, o referenciado poderá solicitar revisão das contas pagas, cujos os valores estejam incorretos conforme sua análise. A revisão da glosa deverá ser solicitada através da DoctorLine que registrará o chamado. A conta deverá ser enviada junto da documentação que comprova o questionamento da glosa, pelo correio A/C DoctorLine. A DoctorLine explicará qual a documentação necessária para cada caso. Para a reapresentação de contas, estas não devem ser incluídas em nova GRD. Os acertos decorrentes de revisão são processados conforme cronograma de entrega e pagamento de contas. Ligação Entre Guias Fluxo Entre Guias
Tabelas de Códigos Necessárias para Preenchimento de Pagamento da GTO. Conselho Profissional Tipo de Atendimento Faces do dente Regiões
Dentes