Cartilha de Orientações Operacionais AMS

Transcrição

1 Assistência Multidisciplinar de Saúde Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras Cartilha de Orientações Operacionais AMS Odontologia e Auditores de Odontologia Outubro/2017

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3 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA Sumário 1. Orientações para a Rede Odontológica 05 Canais de Atendimento e Autorização 08 Auditoria 09 Exames Radiográficos 09 Ortodontia 10 Manutenção 10 Pacientes Portadores de Necessidades Especiais 11 Implantodontia 12 Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial 13 Auditores Credenciados 14 3

4 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA 2. Orientações sobre pagamentos 15 Envio de guias TISS em meio eletrônico 17 Envio de guias TISS em meio físico 17 Calendário de Apresentação de Faturas e Pagamentos 18 Prazo para apresentação das guias TISS 18 Obrigatoriedade e Vantagens da Transmissão Eletrônica 18 Preenchimento de guias TISS 19 Envio de Nota fiscal 21 Extrato de Pagamento 21 Recurso de Glosa 22 Prazo para Recurso de Glosa 22 4

5 1. ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras

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7 ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA 1. Orientações para a Rede Odontológica A Rede Credenciada da Assistência Multidisciplinar de Saúde AMS PETROBRAS dispõe de um sistema para transações administrativas: o PORTAL AMS TISS Nesta cartilha, apresentamos as principais orientações a serem seguidas para que você possa utilizar o Portal AMS corretamente, agilizando o seu atendimento. Sua versão mais atualizada está disponível para impressão e download no Portal. Se dúvidas persistirem, utilize o nosso Call Center: , que funciona em tempo integral: 24 horas por dia, incluindo sábados, domingos e feriados. 7

8 ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA Canais de Atendimento e Autorização Solicitação de autorização para procedimento odontológico que NÃO PRECISA DE AUDITORIA deverá ser realizada, via web, através do POR- TAL AMS TISS possibilitando maior segurança e agilidade no processo. Informamos que, ao solicitar autorização via Portal AMS, os dados digitados poderão ser automaticamente impressos, eliminando-se, assim, a necessidade de preenchimento manual da guia TISS. Para procedimentos que exigem auditoria, o canal de solicitação de autorização deve ser o Call Center , que funciona em tempo integral: 24 horas por dia, inclusive aos sábados, domingos e feriados. A elegibilidade do beneficiário AMS deverá ser consultada no ato do atendimento, por meio dos canais de atendimento acima citados. Os formulários da AMS - relatório de ortodontia, Plano de Tratamento de Implantodontia, termo de esclarecimento para implantodontia, termo de compromisso do tratamento ortodôntico etc. estão disponíveis em PDF no novo PORTAL AMS TISS para impressão. A autorização para os procedimentos deverá ser solicitada através dos canais supracitados. Os procedimentos que requerem análise técnica pela regulação odontológica (ou seja, pela equipe de dentistas) serão autorizados no prazo de até 5 dias úteis, desde que seja enviada toda a documentação necessária (laudos que comprovem a patologia, relatórios, etc.) para subsidiar a análise. Ao solicitar a autorização será informado se o procedimento requer a análise técnica pela AMS (ou seja, análise por equipe de dentistas). Esta informação também poderá ser obtida previamente através do Call Center. 8

9 ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA Havendo necessidade de atenção odontológica a beneficiários que estejam restritos ao lar, o Call Center poderá ser contatado para obtenção de informações e eventual encaminhamento da demanda à regulação odontológica. Auditoria Para procedimentos que exigem auditoria, o canal de solicitação de autorização deve ser o Call Center O Credenciado, ao solicitar autorização, deverá informar cidade, bairro e especialidade para a seleção do auditor, que será feita aleatoriamente. Na eventual necessidade de nova auditoria (reanálise), o Credenciado deverá efetuar a solicitação através do Novo Portal AMS TISS. Tais solicitações passarão por análise da AMS PETROBRAS. Caso necessário, a critério da regulação odontológica, poderá ser solicitado o envio de exames de imagem diagnóstico e de controle pós-operatório, fotografias de casos clínicos ou outros documentos pertinentes. A AMS poderá requisitar auditoria eventual, presencial ou documental, em qualquer fase do tratamento odontológico. Se o procedimento/serviço exigir auditoria final, após Execução do tratamento autorizado, o beneficiário deve ser informado (pelo Credenciado) de que deverá comparecer à auditoria final num prazo máximo de 10 (dez) dias corridos, a contar da data em que o credenciado entregou-lhe toda a documentação necessária à auditoria e lhe comunicou desse prazo. Exames Radiográficos Os exames deverão ser solicitados no receituário do Cirurgião Dentista requisitante com a indicação técnica que embasa a solicitação. 9

10 ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA Ortodontia Os valores previstos para os tratamentos ortodônticos/ortopédicos constantes da tabela TUSS incluem quaisquer aparelhos necessários para sua execução. Nenhum aparelho poderá ser cobrado à parte, inclusive os aparelhos de contenção, cuja responsabilidade de instalação será do profissional assistente. Os casos de transferência de tratamento ortodôntico, interrupção, intercorrência, abandono, etc., devem ser informados à AMS somente via Call- Center, para análise e tratamento da Petrobras. O Termo de Compromisso do Tratamento Ortodôntico deverá ser emitido em duas vias. Uma via deve ser entregue ao beneficiário e a outra enviada pelo credenciado juntamente com a Guia de Tratamento Odontológico (GTO) de cobrança da primeira parcela, quando do envio da guia para faturamento. A primeira parcela só será paga se constar o termo anexado. Manutenção Será exigida a solicitação de autorização prévia para cada manutenção a ser realizada, sendo limitada a uma ocorrência por mês para o mesmo tratamento. O prazo de validade da senha de manutenção será de 180 dias. As manutenções serão computadas por quantidade e não por prazo. Para que as manutenções da fase de prorrogação sejam autorizadas, será necessário terem sido realizadas 12 manutenções, no caso do tratamento Tipo I; 30 manutenções, no caso do tratamento Tipo II; e, no caso do tratamento Parcial, 6 manutenções. Será necessária realização de auditoria para início da fase de prorrogação e o sistema sinalizará a ocasião (ou seja, depois da 30ª manutenção e antes de realizar a 31ª, no caso do tratamento tipo II; bem 10

11 ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA como depois da 12ª manutenção e antes de realizar a 13ª no caso do tratamento tipo I). Havendo injustificadamente falta de manutenções por três meses consecutivos, pode ser caracterizado abandono de tratamento. A comunicação do abandono deverá ser efetuada pelo credenciado imediatamente após o terceiro mês de falta consecutiva, através do Call Center. ATENÇÃO: Os códigos de manutenção a utilizar são: TRATAMENTO PARCIAL: TRATAMENTO TIPO I: TRATAMENTO TIPO II: Para realizar MANUTENÇÃO, será necessária autorização prévia, QUE DEVE ser obtida no Novo Portal AMS ( PARCELAS Para solicitação de Parcelas deve ser utilizado o Call Center: Pacientes com Necessidades Especiais Nos atendimentos realizados em ambiente hospitalar, ainda que só envolvam códigos TUSS-Odonto, cabe cobrança de auxiliar. Ao solicitar autorização deve ser incluído o código de um auxiliar (código: ). Para cobrança desses atendimentos realizados em hospital o credenciado deverá cobrar os procedimentos na GTO, incluindo na guia o código de auxiliar (código ), que deverá constar na senha de autorização. 11

12 ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA Implantodontia No PORTAL AMS TISS está disponível o Termo de Esclarecimento e Formulário de Planejamento para Implantodontia. O Termo de Esclarecimento deverá ser emitido em duas vias e assinado pelo beneficiário. Uma via deve ser entregue ao mesmo, e a outra enviada pelo credenciado, juntamente com a GTO e Planejamento. Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras 12

13 ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (BMF) Nas cirurgias realizadas em ambiente hospitalar que envolvam exclusivamente Códigos TUSS-Odonto cabe cobrança de auxiliar. Ao solicitar autorização deve ser incluído o código de auxiliar (código ). Nas demais cirurgias BMF realizadas em ambiente hospitalar, todos os procedimentos secundários serão percentualizados, conforme critérios definidos na Codificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). Nas cirurgias que, além de código CBHPM, incluam também código TUSS-Odonto, o Credenciado deverá: a) cobrar os procedimentos que são códigos TUSS-Odonto na GTO, incluindo código de auxiliar (código ), que deverá constar na senha de autorização; Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras b) cobrar os procedimentos códigos CBHPM na Guia de Honorário (GH), inclusive auxiliar correspondente. 13

14 ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA Auditores Credenciados As auditorias realizadas devem ser lançadas no PORTAL AMS TISS, gerando dois documentos: o Relatório de Auditoria (RAO) e o Documento de Auditoria. Após a realização da auditoria, o Relatório de Auditoria (RAO) deve ser impresso e anexado à guia de tratamento odontológico (GTO) correspondente àquela auditoria. Ambos os documentos (GTO + RAO) devem ser dados ao beneficiário para que os entregue ao credenciado, ocasião em que este tomará conhecimento do resultado da auditoria. O Auditor também imprime o Documento de Auditoria a partir do PORTAL AMS TISS. Esse documento devidamente assinado serve como documento de faturamento do auditor. 14

15 2. ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras

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17 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS 2. Orientações sobre Pagamentos Envio de Guias TISS em meio eletrônico Com o objetivo de possibilitar maior segurança e agilidade no processo de pagamento, a transmissão das informações das Guias TISS pela AMS deverá ocorrer através do PORTAL AMS TISS www. portalamstiss.petrobras.com.br, conforme determina a Resolução Normativa 305 da ANS. Importante destacar que o envio eletrônico das Guias TISS não dispensa a remessa da documentação em meio físico. Envio de Guias TISS em meio físico Todas as guias físicas TISS, após a transmissão eletrônica, deverão ser enviadas para CEP Especial Alameda Xingu, 512- Alphaville Industrial Barueri/ SP. As guias físicas TISS devem ser acompanhadas da cópia impressa do protocolo de transmissão eletrônica gerado no Portal. A organização dos lotes de guias deve seguir o ordenamento do envio eletrônico, independentemente do recurso utilizado para inserção dos dados (digitação ou XML). Toda a documentação física poderá ser encaminhada ao longo de todo o mês, devendo ser recepcionada no CEP Especial , 17

18 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS até o último dia útil, o qual será balizador para definição de cronograma de pagamento, conforme calendário de processamento. Ultrapassado este prazo, o pagamento será realizado conforme calendário do mês seguinte. Calendário de Apresentação de Faturas e Pagamentos: Processamento das Guias Divulgação do Demonstrativo de Pagamento e do Extrato (PORTAL AMS TISS) Emissão e apresentação das Notas Fiscais ou RPCI (Caixa Postal CEP Bela Vista São Paulo - SP) Crédito em Conta Corrente Mês seguinte ao do recebimento da documentação física Até o 2º dia útil do mês seguinte ao processamento das guias Imediatamente após a divulgação do demonstrativo de pagamento Até o 5º dia útil do mês seguinte ao processamento das guias Importante ratificar que a data de recebimento das guias físicas TISS no CEP Especial é o que de termina o cronograma de pagamento, e não a data de postagem. Prazo para apresentação das Guias TISS Paralelamente à entrega da guia TISS em meio físico no CEP Especial , faz-se necessária a transmissão eletrônica. Visando prevenir glosa, caso o prazo do recebimento seja superior a 90 (noventa) dias, contados da realização do atendimento, será imprescindível encaminhamento de justificativa, a qual será submetida à análise da Petrobras 18

19 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Obrigatoriedade da Transmissão Eletrônica A Resolução Normativa 305 da ANS, em seu Capítulo II, artigo 7, determina que a troca dos dados do Padrão TISS deverá se eletrônica e obrigatoriamente na versão vigente. A transmissão eletrônica e envio físico das guias é condição obrigatória para a realização do pagamento. Deste modo, todas as guias que não atendam ao exposto acima serão devolvidas/glosadas. Preenchimento de Guias TISS O preenchimento das Guias TISS deverá seguir rigorosamente as orientações da ANS (Agência Nacional de Saúde). Ratificamos a necessidade do preenchimento de todos os campos obrigatórios da GTO para evitar a possibilidade de glosa conforme RN 305 da ANS. Consulte as instruções para preenchimento das Guias disponíveis no PORTAL AMS TISS. Com o objetivo de evitar glosas por falta de cobertura ao beneficiário, orientamos consultar sua elegibilidade (no Portal ou no Call Center) no ato do atendimento. 19

20 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras Cada Guia TISS deverá ser preenchida com uma única senha, não sendo permitido informar múltiplas senhas em uma mesma Guia, bem como, a numeração não poderá se repetir a qualquer tempo. Caso um tratamento tenha muitos procedimentos/códigos e exija mais de uma Guia TISS, repetir nas demais a senha da Guia principal. É importante enfatizar que o envio de cobranças de procedimentos que exigem autorização prévia, sem a respectiva senha válida na data da realização do procedimento, implicará em glosa administrativa automática. Nestes casos, o pagamento só será possível se for apresentado recurso de glosa com as devidas justificativas, que será analisado e poderá ou não ser acatado pela Petrobras. Cabe destacar que o envio eletrônico das Guias TISS poderá ser feito diariamente, mas não dispensa a remessa da documentação em meio físico. Credenciados para auditoria odontológica não fazem uso da Guia TISS e também não farão a transmissão eletrônica, por conta da especificidade do credenciamento em auditoria. 20

21 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Envio de Nota Fiscal A emissão de Nota Fiscal, Recibo de Pagamento a Autônomo (RPA) ou Recibo de Pagamento a Contribuinte Individual (RPCI) deverá ser baseado no valor disponibilizado no portal ( tendo como prazo máximo de envio para a Petrobras o dia 20 do respectivo mês da sua publicação. Deverão ser enviadas para a Caixa Postal CEP Bela Vista São Paulo/SP. No caso de notas fiscais eletrônicas, essas deverão ser direcionadas para o docfiscal.ams.petrobras@crc.com.br. Extrato de Pagamento Através do PORTAL AMS TISS é possível obter o extrato de pagamento com informações detalhadas por lote, guia, valor cobrado, valor glosado, motivo da glosa, prazo para recurso, com a opção de exportar arquivo para o computador, apresentar recurso de glosa eletronicamente, dentre outros serviços. O antigo portal ( deverá ser acessado para consultar os extratos de pagamento anteriores à mudança. 21

22 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Recurso de Glosa O PORTAL AMS TISS disponibiliza a funcionalidade de recurso de glosa eletrônico, dando uma nova dinâmica a esse processo e permitindo agilidade, segurança e comodidade ao credenciado. Portanto, deverão ser protocolados no PORTAL AMS TISS os recursos de glosas associados a pagamentos nele visualizados. Prazo para Recurso de Glosa O prazo para apresentação de recurso de glosa é de até 60 (sessenta) dias contados da publicação do extrato no PORTAL AMS TISS. Exceções serão tratadas como objeto de análise e de autorização prévia através do Call Center. 22

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24 ams.petrobras.com.br