Cartilha de Orientações Operacionais AMS. Hospitais, Clínicas, Laboratórios, Rádio Diagnóstico e Remoção

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1 Cartilha de Orientações Operacionais AMS Hospitais, Clínicas, Laboratórios, Rádio Diagnóstico e Remoção Outubro/2018

2 Sumário 1. Orientações para a Rede Médica... 5 Canais de Atendimento e Autorização... 5 Vigência da Senha de Autorização... 7 Alteração de Procedimento / Medicamento Autorizado ou Reanálise da Autorização Emitida... 8 Autorização Retroativa... 8 Tipos de Guias de Autorização... 9 Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SADT)... 9 Serviço Especial em Internação... 9 Solicitação de Internação... 9 Prorrogação de Internação... 9 Anexo de Radioterapia Anexo de Quimioterapia... 9 Anexo de OPME Pacotes Autorização de Anestesia Excepcional Atendimento Ambulatorial Autorização para Fisioterapia Ambulatorial Autorização para Terapia Ocupacional Autorização para Fonoaudiologia Autorização para Ultrassonografia

3 Internação Hospitalar Inclusão de Procedimentos e Prorrogação de Diárias Internação Psiquiátrica Internação Clínica (Não Psiquiátrica) Perícia Médica para Autorização de Procedimentos Procedimentos Específicos Avaliação Clínica Parenteral e Enteral Diária ou Refeição de Acompanhante Autorização OPME (Órteses, Próteses, Materiais Especiais Quimioterapia e Radioterapia Autorização para cada Ciclo Quimioterápico Autorização de Honorários Médicos Medicações Não-Oncológicas / Suporte Medicações Orais Oncológicas Autorização Medicações de Alto Custo Visita Médica Parto Orientações sobre Remoção Orientações Tratamento de Dependência Química Orientações sobre Pagamentos Envio de Guias TISS em Meio Físico Calendário de Apresentação de Faturas e Pagamentos Guias de Consulta Médica de Credenciado Pessoa Física Prazo para apresentação das Guias TISS Obrigatoriedade e Vantagens da Transmissão Eletrônica Preenchimento de Guias TISS Cobrança de Materiais Descartáveis e Medicamentos Apresentação de Documento Fiscal Extrato de Pagamento Recurso de Glosa

4 A Rede Credenciada da Assistência Multidisciplinar de Saúde AMS PETROBRAS dispõe de um sistema para transações administrativas: o PORTAL AMS TISS Nesta Cartilha, apresentamos as principais orientações a serem seguidas para que você possa utilizar o Portal AMS corretamente, agilizando o seu atendimento. Sua versão mais atualizada está disponível para impressão e download no Portal. Se dúvidas persistirem, utilize o nosso Call Center: , que funciona em tempo integral: 24 horas por dia, incluindo sábados, domingos e feriados. 4

5 1. Orientações para a Rede Médica Canais de Atendimento e Autorização A AMS disponibiliza os seguintes Canais de Atendimento, que devem ser utilizados para obtenção de autorizações, orientações operacionais e esclarecimentos de dúvidas: PORTAL AMS TISS Call Center A solicitação de autorização para procedimentos médicos deverá ser realizada, prioritariamente via web, através do PORTAL AMS TISS possibilitando maior segurança e agilidade no processo. As solicitações pelo Portal garantem rastreabilidade, permitem envio imediato dos documentos necessários à análise técnica e reduzem o tempo de atendimento e emissão das senhas. Informamos que, ao solicitar autorização via Portal AMS, os dados digitados poderão ser automaticamente impressos, eliminando-se, assim, a necessidade de preenchimento manual da guia TISS. Outra opção é solicitar por intermédio do Call Center , que funciona em tempo integral: 24 horas por dia, inclusive aos sábados, domingos e feriados. A elegibilidade do beneficiário AMS deverá ser consultada no ato do atendimento, por meio dos canais de atendimento acima citados. O atendimento prestado a beneficiário inelegível é passível de glosa. A autorização para os procedimentos deverá ser solicitada somente através dos canais supracitados e será de responsabilidade do prestador credenciado. Desse modo, caberá à instituição onde os procedimentos serão realizados o encaminhamento do pedido de autorização, inclusive de honorários médicos e anestesias excepcionais, mesmo quando essa instituição não for realizar a cobrança desses itens. Para procedimentos que requerem análise médica: As autorizações serão concedidas nos prazos informados no quadro a seguir, desde que seja enviada toda a documentação necessária (guia TISS devidamente preenchida, laudos que comprovem o diagnóstico, relatórios, etc). Quando identificado não envio da documentação mínima obrigatória e necessária para a análise técnica da solicitação de autorização, o protocolo será cancelado e o credenciado receberá uma notificação informando quanto ao documento obrigatório e orientação para abertura de nova solicitação com a documentação completa. 5

6 Desse modo, antes de realizar sua solicitação, verifique os documentos exigidos no PORTAL AMS TISS ou no Call Center e digitalize-os em PDF para o upload. Assim, você terá maior segurança e agilidade para a obtenção da resposta nos prazos previstos. ESPECIALIDADE / PROCEDIMENTO PRAZO PARA AUTORIZAÇÃO PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS EM AMBULATÓRIO 7 (SETE) DIAS ÚTEIS TERAPIAS SERIADAS (FONOAUDIOLOGIA, FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOTERAPIA) 10 (DEZ) DIAS ÚTEIS SERV. DIAG. E TERAPIA REGIME AMBULATORIAL / ATEND. EM REGIME HOSPITAL DIA* * EXCETO QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA E REMOÇÃO, CUJO PRAZO É DE ATÉ 5 (CINCO) DIAS ÚTEIS) INTERNAÇÃO COM OU SEM OPME 10 (DEZ) DIAS ÚTEIS 15 (QUINZE) DIAS ÚTEIS OBSERVAÇÃO 1: Nos atendimentos de Urgência e Emergência, não houve alteração no prazo de autorização, que é imediato. O credenciado deve sempre consultar a elegibilidade no Portal AMS TISS ( realizar o procedimento e, posteriormente, solicitar autorização em até 48 (quarenta e oito) horas. OBSERVAÇÃO 2 : As consultas em Odontologia não requerem autorização. A exceção se faz para o código Controle pos-operatorio em odontologia, que requer autorização. As solicitações de autorização para procedimentos cirúrgicos que necessitam de OPMES devem vir acompanhadas da Guia Anexo de OPME devidamente preenchida, e com cotação de 3 (três) fabricantes para cada OPME solicitado ou justificativa nos casos de não envio da cotação dos 3 (três) fabricantes. Como a ausência da Guia Anexo de OPME inviabiliza a análise da solicitação, a PETROBRAS- AMS bloqueará as solicitações incompletas, para que haja a devida regularização. Os procedimentos que requerem autorização prévia e/ou análise técnica poderão ser consultados no Portal AMS TISS. Esta informação também poderá ser obtida previamente através do Call Center. Não devem ser incluídos nas solicitações de autorização os procedimentos, exames ou medicamentos que não requerem autorização. Estes deverão ser cobrados em conta. As solicitações indevidas de autorizações podem ocasionar impactos operacionais e comprometer o tempo de resposta das demais solicitações, portanto, serão canceladas. Visando uma maior agilidade no processo de autorização, ao concluir uma solicitação de autorização para procedimentos no Portal AMS TISS e surgir a mensagem Solicitação enviada 6

7 para análise. Por favor, aguarde retorno da Central de Regulação Médica, orientamos anexar a solicitação médica referente ao protocolo. Caso já tenha anexado antes de concluir a solicitação, deverá apenas aguardar o retorno da autorização. Os atendimentos de Urgência ou Emergência não devem ser condicionados à autorização prévia, bastando confirmar a elegibilidade do beneficiário no novo Portal AMS TISS ou Call Center antes do atendimento. A solicitação de autorização para atendimentos prestados em caráter de urgência ou emergência deverá ser encaminhada à AMS nas 48 horas subsequentes ao atendimento, através de um dos canais citados acima - Portal ou Call Center juntamente com todos os documentos e/ou relatórios exigidos para a análise. É de responsabilidade do credenciado acompanhar/controlar, através do Portal AMS TISS, as pendências referentes às solicitações de autorização, adotando as providências para sua regularização, bem como verificar os procedimentos, exames ou medicamentos contemplados nas senhas já concedidas, a fim de evitar solicitações em duplicidade. Vigência da Senha de Autorização A vigência da senha de autorização será de 30 dias, a partir da data de liberação para as autorizações prévias de procedimentos médicos, respeitando a validade de elegibilidade do beneficiário na AMS. O envio de cobranças de procedimentos que exigem autorização prévia, sem a respectiva senha válida na data de realização do procedimento implicará em glosa administrativa automática. Nestes casos, o pagamento só será possível se for apresentado recurso de glosa com as devidas justificativas, que será analisado e poderá ou não ser acatado pela PETROBRAS-AMS. Senhas vencidas poderão ser revalidadas diretamente no portal AMS ou através do Call Center, uma única vez, por um prazo máximo de mais trinta dias, mediante solicitação à PETROBRAS-AMS. Decorrido este período, a senha vencida deverá ser cancelada e gerada uma nova solicitação que será reavaliada como um novo processo/protocolo passível de solicitação de documentação atualizada. A mesma senha, dentro do seu período de validade, pode ser utilizada em mais de uma guia de cobrança. 7

8 Alteração de Procedimento / Medicamento Autorizado ou Reanálise da Autorização Emitida Para realização de mudança do procedimento ou medicamento com autorização já liberada ou para solicitações de reanálise, deverá ser solicitado o cancelamento da senha anterior, preferencialmente através do Portal AMS TISS ( ou junto ao Call Center e inserir uma nova solicitação no Portal AMS TISS. Esta nova solicitação deverá conter o relatório médico justificando a alteração necessária e deverá ser informada, no campo Observações a senha cancelada e o motivo da reanálise/alteração solicitada. Se a senha que necessite alteração ou reanálise da autorização corresponder a uma senha principal de uma internação em curso que possuam outras senhas a ela vinculadas, não poderá ser realizado seu cancelamento. Neste sentido, havendo necessidade de alteração em qualquer código na senha principal, na situação supracitada, esta senha não deve ser cancelada. Deverá ser solicitada uma nova autorização vinculada a esta principal, incluindo os códigos corretos e sinalizado no campo observação que se trata de uma alteração da senha principal. Ressaltamos que esta última orientação não se aplica aos procedimentos eletivos. Desse modo, quando necessária alteração/reanálise de senha já emitida, deve ser realizado cancelamento da senha principal e dos anexos vinculados a mesma (se houver), devendo ser aberta nova solicitação de autorização. Além disso, informamos que as guias de Prorrogação, de Serviço Especial em Internação e de Anexos podem ser canceladas, quando necessário, sem que haja qualquer impacto na senha principal de internação. Autorização Retroativa A solicitação de senhas com data retroativa deverá ser efetuada exclusivamente através do Call Center e condicionada à data do evento retroceder até o máximo de 90 dias, nas seguintes situações: 1. Beneficiário que foi a óbito, porém o atendimento foi realizado quando se encontrava elegível; 2. Beneficiário que perdeu a elegibilidade, porém o atendimento foi realizado, em situação de urgência, em data compatível com a sua validade no sistema (ou seja, encontrava-se elegível). 8

9 Ressaltamos que nas situações de atendimento de urgência/emergência, se o prestador solicitar a senha de atendimento nas 48 horas subsequentes e o beneficiário estiver ativo no sistema, não há necessidade de retroagir a senha. Esta será emitida normalmente com a data da solicitação. Não é necessário retroagir senha para os casos que não se enquadrem nas situações citadas. Tipos de Guias de Autorização Em atendimento às Regras da ANS deverão ser utilizadas para as autorizações as seguintes Guias: Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SADT) Guia utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias seriadas, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva. Serviço Especial em Internação Guia utilizada para solicitar senha de autorização quando necessária a realização de exames ou procedimentos por outros prestadores (serviços de terceiros realizados dentro ou fora da instituição onde o beneficiário encontra-se internado). Quando da solicitação de atendimento por serviços terceirizados através desta guia, será necessária a vinculação da mesma à guia de internação. Para tanto, o prestador do serviço deverá obter a senha de internação à instituição onde o beneficiário encontra-se internado. Desse modo, não cabe utilização da guia Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SADT) em detrimento da guia Serviço Especial e Internação. Solicitação de Internação A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação de internação em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar. As solicitações de internação devem ser realizadas com as devidas codificações de diárias previstas na TUSS. Prorrogação de Internação Guia utilizada para solicitar senha de autorização para prorrogação de diárias e complementação do tratamento (inclusões de procedimentos em paciente internado). As solicitações de prorrogações de diárias devem ser realizadas com as devidas codificações de diárias previstas na TUSS. 9

10 Anexo de Radioterapia O Anexo de Radioterapia deve ser utilizado nas solicitações de autorização para tratamentos radioterápicos. O anexo será sempre uma guia secundária e deve ser vinculada à guia principal de Solicitação de Internação ou SP/SADT, através do campo Número da Guia Referenciada. O número da guia referenciada é o número da Guia do Prestador informado no evento principal ou gerado pelo Portal AMS TISS quando a guia do prestador não possuir numeração. Anexo de Quimioterapia O Anexo de Quimioterapia deve ser utilizado nas solicitações de autorização para tratamentos quimioterápicos. O anexo será sempre uma guia secundária e deve ser vinculada à guia principal de Solicitação de Internação ou SP/SADT, através do campo Número da Guia Referenciada. O número da guia referenciada é o número da Guia do Prestador informado no evento principal ou gerado pelo Portal AMS TISS quando a guia do prestador não possuir numeração. A guia principal de SP/SADT ou Solicitação de Internação deve ser solicitada sempre antes do Anexo de Quimioterapia. Nela deverá ser inserido o(s) código(s) do(s) honorário(s) médicos, conforme tabela de domínio TISS nº 22 - Procedimentos e eventos em Saúde. Após o envio da guia SP/SADT ou Solicitação de Internação, o ANEXO DE QUIMIOTERAPIA poderá ser preenchido logo em seguida, com os medicamentos a serem utilizados no tratamento, bem como demais informações de preenchimento obrigatório. Os medicamentos deverão ser solicitados através dos seus respectivos códigos TUSS, disponíveis na tabela de domínio TISS nº 20 Medicamentos. Para obter maior detalhamento orientamos acessar o manual de navegação do portal AMS TISS disponível no site do Portal AMS. Anexo de OPME O anexo de OPME deverá ser utilizado sempre que existir necessidade de utilização de Órteses, Próteses e Materiais Especiais nos eventos cirúrgicos. O anexo será sempre uma guia secundária e deve ser vinculado à guia principal de Solicitação de Internação ou SP/SADT, através do campo Número da Guia Referenciada. O número da guia referenciada é o número da Guia do Prestador informado no evento principal ou gerado pelo Portal AMS TISS quando a guia do prestador não possuir numeração. A solicitação dos materiais no Anexo de OPME deverá ser realizada utilizando os seus respectivos códigos TUSS, disponíveis na tabela de domínio TISS nº 19. Para obter maior detalhamento orientamos acessar o manual de navegação do portal AMS TISS disponível no site do novo portal AMS. 10

11 Pacotes Nas autorizações para procedimentos e OPMEs que possuem negociação através de pacotes, ratificamos a necessidade de especificar o código dos pacotes na solicitação de autorização bem como no envio da fatura para fins de pagamento. Autorização de Anestesia Excepcional Nos casos de procedimentos/exames que não possuem porte anestésico previstos na tabela CBHPM, porém necessitem ser realizados com anestesia, com a participação do anestesiologista, esta anestesia requer autorização prévia. A autorização para a anestesia deverá ser solicitada junto com a solicitação do procedimento, devendo ser utilizados os códigos TUSS correspondentes. Nestes casos, as autorizações continuarão a ser concedidas para o credenciado solicitante (hospital ou clínica) e a cobrança da anestesia será realizada pelo prestador credenciado em anestesia utilizando a senha emitida para o hospital/clínica. Considerando tratar-se de ato anestésico em caráter excepcional, a cobrança deve vir acompanhada de justificativa. Anestesia para endoscopia diagnóstica e ultrassonografia não necessitam de autorização. Atendimento Ambulatorial Autorização para Fisioterapia Ambulatorial A solicitação de autorização para fisioterapia ambulatorial deverá ser realizada com codificação TUSS, via web através do PORTAL AMS TISS ou Call Center. Será necessário anexar solicitação médica contendo a justificativa clínica para o tratamento fisioterápico nas solicitações iniciais e nas seguintes situações: 1. Se no decorrer de um tratamento fisioterápico houver necessidade de mudança de código do procedimento. 2. Quando a solicitação de fisioterapia ultrapassar o total de 40 sessões autorizadas para o mesmo código. 3. Quando houver solicitação de dois ou mais códigos para o mesmo paciente. 11

12 Autorização para Terapia Ocupacional As autorizações deverão ser solicitadas com a codificação TUSS. Ratificamos a necessidade do envio da solicitação do médico e relatório do terapeuta ocupacional com o planejamento terapêutico, contendo tempo previsto para o tratamento e número de sessões por semana. Autorização para Fonoaudiologia As autorizações deverão ser solicitadas com a codificação TUSS. Ratificamos a necessidade do envio da solicitação do médico ou odontólogo e relatório da fonoaudiologia com o planejamento terapêutico, contendo tempo previsto para o tratamento e número de sessões por semana. Autorização para Ultrassonografia Não é exigida autorização para exames de ultrassonografia, mesmo nas situações em que são solicitadas mais de uma ocorrência. Internação Hospitalar Inclusão de Procedimentos e Prorrogação de Diárias Em cumprimento ao padrão TISS da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) as solicitações de autorização para inclusão de procedimentos em senha de internação deverão ser realizadas através da Guia de Prorrogação. Deverá ser mantido envio da solicitação médica, contendo a justificativa médica, assinatura e carimbo do médico solicitante e o parecer do auditor. Este último nos hospitais que disponham deste serviço. Para solicitações de prorrogação de diárias deverá ser informado no campo "Observações do Prestador", da Guia de Prorrogação, o período de referência das diárias que estão sendo solicitadas. Deverão ser utilizadas as devidas codificações TUSS para solicitação das diárias. Portanto, não devem ser utilizados códigos de visita médica para prorrogação de internação. Se a solicitação for para inclusão de procedimento com utilização de OPME, deverá constar no protocolo, os laudos de exames que comprovem a patologia, quando aplicável. Sendo utilizado OPME contemplado em pacote negociado este deverá ser informado na autorização com o seu respectivo código. Caso o material não esteja contemplado no pacote, o prestador deverá encaminhar três cotações para análise da AMS, portanto, deverá ser realizada abertura de Anexo de OPME vinculada a senha de internação. Quando necessário poderá ser solicitada documentação complementar para subsidiar análise. 12

13 Situação de dispensa de autorização: Não é necessária a solicitação de autorização para mudança de acomodação. Fica mantida a necessidade de validação técnica pela auditoria da PETROBRAS-AMS, in loco ou internamente, durante a análise da conta, conforme rotina vigente. Internação Psiquiátrica Após análise técnica serão liberadas até 7 diárias iniciais e as prorrogações (quantitativo) serão liberadas mediante análise técnica da PETROBRAS-AMS. Para internações de tratamento para dependência química verificar orientações constante no item 3 (Orientações Tratamento de Dependência Química). Internação Clínica (Não Psiquiátrica) As diárias iniciais e prorrogações serão liberadas mediante análise técnica da PETROBRAS- AMS com base no quantitativo solicitado e na justificativa médica enviada pelo prestador. As solicitações de internação devem ser realizadas com as devidas codificações de diárias previstas na TUSS. Portanto, não devem ser utilizados códigos de visita médica para solicitação de internação. Perícia Médica para Autorização de Procedimentos Orientamos entrar em contato com o Call Center, antes de encaminhar o beneficiário para realização de perícia, para confirmar se o procedimento solicitado requer perícia médica presencial. Ficam dispensados de realização de perícia médica os beneficiários que se enquadram nas seguintes situações: Idade comprovada igual ou superior a 75 anos; Portadores de patologias que impliquem em dificuldade importante de locomoção, documentada em relatório médico; Residentes em cidades com distância superior a 100 km do local de realização da perícia médica. Nesses casos, para fins de autorização, a análise pela equipe técnica da AMS será feita somente através da documentação pertinente. À critério técnico da PETROBRAS-AMS poderão ser solicitados: outros laudos de especialidades, exames complementares de imagem, análises laboratoriais ou anátomopatológicos que evidenciem a patologia diagnosticada, bem como outras informações necessárias, excepcionalmente, poderá ser mantida exigência da perícia médica presencial. 13

14 Procedimentos Específicos Avaliação Clínica Parenteral e Enteral A avaliação clínica diária parenteral (código TUSS: ), conforme a necessidade clínica do beneficiário documentada em prontuário médico, poderá ser autorizada uma vez por dia. Para a avaliação clínica da diária enteral (código TUSS: ), será autorizada uma avaliação por dia, nos primeiros 15 dias, conforme a necessidade clínica do beneficiário documentada em prontuário médico. A partir do 16º dia, a autorização estará limitada a três por semana, até que ocorra a alta do paciente. Neste caso, havendo necessidade de acompanhamento do nutrólogo, o pagamento poderá ser efetuado como visita médica através do código TUSS: Diária ou Refeição de Acompanhante A autorização deverá ser solicitada utilizando-se codificação TUSS. Os critérios de cobertura negociados pela AMS (vide abaixo) devem ser considerados. Critérios de Cobertura: A PETROBRAS-AMS oferece cobertura de alimentação e pernoite para acompanhantes, conforme negociação de diárias e taxas com a Rede Credenciada, nos seguintes casos: a) Beneficiários da AMS internados, com idade superior a 55 (cinquenta e cinco) anos; b) Beneficiários com até 18 (dezoito) anos, inclusive; c) Doentes terminais; d) Beneficiários portadores de necessidades especiais, desde que autorizadas pelo médico ou dentista da Unidade de Execução da AMS; e) Parturientes durante o trabalho parto e pós-parto imediato conforme determina a Resolução Normativa 262 da ANS, de 01/08/2011. Ao solicitar internação ou prorrogação de diárias, quando necessário, deverá ser solicitada também autorização para diária ou refeição de acompanhante. 14

15 Autorização de OPME (Órteses, Próteses, Materiais Especiais) A solicitação deverá ser efetuada utilizando-se codificação TUSS. Na inexistência de código TUSS, deverá ser utilizada codificação própria da AMS, podendo ser consultada no Portal AMS TISS. Quando não houver código TUSS ou código próprio AMS na relação disponível no Portal para algum OPME, o prestador deverá contatar a equipe local de Rede Credenciada para obter orientação quanto a como proceder. Exceção: Para stents farmacológicos acordados com a PETROBRAS-AMS deverá ser mantida codificação própria da AMS constante nos acordos firmados, até nova orientação. Para os procedimentos em que não há previsão de utilização de OPME esta informação deve ser registrada no campo de observação da guia principal. Em cumprimento ao padrão TISS da ANS, a solicitação deverá vir acompanhada do respectivo Anexo de OPME com codificação TUSS específica para cada material. Como a ausência da Guia Anexo de OPME inviabiliza a análise da solicitação, a PETROBRAS-AMS bloqueará as solicitações incompletas, para que haja a devida regularização. Desse modo, não serão analisadas as solicitações de autorização com OPME que não estiverem em conformidade com esse padrão. Obs.: Não é necessário realizar abertura de ANEXO de OPME quando o material estiver contemplado no pacote acordado. Somente é necessário quando solicitado materiais extrapacote. É considerado OPME, com obrigatoriedade de autorização prévia, os materiais cujos valores unitários sejam iguais ou superiores a R$ (mil reais). Deverá ser solicitada autorização com a solicitação médica contendo indicação de três opções de marcas ou a sinalização de tratar-se de material exclusivo. É obrigatório o envio de 3 cotações/fabricantes para análise da AMS, exceto quando: existir negociação específica; o fornecimento do material for de responsabilidade da PETROBRAS; tratar-se de material exclusivo ou indisponibilidade de fornecimento do material pelo fornecedor. Será mantida a necessidade de cotação dos materiais abaixo desse valor toda vez que forem de uso conexo, complementar, indissociável e indispensável à aplicação de outros materiais de valor superior a R$ 1.000,00 (mil reais), a exemplo de parafusos de fixação quando do uso de placas para osteossíntese. Os materiais de consumo específicos informados pela PETROBRAS-AMS estão isentos de solicitação de autorização, ainda que o seu valor seja superior ao ponto de corte supracitado. Materiais com valor inferior a R$1.000,00 assim como os materiais de consumo listados no portal, deverão ser cobrados diretamente em conta sujeitos à análise da auditoria técnica e acordos vigentes. 15

16 Quimioterapia e Radioterapia Em cumprimento ao padrão TISS da ANS, as solicitações de autorização para quimioterapia e/ou radioterapia deverão vir acompanhadas dos respectivos anexos padrão TISS. Nos casos de quimioterapia deve ser informada a codificação TUSS específica para cada medicação. Fica mantida a obrigatoriedade do envio dos formulários padrões da AMS com todos os campos preenchidos, constando informações tais como: datas da aplicação, número de ciclos e intervalos entre ciclos. O não envio das informações poderá ocasionar demora da autorização, tendo em vista que serão solicitadas as informações pendentes ao credenciado para conclusão da análise. Para subsidiar a análise técnica, é necessário que o prestador apresente a seguinte documentação: - Solicitação Médica - Formulário de quimioterapia padrão AMS com todos os campos preenchidos - Laudo do exame anatomopatológico (para solicitação inicial) - Laudo de exames complementares para solicitação inicial e em caso de alteração de planejamento terapêutico exames que evidenciem o estadiamento do tumor, marcadores tumorais, imunohistoquímica, exames que avaliam resposta ao tratamento, dentre outros. Quando houver qualquer alteração no planejamento terapêutico proposto durante o curso do tratamento, deverá ser enviado novo formulário AMS, onde deve estar descrita a justificativa para a referida alteração. Autorização para cada Ciclo Quimioterápico O protocolo indicado pelo médico assistente prevê a quantidade de ciclos necessários para o tratamento quimioterápico. Um ciclo autorizado pode contemplar mais de uma data de atendimento (dia de aplicação). Para cada ciclo será emitida uma senha de autorização. Desse modo, para cada ciclo será necessário realizar uma nova solicitação de autorização (Guia de SADT/Guia de Internação e Anexo de Quimioterapia) e para cada guia será autorizado um ciclo do tratamento. É responsabilidade do prestador realizar acompanhamento/controle das solicitações dos ciclos de acordo com a ordem de tratamento prescrito para o beneficiário. Atenção: a sequência numérica correspondente ao ciclo solicitado deverá respeitar a ordem cronológica e estar corretamente registrada no Anexo de Quimioterapia e nos documentos 16

17 anexados para fins de autorização. Desse modo, ratificamos que o ciclo cobrado deve corresponder ao ciclo autorizado. Autorização de Honorários Médicos As autorizações dos honorários médicos serão emitidas conforme orientação da CBHPM correspondentes ao tratamento de referência para: primeiro dia de tratamento, dias subsequentes de cada ciclo, quimioterapia de altas doses, quimioterapia intra-tecal, etc Medicações Não-Oncológicas / Suporte Quando houver solicitação para medicação não-oncológica isoladamente, esta deverá ser solicitada no Tipo de Guia: Serviço Especial, informando o código da medicação TUSS. Para as solicitações de medicações de não-oncológicas ou de suporte a tratamento quimioterápico isoladamente, não é necessário o envio do formulário AMS, sendo imprescindível que sejam encaminhados os dados necessários para análise: justificativa médica, laudos de exames, quando necessário, medicamento prescrito, dosagem, via de administração, quantitativo, periodicidade de aplicação e outras informações que se façam necessárias. Medicações Orais Oncológicas As medicações oncológicas orais têm cobertura pela AMS e são dispensadas diretamente aos beneficiários através do Benefício Farmácia, exceto nos casos de beneficiários internados. Autorização Medicações de Alto Custo Deverá ser solicitada autorização prévia para as medicações de alto custo informadas no novo PORTAL AMS TISS, conforme codificação padrão TISS. Nas situações de urgência e emergência, as solicitações deverão ser encaminhadas à AMS após o atendimento, nas 48 horas subsequentes. Apenas as medicações constantes no portal exigirão autorização prévia. Orientamos que esta listagem deve ser sempre consultada diretamente no Portal AMS - > Documentos > Medicações Reguladas. Para obtenção de autorizações das medicações de alto custo deverão ser utilizadas Guia SADT, quando forem aplicadas em ambulatório, e Guia de Solicitação de Internação ou Guia de Prorrogação, quando forem aplicadas em regime de internação, mediante registro do respectivo código TUSS descrição da medicação, dose, quantidade e demais informações solicitadas nas guias TISS. Configura-se exceção a esta regra as medicações quimioterápicas, pois estas deverão ser solicitadas exclusivamente através de Anexo de Quimioterapia. 17

18 Orientamos que para as medicações não previstas na listagem devem ser cobradas em conta. As solicitações indevidas de autorizações podem ocasionar impactos operacionais e comprometer o tempo de resposta das demais solicitações, portanto, serão canceladas. Visita Médica Não é necessária a solicitação de autorização para visita médica hospitalar (paciente internado). No entanto, para os prestadores que possuem cobertura do serviço de auditoria externa da PETROBRAS-AMS, é obrigatória a validação do auditor para as visitas médicas realizadas por médicos credenciados ou não, através de registros no relatório de auditoria hospitalar. Em se tratando de visitas médicas realizadas em clínicas ou hospitais que não possuem auditoria externa, a validação técnica é da auditoria interna, sendo para tanto necessário o envio de relatório pelo prestador que realiza a cobrança. Atenção: o código de atendimento ao RN em berçário continua requerendo autorização. Parto Na solicitação de autorização para parto, deverá ser utilizado código TUSS/CBHPM previsto para o procedimento e a diária de internação. Havendo acordo sob a forma de pacote deverá ser inserido código correspondente. Salientamos que não há cobertura de parto domiciliar pela AMS. 18

19 2. Orientações sobre Remoção Informamos que todas as remoções estarão condicionadas à autorização prévia, exceto situações de urgências e emergência, que deverá ser solicitada exclusivamente através do Call Center Não será possível solicitação de remoção através do Portal. A autorização de remoção deverá ser solicitada preferencialmente pelo prestador credenciado para realizar serviço de remoção. O prestador de serviço de saúde demandante deverá disponibilizar, para o serviço de remoção, o relatório médico contendo a justificativa e tipo de ambulância necessário. Em se tratando de paciente internado, deverá também informar a senha de internação. Nesta última situação, para fins de solicitação de autorização deverá ser utilizada a guia de Serviço Especial em Internação. O serviço de remoção, de posse dessas informações, deverá solicitar a autorização para a PETROBRAS-AMS através do Call Center. Ao solicitar autorização o prestador deverá informar todos os dados necessários para emissão da senha, tais como: identificação do beneficiário e prestador, local de origem, local de destino, senha de internação no hospital de origem (quando se aplicar), tipo de ambulância solicitada, justificativa médica e códigos previstos no acordo com a PETROBRAS-AMS. Para autorizações pós-evento deverá informada a quilometragem percorrida. Imediatamente após solicitar a autorização deverá ser anexada a solicitação do médico contendo a justificativa para a remoção. A AMS oferece cobertura de remoção do domicílio para o hospital nas situações de emergência. Nestes casos, a autorização deverá ser solicitada pós-evento em até 48 horas. Para beneficiários em Internação Domiciliar no PAD (Programa de Atenção Domiciliar) esta remoção será de responsabilidade do Serviço de Atenção Domiciliar. O formulário de remoção, que encontra-se disponível no PORTAL AMS TISS, deverá ser preenchido, assinado (pelo próprio prestador do serviço de remoção) e ser encaminhado juntamente com a fatura, para análise pelo setor de pagamento, não sendo obrigatória a sua apresentação para fins de autorização prévia, exceto nos casos de autorização pós evento. Para ajuste de quilometragem em senha emitida previamente, não há a necessidade de abertura de nova senha para ajuste. A análise será realizada no Pagamento e por isso, basta que envie ao faturamento o formulário devidamente preenchido com a quilometragem percorrida. 19

20 3. Orientações Tratamento de Dependência Química As solicitações de autorização para tratamento de Dependência Química devem ser realizadas com os códigos iniciados por 95 abaixo descritos, utilizando-se a Guia SP/SADT. Esta mesma guia deve ser utilizada para fins de cobrança, ainda que se trate de internação. Ambulatório de dependência química: ª internação: ª internação: ª internação: Quando houver a necessidade de continuidade do tratamento de beneficiários na modalidade Day Hospital, a solicitação de autorização deverá ser efetuada através de Guia de Internação, utilizando o código de Diária Day em Psiquiatria. Esta mesma guia deve ser utilizada para fins de cobrança. Em todas as solicitações de autorização deve ser encaminhado relatório médico justificando o tratamento proposto. A AMS oferece cobertura para internação por até 45 dias, não sendo permitida prorrogação. Os códigos de segunda e terceira internações somente podem ser autorizados após alta da internação anterior. 20

21 4. Orientações sobre Pagamentos Com o objetivo de atender a Resolução Normativa (RN) da ANS Nº 305 (ART. 7º) * e com vistas a possibilitar maior segurança e agilidade no processo de pagamento, informamos que as Guias TISS devem ser OBRIGATORIAMENTE transmitidas eletronicamente através do PORTAL AMS TISS ( É importante destacar que o envio eletrônico das Guias TISS NÃO dispensa a remessa da documentação em meio físico (exceto guias de consulta médica de credenciado Pessoa Física), que deverá estar acompanhada pelo protocolo de transmissão eletrônica de lote gerado no Portal. Ratificamos que o protocolo de transmissão deve capear o lote de guias que o compõem. Dentro do lote, as contas devem estar ordenadas na mesma sequência utilizada para transmissão (arquivo.xml) ou digitação das guias no Portal. O conteúdo do arquivo eletrônico deve ser idêntico ao das guias correspondentes em meio físico, sob pena de devolução da cobrança por inconsistência entre o eletrônico e físico. * RN Nº 305 (ART. 7º): A troca dos dados do Padrão TISS deverá ser eletrônica e obrigatoriamente na versão vigente. Serão aceitas as versões e O descumprimento desta obrigatoriedade implicará devolução do faturamento. Envio de Guias TISS em Meio Físico Todas as guias físicas TISS, após a transmissão eletrônica, deverão ser enviadas via Correios para os endereços citados abaixo, acompanhadas do protocolo de transmissão eletrônica de lote gerado no portal, ou por capa de lote, exceto no caso de guias de consulta médica de credenciado Pessoa Física. 1- Credenciados nos estados do DF, ES, GO, MG, MS, MT, PR, RS, SC e SP: Gama Saúde Ltda CNPJ: / Endereço: Rodovia Vice-Prefeito Hermenegildo Tonolli, 2777 Galpão II Itupeva SP 2- Credenciados nos estados de AL, AM, BA, CE, MA, PA, PB, PE, PI, RJ, RN, SE: Gama Saúde Ltda CNPJ: / Endereço: Rua Mogimirim, Bairro Benfica Rio de Janeiro RJ Lembramos que os endereços para entrega presencial dos faturamentos são: Posto de Entrega Bahia Av. Prof. Magalhães Neto, º Andar Ed. Lena Empresarial - Pituba Salvador-Bahia CEP:

22 Posto de Entrega Rio de Janeiro Rua da Assembleia, 77 17º andar - Centro - RJ CEP Posto de Entrega São Paulo Matriz As guias físicas TISS devem ser acompanhadas das capas de lote, ou por cópia impressa do protocolo de transmissão eletrônica gerado no Portal. Toda a documentação física poderá ser encaminhada ao longo de todo o mês, até o último dia útil, o qual será balizador para definição de cronograma de pagamento, conforme calendário de processamento. Ultrapassado este prazo, o pagamento será realizado conforme calendário do mês seguinte. Calendário de Apresentação de Faturas e Pagamentos Processamento das Guias Divulgação do Demonstrativo de Pagamento e do Extrato (PORTAL AMS TISS) Emissão e Apresentação das Notas Fiscais ou RPCI (Caixa Postal CEP Bela Vista - São Paulo - SP) Crédito em Conta Corrente Mês seguinte ao do recebimento da documentação física Até o 2º dia útil do mês seguinte ao do processamento das guias Imediatamente após a divulgação do demonstrativo de pagamento Até o 5º dia útil do mês seguinte ao do processamento das guias Para cobrança de cada atendimento, deverão constar os seguintes documentos: INTERNAÇÃO Guia Resumo de Internação; (*) Guia Solicitação de Internação; (*) Relatório de Auditoria Hospitalar - RAH ou Capeante devidamente assinado pelo auditor da Petrobras e pelo credenciado; (**) Guia de Outras Despesas; Conta limpa; Conta suja ; (**) Relatório médico com justificativa clínica ou consentimento informado assinado pela paciente; (***) Partograma ou relatório médico detalhado; (***) E toda a documentação necessária para justificativa da cobrança; Autorização prévia (quando necessário); Nota Fiscal de aquisição de OPME (para os casos de materiais especiais que forem cobrados em conta hospitalar, de acordo com o conteúdo da negociação). 22

23 PRONTO SOCORRO / PRONTO ATENDIMENTO Relatório de Auditoria Hospitalar - RAH ou Capeante devidamente assinado pelo auditor da Petrobras e pelo credenciado; Guia SP / SADT; Guia de Outras Despesas; Conta limpa; Conta suja (**); Solicitações médicas; E toda a documentação necessária para justificativa da cobrança. (*) Conforme padrão TISS, todos os campos obrigatórios devem ser preenchidos e assinados. (**) Exclusivo para hospitais com auditoria in loco (serviços de auditoria externa contratados pela Petrobras-AMS). (***) Conforme Resolução (RN) 368/2015 da ANS. HOSPITAIS QUE NÃO POSSUEM AUDITORIA IN LOCO, além dos documentos já citados, também precisam enviar os documentos abaixo para fundamentar a cobrança: Relatório/justificativa médica para internação, permanência, procedimentos e exames realizados; Relatórios e/ou documentos que justifiquem a cobrança de medicamentos e materiais; Cobrança de ato anestésico em caráter excepcional deverá acompanhar justificativa médica; Para exames de anatomia patológica: descrição do tipo de material encaminhado, número de frascos, fragmentos por frasco, identificação das reações imunohistoquímicas e das colorações realizadas. Obrigatório o envio da solicitação médica; Para curativos: relatório médico e/ou de enfermagem descrevendo as características da lesão e, quando utilizado, solicitação de curativo especial; Outros documentos poderão ser solicitados ao credenciado. Importante ratificar que a data de recebimento das guias físicas nos endereços de entrega citados em "Envio de Guias em Meio Físico" é o que determina o cronograma de pagamento, e não a data da postagem. Para orientações e informações atualizadas, consulte sempre o Portal AMS 23

24 Guias de Consulta Médica de Credenciado Pessoa Física Para consulta eletiva, os credenciados médicos que sejam Pessoas Físicas, deverão transmitir o arquivo XML (eletrônico) não sendo necessário o envio de documentação física. No entanto, é imprescindível que o respectivo prestador realize a guarda das guias físicas devidamente assinadas pelos beneficiários, por no mínimo 5 (cinco) anos. Sendo que essas guias poderão ser solicitadas pela auditoria a qualquer momento durante esse período. Importante destacar que a data do protocolo é o que determina o cronograma de pagamento. Prazo para apresentação das Guias TISS É necessária a transmissão eletrônica das Guias TISS antes da entrega das mesmas em meio físico nos endereços de entrega citados em "Envio de Guias em Meio Físico". Visando prevenir glosa, caso o prazo do recebimento seja superior a 90 (noventa) dias, contados da data de realização do atendimento, será imprescindível encaminhamento de justificativa, a qual será submetida à análise da Petrobras. Não se aplica para guias de consulta de credenciados pessoas físicas, quando eletronicamente transmitidas. Obrigatoriedade e Vantagens da Transmissão Eletrônica OBRIGATORIEDADE RN 305 DA ANS, Cap. II, Art. 7º A troca dos dados do Padrão TISS deverá ser eletrônica e obrigatoriamente na versão vigente. A Petrobras não tornará a transmissão eletrônica obrigatória nesse momento. VANTAGENS Críticas eletrônicas definidas pela ANS: número da carteira, versão arquivo ( e ), campos obrigatórios, número da guia; eliminação das devoluções de contas pelos motivos acima; otimização do fluxo de caixa; eliminação da confecção da capa de lote. Não haverá mais a crítica de divergência de numeração entre guias física e eletrônica para o faturamento transmitido por meio eletrônico, observando os requisitos de segurança e privacidade do padrão TISS. 24

25 Preenchimento de Guias TISS O preenchimento das Guias TISS deverá seguir rigorosamente as orientações da ANS (Agência Nacional de Saúde). Consulte as instruções para preenchimento das Guias disponíveis no PORTAL AMS TISS. Não será mais obrigatória assinatura e carimbo nos campos 63 e 68 das guias físicas (Guias de Resumo de Internação e SP/SADT, respectivamente) para o faturamento transmitido por meio eletrônico, observando os requisitos de segurança e privacidade do padrão TISS. Em caso de indisponibilidade do Portal AMS TISS para envio eletrônico, continuará sendo exigida a assinatura nos campos 63 e 68 das guias físicas. Neste caso, deverá ser anexado print da tela evidenciando o erro. Com o objetivo de evitar glosas por falta de cobertura ao beneficiário, orientamos consultar sua elegibilidade no ato do atendimento. Cada Guia TISS deverá ser preenchida com uma única senha, não sendo permitido informar múltiplas senhas em uma mesma Guia, bem como, a numeração não poderá se repetir a qualquer tempo. É importante enfatizar que o envio de cobranças de procedimentos que exigem autorização prévia, sem a respectiva senha válida na data da realização do procedimento, implicará em glosa administrativa automática. Nestes casos, o pagamento só será possível se for apresentado recurso de glosa com as devidas justificativas, que será analisado e poderá ou não ser acatado pela Petrobras. A cobrança diretamente pelo profissional de honorários prestados a paciente internado deve ser realizada necessariamente com a utilização de Guia de Honorários. A cobrança de despesas associadas à internação em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar, deve ser realizada exclusivamente com a utilização de Guia de Resumo de internação. O mesmo se aplica para a cobrança dos honorários dos procedimentos, exames e pacotes, quando efetuados diretamente pelo hospital. A cobrança dos serviços profissionais, exames e procedimentos realizados em paciente não internado, ou em pacientes internados se realizado por serviço terceirizado, deve ocorrer exclusivamente com a utilização de Guia de SP/SADT. O número da Guia de Solicitação de Internação que originou a cobrança de serviços prestados a beneficiário que se encontrava internado, em caráter obrigatório, deve ser informado no campo 3-Número da Guia de Solicitação de Internação da Guia de Honorários, ou no campo 3-Número da guia principal da Guia de SP/ SADT respectivamente. Na cobrança de serviço terceirizado, ou em separado de honorários de médicos ou outros profissionais (anestesistas, auxiliares, etc.), decorrentes dos procedimentos discriminados 25

26 em guia de SP/SADT, em caráter obrigatório, deve ser informado no campo 3-Número da guia principal da guia da cobrança, o número da Guia de SP/SADT principal que originou os serviços que foram prestados, por exemplo, a beneficiário que se encontrava assistido em Pronto Atendimento, Urgência / Emergência. Na cobrança de Honorários deverá ser preenchido, em caráter obrigatório, no campo Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s) / Identificação da Equipe o grau de participação de cada profissional na realização do procedimento objeto de cobrança, conforme tabela de domínio número 35 do padrão TUSS, entre eles Cirurgião, Auxiliares e Instrumentadores Cirúrgicos. As cobranças deverão ocorrer considerando códigos TUSS, item a item, salvo em casos específicos onde o item de cobrança não possua referência na TUSS. Quando para honorários, deve ser utilizado o código CBHPM correspondente, para diárias e taxas o código Petrobras-AMS e, para medicamentos e materiais, os respectivos códigos Brasindice/Simpro. Cobrança de Materiais Descartáveis e Medicamentos As cobranças destes itens devem ser apresentadas conforme parâmetros estabelecidos formalmente na relação comercial prevista entre a PETROBRAS-AMS e o credenciado. As cobranças que não atendam aos parâmetros previamente estabelecidos serão motivo de glosa. Obrigatoriamente, estes parâmetros devem estar estabelecidos em uma das tabelas de referência: SIMPRO, BRASÍNDICE, Tabela Própria¹. ¹ Tabela pactuada entre a PETROBRAS-AMS e o credenciado, na qual estão definidos códigos, descrição e valores previamente negociados. É possível utilizarmos a codificação de cada credenciado, desde que esta seja apresentada previamente para ações de atualização cadastral. Conforme previsto no padrão TISS - Conteúdo e Estrutura, cada material ou medicamento relacionado na guia de outras despesas deve ser corretamente classificado quanto ao tipo de despesa: '3 - material' e '2 - medicamento'. Cada item deverá ser cobrado com código individual. Dietas Enterais e Parenterais deverão ser codificadas e classificadas como tipo de despesa 2 - medicamento, em virtude de seus valores referenciais constarem no Brasíndice. Insumos radioativos deverão ser codificados e classificados como tipo de despesa 2, em virtude de seus valores referenciais constarem no Brasíndice eletrônico. 26

27 Ratificamos a necessidade de equivalência entre as informações apresentadas nas guias físicas e eletrônicas. Materiais e medicamentos cobrados através dos antigos códigos e serão passíveis de glosa integral. Os materiais e medicamentos deverão ser apresentados para cobrança com a completa descrição da tabela de referência, tanto nas guias físicas, quanto nas guias eletrônicas. Apresentação de Documento Fiscal A emissão de Nota Fiscal, Recibo de Pagamento a Autônomo (RPA) ou Recibo de Pagamento a Contribuinte Individual (RPCI) deverá ser baseado no valor disponibilizado no portal ( com.br), tendo como prazo máximo de envio para a Petrobras o dia 20 do respectivo mês da sua publicação. As Notas Fiscais em meio físico deverão ser enviadas para a Caixa Postal CEP Bela Vista São Paulo/SP. No caso de Notas Fiscais eletrônicas, deverão ser encaminhadas através do docfiscal.ams.petrobras@crc.com.br. Extrato de Pagamento Através do PORTAL AMS TISS é possível obter o extrato de pagamento com informações detalhadas por lote, guia, valor cobrado, valor glosado, motivo da glosa, prazo para recurso, com a opção de exportar arquivo para o computador, apresentar recurso de glosa eletronicamente, dentre outros serviços. O antigo portal ( deverá ser acessado para consultar os extratos de pagamento anteriores à mudança. 27

28 Recurso de Glosa O PORTAL AMS TISS disponibiliza a funcionalidade de recurso de glosa eletrônico, dando uma nova dinâmica a esse processo e permitindo agilidade, segurança e comodidade ao credenciado. Além disso, implicará em redução no tempo de tratamento dos recursos de glosa por parte da Petrobras. Recursos de Glosas Deverão ser protocolados no PORTAL AMS TISS os recursos de glosas associados a pagamentos nele visualizados. O prazo para apresentação de recurso de glosa é de até 60 (sessenta) dias contados da publicação do extrato no PORTAL AMS TISS. Exceções serão tratadas como objeto de análise e de autorização prévia através do Call Center. Recursos de Glosas Integrais Anteriores ao PORTAL AMS TISS Recursos visando o pagamento de contas que tenham sido objeto de glosas integrais referentes a período anterior ao início da operação do novo PORTAL AMS TISS, encaminhar em meio físico para a Caixa Postal 65014, CEP Bela Vista - São Paulo/SP, com suas documentações originais e justificativas. Recursos de Glosas Parciais Anteriores ao PORTAL AMS TISS Recursos de glosas parciais referentes a período anterior ao início da operação do novo PORTAL AMS TISS deverão ser apresentados exclusivamente no endereço local da AMS. 28