RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 08 CLÍNICA MÉDICA (R) / 06 PROVA DISCURSIVA CLÍNICA MÉDICA ) Mulher de anos, com diagnóstico prévio de diabetes mellitus tipo, dá entrada no hospital com quadro de rebaixamento do nível de consciência, desidratação, dor abdominal, náuseas e vômitos. Segundo familiares, nos últimos dias, em função de graves problemas existenciais e a despeito de ser alertada para o fato diversas vezes, a paciente parou de se autoadministrar o esquema de insulinização que vinha regularmente em uso insulina NPH x/dia (5U pela manhã e 8U à noite) e insulina regular x/dia (U em cada aplicação), voltando a apresentar polis, com polidpsia e polúria intensa. Dois dias antes, passou a se queixar de desconforto abdominal e náuseas, e seus familiares observaram respiração acelerada. Somente no dia de hoje, com o rebaixamento do nível de consciência, seus familiares conseguiram trazê-la ao hospital. Ao exame físico, a paciente se encontra torporosa, atendendo com dificuldade às solicitações verbais. Evidencia-se oftalmoplegia externa e interna (midríase paralítica) à esquerda, estando esse globo ocular proptótico e com edema palpebral e subconjuntival. À ectoscopia, a paciente apresenta lesões enegrecidas na hemiface esquerda, na narina ipsilateral e no palato, além de estar hipocorada (+/+), hipo-hidratada (+/+), acianótica, anictérica, febril (7,8ºC) e com perfusão capilar periférica alentecida; verifica-se odor sui generis à exalação; PA = 00 x 70mmHg, FC = 5bpm, FR = 8irpm; RCR T, BNF sem sopros; MV universalmente audível, sem ruídos adventícios; abdome plano, flácido, difusamente doloroso à palpação, sem massas ou visceromegalias, com espaço de Traube livre; MMII sem edemas e com panturrilhas livres. Os exames complementares inicialmente solicitados confirmam hiperglicemia, acidose metabólica com hiato aniônico aumentado e pesquisa de cetonúria positiva, levando ao diagnóstico de cetoacidose diabética (CAD), decorrente da interrupção do uso de insulina e do desenvolvimento de rinossinusite particular, agravada por complicação intracraniana da condição. É iniciado tratamento recomendado para o caso e, a despeito da melhora progressiva da glicemia e do grau de acidose metabólica, é constatada piora do grau de cetonúria. De acordo com o caso descrito: a) Apresente os parâmetros laboratoriais que permitem a definição do diagnóstico de CAD. (,5 pts) b) Descreva um plano terapêutico adequado para o tratamento da CAD. (6 pts) 5 Página de 7
RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 08 CLÍNICA MÉDICA (R) / 06 PROVA DISCURSIVA c) Cite o diagnóstico da rinossinusite apresentada pela paciente, especificando a sua provável etiologia microbiológica, além de indicar a complicação desenvolvida por esta. ( pt) d) Descreva o tratamento indicado para a rinossinusite apresentada e sua complicação. ( pts) e) Interprete a piora da cetonúria da paciente a despeito da melhora da glicemia e da acidose metabólica, indicando a conduta a ser tomada diante dessa evolução. ( pt) ) Idoso de 68 anos é internado para esclarecimento de quadro de febre intermitente, emagrecimento e lesões cutâneas. Informa que o quadro febril surgiu há cerca de três semanas, e que foram realizados exames complementares inconclusivos. Nos últimos dois dias, observou lesões necrotizantes dolorosas nas palmas das mão e plantas dos pés, além de petéquias subconjuntivais e hemorragias subungueais, o que o levou a procurar assistência hospitalar. O paciente é portador de hipertensão arterial sistêmica e estenose aórtica degenerativa (de grau moderado); retirou alguns pólipos colônicos entre os 50 e 56 anos, quando parou de fazer colonoscopias de seguimento. Nega outras patologias e alergias, tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Ao exame físico, encontra-se alerta, cooperativo, hipocorado (+/+), hidratado, acianótico, anictérico, febril (8,ºC), com perfusão capilar adequada; notam-se máculas eritematosas e hemorrágicas localizadas nas regiões palmares e plantares, além de petéquias subconjuntivais e hemorragias subungueais no º e º quirodáctilos direitos; PA = 0 x 80mmHg, FC = 98bpm, FR = irpm; RCR T(B), BNF com sopro sistólico +/6+ em focos aórtico e mitral, com irradiação para carótida comum esquerda; pulmões limpos; abdome flácido, peristáltico, indolor, com espaço de Traube maciço, sem visceromegalias palpáveis; MMII com petéquias em região pré-tibial, mas sem edemas e com panturrilhas livres. São solicitados exames complementares, entre os quais três sets de hemoculturas (dois frascos/set) que são colhidos de três sítios distintos, com intervalo de duas horas entre cada colheita, cujo resultado é liberado em três dias, revelando crescimento em vários meios de cultivo de Streptococcus gallolyticus (ex-bovis) com concentração inibitória mínima < 0,µg/mL. É iniciado tratamento Página de 7
RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 08 CLÍNICA MÉDICA (R) / 06 PROVA DISCURSIVA recomendado, mas a despeito de sua adequação, o paciente evolui, no sétimo dia de internação hospitalar, com quadro de rebaixamento súbito do nível de consciência, associado à hemiplegia direita. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste revela grande hematoma intraparenquimatoso localizado ao nível da cápsula interna esquerda. De acordo com o caso apresentado: a) Indique o diagnóstico completo da doença que afetou o paciente, incluindo os fatores de risco. ( pts) b) Apresente os critérios atualmente validados para o diagnóstico clínico da doença de base. (5 pts) 5 6 7 8 c) Discrimine a antibioticoterapia indicada para o tratamento da doença de base do paciente. (,5 pts) d) Apresente quatro indicações possíveis para a necessidade de intervenção cirúrgica para o tratamento da doença de base. ( pts) Página de 7
RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 08 CLÍNICA MÉDICA (R) / 06 PROVA DISCURSIVA e) Indique a causa do evento neurológico apresentado pelo paciente no sétimo dia de internação. ( pt) ) Homem de 8 anos, branco, trabalhador em pequena fábrica de cerâmica, dá entrada na emergência com insuficiência respiratória, provocada por hemoptise maciça. É submetido à intubação orotraqueal e ventilação mecânica, sendo, em seguida, transferido para a unidade de tratamento intensivo. Segundo os familiares, ele vinha se queixando ultimamente de febre intermitente, cefaleia, astenia, fadiga, poliartralgia e anorexia. Nos últimos dois dias, passara a apresentar dispneia, tosse, náuseas e vômitos. À anamnese dirigida, verificou-se histórico de rinite purulenta ocasional, ulcerações nasais e dor na região zigomática bilateralmente. Familiares negam hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, tuberculose, pneumonia ou outras doenças dignas de nota, bem como negam uso de medicamentos de rotina, etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilícitas. Ao exame, o paciente encontra-se sedado (midazolam + fentanil), com escala RASS = - ; PA = 60 x 90mmHg, FC = 0bpm, FR = irpm; hipocorado (+/+), hipo-hidratado (+/+), acianótico, anictérico, afebril, com perfusão capilar periférica normal; RCR T(B), BNF sem sopros; presença de estertores crepitantes e bolhosos disseminados; abdome inocente ao exame; MMII com púrpura palpável nas regiões pré-tibiais. Os exames complementares iniciais revelam hemograma completo com anemia normo/normo leve (hemoglobina = 0,g/dL), leucocitose (.000/mm ) sem desvios e trombocitose (500.000/mm ); VHS = 90mm/ª hora; ureia = 96mg/dL; creatinina =,6 mg/dl; K+ = 5,6mEq/L; Na+ = meq/l; glicose = 67mg/dL; coagulograma completo normal; sedimento urinário com hematúria dismórfica; spot urinário com relação proteína/creatinina =,0; tomografia computadorizada de tórax com evidências de hemorragia alveolar difusa e nódulos pulmonares com cavitação central; eletrocardiograma com taquicardia sinusal. É estabelecido o diagnóstico de síndrome pulmonar-renal, sendo solicitados outros procedimentos diagnósticos e iniciado tratamento específico. Com base no caso descrito: a) Cite quatro condições que entram no diagnóstico diferencial da síndrome pulmonar-renal. ( pts) b) Aponte os exames necessários para o estabelecimento do diagnóstico, considerando as hipóteses diagnósticas apontadas na resposta anterior. (,5 pts) c) Apresente o padrão esperado na biópsia renal, considerando a evolução rapidamente progressiva. (,5 pts) Página de 7
RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 08 CLÍNICA MÉDICA (R) / 06 PROVA DISCURSIVA d) Analisando todo o quadro do paciente, indique a hipótese diagnóstica principal para o caso. ( pts) e) Descreva o tratamento específico recomendado para o paciente, em razão da gravidade inicial do caso e da provável doença de base. (,5 pts) ) Uma paciente de 0 anos, afrodescendente, é trazida ao hospital em função de crises convulsivas. Segundo familiares, vinha se queixando nos últimos dias de cefaleia, fadiga, astenia e dificuldade de concentração, tendo evoluído com confusão mental no presente dia e, em seguida, com crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas. O único dado relevante na história patológica pregressa é que a paciente vive com HIV (diagnosticado há três anos), sem evidência de imunodeficiência ou uso de quaisquer fármacos. Não há histórico de tabagismo ou etilismo. Ao exame físico, encontra-se inconsciente, com miose bilateral simétrica e reflexos de tronco normais, sem sinais de irritação meníngea. Ela está hipocorada (+/+), ictérica (+/+), hidratada, acianótica, febril (8, C), com perfusão capilar periférica adequada; PA = 60 x 80mmHg, FC = bpm, FR = 0irpm. Os exames complementares inicialmente solicitados confirmam anemia hemolítica microangiopática (AHMA). Diante do conjunto de dados apresentados, incluindo leve retenção de escórias nitrogenadas (creatinina =,7mg/dL), a causa mais provável da AHMA é reconhecida, sendo solicitada investigação específica e, posteriormente, iniciado o tratamento recomendado. De acordo com o caso apresentado: a) Aponte o perfil laboratorial que permitiu o diagnóstico de anemia hemolítica microangiopática (AHMA). ( pts) b) Apresente quatro doenças associadas ao desenvolvimento de AHMA. ( pts) c) Cite a doença mais provavelmente responsável pela AHMA da paciente. ( pts) Página 5 de 7
RESIDÊNCIA MÉDICA UERJ 08 CLÍNICA MÉDICA (R) / 06 PROVA DISCURSIVA d) Apresente o exame complementar que pode ser solicitado para confirmar a hipótese diagnóstica principal. (,5 pts) e) Descreva o tratamento indicado para a doença da paciente. ( pts) Página 6 de 7
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