A atenção primária à saúde nos países da União Européia: configurações e reformas organizacionais na década de 1990 Ligia Giovanella (2006) Hugo Mariz Marina Laporte Lucas Santos
CONTEXTO 90 s: Restrições econômicas e conteção de gastos na saúde Reformas dos serviços de atenção básica Objetivo: Novos arranjos organizacionais. Controle de gastos; Melhor coordenação dos cuidados Responder às mudanças do perfil epidemiológico; Interdependência organizacional. Hugo 1 de 7
CONTEXTO A saúde é um dos casos menos improváveis de unificação na Europa: Union action shall respect the responsibilities of the Member States for the definition of their health policy and for the organisation and delivery of health services and medical care. The responsibilities of the Member States shall include the management of health services and medical care and the allocation of the resources assigned to them. (Consolidated version of the treaty on the functioning of the European Union Article 168, par. 7) Hugo 2 de 7
CONTEXTO O papel da UE consiste em complementar as políticas nacionais: Apoiar os governos dos países da UE na realização de objetivos comuns; Ajudar os países a enfrentar desafios comuns como as pandemias, por exemplo. A maioria da população prefere que questões da saúde sejam controladas por seus governos nacionais; Pouco deslocamento entre países. Hugo 3 de 7
OBJETIVOS Examinar as configurações institucionais do primeiro nível de atenção à saúde nos países da União Européia (composta por 15 países até maio de 2004) e analisar as reformas organizacionais da atenção ambulatorial que objetivaram melhor coordenação dos cuidados, em parte destes países, durante a década de 1990. Foram examinadas as principais medidas propostas e discutidos condicionantes da implantação das reformas organizacionais. Hugo 4 de 7
metodologia Revisão bibliográfica; Análise documental; Entrevistas com atores-chave. Hugo 5 de 7
CONTEÚDO Seção 1: Atenção primária à saúde e situação dos países da UE, com destaque para as características estruturais; Seção 2: Principais medidas implementadas nos países estudados, com destaque para o Reino Unido e Alemanha; Seção 3: Condicionantes das diferentes trajetórias das reformas observadas nos países; Seção 4: Considerações finais. Hugo 6 de 7
PANORAMA DO PRIMEIRO NÍVEL DE ATENÇÃO À SAÚDE Na Europa: Definição; Foco na prevenção; Responsabilidade longitudinal pelo paciente; Coordenação das ações e serviços; Base do sistema. Nos países periféricos: Programas seletivos, focalizados e de baixa resolutividade; Foco no tratamento. Obs: No artigo. Hugo 7 de 7
MECANISMOS DE FINANCIAMENTO Modelo bismarkiano (Social Security Insurance) x Modelo beveridgiano (National Health Service); Lucas 1 de 5
Posição dos serviços de atenção primária O papel do clínico geral; Gatekeepers. Lucas 2 de 5
VINCULAÇÃO PROFISSIONAL E SERVIÇOS OFERTADOS Vinculação profissional e sistema de pagamento; Serviços ofertados pelos generalistas. Lucas 3 de 5
TABELA 1 Lucas 4 de 5
TABELA 2 Lucas 5 de 5
REFORMAS ORGANIZACIONAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA Contenção de gastos desde a década de 1980; Nos anos 90, parte dos países implementaram reformas organizacionais, com o objetivo de promover a coordenação dos serviços prestados entre os diversos pontos da rede assistencial, com fortalecimento dos serviços de atenção primária. (Giovanella, 2006). Marina 1 de 8
REFORMAS ORGANIZACIONAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA Final dos anos 90: Reino Unido e Alemanha; Mudanças no perfil epidemiológico e a introdução progressiva de ampla gama de métodos diagnósticos e terapêuticos Medidas implementadas pelas reformas organizacionais: (1) aquelas que proporcionaram maior poder e controle da atenção primária sobre prestadores de outros níveis; (2) aqueles que expandiram o leque de funções e serviços ofertados no primeiro nível, ampliando o papel do prestador. Marina 2 de 8
Maior poder e controle de atenção primária Três principais tipos de mecanismos tiveram por objetivo aumentar o poder da atenção primária sobre os outros níveis de atenção: (1) mecanismos de mercados ou compra; (2) arranjos cooperativos atuando na interface de serviços primários e especializados; (3) e a definição de porta de entrada obrigatória ( gatekeeping ) pelo clínico geral. Marina 3 de 8
Maior poder e controle de atenção primária Ex: generalista-funholding e Primary Care trust - PCT no Reino Unido; poder de compra de serviços hospitalares na Suécia; Generalista-funholding x Autoridades sanitárias; Implementação dos PCTs (fundações de atenção primária); Gatekeeping no sistema de seguros sociais de saúde não obtiveram sucesso. Marina 4 de 8
EXPANSÃO DO LEQUE DE FUNÇÕES E SERVIÇOS Expansão do perfil das atividades realizadas por profissionais desse nível de atenção primária; Substituição de outros prestadores (hospitais, especialistas) e procedimentos (pequenas cirurgias, métodos diagnósticos, reabilitação, procedimentos especializados); Ampliação do escopo das funções do primeiro nível. Marina 5 de 8
EXPANSÃO DO LEQUE DE FUNÇÕES E SERVIÇOS Resultado: redução do custo de deslocamento dos pacientes e melhora das oportunidades do generalista em expandir conhecimento e habilidades; Programas de gestão clínica para definição de diretrizes clínicas e fluxos de atenção para doenças específicas (DMPs) nos países com seguros de saúde ex: França, Alemanha e Holanda. Marina 6 de 8
MEDIDAS SIMILARES TRAJETÓRIAS DISTINTAS Embora tenha havido certa similaridade e convergência de medidas, bem como o compartilhamento de contextos similares as reformas ocorreram em ritmos diferentes e envolveram instituições e organizações distintas; Tipo Beveridigano X Bismarckiano Marina 7 de 8
MEDIDAS SIMILARES TRAJETÓRIAS DISTINTAS Países com serviço nacional de saúde com generalistas exercendo a função de gatekeeper, as reformas tiveram maior sucesso; Países com seguro de saúde: o generalista (que não exerce a função de getkeeper ) detém menor apoio dos pacientes e tem menor poder no mercado frente aos especialistas. Marina 8 de 8
CONSIDERAÇÕES FINAIS Questões fundamentais para a análise da reorganização do sistema de saúde europeu: O generalista como coordenador; A credibilidade do generalista perante os pacientes e outros profissionais. Hugo 1 de 5
CONSIDERAÇÕES FINAIS Coordenadores de atenção primária ajudam a guiar o paciente através do complicado e potencialmente arriscado labirinto de especialistas e procedimentos médicos, coordenando os cuidados especializados e provendo conselhos como parte de uma relação de longo prazo e confiança mútua Bodenheimer et al., 1999. (p. 2046) Hugo 2 de 5
CONSIDERAÇÕES FINAIS A coordenação acarreta em exercer novas funções clínicas, mas também gerenciais, o que pode minar a confiança dos outros profissionais e pacientes no generalista; Agentes estatais: controle de referências, orçamento e compra de serviços hospitalares; + Poder Credibilidade = dificuldade no exercício da coordenação. Obs: diminuição da satisfação do médico. Hugo 3 de 5
CONSIDERAÇÕES FINAIS Qual a justificativa para esse sistema? Hugo 4 de 5 Pacientes portadores de doenças crônicas Interdepen -dência Trabalho em rede Níveis de atenção Atenção básica Média complexidade Alta complexidade
CONSIDERAÇÕES FINAIS Desafio: Encontrar equilíbrio entre as funções gerenciais e clínicas do médico generalista. Hugo 5 de 5
REFERÊNCIAS VOLLAARDA, H.; MARTINSEND, D. The rise of a European healthcare union. Comparative European Politics, 2016. GIOVANELLA, L.; ESCOREL, S.; LOBATO, L.; NORONHA, J.; CARVALHO, A. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Fiocruz, 2ª edição, 2013. 1100 pp. GUIMARÃES L.; GIOVANELLA, L. Integração europeia e políticas de saúde: repercussão do mercado interno europeu no acesso aos serviços de saúde. Cad. Saúde Pública,22 (9), 2006. 1795 1807 pp. GIOVANELLA, L. Atenção primária à saúde seletiva ou abrangente? Cad. Saúde Pública, 24, sup 1, 2008. 3 pp.
A atenção primária à saúde nos países da União Européia: configurações e reformas organizacionais na década de 1990 Ligia Giovanella (2006) Hugo Mariz Marina Laporte Lucas Santos