Luxações glenoumerais relacionadas a traumas e os fatores mais suscetíveis à perda de congruência articular e a melhor técnica.

1 Luxações glenoumerais relacionadas a traumas e os fatores mais suscetíveis à perda de congruência articular e a melhor técnica. Vanessa Fonseca de Melo E-mail: vanessafonseca26@hotmail.com Orientadora: Dayana Priscila Maia Mejia Pós-graduação em Neuro-Funcional Faculdade Ávila. Resumo A articulação do ombro é a mais suscetível à perda da congruência articular, pois, possui alto grau de mobilidade entre todas as articulações do corpo humano. Problema: Pesquisas mostram uma incidência muito grande de luxações, aproximadamente 17 casos a cada 100.000 habitantes por ano atendidos nos prontos-socorros. Onde 90 a 98% das luxações do ombro são por traumas. Pergunta-se,qualo fator que pode levar a essa perda de congruência articular e quais as técnicas utilizadas no reparo tem maior eficácia? O objetivo geral: É realizar um levantamento bibliográfico para identificar os traumas e patologias mais suscetíveis às luxações glenoumerais e as técnicas mais utilizadas. Objetivos específicos:classificarluxações glenoumerais relacionadas a traumas e os fatores mais suscetíveis à perda de congruência articular e melhor técnica.justificativa: baseado na evidencia do levantamento bibliográfico, propõe relatar se há fatores biomecânicos e traumáticos que levem instabilidade articular, se os tratamentos propostos são direcionados e se obtêm eficácia. Hipótese: As técnicas utilizadas nos tratamentos de luxaçoes se forem especificas para cada caso podem ter ou não maior eficácia, levando em conta o nível da lesão, o grau de acometimento e a etiologia primária. Palavras- chave: luxação; traumas; técnicas. 1-Introdução A luxação do ombro é a perda da relação anatômica anormal entre a cabeça do úmero cavidade glenóide. Quanto à etiologia, pode ser traumática ou atraumática. A traumática ocorre após o mecanismo violento de impacto nas estruturas ósseas e na cápsula ligamentar previamente íntegros. Nesses casos, geralmente ocorre desinserção ou ruptura desses Na atraumática há alterações preexistentes que favorecem a luxação ou subluxação, mesmo na ausência de grande trauma, e esses pacientes geralmente apresentam hipermobilidade geral em outras articulações. A articulação do ombro é fundamental para realização das atividades básicas de vida diárias, conseguidas através de estruturas estabilizadoras passivas e ativas e qualquer alteração nesse mecanismo de estabilização pode levar à perda da congruência e/ou contato entre as faces articulares (HESS, 2002). Estas estruturas contribuem de maneira independente para estabilidade e função normal do ombro, a instabilidade glenoumeral pode entre a cabeça do úmero e a cavidade glenóide (ABBOUD, 2002). Problema: Há uma incidência muito grande de luxações, 17 casos para cada 100.000 habitantes. Onde 90 a 98% são por traumas. Perguntam-se quais os fatores que podem levar a essa perda de congruência articular e se as técnicas utilizadas no reparo têm eficácia? O objetivo geral: É realizar um levantamento bibliográfico para quantificar os traumas e patologias mais suscetíveis às luxações glenoumerais e as técnicas mais utilizadas. Objetivos específicos: Classificar

2 Luxações glenoumerais relacionadas a traumas e os fatores mais suscetíveis à perda de congruência articular e melhor técnica. Justificativa: Relatar se há fatores biomecânicos e traumáticos envolvidos na instabilidade articular, se os tratamentos propostos são direcionados e se obtêm resultados satisfatórios. Hipótese: As técnicas utilizadas nos tratamentos de luxações se forem especificas para cada caso podem ter ou não maior eficácia, levando em conta o nível da lesão, o grau de acometimento e a etiologia primária. 2-Anatomia A articulação do ombro possui três ossos: escápula, clavícula e úmero. Para que essa articulação hipermóvel permaneça com uma congruência estável são necessários vários fatores de estabilizações entre eles estão: os estabilizadores estáticos e os estabilizadores dinâmicos (THOMPSON, 2002). 2.1 Os estabilizadores estáticos: Cápsula articular, Fossa glenóide, Lábio glenoidal, Os ligamentos glenoumerais, O tendão da cabeça longa do bíceps, Ligamento coracoumeral Ligamento glenoumeral superior. 2.2 Os Estabilizadores Dinâmicos: Os quatro músculos do manguito rotador (supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular, redondo menor) possuem sua inserção tendinosa no úmero. Os músculos Escapuloumerais são estabilizadores mecânicos desta articulação (SERRA, 2001). 2.3 Características Anatômicas Em torno da borda da cavidade glenóide existe uma continuidade para torná-la mais funda denominadalabioglenoidal, este lábio originariamente é considerado um processo fibrocartilaginoso, mas, não tem cartilagem, é principalmente composto de tecido fibroso. Existe uma prega redundante da cápsula anterior, esta prega e aparentemente o lábio, desaparecem quando o úmero gira externamente. Somente uma pequena porção da cabeça do úmero está em contato com a cavidade glenóide em qualquer movimento do ombro.esta relação articular incongruente requer um movimento de articulação plena, mais do que o movimento tipo enartrose da articulação do quadril, esta relação instável, porém móvel, requer ações musculares síncronas para sua manutenção.a biomecânica e a localização desses músculos proporcionam equilíbrio, estabilidade e mobilidade da articulação do ombro, o movimento da cabeça do úmero sobre a cavidade glenóide da escápula é complexo, pois a superfície articular maior do úmero a porção macho da articulação é maior em área e menos convexa do que a cavidade glenóide porção fêmea, o movimento glenoumeral é um deslizamento de duas superfícies incongruentes. A abdução do braço num plano frontal é possível somente pela depressão do úmero para passar sob o arco coracoacromial, o movimento glenoumeral exige abdução simultânea do braço com depressão da cabeça do úmero, este movimento se dá pela ação coordenada dos músculos da bainha músculo-tendinea e do músculo deltóide, Este movimento faz parte do rítimo escapuloumeral (YUKYO, 2010).

3 3-Mecanismo de lesão A luxação anterior resulta de lesão por abdução rotação externa. Os traumas em geral, pegam desprevenidos os músculos que protegem a articulação ou tem a força suficiente para sobrepujar os músculos. Nos mais moços, os ligamentos glenoumerais anteriores cedem enquanto nos mais velhos os sustentáculos posteriores, o tubérculo maior que os tendões supra-espinhoso e infra-espinhais laceram, permitindo que a cabeça do úmero role sobre a borda anterior. A cápsula e os ligamentos glenoumerais permanecem intactos. Uma das explicações frequentes para a luxação anterior e segundo Codman. Teoria da hiperextensão. A abdução com o úmero em rotação interna ou flexão para frente, com o braço em rotação interna ou flexão para frente, com o braço em rotação externa é estrita pelo arco acromial. A elevação forçada ao atingir este ponto de impedimento desloca a cabeça proximal fazendo com que desça e venha para frente. Na maioria das vezes a luxação é causada por uma queda sobre o braço estendido, o trauma impele a cabeça para frente contra a cápsula anterior. A luxação posterior, apesar de rara, deve ser reconhecida logo, caso contrário, a redução se torna difícil e podem aparecer complicações pós-redução. Na luxação posterior do úmero encontrase a cabeça, atrás da escápula em geral resultado de um trauma ao braço fletido e abduzido. O trauma é com frequência uma pancada na frente do ombro, provocando um impacto violento para trás da cabeça do úmero. A luxação posterior poderá ocorrer durante uma convulsão (PINHEIRO, 2003). 4- Incidência A incidência exata da taxa de recorrência ainda permanece incerta, com percentagens variando entre 17 a 100% em uma proporção à idade durante o primeiro episódio; porém já em idosos, apresenta relação direta com o risco de lesões do manguito rotador. Em indivíduos com 13 a 20 anos, estima-se recorrência em torno de 75 a 80%, caindo para 50% ou menos dos 20 a 30 anos (PINHEIRO, 2003) 5- fatores de instabilidades patoanatômicos Fatores patológicos de instabilidade articular ombro. Existem variáveis patológicas que modificam os fatores de estabilidade do ombro. Fatores de estabilidade (F.E) Versão da glenóide.patoanatomia (P.A): Congênita versão normal; displasia. Fratura causada aversão anormal. F.E Versão umeral. P.A Congênita versão normal; displasia, fratura/cirurgia causando versão anormal. F.E Congruidade articula. P.A: Congênita; displasia. Adquirida: fratura, lesão de Bankart, osteoartrite. F.E: Lábio: Franjeamento secundário á frouxidão Lesão de Bankart. P.A: Capsuloligamentar: Lesão traumática, microtrauma cumulativo com deformidade plástica; com frouxidão congênita. Perda de feedback proprioceptivo. F.E: Pressão intra-articular negativa. PA: Lesão capsular, defeito no intervalo rotador, frouxidão capsular.

4 F.E: Deficiência do manguito rotador. P.A: Lesão traumática e microtrauma acumulativo. F.E: Bíceps. P.A: ruptura do tendão. F.E: Mobilidade escapulotorácicos. P.A: Discinesia, fadiga e fraqueza do serrátil paralisia do nervo torácico longo (WOSVANDRÉ, 2005). 5-Sintomas Após o tratamento de um episódio inicial com redução e imobilização temporária, o paciente refere que sente insegurança para determinadas atividades e movimentos (geralmente abdução e rotação externa, pois a instabilidade anterior é mais frequente). Pode ocorrer dor, embora não seja o sintoma mais comum (exceto durante o episódio traumático agudo). Eventualmente ocorrem novas luxações, e com a progressão da lesão anatômica cada vez o ombro "sai do lugar" com maior facilidade e com menor trauma, com o passar do tempo, atividades como praticar natação, dirigir um carro ou até pequenos movimentos ao dormir podem causar novo episódio. Nas instabilidades atraumáticas, geralmente desde a adolescência ou juventude o paciente apresenta uma sensação de insegurança no ombro, que por vezes é bilateral, geralmente multidirecional, e sem episódio traumático agudo. A subluxação com redução espontânea é um achado clínico frequente nesses casos (SERRA, 2001). 6-Inspeção Na pele deve ser observadas cicatrizes ou fístulas, não esquecer a axila se tem a forma assimétrica dos ombros e se a escápulas, atrofia do músculo deltóide ou rotadores curtos, luxação acrômio-clavicular são mais bem vistos por trás, tumefação da articulação, Atrofia dos músculos peitorais são mais evidentes se vistos pela frente, derrame articular pode apontar na axila, Posição do braço se está bloqueado em rotação interna, se há possibilidade de luxação posterior do ombro (LAGO, 2004). 7-Palpação Pele, Tecidos moles e Proeminências ósseas (LAGO, 2004). Testes ortopédicos Teste de apreensão, Teste de esforço de Norwood. Os exames radiológicos complementam o diagnóstico e ajudam a identificar lesões associadas, importantes no planejamento do tratamento. Quando são necessárias mais informações sobre o complexo Capsuloligamentar podese indicar a artro-ressonância magnética (LAGO, 2004). 9-Diagnóstico O diagnóstico clínico, a anamnese, o exame físico é fundamental. A classificação e a etiologia são importantes para planejar o tratamento sejam eles traumáticos ou atraumáticos, assim como a direção (anterior, posterior, multidirecional), além de outras características da instabilidade, a história da doença que geralmente é típica. Há manobras no exame físico que confirmam o diagnóstico: Exames do ombro onde a dor pode se irradiar para o braço. O paciente deve sempre ser examinado de frente e de costas, todo membro superior, pescoço e tórax devem ser incluídos (LAGO, 2004).

5 10-Tratamento O tratamento Inicial é de forma conservadora e consiste em reforço muscular compensatório. Os músculos da cintura escapular auxiliam na estabilização dinâmica do ombro e sua força e função adequadas são fundamentais no tratamento. As luxações atraumáticas (geralmente bilaterais e multidirecionais) respondem melhor ao tratamento conservador. Na maioria das luxações traumáticas e nas atraumáticas que não respondem ao tratamento está indicada cirurgia. Há várias técnicas cirúrgicas, sendo que as melhores e mais atuais preconizam correção da lesão fundamental de Bankart (desinserção da cápsula anterior e do labrum Junto à glenóide), quando essa estiver presente, associada ou não a uma capsuloplastia. Em geral, é possível fazer a redução fechada das luxações anteriores sem complicações. Uma tração delicada e a anestesia são aplicadas com o paciente em decúbito ventral sobre a mesa, com o braço pendente. A redução em geral é conseguida. O método hipocrático original, ainda é usado. A tração é aplicada ao braço com este ao longo do corpo, enquanto o pé descalço do cirurgião é calçado contra a axila, com contrapressão. Enquanto é aplicada a tração o braço é trazido para o corpo: assim a cabeça é levada para fora em torno do fulvro criado pelo pé do manipulador. Nenhuma discussão sobre a redução fechada de uma luxação anterior seria completa, sem mencionar o método de krocher. Certa habilidade e uma delicadeza são necessárias para esta manobra. Frequentemente, a redução pode ser feita sem ser pelo cirurgião. Um "click", em geral considerado a redução, pode simplesmente ser uma modificação de uma forma de luxação para outra, não um a redução completa. A fase de rotação externa da manobra pode lacerar o subescapular ou mesmo causar uma fratura em espiral do úmero. Após a redução, o braço é preso à parede torácica numa tipóia para evitar a rotação externa. Durante esta imobilização por três semanas, a tala é removida e devem ser iniciados exercícios ativos para fortalecer a abdução, a rotação interna, e abdução com o úmero em rotação interna, estes supervisionados e encorajados não devem ser feitos exercícios ativos assistidos e não devem ser feitos os passivos de estiramento. Aqui, os exercícios isométricos ativos são muitos valiosos. Se houver uma divulsão do tendão ou uma fratura por arrancamento do tubérculo maior do úmero, o braço deve ser imobilizado para manter o úmero horizontalmente, numa posição abduzida, de rotação externa e flexão para frente. Mantém-se esta posição por uma tala em asa. A redução de um deslocamento posterior se faz geralmente sobre anestesia geral. Uma tração delicada, na linha do úmero, com uma pressão exercida simultaneamente por detrás trará a cabeça para dentro da cavidade glenóide. Pode ser necessária a rotação externa do úmero para reduzir a luxação. Uma vez em rotação externa e abdução leve, com o úmero (cotovelo) ligeiramente atrás da linha mediana do tronco. Em três semanas, são iniciados os exercícios ativos, evitando Qualquer estiramento passivo e são imperativos os exercícios de movimento. As luxações de longa duração, nos quais há alterações da glenóide; velhas luxações não percebidas; lacerações da bainha músculo-tendinea, fraturas por arrancamento não reduzidas, podem exigir uma redução a céu aberto. Nas pessoas mais idosas com uma luxação anterior, a laceração das estruturas posteriores prolonga a convalescença; e em via de regra há certo enrijecimento, dor e incapacidade. O tratamento dos pacientes mais idosos difere dos mais jovens, porque apesar de novas luxações serem raras, há enrijecimento e dor frequentes. Visto isto, a imobilização deve ser evitada e, após dez dias, iniciados os exercícios pendulares, A intervenção cirúrgica de luxações anteriores recorrentes aplica qualquer processo que irá fortalecer a cápsula anterior da articulação ou impedir a rotação externa. Na luxação posterior pode ser necessário transplantar o subescapular. A redução a céu aberto de fraturas por arrancamento do tubérculo maior é indicada quando a redução fechada deixou um fragmento deslocado um cm ou mais. É necessária a fixação por pino deste fragmento. Uma luxação menor com o periósteo íntegro irá cicatrizar após a aproximação por redução fechada. As complicações das luxações, que não sejam lacerações do tendão supra-espinhal e fraturas com arrancamento de tubérculo maior, incluem lesões aos nervos e vasos sanguíneos. As lesões nervosas ao plexo

6 braquial em geral implicam o fascículo posterior; portanto como músculos inervados são o deltóide, o tríceps, o grande dorsal e o redondo maior há uma debilidade dos extensores, elevadores e da rotação interna do braço. Enquanto lesões nervosas são raras em fraturas da extremidade superior do úmero, são frequentes nas luxações da articulação glenoumeral. O nervo axilar pode ser lesado quando circunda em torno do colo cirúrgico do úmero e assim causar paresia ou paralisia do músculo deltóide. Podem ser lesados os vasos sanguíneos axilares, com a mão se tornando azulada depois fria e pálida - uma deficiência de pulsação - e um edema sendo percebido na axila. Uma avaliação precoce e uma intervenção cirúrgica de emergência são imperativas (WOSVANDRÉ, 2005). 11-Protocolo de tratamento 11.1 Fase de imobilização absoluta Os objetivos gerais desta primeira fase são reduzir o edema local, favorecer o retorno venoso e equilibrar o tronco. O paciente recebe imobilização do ombro e cotovelo com bandagem de velpeau ou de Gillchrist, sem dúvida na maior parte dos casos de pacientes com idade avançada, não é necessária uma medida imobilizadora tão severa, á que o risco de luxação recidivante é mínimo, sendo suficiente uma tipóia pelo tempo que durarem os sintomas. Indica-se a Crioterapia com analgésico e Antiinflamatório, várias vezes ao dia até que o edema diminua. O paciente deverá ser orientado a mobilizar frequentemente os dedos: exercícios de flexão e extensão de abdução e adução e de pinça. Para o punho serão indicados os exercícios de extensão e o desvio radial e ulnar e será recomendada a mobilização do pescoço para evitar as tensões musculares que podem surgir nessa região. Devido à tendência de se adotar posturas antálgicas serão convenientes orientar o paciente sobre a necessidade de manter a postura correta da coluna vertebral (SERRA, 2001). 11.2 Fase de imobilização relativa Uma vez que tenha sido retirada a imobilização (aproximadamente por três semanas) é possível à colocação de uma tipóia para aliviar algum sintoma que o paciente ainda apresente e para dar melhor segurança. O objetivo será o aumento da amplitude de movimento, o inicio da tonificação e o relaxamento da musculatura periarticular. Tem inicio os movimentos pendulares que, no caso do paciente demonstrar temor, pode ser realizada com apoio da tipóia, a amplitude de movimento deve ser a máxima, porém evitando-se movimentos bruscos, já que a cápsula articular não deve ser submetida a estresse excessivo. Serão realizados movimentos ativo-assistido de flexão-extensão (lembrar que a recuperação da cápsula não devera esta concluída; assim, esses movimentos devem ser realizados de forma suave e com amplitude articular moderada). Pode ser indicado o trabalho d tonificação com exercícios isoméricos realizados com o cotovelo em flexão, aplicando-se resistência a todos os movimentos do ombro, inclusive as rotações. Também nessa fase podem se iniciar os exercícios de tonificação com a faixa elástica, que permitem um bom trabalho da musculatura da extremidade se submeter à tensão a cápsula articular e os músculos do manquito rotador (SERRA, 2001). 11.3 Fase de recuperação funcional Nesta fase os objetivos serão alcançar todo o arco de movimento e potência. Devem ser mantidos os exercícios pendulares aumentando sua amplitude. Os movimentos ativos assistidos também devem ter sua amplitude aumentada, porém alguns aspectos devem ser previamente considerados: Em primeiro lugar, devem ser evitadas as manobras de tração sobre a articulação; não devemos submeter os tecidos moles periarticulares a estiramento até que estejam

7 completamente recuperados; Segundo lugar, devemos levar em contas que alguns movimentos podem ser considerados como de risco para o aparecimento de novas luxações, devendo ser iniciados posteriormente; assim, em casos de luxações anteriores, devem ser evitados os movimentos de extensão e rotação externa, já que projetam para frente à cabeça do úmero; e a luxação for inferior, deve ser realizada om muito cuidado a abdução, sem ultrapassar 60 graus, e finamente, na luxação posterior, deve ser evitada o movimento de rotação interna. Para se conseguir o primeiro objetivo desta fase, podem ser utilizados exercícios com bastões, escada de ombro, ou seja, todos os recursos disponíveis. Se surgirem dores, esta indicada à eletroterapia (ondas-curtas e com) Quanto o treinamento muscular, devem ser iniciados os exercícios em cadeia fechada e posteriormente exercícios bilaterais com resistência com pesos; a mecanoterapia será realizada contra-resistência progressiva. Para melhorar a coordenação de toda a extremidade poderão ser utilizadas as grandes diagonais de Kabat, que, realizadas contra-resistência, também aumentarão o tônus muscular (SERRA, 2001). 11.4 Fase de resolução Nesta fase já podem ser realizados os movimentos em amplitude articular máxima e sem restrição quanto à direção do movimento. De qualquer maneira, é conveniente consultar o cirurgião quanto à realização dos últimos graus de rotação, com medida profilática. O esporte recomendado é a natação, evitando-se modalidade borboleta (SERRA, 2001). 11.5 Complicações Podem ocorrer luxações recidivante (mais de três ou quatro episódios), sobretudo em pacientes jovens. Os fatores que forneceriam as recidivas seriam o aplainamento da cabeça umeral, a deformidade do lábio glenóide, uma grande lassidão da cápsula articular e a lesão dos músculos do manguito rotador. A rigidez articular é vista com mais frequência em pacientes de idade avançada, que, por mecanismo de defesa diante da dor e por temor de novos episódios de luxação, submeter à articulação a uma imobilização que favorece instalação da rigidez. As lesões nervosas e vasculares podem comprometer o nervo axilar (geralmente por estiramento) e a artéria axila (SERRA, 2001). 11.6 Prevenção Nos pacientes com hipermobilidade global, o treinamento muscular adequado pode ser eficaz. É difícil prever a ocorrência de uma luxação traumática, embora um condicionamento físico adequado seja sempre útil, especialmente em atletas. Uma vez ocorrida à luxação traumática, é grande a possibilidade de se tornar recidivante, principalmente em jovens. Um programa de reabilitação para ombros instáveis deve incluir exercícios de fortalecimento dos músculos do manguito rotador, escapulotorácicos, bíceps braquial e o deltóide já que esses exercem um papel estabilizador importante da articulação e são passiveis de sofrerem adaptações quando estimulados de maneira correta (WOSVANDRÉ, 2005). 12-Técnicas Segundo HAYES, 2002 e CURL, 1996. Alterações no mecanismo normal dos estabilizadores ativos da articulação glenoumeral podem causar instabilidade da articulação do ombro. O fortalecimento dos músculos do manguito rotador através de exercícios específicos é indicado para melhorar a estabilidade da articulação glenoumeral. De acordo com Clark (1992), a contração destes músculos produz tensão nas estruturas capsuloligamentares que gera uma centralização da cabeça do úmero na cavidade glenoidal. Dependendo da direção da instabilidade

8 determinados músculos devem ser enfatizados, quando a instabilidade for anterior o músculo subescapular deve ser fortalecido na instabilidade posterior o músculo a ser dada ênfase deve ser o infra-espinhal e o redondo menor, pois segundo Norkin (1992) o estabilizador anterior da articulação glenoumeral é o subescapular e o infra-espinal e o redondo menor protege a cabeça o úmero posteriormente. O exercício de fortalecimento do manguito deve ser realizado em amplitude baixa de elevações dos braços e posteriormente em amplitudes mais altas, pois, de acordo com Wilk e cols de (1997), exercícios de rotação medial e lateral realizados a 90 graus de abdução apresentam maior atividade eletromiografia dos músculos do manguito comparada com 45 a 0 grau de abdução, pois são mais exigidos para estabilizar dinamicamente nesta posição, o bíceps braquial também deve ser fortalecida tanto instabilidade posterior quanto anterior, pois, é capaz de prevenir a translação anterior e posterior da cabeça do úmero (SAHA, 1983). Quando a instabilidade vem associada com a lesão de estruturas capsuloligamentares o fortalecimento do bíceps deve ser mais enfatizado que todos os músculos do manguito. À medida que a estabilização das estruturas capsuloligamentares diminui devido à lesão, o músculo do bíceps braquial torna-se mais importante que os músculos do manguito rotador como um estabilizador. Itoi e cols (1994). Os exercícios de fortalecimento do músculo deltóide devem ser realizados em amplitude mais alta de elevação, pois o deltóide fornece compreensão da contra a glenóide gerando estabilidade articular. Cabeça na elevação mais baixa deve ser evitada, é nessa posição o deltóide gera uma translação superior da cabeça do úmero que dendê a luxá-la superiormente. Hess (2000). Os músculos citados são funcionalmente dependentes dos músculos escapulotorácicos como trapézio, serrátil anterior, rombóide e peitoral menor. De acordo com Hart e Carmichael (1985), o posicionamento escapular adequado é essencial para uma máxima estabilidade, amplitude articular e vantagens mecânicas dos músculos do circulo escapular. 13-Cirurgia A cirurgia aberta na qual o lábio e o ligamento glenoumeral inferior são reconstituídos é ainda considerados por muitos autores o tratamento de escolha para estabilizar o ombro, por tanto, a cirurgia aberta pode restringir a mobilidade e a força, podendo evoluir para uma osteoartrite secundaria. Segundo Sachs et. al. a função do músculo subescapular na cirurgia aberta e observaram que 77% dos pacientes tinham função normal do subescapular, e pelo menos, 80% da força em comparação com lado oposto. No entanto outros estudos mostraram tendência de melhora de resultados nos pacientes que operaram o lado dominante, havendo redução significativa na espessura e na área da seção transversal do tendão subescapular levando a graus variados de hipotrofia (LECH, 2009). 13.1 Âncora no reparo aberto A cirurgia de Bankart, descrita em 1938, é o procedimento mais utilizado atualmente no tratamento da instabilidade anterior traumática do ombro. Neer escreveu uma Capsuloplastia, que é utilizada por muitos autores, pois diminui o volume capsular, que é considerado como um dos fatores de instabilidade (LECH, 2009). 13.2 Manobras de tração e contratração A taxa de sucesso á aproximada de 90% de sucesso realizado ainda no hospital, sem utilizar analgesia previa a redução, após esse procedimento imobiliza o paciente com uma tipóia toracobraquial ou tipóia simples, ou seja, por duas a três semanas. Entre os ortopedistas 60,8% preferem a manobra de tração e contração (WAJNSZTEJN, 2009).

9 13.3 Capsuloplastia Térmica Nessa técnica o tecido é aquecido por irradiação a laser ou aplicação de corrente elétrica de rádio frequência causando retração por desnaturação do colágeno a uma temperatura de 60 a 65 graus, as fibras contraem de 10 a 60% de comprimento sendo maior nos ligamentos, o procedimento leva a uma fraqueza de 90% inicialmente, recuperando 60% em seis a oito semanas e 80% após doze semanas requerendo proteção por tempo prolongado, o animo inicial esbarra em alta taxa de recorrência e a lesão irreparável da superfície capsulo-articular em alguns casos, lesão do plexo braquial, lesão do nervo axilar com comprometimento a função sensitiva, porém, com grande índice de recuperação total (WOSVANDRÉ, 2003). 14-Discursão Segundo Yukio 2009, o pior prognóstico do resultado do tratamento cirúrgico é quando os pacientes são tratados após vários episódios de luxação, ou seja, quanto maior for o número de luxações, maior será o grau de dificuldade do seu tratamento, devido à desinserções labioglenoidais e capsuloligamentares com lesão de Bankart e a outras estruturas do ombro. Muitos pacientes com lesões redicivantes anteriores traumática do ombro, que poderiam ser tratados cirurgicamente em um período precoce, acabam demorando em conseguir acompanhamento médico e cirúrgico por falta de orientação adequada no momento de seu primeiro episódio de luxação. As luxações atraumáticas geralmente bilaterais e multidirecionais respondem melhor ao tratamento conservador de que as traumáticas. Os fatores que causam luxação anterior traumática após o primeiro episódio são a idade na ocasião do primeiro episódio, sexo, o esporte de contato, tempo e tipo de imobilização, presença de lesão de Bankart e lesão de Hill Sachs e erosão da borda anterior da cavidade glenóide. Quanto maior for o número de recidivas de luxação maiores serão as lesões capsulares e labiais, mas, discorda que o numero de episódios não influi negativamente nos resultados Pós-operatórios. Gartsman et al relata que a lesão labiais são mais graves em pacientes com três episódios de luxação, porém as cirurgias tem resultados positivos. Boileau et al em seus estudos constatou que os fatores que predispõem a recidivas pósoperatório e as perdas ósseas substancial do úmero ou da cavidade glenóide e distensão da cápsula. Prietro e Samilso defendem que as instabilidades ocorrem por artroses relacionadas à idade avançada do paciente no momento do primeiro episódio. Matsoukis et al diz na sua pesquisa que o paciente com artrose secundária à instabilidade do ombro leva uma a uma rápida progressão do quadro degenerativo induzido pelos inúmeros episódios de luxação, tornando algumas vezes necessário uma artroplastia em pacientes com menos de trinta anos. A orientação não é dada após o segundo episódio de luxação do ombro para cirurgia pelo médico e sim após o décimo oitavo episódio, que acarreta grande dificuldade ao tratamento, e o não conhecimento da técnica apropriada pelo profissional não é direcionada a luxação do ombro e não as possíveis lesões pré-existentes (YUKIO, 2009). Yukio afirma que as erosões das bordas anteriores das glenóides podem levar a altas taxas de recorrência da luxação do ombro. Burkhart e Beer et al defendem que a perda óssea significativa é de 67% de recidivas,e de erosão 4% nos casos sem erosão.

10 Alguns trabalhos publicados mais recentes defendem que é relativamente baixo o número de recidivas após procedimento artroscópico. De acordo com Granche et. al o reparo da lesão de Bankart com instabilidade de recorrência traumática, quando usado a técnica de cirurgia aberta, obtém um melhor resultado, enquanto a técnica de artroscópico os piores, com ressalva que na artroscópico a amplitude articular obtém melhor resultado. Steinbeck e Jerosch relataram em seus estudos, que o reparo na lesão de Bankart com a técnica artroscópico através de sutura transóssea e a técnica aberta com uso de ancora de sutura obteve o melhor resultado a cirurgia aberta, cerca de 90 6%. A recorrência foi de 17% no reparo artroscópico em relação a 6% do reparo aberto. Rhu e Lim compararam em seus estudos que, a recuperação da força muscular com estabilidade anterior após o procedimento cirúrgico aberto e artroscópico, na Artroscopia a flexão anterior é mais rápida ocorrendo nos três primeiro meses, e a rotação medial e lateral nas seis primeiras semanas. Hollinshed et al defende que o procedimento aberto em relação ao artroscópico para instabilidade anterior traumática o resultado é mais favorável para o procedimento anterior aberto. Calvo et al constatou que a avaliação adequada do paciente é fundamental para a escolha da técnica cirúrgica a ser empregada, diminuindo assim o risco de recidivas, considerando o reparo artroscópico efetivo em paciente com defeito ósseo articular do rebordo da glenóide e em jovens. Sendo indicado para frouxidão Capsuloligamentar e em esportistas com praticas de atividades de contato com membro superior elevado. Segundo HAYES, 2002 e CURL, 1996. Alterações no mecanismo normal dos estabilizadores ativos da articulação glenoumeral podem causar instabilidade da articulação do ombro. O fortalecimento dos músculos do manguito rotador através de exercícios específicos é indicado para melhorar a estabilidade da articulação glenoumeral. De acordo com Clark (1992), a contração destes músculos produz tensão nas estruturas capsuloligamentares que gera uma centralização da cabeça do úmero na cavidade glenoidal. Dependendo da direção da instabilidade determinados músculos devem ser enfatizados, quando a instabilidade for anterior o músculo subescapular deve ser fortalecido na instabilidade posterior o músculo a ser dada ênfase deve ser o infra-espinhal e o redondo menor, pois segundo Norkin (1992) o estabilizador anterior da articulação glenoumeral é o subescapular e o infraespinal e o redondo menor protege a cabeça o úmero posteriormente. O exercício de fortalecimento do manguito deve ser realizado em amplitude baixa de elevações dos braços e posteriormente em amplitudes mais altas, pois, de acordo com Wilk e cols de (1997), exercícios de rotação medial e lateral realizados a 90 graus de abdução apresentam maior atividade eletromiografia dos músculos do manguito comparada com 45 a 0 grau de abdução, pois são mais exigidos para estabilizar dinamicamente nesta posição. O bíceps braquial também deve ser fortalecido tanto instabilidade posterior quanto anterior, pois, é capaz de prevenir a translação anterior e posterior da cabeça do úmero (SAHA, 1983). Quando a instabilidade vem associada com a lesão de estruturas capsuloligamentares o fortalecimento do bíceps deve ser mais enfatizado que todos os músculos do manguito. À medida que a estabilização das estruturas capsuloligamentares diminui devido à lesão, o músculo do bíceps braquial torna-se mais importante que os músculos do manguito rotador como um

11 estabilizador (ITOI E COLS, 1994). Os exercícios de fortalecimento dos músculos deltóides devem ser realizados em amplitude mais alta de elevação, pois o deltóide fornece compreensão contra a glenóide gerando estabilidade articular. Cabeça na elevação mais baixa deve ser evitada, é nessa posição o deltóide gera uma translação superior da cabeça do úmero que dendê a luxala superiormente (HESS, 2000). Os músculos citados são funcionalmente dependentes dos músculos escapulotorácicos como trapézio, serrátil anterior, rombóide e peitoral menor. De acordo com o posicionamento escapular adequado é essencial para uma máxima estabilidade, amplitude articular e vantagens mecânicas dos músculos do circulo escapular (HART, 1985). 15-Conclusão Foram várias as técnicas apresentadas neste levantamento bibliográfico, assim como as causas que mais acometem os pacientes com luxações glenoumerais, mas, as que mais se destacam são: a de reparo aberto e artroscópico por serem os mais utilizados. Segundo os autores em seus estudos, o sucesso da técnica empregada no reparo da lesão dependerá de alguns fatores: A história pregressa do paciente, se ele tem patologias relacionadas como artrose secundária, por exemplo, a quantidade de recidivas ocorrida na articulação lesionada, à idade do paciente no primeiro episódio, o tipo de esporte praticado por ele, se a lesão foi por trauma ou se é atraumática etc. Essa avaliação previa será feita através de uma anamnese minuciosa no ato do primeiro episódio de luxação do ombro. Os exames físicos e exames laboratoriais serão fundamentais e complementares e poderão influenciar no tratamento e na melhor tomada de decisão do profissional da área de saúde. A escolha das técnicas mais apropriadas a serem aplicadas será baseada nas evidencias coletadas previamente do paciente que será submetido procedimento cirúrgico o convencional. E só a partir dessa anamnese coletada na hora que esse individuo chega ao pronto atendimento à técnica especifica poderá ser escolhida com o objetivo de alcançar um bom prognóstico e um resultado satisfatório. Todos os procedimentos relatados são observados a existência de vantagens e desvantagens na aplicação dessas técnicas, cabe ao profissional a melhor escolha, baseada em seu conhecimento teórico e prático desse tipo de lesão e o grau de acometimentos da área envolvida, tendo em vista a especificidade de cada caso. Nas desvantagens, quanto maior for o número de luxações, maior será o grau de dificuldade do tratamento, por causa das sequelas causadas por grande número de recidivas, pois, um mau prognóstico sempre esta relacionado a um grande número de comprometimento nos tecidos moles assim como na parte óssea. Algumas técnicas obtêm resultados satisfatórios de recuperação funcional em poucas semanas como o procedimento cirúrgico aberto como na lesão de Bankart. A maior dificuldade no tratamento das luxações talvez não sejam as técnicas aplicadas a esses indivíduos, mas, a falta de acesso os tratamentos precoce logo após o segundo episódio, associada ao desconhecimento por parte dos pacientes sobre sua patologia e a gravidade que levam a inúmeras lesões por causa das recidivas e principalmente o pouco preparo dos profissionais que lidam diariamente com essas doenças tão comuns nos prontos-socorros, cometendo erros e assim retardamento do tratamento, com risco de ocorrer frequentes recidivas aumentando a dificuldade no reparo da lesão e no tratamento pós-operatório. Referências: ANDRÉ, Wajnsztejn;Tamaokl, Marcel junior. Estudo transversal dos diferentes métodos de tratamento das luxações traumática glenoumerais. Rev. Bras. Ortop. 2009; 44 (5): 391-6.

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