A SUPERIORIDADE DA ANGIOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE STENT FRENTE AOS OUTROS MÉTODOS DE INTERVENÇÃO CORONARIANA PERCUTÂNEA AZEVEDO, Lucas Lingerfelt Araujo de. Discente do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Fundação Serra dos Órgãos. ( UNIFESO). PEREZ, Mario Castro Alvarez Perez. Docente do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Fundação Serra dos Órgãos. ( UNIFESO). Palavras chaves: intervenção coronariana percutânea, stent, trombectomia, aterectomia, angioplastia INTRODUÇÃO O conceito de intervenção coronariana percutânea (ICP) foi introduzido por Andreas Gruntzig, em 1977, como uma alternativa à cirurgia de revascularização do miocárdio. Charles Dotter, em 1964, foi o pioneiro na demonstração do conceito de dilatação percutânea dos vasos periféricos ateroscleróticos, sendo cateteres rígidos de diâmetros graduados utilizados para aumentar progressivamente a luz do vaso. O desenvolvimento de um cateter com pequeno balão inelástico por Gruntzig possibilitou a expansão da técnica em vasos periféricos e sua extensão para vasos coronarianos menores. A experiência inicial com a aplicação na circulação coronariana foi limitada a uma porcentagem pequena de pacientes que tinham a doença limitada a um único vaso, com lesões proximais focais, devido às limitações técnicas do equipamento então disponível. Os stents coronarianos emergiram como a forma predominante de ICP, sendo atualmente utilizados em mais de 90% dos procedimentos de ICP no mundo inteiro. Os stents coronarianos sustentam flaps de dissecção arterial, reduzindo, dessa forma, a incidência de oclusão arterial aguda e a consequente necessidade de realização de cirurgia de revascularização miocárdica de emergência, bem como diminuem a frequência de reestenose local, devido aos seus efeitos na prevenção da constrição arterial, que é o mecanismo primário da reestenose relacionada à angioplastia por balão e à aterectomia. Com a introdução dos stents com liberação de fármaco, os stents farmacológicos, em 2003, outras reduções nas taxas de reestenose foram alcançadas. Esses stents têm um revestimento de polímero sobre a parte metálica, que é impregnado
2 com agentes antiproliferativos, que são liberados diretamente na placa, de forma lenta, durante um longo período de tempo. Paralelamente ao desenvolvimento e subsequente aprimoramento dos stents, surgiram outras técnicas de ICP, procedidas através do uso de diferentes dispositivos. São elas a trombectomia e a aterectomia. A primeira abordagem se baseia na destruição do trombo presente no lúmen coronariano, com captura dos fragmentos liberados, visando à prevenção de que a sua migração resulte na embolização de sítios arteriais distais. Como método alternativo de ICP, a trombectomia tem a particularidade de não requerer o uso de fármacos antitrombóticos, o que promove uma redução na possibilidade da ocorrência de uma das complicações da ICP com stent, a ocorrência de sangramentos. Já a aterectomia, se baseia na destruição da placa aterosclerótica por meio de sua secção ou destruição por uma lâmina rotacional, estando o método mais indicado quando as lesões não são muito passíveis de dilatação por balão, como as placas calcificadas. O objetivo primário deste trabalho é discutir as modalidades disponíveis de ICP, enfatizando a estratégia mais amplamente disponível, a angioplastia por balão acoplada ao implante de stents. OBJETIVOS Objetivo geral: Descrever os métodos de abordagem coronariana atuais, visando um esclarecimento da melhor modalidade nos dias de hoje. Objetivo específico Provar a superioridade da colocação de stents frente as outras modalidades de intervenção coronariana percutânea. JUSTIFICATIVA: Desde o surgimento da angioplastia com colocação de stent, foi constatada uma melhora considerável da qualidade de vida dos pacientes afetados e uma redução significativa da morbimortalidade associada a seus acometimentos coronarianos. Ao longo das duas últimas décadas, outras modalidades de ICP foram desenvolvidas, mas o papel de destaque da angioplastia com stent parece continuar intocável. Esse trabalho visa a agrupar diversas fontes literárias sobre o que há de mais atual acerca do assunto, a fim de mostrar a superioridade dessa estratégia em relação às outras técnicas. METODOLOGIA: Foi feita uma revisão bibliográfica, tendo como fontes de pesquisa os principais sites de pesquisa, tais como: PUBMED, BVS, LILACS, Scielo e Medline.
3 Além de ter sido feita uma revisão bibliográfica nos principais livros de clínica médica e de cardiologia, tais como: Harrisson e Braunwald. Os termos buscados foram tanto brasileiros quando termos traduzidos para a língua inglesa, pois é atualmente a língua em que se publica mais artigos. Os descritores utilizados na busca foram: (1) doença arterial coronariana, (2) angioplastia por balão, (3) aterectomia, (4) trombectomia, (5) stent farmacológico (6) intervenção coronariana percutânea, (7) stent convencional, (8) atherectomy, (9) thrombectomy, (10) bioabsorvable stent e (11) coronary arterial desease. O foco foi agrupar o que há de mais recente sobre o tema, a fim de criar um documento de revisão bibliográfica com dados atuais. DISCUSSÃO: As ICP compõe uma gama de diversos procedimentos e modalidades intervencionistas, que são de extrema importante e eficácia, na correção da condição patológica coronariana. Os métodos intervencionistas existentes na atualidade são a angioplastia com balão, colocação de stent, trombectomia e aterectomia. Todas essas técnicas possuem indicações específicas e individuais para a sua aplicabilidade, sendo uma não menos importante que a outra quando se pensa na correção cirúrgica da enfermidade do paciente. Atualmente existem diretrizes sobre ICP que organizam e direcionam a aplicabilidade das técnicas. A AHA/ACC possui a diretriz que hoje é utilizada com referência para essa questão, sendo sua última edição lançada em 2011. 1 Cada uma das modalidades intervencionistas possui suas indicações específicas em meio as variantes diagnósticas. A atererectomia teve sua introdução muito bem aceita, sendo utilizada no início de sua carreira como técnica para as mais diversas lesões. Com a realização de diversos estudos e ensaios, direcionados a ampliar o conhecimento sobre esse método, entre eles os estudos DART 2, ERBAC 3, STRATAS 4 e CARAT 5 que avaliaram as reais e melhores indicações para a aterectomia. Chegaram à conclusão que não para todas as lesões essa modalidade está indicada, mas sim para as lesões ostiais e calcificadas. A aterectomia foi provada como a técnica que teve maior êxito e trouxe melhor prognóstico ao paciente quando a lesão é calcificada, em comparação aos demais métodos intervencionistas. A trombectomia, diferente da aterectomia, possui indicações mais amplas, de acordo com a diretriz de ICP da AHA/ACC, e ainda se constitui em um método com boa eficácia e praticidade, quando aplicado com técnica correta e com as devidas indicações. Por vezes a trombectomia é realizada antecedendo a colocação do stent de
4 tal forma que dispensa a dilatação da luz do vaso com o balão, como é feito de rotina, mostrando o benefício que esse método pode trazer, evitando um possível barotrauma, quando realizado com indicação precisa. Contudo, estudos recentes descrevem uma possibilidade de um malefício no uso da trombectomia quando um trombo intracoronariano não é visualizado. Ainda que adjunta ao tratamento, é muito pouco provável que seja benéfico essa conduta na ausência de trombo intraluminal. Podendo ser até prejudicial ao paciente. Além disso, um estudo realizado, chegou a uma taxa de insucesso da tromboaspiração adjunta durante a ICP em 30% dos casos, tendo sido associado a uma tendência de incremento na probabilidade de desfecho letal. Conclui-se então que são necessários mais estudos para discriminar com maior exatidão os pacientes que realmente se beneficiam dessa abordagem, visto que há uma porção da população em que a aplicação da trombectomia não parece intervir de forma favorável para o sucesso da ICP. A colocação de stents constitui o procedimento com o maior número de indicações pela diretriz de ICP da AHA/ACC. O seu surgimento fez com que os outros métodos intervencionistas perdessem aplicabilidade em alguns casos. Conforme o aprimoramento e melhora da técnica e com uma grande variedade tanto nos tipos de stents quanto em sua característica básica convencional ou farmacológico que pode ser banhado de diversos tipos de polímeros com função antiproliferativa ou antiinflamatória, os stents foram tomando frente as indicações das mais diversas lesões, mostrando a sua superioridade frente as outras modalidades intervencionistas. Estudos e ensaios, entre eles o SIRIUS, CLARIFIRE, TAXUS-IV, ENDEAVOR-II e SPIRIT, provam a melhoria gradativa dos stents com melhores desfechos aos pacientes. A escolha da angioplastia com balão com colocação de stent, constitui o método na atualidade com menores complicações e melhores resultados entre todos os procedimentos de ICP, quando aplicado com suas devidas indicações. CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante dos dados apresentados, pode-se concluir que a realização de ICP com implante de stents, por representar uma estratégia terapêutica melhor estudada com estudos maiores, mais complexos e resultados confirmados há longa data, reúne a maior gama de ICP utilizadas em pacientes com lesões ateroscleróticas. Estudos comprovam que essa abordagem condiz com uma maior eficácia e um índice de reestenose menor em comparação com os outros métodos de intervenção coronariana
5 percutânea. Têm-se, assim, os stents farmacológicos como o dispositivo de escolha para a manutenção da patência das artérias submetidas a abordagens coronarianas, sendo essa estratégia atual segura e eficaz. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Journal of the American Heart Association; 2011 2. Mauri L, Reisman M, Buchbinder M, et al. Comparison of rotational atherectomy with conventional balloon angioplasty in the prevention of restenosis of small coronary arteries: Results of the Dilatation vs Ablation Revascularization Trial Targeting Restenosis (DART). Am Heart J. 2003;145:847-54. 3. Reifart N, Vandormael M, Krajcar M, et al. Randomized comparison of angioplasty of complex coronary lesions at a single center. Excimer Laser, Rotational Atherectomy, and Balloon Angioplasty Comparison (ERBAC) study. Circulation. 1997;96:91-8 4. Whitlow PL, Bass TA, Kipperman RM, et al. Results of the study to determine rotablator and transluminal angioplasty strategy (STRATAS). Am J Cardiol. 2001;15:699-705. 5. Safian RD, Feldman T, Muller DW, et al. Coronary angioplasty and rotablator atherectomy trial (CARAT): Immediate and late results of a prospective multicenter randomized trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2001;53:213-20 6. Souza R, Costa RA, Abizaid A, Buchalla M, Bueno RRL, Meireles GCX et al, Resultados Clinicos Tardios do Stent Farmacológico Liberador de Sirolimus Firebird no Tratamento de Pacientes com Doença Arterial Coronária na Prática Diária Seguimento de 24 meses do registro CLARIFIRE, Rodrigo Souza, Rev Bras Cardiol Invasiva. 2014;22(4):324-32 7. Souza R, Costa RA, Abizaid A, Buchalla M, Bueno RRL, Meireles GCX et al, Resultados Clinicos Tardios do Stent Farmacológico Liberador de Sirolimus Firebird no Tratamento de Pacientes com Doença Arterial Coronária na Prática Diária Seguimento de 24 meses do registro CLARIFIRE, Rodrigo Souza, Rev Bras Cardiol Invasiva. 2014;22(4):324-32