Atlas de Revascularização Percutânea

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1 Atlas de Revascularização Percutânea Jane A. Leopold Deepak L. Bhatt David P. Faxon A intervenção coronariana percutânea (ICP) constitui o procedimento de revascularização coronariana mais amplamente usado no mundo inteiro (Cap. 246). Na atualidade, é aplicada a pacientes com angina estável, síndromes coronarianas agudas, incluindo angina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (IAMSSST), e também constitui uma estratégia no tratamento primário de pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMSSST). A ICP também pode ser aplicada a paciente com doença de um único vaso ou de múltiplos vasos. Neste capítulo, o uso da ICP será ilustrado em uma variedade de situações clínicas e anatômicas comumente encontradas, como oclusão total crônica de uma artéria coronária, doença de bifurcação, IMEST agudo, doença do enxerto de veia safena, doença da artéria coronária esquerda principal, doença de múltiplos vasos e trombose no local de colocação de stent. Além disso, será mostrado o uso de técnicas intervencionistas no tratamento da doença cardíaca estrutural, incluindo fechamento de uma comunicação interatrial (CIA) e implante percutâneo de valva aórtica; este último está aprovado na Europa, porém encontra-se em fase de investigação ativa em ensaios clínicos nos Estados Unidos e ainda não está aprovado para uso. CASO : OCLUSÃO TOTAL CRÔNICA (Vídeos e33. a e33.7) Homem de 8 anos de idade com angina, insuficiência cardíaca congestiva de classe IV da NYHA e isquemia inferior-apical-posterior em uma cintilografia de esforço com tecnécio 99m. O cateterismo cardíaco diagnóstico revelou um sistema dominante esquerdo, com oclusão total da artéria circunflexa esquerda (CxE). Houve enchimento distal da CxE através de colaterais da artéria descendente anterior esquerda (DAE), indicando cronicidade da oclusão total. Vídeo e33. (Reproduzir vídeo) O angiograma basal da artéria coronária esquerda mostra uma CxE ocluída, com colaterais da esquerda para a esquerda provenientes de vasos septais da DAE. Vídeo e33.2 (Reproduzir vídeo) As tentativas de atravessar a oclusão total na CxE com o uso de um fio hidrofílico e abordagem anterógrada não foram bem- -sucedidos, tendo o fio seguido à direita da trajetória. Vídeo e33.3 (Reproduzir vídeo) O colateral septal da DAE é acessado com um fio-guia e direcionado para a CxE distal, para atravessar a oclusão total de modo retrógrado. Vídeo e33.4 (Reproduzir vídeo) A oclusão total é atravessada de modo retrógrado. O fio é colocado na guia, exteriorizado e usado para proporcionar acesso anterógrado à CxE. Vídeo e33.5 (Reproduzir vídeo) O fluxo anterógrado na CxE é restaurado após inflação do balão. Vídeo e33.6 (Reproduzir vídeo) Após a colocação do stent no local da oclusão total, o fluxo sanguíneo no vaso distal melhora, e observa-se uma segunda estenose significativa. Vídeo e33.7 (Reproduzir vídeo) Resultado final após colocação de stent na CxE. Cerca de 5 a 30% de todos os pacientes encaminhados para cateterismo cardíaco apresentam oclusão total crônica (OTC) de uma artéria coronária. A OTC frequentemente leva a encaminhamento cirúrgico para revascularização completa. A revascularização incompleta devido a OTC não tratada está associada a uma taxa de mortalidade aumentada (Razão de Probabilidade =,36, IC de 95% =,2 a,66, p < 0,05). A ICP bem-sucedida de uma OTC leva a uma redução absoluta de 3,8 a 8,4% na taxa de mortalidade, com alívio dos sintomas e melhora da função ventricular esquerda. Técnicas mais recentes como a abordagem retrógrada para atravessar oclusões totais, têm utilidade quando a abordagem anterógrada falha ou não é possível, e existem vasos colaterais bem desenvolvidos. (Caso apresentado com autorização do Dr. Frederrick G. P. Welt). CASO 2: COLOCAÇÃO DE STENT EM BIFURCAÇÃO (Fig. e33.; Vídeos e33.8 a e33.6) Homem de 52 anos de idade com síndrome coronariana aguda e troponina i = 0,8 (limite superior da normalidade 0,04) Lesão em bifurcação Stent + PTCA (stent em T) (T inverso) Vaso principal Ramo colateral Sem cobertura com stent 2 2 Sem cobertura com stent 2 (em culotte) 2 (Y ou V) 2 V (Crush) (Kissing) 2 Figura e33. Representação esquemática das técnicas de stent e 2 stents para tratamento de lesões de bifurcação. PTCA, angioplastia coronariana transliminal percutânea. (Reimpressa, com autorização, de SK Sharma e A Kini: Cardiol Clin 24:233, 2006.) 33-

2 O cateterismo cardíaco diagnóstico revelou doença arterial coronariana de vaso único, com estenose significativa na porção média da DAE e lesão da bifurcação envolvendo um grande ramo diagonal. PARTE X Vídeo e33.8 (Reproduzir vídeo) O angiograma basal da circulação coronariana esquerda mostra a estenose significativa na porção média da DAE e a lesão de bifurcação envolvendo um grande ramo diagonal. Vídeo e33.9 (Reproduzir vídeo) Ambos os vasos são acessados com fios guias e pré-tratados com angioplastia por balão. Vídeo e33.0 (Reproduzir vídeo) Resultado após a angioplastia por balão. Vídeo e33. (Reproduzir vídeo) Colocação do stent na DAE. Vídeo e33.2 (Reproduzir vídeo) Resultado da DAE após colocação do stent. Vídeo e33.3 (Reproduzir vídeo) Stent colocado no ramo diagonal através dos suportes do stent na DAE, usando a técnica em culotte. Vídeo e33.4 (Reproduzir vídeo) Resultado do ramo diagonal após a colocação do stent. Vídeo e33.5 (Reproduzir vídeo) Inflação simultânea de dois balões kissing de 2,5 mm. Vídeo e33.6 (Reproduzir vídeo) Resultado final após colocação do stent na bifurcação. Doenças do Sistema Cardiovascular Cerca de 5 a 20% das ICP envolvem o tratamento de lesões de bifurcação. As lesões de bifurcação exigem a consideração de estratégias de ICP que protejam a perviedade dos ramos laterais. Ambas as técnicas de stent e de 2 stents são usadas no tratamento das lesões de bifurcação; a seleção da técnica irá depender das considerações anatômicas, incluindo peso de placas, ângulo do ponto de origem do ramo lateral, deslocamento de placas durante a angioplastia e distribuição dos ramos laterais. As taxas de revascularização da lesão-alvo e de trombose do stent são semelhantes com ambos os procedimentos de stent e de 2 stents. CASO 3: INFARTO DO MIOCÁRDIO INFERIOR TROMBO E TROMBECTOMIA MANUAL (Figs. e33.2 a e33.4; Vídeos e33.7 a e33.22) Um homem de 59 anos de idade chegou ao serviço de emergência com pressão torácica intensa na porção média do esterno de 2 h de duração. A pressão arterial sistólica foi de 00 mmhg, e o paciente apresentava taquicardia de ritmo sinusal, com frequência cardíaca de 90 a 00 bpm. O ECG inicial mostrou elevações do segmento ST na área inferior, com depressões do segmento ST nas áreas laterais. Foi encaminhado como emergência ao laboratório de cateterismo cardíaco para ICP primária. Figura e33.2 ECG antes do procedimento, mostrando elevações do segmento ST na região inferior e depressões do segmento ST nas regiões laterais Figura e33.3 Exemplo de trombo vermelho organizado retirado por trombectomia manual. (Reimpressa, com autorização, de C Trani ET AL: J Invasive Cardiol 9:E37, 2007.) Vídeo e33.7 (Reproduzir vídeo) A artéria coronária direita (ACD) está totalmente ocluída com defeitos de enchimento no vaso após a injeção de contraste, indicando presença de trombo no vaso. Vídeo e33.8 (Reproduzir vídeo) Passagem de um fio de angioplastia diretamente através da lesão trombótica que não restaura o fluxo sanguíneo para a porção distal do vaso. Vídeo e33.9 (Reproduzir vídeo) Resultado após trombectomia manual e extração do trombo. A placa rota responsável e o trombo residual estão agora aparentes no vaso. Vídeo e33.20 (Reproduzir vídeo) Após angioplastia com balão e colocação de stent, o trombo ainda está presente. Vídeo e33.2 (Reproduzir vídeo) Após repetir a trombectomia manual e expansão do stent, o trombo não está mais presente. Vídeo e33.22 (Reproduzir vídeo) Resultado final. Ocorre IAMCSST agudo após a ruptura da placa, que promove a oclusão trombótica de uma artéria coronária. Apesar da revascularização bem-sucedida da artéria coronária epicárdica, microêmbolos liberados durante a angioplastia com balão e a colocação de stent podem resultar em disfunção microvascular persistente. Quando presente, a disfunção microvascu- Figura e33.4 segmento ST. ECG após procedimento, mostrando a resolução das elevações do

3 lar está associada a um infarto de maior tamanho, insuficiência cardíaca, arritmias ventriculares malignas e morte. A trombectomia manual é utilizada para aspirar ou remover trombos no interior de um vaso e limita a embolização distal durante a angioplastia e colocação de stent. A trombectomia manual na ICP primária está associada a uma melhora da perfusão miocárdica e redução da mortalidade. Agentes antiplaquetários e antitrombina adjuvantes são importantes para ajudar na resolução do trombo intracoronário. CASO 4. INTERVENÇÃO DE ENXERTO DE VEIA SAFENA COM PROTEÇÃO DISTAL (Fig. e33.5; Vídeos e33.23 a e33.26) Homem de 62 anos de idade com história de angina crônica estável. Uma cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) de quatro vasos, foi realizada há 7 anos com enxerto de artéria mamária interna esquerda para a DAE, enxerto de artéria mamária interna direita para a ACD, enxerto de veia safena para o primeiro ramo marginal obtuso e enxerto de veia safena para o primeiro ramo diagonal. O paciente teve um agravamento recente da angina aos esforços, e foi constatada a presença de isquemia lateral em uma cintilografia de esforço com tecnécio 99m. O cateterismo cardíaco diagnóstico revelou estenose significativa no enxerto de veia safena para o primeiro ramo marginal obtuso. Vídeo e33.23 (Reproduzir vídeo) Enxerto de veia safena para o primeiro marginal obtuso, com estenose excêntrica de 80% no meio do enxerto. Vídeo e33.24 (Reproduzir vídeo) Colocação de um dispositivo de proteção distal após a lesão. Vídeo e33.25 (Reproduzir vídeo) Inflação do balão de angioplastia com o dispositivo de proteção distal no local. Vídeo e33.26 (Reproduzir vídeo) Resultado final após a colocação de stent. Os enxertos de veia safena têm uma taxa de falência de até 20% depois de ano, alcançando 50% em 5 anos. A falência do enxerto (> mês) resulta de hiperplasia da íntima e aterosclerose. A ICP em enxerto de veia safena está associado a embolização distal de restos ateroscleróticos e microtrombos, resultando em oclusão microvascular, redução do fluxo sanguíneo anterógrado [o fenômeno no reflow (sem fluxo)] e infarto miocárdico. Os dispositivos de proteção distal embólicos diminuem o risco de embolização distal, bem como a incidência de ausência de refluxo e de infarto do miocárdio associados a intervenções de enxerto da veia safena. CASO 5: ICP NA CORONÁRIA ESQUERDA PRINCIPAL NÃO PROTEGIDA EM PACIENTE DE ALTO RISCO (Figs. e33.6 e e33.7; Vídeos e33.27 a e33.34) Uma mulher de 89 anos de idade apresentou IAMSSST associado a depressão do segmento ST de 5 mm nas derivações apicais, que ocorreu 2 semanas após hospitalização para um IAMSSST que foi tratado de modo conservador. A doença pulmonar obstrutiva crônica, a idade avançada e a recusa da paciente em considerar uma cirurgia cardíaca restringiram a escolha das opções terapêuticas para intervenções clínicas e/ou percutâneas. O cateterismo diagnóstico revelou uma circulação dominante esquerda com estenose distal de 80% da artéria coronária principal esquerda maciçamente calcificada, estendendo-se na DAE e nas artérias coronárias CxE proximais. Foi também constatada a presença de uma lesão proximal de 70% na DAE. Após consulta com a paciente, sua família e um cirurgião cardíaco, foi realizada a ICP com suporte de balão intra-aórtico e marca-passo temporário no ventrículo direito. Vídeo e33.27 (Reproduzir vídeo) A injeção na artéria coronária esquerda basal na incidência craniana oblíqua anterior direita (OAD) mostra uma estenose calcificada de alto grau na artéria principal esquerda e estenose proximal significativa na DAE. Vídeo e33.28 (Reproduzir vídeo) Na incidência caudal oblíqua anterior esquerda (OAE), a lesão da artéria coronária esquerda pode ser vista estendendo-se nos óstios da CxE e da DAE. Vídeo e33.29 (Reproduzir vídeo) Fios-guias foram colocados tanto na CxE quanto na DAE. Após dilatação da artéria coronária esquerda e da CxE por angioplastia com balão, a parte proximal da DAE é dilatada, e um longo stent eluidor de fármaco é colocado para cobrir uma dissecção da lesão que ocorreu com a passagem do fio no vaso. Vídeo e33.30 (Reproduzir vídeo) A lesão bifurcada na artéria coronária esquerda que se estende para os óstios da DAE e CxE é tratada com a técnica de culotte. Em primeiro lugar, um stent eluidor de fármaco é colocado na artéria coronária esquerda e na porção proximal da CxE. Vídeo e33.3 (Reproduzir vídeo) Em seguida, o fio da DAE é removido e passado através do stent até a porção distal da DAE. Um segundo stent eluidor de fármaco é colocado através dos suportes do stent da artéria coronária esquerda/cxe. Vídeo e33.32 (Reproduzir vídeo) Após nova passagem de fio na CxE, ambos os stents são redilatados simultaneamente [kissing balões (simultaneous kissing stents)]. Vídeo e33.33 (Reproduzir vídeo) Resultado final na vista caudal OAE. Vídeo e33.34 (Reproduzir vídeo) Resultado final na vista cranial OAD, mostrando a perviedade das artérias coronária esquerda, CxE e DAE. Ocorre doença da artéria coronária esquerda principal em 5 a 0% dos pacientes com doença arterial coronariana sintomática. Em pacientes com doença da artéria coronária esquerda, a vascularização com CRM mostrou diminuir significativamente a mortalidade durante um acompanhamento de 5 a 0 anos. A ICP com stents eluidores de fármacos em casos selecionados apresentou taxas iguais de mortalidade e infarto do miocárdio em ano, em comparação com CRM no ensaio clínico Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX). Diferenças nos resultados de longo prazo entre as duas estratégias de tratamento não são conhecidas. As indicações para ICP de lesões da artéria coronária esquerda incluem pacientes cirúrgicos de alto risco e pacientes com doença da artéria coronária esquerda protegida (isto é, antes CRM com enxertos pérvios). Pacientes que são bons candidatos a cirurgia de bypass também podem ser submetidos a procedimentos de colocação de stent, porém é necessária uma discussão com o paciente, o cardiologista intervencionista e o cirurgião cardíaco para determinar a melhor opção de tratamento em cada caso. Os resultados são melhores em pacientes com lesão isolada no óstio e corpo da artéria coronária esquerda, onde um único stent pode ser colocado em comparação com lesões bifurcadas que envolvem o óstio da DAE e da CxE. Figura e33.5 Dispositivo de proteção distal mostrando resíduos ateroscleróticos capturados liberados por dilatação inicial com balão (Reimpressa, com autorização, de RA Aqel et al: J Invasive Cardiol 9:E04, 2007.) CASO 6: ICP DE MÚLTIPLOS VASOS EM PACIENTE DIABÉTICO (Vídeos e33.35 a e33.42) Homem de 58 anos de idade apresentou-se com IAMSSST. O paciente apresenta hiperlipidemia e diabetes melito tipo 2 tratado com agentes hipoglicemiantes orais. 33-3

4 I avr V V4 II avl V2 V5 PARTE X III avf V3 V6 Doenças do Sistema Cardiovascular VI Figura e33.6 Durante a dor torácica, o ECG mostrou depressão do segmento ST até 5 mm nas derivações inferiores e laterais. O cateterismo diagnóstico revelou doença em dois vasos, com oclusão total do segundo ramo marginal obtuso, que foi considerado responsável pelos sintomas do paciente (lesão responsável). Além disso, houve estenose de alto grau em um grande ramo intermediário, e a ACD apresenta estenose significativa no segmento médio do vaso. Vídeo e33.35 (Reproduzir vídeo) O angiograma basal da circulação coronária esquerda na projeção OAD mostra a oclusão total do segundo ramo marginal obtuso com enchimento retrógrado tardio através dos vasos colaterais e estenose de alto grau no ramo intermédio. Vídeo e33.36 (Reproduzir vídeo) Passagem de fio-guia através da oclusão total e pré-tratamento da lesão com angioplastia com balão. Vídeo e33.37 (Reproduzir vídeo) Após a colocação de um stent eluidor de fármaco na lesão, o vaso está amplamente pérvio. Um terceiro vaso marginal obtuso, não visualizado previamente, apresenta enchimento fraco (fluxo TIMI ) com meio de contraste, porém não foi tratado. I avr V V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6 VI Figura e33.7 Após resolução da dor torácica, a depressão do segmento ST é menos pronunciada. 33-4

5 Vídeo e33.38 (Reproduzir vídeo) A lesão do ramo intermédio foi atravessada com um fio-guia e pré-tratada com angioplastia com balão. Vídeo e33.39 (Reproduzir vídeo) Um stent eluidor de fármaco é colocado através da lesão do ramo e implantado. O resultado final mostra a ausência de estenose residual no ramo ou no segundo vaso marginal obtuso. Vídeo e33.40 (Reproduzir vídeo) Angiograma basal da ACD mostra uma lesão de alto grau no segmento médio do vaso. Vídeo e33.4 (Reproduzir vídeo) Pré-tratamento da lesão com dilatação com balão seguido de implante do stent. Vídeo e33.42 (Reproduzir vídeo) O resultado final mostra a ausência de estenose na porção medida da ACD. A ICP de múltiplos vasos é comumente realizada e pode ser efetuada em uma única intervenção ou em dois ou mais procedimentos. Estudos agudos e de longo prazo de ICP de múltiplos vasos mostraram taxas comparáveis de mortalidade e de infarto do miocárdio em comparação com CRM, porém com incidência mais alta de revascularização repetida, em consequência da reestenose associada à ICP. No ensaio clínico randomizado Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI), pacientes diabéticos tratados com ICP tiveram uma pior taxa de mortalidade de longo prazo do que pacientes diabéticos tratados com CRM. Entretanto, o estudo BARI constatou que, em pacientes diabéticos selecionados com anatomia favorável, a ICP pode resultar em desfechos iguais àqueles observados com CRM. CASO 7: TROMBOSE MUITO TARDIA DE UM STENT ELUIDOR DE FÁRMACO NA DAE PROXIMAL (Figs. e33.8 e e33.9; Vídeos e33.43 a e33.46) Homem de 62 anos de idade com stent farmacológico colocado em uma lesão proximal da DAE para tratamento de angina graves. Recebeu terapia antiplaquetária dupla com ácido acetilsalicílico e clopidogrel durante ano e, em seguida, suspendeu o clopidogrel de acordo com o protocolo. Permaneceu assintomático por 5 meses após a colocação inicial do stent, quando sentiu intensa dor torácica, devido a um IAMSSST anterior agudo. Foi levado ao laboratório de cateterismo dentro de 70 min após a sua apresentação, e o angiograma inicial demonstrou oclusão total do stent na porção proximal da DAE. Vídeo e33.43 (Reproduzir vídeo) Angiograma basal mostrando oclusão total da porção proximal da DAE dentro do stent farmacológico e estenose significativa na origem da CxE. Vídeo e33.44 (Reproduzir vídeo) A vista OAE mostra a estenose da CxE com defeito de enchimento, indicando presença de trombo na luz do vaso. Vídeo e33.45 (Reproduzir vídeo) A lesão da DAE foi atravessada com fio-guia, resultando em enchimento lento da porção média da DAE (fluxo TIMI 2) e revelou a presença de trombo ocupando o stent. Vídeo e33.46 (Reproduzir vídeo) Resultado final após colocação de stent na DAE e CxE. Pré-tratamento da lesão da DAE com angioplastia com balão e colocação de stent metálico não farmacológico para cobrir a lesão proximal. A lesão do óstio da CxE foi dilatada com angioplastia com balão, e foi colocado um stent metálico não farmacológico utilizando uma técnica de stent em V. A trombose do stent constitui uma complicação infrequente (- 2%), porém grave, da colocação de stent. Ocorre mais comumente no primeiro mês, porém raramente dentro de até ano (0,2 a 0,6%) com os stents metálicos não farmacológicos. A trombose do stent muito tardia (TSMT) que ocorre depois de ano, é muito rara com stents metálicos não farmacológicos, mas pode ocorrer com stent eluidor de fármacos. A interrupção prematura da terapia antiplaquetária dupla constitui a causa mais comum de trombose do stent precoce e tardia; entretanto, a etiologia da TSMT não está bem esclarecida. A maioria dos pacientes com trombose do stent apresenta síndrome coronariana aguda ou IAMCSST; essa apresentação está associada a uma elevada taxa de mortalidade (0%). O tratamento consiste em ICP imediata com angioplastia de balão ou recolocação de stent. Figura e33.8 Imagem de tomografia de coerência óptica após dilatação inicial com balão. Pode se observar o trombo residual aderente aos suportes do stent. (Reimpressa, com autorização de AF Schinkel ET AL: JACC Cardiovasc Interv :449, 2008.) 33-5

6 * DAE * LD * PARTE X Figura e33.9 Espécime patológico de trombose de stent tardia obtido em necropsia. O trombo preenche a luz da DAE e estende-se em um ramo diagonal (LD). As fixações do stent ocuparam o espaço indicado pelo asterisco (*) (esquerda). Uma vista ampliada do vaso revela a presença de trombo ao redor da fixação do stent e formação de neoíntima (seta) (direita). (Reimpressa, com autorização de A Farb ET AL: Circulation 08: 70, 2003.) Doenças do Sistema Cardiovascular A B Figura e33.0 Ecocardiograma transesofágico mostrando uma valva aórtica de 3 folhetos calcificados (esquerda) com excursão reduzida dos folhetos e estreitamento do orifício no pico da sístole (direita). CASO 8: IMPLANTE TRANSCATETER DE VALVA AÓRTICA (Figs. e33.0 a e33.4; Vídeos e33.47 a e33.50) Figura e33. Estenose aórtica (AO) hemodinamicamente significativa. O registro simultâneo das pressões (AO) e do ventrículo esquerdo (VE) mostra um gradiente de pico para pico de 82 mmhg e um gradiente médio de 37,3 mm Hg entre as pressões VE (54/9 mmhg) e AO (72/29 mmhg). Isso é compatível com uma área da valva aórtica de 0, 58 cm Mulher de 75 anos de idade com estenose aórtica sintomática e área valvar de 0,58 cm2 por ecocardiografia transtorácica. Doença pulmonar obstrutiva crônica (VEF = 0,54) e outras comorbidades contribuíram para um risco cirúrgico cardíaco ina- Figura e33.2 Após valvoplastia por balão, o gradiente de pressão média VE AO diminui para 37,3 mmhg, indicando aumento da área da valva aórtica para 0,95 cm2.

7 Vídeo e33.48 (Reproduzir vídeo) Valvoplastia por balão realizada com estímulo ventricular rápido em 80 bpm. Vídeo e33.49 (Reproduzir vídeo) Posicionamento de uma valva Edwards-SAPIEN 26 mm usando orientação ecofluoroscópica e transesofágica e seu implante. Vídeo e33.50 (Reproduzir vídeo) O aortograma após implante valvar mostra uma valva funcional com insuficiência aórtica leve, sem invasão dos óstios coronários. Figura e33.3 Valva cardíaca transcateter Edwards SAPIEN. (Reimpressa, com autorização, de A Zajarias e A Cribier: JACC 53(20): 829, 2009.) A prevalência de estenose aórtica calcificada é de 2 3% em indivíduos com 75 anos de idade. A estenose aórtica sintomática está associada a uma sobrevida média de 2 3 anos e a risco aumentado de morte súbita. A substituição de valva aórtica melhora tanto os sintomas quanto a sobrevida. Em pacientes de alto risco com grave estenose aórtica que não são candidatos à cirurgia, as taxas de sobrevida de e de 5 anos são de cerca de 62 e 38%, respectivamente. O implante transcateter de valva aórtica (ITVA) está aprovado na Europa e está sendo avaliado nos Estados Unidos em ensaios clínicos, como alternativa da substituição cirúrgica de valva aórtica em pacientes de alto risco. (Caso apresentado com autorização do Dr. Andrew C. Eisenhauer.) Mulher de 48 anos de idade com dispneia acentuada, intolerância ao exercício e CIA tipo ostium secundum de 8 mm. O ecocardiograma mostrou um átrio direito (AD) e ventrículo direito (VD) dilatados, com evidências de sobrecarga do volume ventricular direito. Uma razão de shunt (Qp/Qs) de 2.3: foi determinada na cateterização cardíaca. Com base em seus sintomas, evidências de dilatação das câmaras do lado direito e defeito do septo atrial de tamanho moderado, a paciente foi encaminhada para fechamento percutâneo da CIA. Figura e33.4 Após implante da valva, o gradiente de pressão entre VE e AO diminui para,6 mmhg, e a área valvar funcional é de,34 cm2. ceitavelmente alto (Euroscore logístico calculado = 29,57%) para substituição de valva aórtica. Foi encaminhada para implante transcateter de valva aórtica (ITVA) como parte de um estudo clínico. Vídeo e33.47 (Reproduzir vídeo) Aortograma mostrando artérias coronárias pérvias e insuficiência aórtica mínima. A Vídeo e33.5 (Reproduzir vídeo) Colocação de balão através da CIA. Vídeo e33.52 (Reproduzir vídeo) Posicionamento do oclusor septal Amplatzer através da CIA. Vídeo e33.53 (Reproduzir vídeo) Os dois discos do dispositivo no local através da CIA. CASO 9: FECHAMENTO DE COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (Figs. e33.5 a e33.9; Vídeos e33.5 a e33.53) A CIA sem reparo resulta em sinais e sintomas de aumento do fluxo sanguíneo pulmonar e insuficiência cardíaca direita, dispneia, intolerância ao exercício, fadiga, palpitações, arritmias atriais e infecções pulmonares. B Figura e33.5 Ecocardiograma transesofágico de CIA tipo ostium secundum. A CIA é vista como uma falta no septo interatrial entre o átrio esquerdo (AE) e AD (esquerda). Imagem de fluxo colorido Doppler mostrando uma cor azul no AR, compatível com fluxo da esquerda para a direita (direita). 33-7

8 PARTE X Figura e33.6 Reconstrução ecocardiográfica tridimensional da CIA tipo ostium secundum. A CIA é redonda e tem uma margem de tecido aceitável para receber um dispositivo oclusor septal. Doenças do Sistema Cardiovascular A B Figura e33.7 Ecocardiograma transesofágico mostrando balão (esquerda) e ausência de fluxo (direita) através da CIA. A B Figura e33.8 Oclusor septal Amplatzer (à esquerda). Não há nenhum fluxo sanguíneo através do dispositivo (à direita). 33-8

9 Pode se recomendar o fechamento percutâneo de uma CIA para indivíduos com CIA tipo ostium secundum e evidências de aumento do AD e VD, com ou sem sintomas. O fechamento percutâneo está contraindicado para pacientes com hipertensão arterial pulmonar irreversível e ausência de shunt da esquerda para a direita. Não é recomendado para fechamento de seio venoso, seio coronário ou CIA tipo ostium primum. Após a colocação do dispositivo oclusor septal atrial, os pacientes são tratados com agentes antiplaquetários e usam profilaxia antibiótica para certos procedimentos durante 6 meses. São recomendadas ecocardiografias de acompanhamento para avaliar a migração ou erosão do dispositivo, shunt residual, trombo ou derrame pericárdico dentro de dia, mês, 6 meses, ano e, posteriormente de modo periódico. (Caso apresentado com autorização do Dr. Andrew C. Eisenhauer.) Figura e33.9 Radiografia de tórax lateral após o procedimento, mostrando o oclusor septal Amplatzer no local. 33-9