Ferramentas Úteis no Manejo das Lesões Calcificadas

Transcrição

1 Curso Anual de Revisão em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista SBHCI 2014 Ferramentas Úteis no Manejo das Lesões Calcificadas Rafael Cavalcante e Silva InCor HC FMUSP Hospital São Camilo - SP

2 Disclosure Statement of Financial Interest Within the past 12 months, I or my spouse/partner have had a financial interest/arrangement or affiliation with the organization(s) listed below. Affiliation/Financial Relationship Consulting and Proctoring Fees/Honoraria Company Boston Scientific Corp.

3 RS, masc, 89a HAS, DM2 Cr = 2.5 mg/dl IAM sem supra ST Troponina = 40 ng/dl

4 Classificação Angiográfica das lesões calcificadas Ausente / leve nenhuma calcificação visível à angiografia Moderada radiopacidades perceptíveis ao movimento cardíaco, antes da injeção de contraste Grave radiopacidades perceptíveis sem movimento cardíaco, antes da injeção de contraste, em ambos os lados da luz arterial Mintz GS, et al. Circulation 1995;91:

5 IVUS vs. Angiografia para detecção de cálcio Detecção de Cálcio 1155 lesões Angiografia 38% 25% 50% 60% 85% IVUS 73% ¾ com cálcio superficial Mintz GS, et al. Circulation 1995;91:

6 ESM, masc, 70a HAS, DM, ex-tbg IAM sem supra em jul/14 (não estratificado) Out/14 MIBI com isquemia em parede lateral

7 IVUS 270 Ca superficial

8 Pré-dilatação com balão não complacente

9 Falha no implante do stent Kuriyama N, et al. JACC Intv 2011

10 Dano ao polímero do stent farmacológico Polímero danificado Polímero intacto Kuriyama N, et al. JACC Intv 2011

11 Hipoexpansão do Stent Maior taxa de reestenose Arco de Cálcio de 360 Preditor independente de trombose ALM intra-stent = 3.4mm 2 Zanuttini D, et al. RBCI 2009;17(4):545-8

12 Calcificação Coronária Maior risco de complicações (Dissecções e perfurações) Maior taxa de insucesso no implante de stent Possibilidade de dano ao polímero (redução da eficácia antireestenóstica) Maior probabilidade de hipoexpansão do stent Associada a maiores taxas de reestenose Preditor independente de trombose

13 Arsenal para ICP de lesões calcificadas Cateteres-guia de grosso calibre (7F e 8F) Melhor suporte, ancoragem, olivas de ROTA 2mm Balões OTW e/ou microcateteres Trocas de fios-guia Balões não-complacentes Extensão de cateter (Guideliner ) ou Sistema Mother-in-Child (Heartrail, etc) Imagem intravascular (IVUS, OCT) Ferramentas para preparo da lesão Cutting-balloon / Scoring-balloon / Aterectomia rotacional / Orbital

14 Ferramentas para preparo da lesão calcificada Cutting / Scoring balloons Flextome TM (Boston Scientific) AngioSculpt TM (Biotronik) ScoreFlex TM (OrbusNeich), SafeCut TM (OrbusNeich) Aterectomia rotacional Rotablator TM (Boston Scientific) Aterectomia orbital Excimer Laser

15 AngioSculpt TM Balão semi-complacente com espiral de nitinol que provoca incisões na placa de ateroma Promove melhor expansão do stent que o balão convencional Kanai T, et al. J Cardiol Cases , e16 e19

16 Ganho luminal Agudo QCA (mm) Ribamar Costa Jr J, et al. Am J Cardiol 2007 Sep 1;100(5):812-7

17 Cutting Balloon Balão não-complacente 3 a 4 lâminas cortadoras na superfície do balão promovem incisões na placa Reduz a força necessária para se dilatar uma lesão Minimiza o trauma vascular

18 Vantagem: Cutting Balloon Promovem maior ganho luminal agudo que balões convencionais Limitações: Furuichi S, et al. JIC 2012 Sem evidência de redução de reestenose Custo Alto perfil de cruzamento Perfurações Aprisionamento de lamina Mattos LA, Lemos PA, et al. RBCI 2008;16(supl.2):9-88

19 Rotablator TM Cateter com Broca na ponta Formato de oliva Cravejada de cristais de diamante (20 µm) na sua metade distal Gira a até rpm Pulverização da placa aterosclerótica calcificada e/ou fibrótica

20 Mecanismo Pulveriza a placa em micropartículas < 5 µm (< hemácia) Partículas fagocitadas pelo Sistema reticuloendotelial Maior chance de elevação de marcadores de necrose miocárdica

21 Mecanismo Deslocamento ortogonal do atrito Corte diferencial (lâmina de barbear) dilatação e recolhimento elástico do vaso injúria vascular Superfície mais lisa para implante do stent Elastic tissue Inelastic tissue

22 Mecanismo Superfície da placa ao Ultrassom PTCA x ROTA

23 Complicações Complicações comuns em angioplastia (vasculares, AVC, IAM, etc) Vasoespasmo Slow-flow / no-reflow 1,1 a 2,6% Arritmias Dissecção 1,7 a 5,9% Fratura do fio-guia perfuração coronária 0,4 a 2% Aprisionamento da oliva

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25 SPORT Trial Stent Implantation Post Rotational Atherectomy Trial While moderate de-bulking did not significantly improve clinical outcomes (TVR and TLR), it did result in higher acute procedural success and larger final lumen diameters. ROTA + Stent PTCA + Stent P-value (n=360) (n=375) Post Procedure p= MLD Acute Gain p= Technical Success 93.1% 87.7% p=.0146 Procedure Success 93.6% 88.1% p=.0114 Clinical Success 91.6% 87.0% p=.0495 Angiographic 30.4% 27.6% p=ns Restenosis Buchbinder M, et al, presentations at TCT 2001 & ACT 2001

26 ROTAXUS trial Sucesso da estratégia Lesões com calcificação moderada / grave ROTA + PES P= PTCA + PES Strategy Success Abdel-Wahab M, et al. JACC Intv 2013;6:10 9

27 ROTACUT strategy Minimal in-stent area ROTACUT ROTA P= Cutting-balloon 0 In-stent Crossectional area Furuichi S, et al. J Invasive Cardiol 2012;24:191 5

28 ROTAXUS trial Perda tardia e MACE Lesões com calcificação moderada / grave Perda Tardia *p=0.04 0,31 mm 0,44 mm Abdel-Wahab M, et al. JACC Intv 2013;6:10 9

29 O que dizem as DIRETRIZES? Levine, GN, et al. JACC Vol. 58, No. 24, 2011 Mattos LA, Lemos PA, et al. RBCI 2008;16(supl.2):9-88

30 Aterectomia Orbital Coroa cravejada de Diamantes promove abrasão da placa por rotação em alta velocidade velocidade raio de rotação 1 coroa para vários diâmetros de vaso Sem necessidade de troca de coroa Ablação ocorre no avanço e na regressão do Sistema com menor risco de aprisionamento 98% de sucesso no implante do stent 0.9% perfuração coronária, 2.3% dissecções Chambers J, Orbit II trial, EuroPCR 2014

31 RS, masc, 89a

32 ESM, masc, 70a Cutting-balloon 8.1mm 2

33 Quando e Porque Preparar? Calcificação moderada e importante Aumentar o sucesso do procedimento Possibilitar a entrega do stent na lesão Promover melhor expansão e aposição das hastes Promover maior ganho luminal agudo Não se demonstrou redução de reestenose e trombose

34 Obrigado