Efetividade e Segurança do Implante de Stents Coronários. Resultados Imediatos e Tardios de Pacientes Consecutivos Tratados no Biênio 1996/97

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1 Artigo Original Efetividade e Segurança do Implante de Stents Coronários. Resultados Imediatos e Tardios de Pacientes Consecutivos Tratados no Biênio 1996/97 Luiz Alberto Mattos, Ibraim Pinto, Alexandre Abizaid, Andrea Abizaid, Aurea Chaves, Fausto Feres, Galo Maldonado, Luiz Tanajura, Marinella Centemero, Amanda G. M. R. Sousa, J. Eduardo Sousa São Paulo, SP Objetivo - Análise comparativa dos resultados imediatos e tardios obtidos no tratamento de pacientes consecutivos submetidos ao implante de stents coronarianos, durante 1996 vs Métodos - Foram analisados os resultados imediatos e tardios de 1996 vs Todos os implantes de stents foram realizados com balões de alta pressão (>12 atm) e com emprego de farmacologia adjunta antiplaquetária. Resultados - Foram implantados stents coronarianos em vasos de pacientes, sendo 477 pacientes em 1996 e 649 em De 1996 para 1997, observamos que: o número de procedimentos com stents cresceu (48% vs 64%, p=0,0001). O sucesso imediato (97%) e a trombose dos stents (0,8%) tiveram incidência igual, nos dois períodos. A ocorrência de infarto agudo do miocárdio foi semelhante (1,3% vs 1,1%, p=ns), assim como de cirurgia de emergência (1% vs 0,6%, p=ns) e óbito (0,2% vs 0,5%, p=ns). A reestenose coronariana variou de 25% para 27% (p=ns) e a necessidade de nova revascularização da lesão-alvo foi de 15% vs 16% (p=ns). Conclusão - Os stents coronarianos exibiram resultados imediatos semelhantes na comparação 1996 e 1997 a despeito da maior presença de lesões mais longas, vasos menores e dilatações múltiplas. Aos 6 meses, estas características adversas também não provocaram cifras maiores de reestenose coronariana ou maior necessidade de novos procedimentos de revascularização miocárdica tardios. Palavras-chave: stent, angioplastia coronária, reestenose Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo Correspondência: Luiz Alberto Mattos - Av. Jandira, 550, Apt São Paulo, SP Recebido para publicação em 28/9/98 Aceito em 24/2/99 O advento das endopróteses coronarianas provocou grandes mudanças no tratamento percutâneo dos portadores de insuficiência coronariana. Em 21/12/1987, foi realizado, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, o primeiro implante de stent Palmaz- Schatz coronariano expansível com balão em seres humanos. Desde então, esta nova técnica percutânea ultrapassou inúmeras barreiras até alcançar resultados seguros e efetivos 1. No início da aplicação dos stents coronarianos verificaram-se taxas elevadas de oclusão trombótica da prótese (5-20%), levando os investigadores a preconizar o uso sistemático de um vigoroso protocolo antitrombótico para controle desta complicação. Entretanto, as diversas experiências, logo demonstraram que esta estratégia terapêutica apesar de não conseguir diminuir a oclusão subaguda, acompanhou-se de paraefeitos hemorrágicos imediatos, com período longo de internação e aumento dos custos hospitalares 2,3. O panorama modificou-se em 1994, a partir da publicação de estudos randomizados multicêntricos controlados, que evidenciaram, de maneira incontestável, a capacidade dos stents obterem menores lesões residuais, reduzirem a reestenose coronária e a necessidade de novos procedimentos tardios de revascularização do miocárdio, quando comparados à angioplastia com balão 4-7. Associado a este fato, Colombo e cols., utilizando ultra-som intracoronariano após a liberação das endopróteses, demonstraram que a obtenção do chamado implante ótimo, com insuflações adicionais com pressões elevadas (>12 atm), provocava expansão mais simétrica e completa da prótese, tornando o implante menos trombogênico e dispensando o uso de cumarínicos 8,9. Após uma década de experiência, em nossa Instituição, com o emprego de stents na circulação coronariana, nosso trabalho analisa, de maneira comparativa, o desempenho com o uso das endopróteses em 1996 vs 1997, em relação aos resultados imediatos e tardios. Arq Bras Cardiol, volume 73 (nº 1), 23-29,

2 Arq Bras Cardiol Métodos Todos os pacientes com stents coronarianos implantados, consecutivamente, no biênio 1996/97, foram incluídos no estudo. Foi utilizado protocolo farmacológico específico para a realização: nos casos eletivos, administramos, nas 24h prévias ao implante, ácido acetilsalicílico (200mg) e ticlopidina (500mg divididos em duas doses diárias). Após 30 dias, a ticlopidina foi descontinuada e o ácido acetilsalicílico mantido indefinidamente. Nos casos de implantes não planejados, como o infarto agudo do miocárdio (IAM) e resultados subótimos de angioplastia com balão, iniciouse o uso do ácido aceitlsalicílico e da ticlopidina no próprio laboratório de cateterismo. Todos fizeram uso, imediatamente antes da intervenção, de heparina endovenosa, em dose inicial de UI. Nos casos tratados na fase aguda do infarto, a heparinização endovenosa foi mantida por um período de 48h pós-intervenção, com exceção dos pacientes tratados com stents revestidos com heparina. Os pacientes com implante bem sucedido tiveram alta hospitalar 24 a 48h após o procedimento, exceto os tratados na fase aguda do infarto, com permanência hospitalar por cinco a sete dias. Todos os pacientes submetidos a implante de stents durante o período, realizaram a seguinte rotina, em relação a dosagem sérica enzimática da fração CK-MB: prévia ao implante e 6 e 24h após o procedimento. Novas mensurações foram realizadas apenas com a evidência de sua elevação (valor normal = 10 UI). A dosagem da CK-MB foi repetida duas vezes ao dia até o retorno da faixa de normalidade. O eletrocardiograma (ECG) foi realizado de rotina, prévio ao procedimento, após o mesmo e antes da alta hospitalar, 24 a 48h após o procedimento, assim como nas visitas ambulatoriais. O sucesso clínico do implante consistiu em se obter a passagem do balão com o stent montado, pela lesão-alvo, expandi-lo, liberando a prótese no local planejado e conseguindo-se uma lesão residual <50%, pela avaliação da angiografia coronariana quantitativa, com fluxo coronariano normal (classe TIMI-3). O sucesso clínico foi definido após a liberação ótima da endoprótese e da boa evolução clínica do paciente tratado, com ausência da ocorrência de complicações maiores como: IAM com novas ondas Q ao ECG, necessidade de cirurgia de revascularização do miocárdio de emergência ou óbito. Um novo IAM foi definido com a presença de pelo duas variáveis a saber: dor precordial típica, de duração prolongada, sem alívio com o emprego de nitratos sublinguais, elevação do segmento ST>1mm em mais de uma derivação eletrocardiográfica contígua, com conseqüente surgimento de novas ondas Q e elevação da fração sérica da CK-MB, duas vezes acima do valor normal, já citado anteriormente. Procedimentos cirúrgicos de revascularização do miocárdio e a ocorrência de mortalidade foram aferidos ao final de 30 dias do procedimento. O protocolo de acompanhamento clínico constituiuse: 30 dias - aferição do sucesso clínico e a ocorrência de complicações maiores descritas, através de visita ambulatorial; 30 a 180 dias - visita ambulatorial, precedendo a realização de novo estudo angiográfico, que foi indicado em todos os pacientes, independente do surgimento de novos sintomas. De rotina, em pacientes assintomáticos ou com prova funcional detectora de isquemia miocárdica negativa, a nova cinecoronariografia foi efetivada ao final de 180 dias. Contudo, pacientes que retornaram com sintomas de insuficiência coronariana típica ou provas funcionais positivas, realizaram a mesma com a maior brevidade possível. A análise angiográfica tardia foi aferida até o final dos 180 primeiros dias (6 meses). Os pacientes submeteram-se ao procedimento segundo a técnica habitual da angioplastia coronariana, sendo a via femoral, o acesso preferencial. A mensuração da lesão coronária-alvo foi realizada por meio do emprego da angiografia coronariana quantitativa, após a administração de nitrato intracoronariano e com as seguintes etapas do procedimento: a) pré-dilatação da lesão-alvo com balões convencionais de angioplastia coronariana, de mesmo diâmetro ou até 0,5mm menores que o diâmetro de referência da artéria a ser tratada; b) posicionamento do stent coronariano no local escolhido, de maneira a cobrir toda a superfície da lesão; c) liberação da prótese com pressões de 8 a 12 atm; d) pós-dilatação com o emprego de balões não complacentes de diâmetros até 1mm superiores ao diâmetro de referência da lesão-alvo, insuflados com pressões >12 atm; e) mensuração da estenose residual, com angiografia coronariana quantitativa, a fim de se obter lesões residuais 10%. Buscou-se, sempre, resultado ótimo do implante, que se caracterizou pela ausência de dissecções peri-stent ou de imagens negativas sugestivas de trombo ou de lesões adjacentes significativas não tratadas, associadas à presença de fluxo coronariano TIMI 3, além da lesão residual mínima ( 10%). O ultra-som intracoronariano não foi utilizado de forma rotineira, nos pacientes analisados, sendo o seu emprego reservado apenas frente à não obtenção dos critérios de implante ótimo. Os diâmetros dos stents utilizados variaram de 2,5mm a 4,0mm, com extensão de 9mm a 40mm, escolhidos segundo o critério de cada operador. Na análise estatística, as variáveis contínuas foram verificadas pelo teste t Student ou pela análise de variância, quando se tratava de amostras com igual número de dados. As variáveis categóricas foram analisadas pelo teste do qui quadrado, com correção de Fischer, quando necessário. Empregou-se, para essa finalidade, o pacote Kwikstat, considerando-se significantes os valores de p menores do que 0,05. Resultados No período de 1/1/96 até 31/12/97, stents coronarianos foram implantados, consecutivamente, em vasos de pacientes, sendo 477 pacientes em 1996 e 649 pacientes em As características clínicas dos grupos tratados encontram-se na tabela I. 24

3 Tabela I - Perfil clínico dos pacientes tratados com stent, em 1996 e 1997 Variáveis P Total Pacientes (n o ) Stents (n o ) , Relação stents/pacientes 1,22 1,23 0,3 1,23 Sexo masculino 372 (78%) 477 (74%) 0, (75%) Idade média (anos) 58,3±8 58,4±9 0,7 58,3±8 Idade >70 anos 74 (16%) 109 (17%) 0,6 183 (16%) Fatores de risco Diabéticos 89 (19%) 125 (19%) 0,8 214 (19%) Tabagistas ativos 86 (18%) 139 (21%) 0,1 225 (20%) Colesterol >200mg/dL 115 (24%) 122 (19%) 0, (21%) Eventos prévios IAM 76 (16%) 145 (22%) 0, (20%) Cirurgia 94 (20%) 93 (14 %) 0, (17%) ATC 77 (16%) 114 (17%) 0,5 191 (17%) Lesão reestenótica 29 (6%) 34 (5%) 0,6 63 (5,5%) Quadro clínico Angina estável 202 (42%) 288 (44%) 0,5 490 (44%) Angina instável 226 ( (47%) 287 (44%) 0,2 513 (45,5%) Pós-trombolítico 29 (6%) 45 (7%) 0,6 74 (6,5%) Primária no IAM 20 (5%) 29 (5%) 0,9 49 (4%) IAM- infarto agudo do miocárdio; ATC- angioplastia transluminal coronária. Observamos durante este biênio um crescimento na utilização dos stents coronarianos. Em 1996, foram realizadas, em nossa Instituição, revascularizações percutâneas em 976 pacientes, sendo 499 (52%) angioplastias com balão e 477(48%), implantes de stents. Em 1997, o número de angioplastias com balão foi reduzido para 371 (36%) e o número de implantes de stents aumentado para 649 (64%), o que representou um acréscimo de 33% de emprego das endopróteses, em relação a 1996 (p=0,0001). O perfil clínico dos pacientes tratados evidenciou as seguintes diferenças estatisticamente significativas, na análise comparativa de 1996 e 1997: observamos redução do percentual de pacientes com colesterol sérico >200mg/dl, de 24% em 1996, para 19% em 1997, assim como da presença de pacientes com cirurgia de revascularização do miocárdio prévia, de 20% em 1996, para 14% em De forma oposta, o número de pacientes tratados portadores de IAM prévio aumentou, de 16% em 1996, para 22% em Demais variáveis analisadas são similares, evidenciando nos dois períodos, índices expressivos de pacientes com síndromes instáveis submetidos à revascularização coronariana percutânea com stents (58% x 56%, p=ns). Os dados relativos às características angiográficas dos grupos encontram-se na tabela II. Observamos que, de maneira significativa, ocorreu redução do percentual de portadores de lesões obstrutivas localizadas em enxertos de veia safena de 1996 para 1997 (9,2% vs 6,3%), assim como das lesões de localização ostial (11% vs 7%, respectivamente). Em 1997, aferimos que o diâmetro de referência das artérias coronárias e ou enxertos venosos tratados, diminuiu de forma significativa (1996 = 3,5mm; 1997 = 3,2mm, p=0,0001), assim como as lesões eram, em média, mais extensas (1996 = 16mm; 1997 = 18mm, p=0,001), demonstrados através da angiografia coronariana quantitativa (tabela III). O crescimento dos procedimentos em múltiplos vasos foi marcante. Em 1996, ocorreram 13 (2,7%) dilatações de múltiplos vasos com stents, enquanto que, em 1997, houve 60 procedimentos multiarteriais (9,2%, p=0,0001). A função ventricular foi normal ou com discreto déficit em 412 (86%) dos pacientes de 1996 e em 549 casos (84%), em 1997 (p=ns). Os resultados imediatos estão apresentados na tabela IV e não exibiram diferenças significativas. O sucesso clínico foi elevado e igual no biênio 96/97, 97%, assim como a ocorrência de oclusão do stents, 0,8% na soma total de ambos os anos. A incidência de IAM com novas ondas Q foi semelhante, <1, 3%. De forma semelhante e correlata com o sucesso obtido, a necessidade de cirurgia de emergência e ocorrência de óbito, ao final dos 30 primeiros dias do procedimento, foi <1%. As cifras de pacientes com o diagnóstico de IAM sem ondas Q, definido apenas pela elevação enzimática sérica da fração CK-MB, sem repercussão clínico-hemodinâmica, não foi mensurada. Neste biênio, observamos a ocorrência de 4 óbitos, um em 1996 e três em A tabela V demonstra o perfil clínico, o tipo de indicação para o implante de stent (se eletiva ou de emergência) e as causas dos óbitos. Os resultados da angiografia coronariana quantitativa encontram-se na tabela III. A pressão média de insuflação final do balão foi, em 1996, 17,9±3atm e, em 1997, 16,3±2atm (p=0,0001). O diâmetro médio do cateter-balão empregado para insuflações de alta pressão foi, em 1996, 3,48mm±0,4mm e, em 1997, 3,29mm±0,5mm (p=0,0001). A relação balão/vaso tratado foi semelhante, nos dois períodos, 1,06 em 1996 e 1,06 em 1997 (p=ns). Em 1996, 42 (9%) pacientes exibiam lesões com extensão superior a 20mm e 31(7%) com vasos de diâmetro 25

4 Arq Bras Cardiol Tabela II - Perfil angiográfico do grupo de pacientes submetidos ao implante de stent coronariano, durante o biênio 96/97 Variáveis p Total Vasos tratados (n o ) Tronco da CE 4 (0,8%) 3 (0,5%) 0,6 7 (0,6%) DA 216 (45,3%) 296 (45,6%) 0,4 512 (43%) CX 87 (18,2%) 139 (21,4%) 0,4 226 (19%) CD 137 (29%) 228 (35%) 0,1 365 (30%) Pontes de safena 44 (9,2%) 41 (6,3%) 0,04 85 (7%) Mamária esquerda 3 (0,6%) 2 (0,3%) 0,6 5 (0,4%) Local do implante Ostial 55 (11%) 50 (7%) 0, Proximal 283 (58%) 419 (59%) 0,6 702 Médio/distal 153 (31%) 240 (34%) 0,3 393 Tipo de lesão A 38 (8%) 40 (6%) 0,3 78 (6,5%) B1 162 (33%) 257 (36%) 0,8 419 (35%) B2 212 (43%) 288 (41%) 0,4 500 (41,5%) C 79 (16%) 124 (17%) 0,5 203 (17%) Numero de stents por paciente 1 Stent 387 (81%) 520 (80%) 0,3 907 (80,5%) 2 Stents 77 (16%) 107 (16,5%) 0,4 184 (16,3%) 3 Stents 9 (2%) 18 (2,8%) 0,5 27 (2,3%) 4 Stents 3 ( 0,6%) 3 (0,6%) 0,2 6 (0,5%) 5 Stents 1 (0,4%) 1 (0,1 % ) 0,3 2 (0,4%) CE- coronária esquerda; DA- descendente anterior; CD- coronária direita; CX- artéria circunflexa. <3,0mm. Em 1997, o número de casos com lesões longas cresceu para 143 (22%) e com artérias pequenas para 87 (14%) (p=0,0001 e p=0,0001, respectivamente). A média de internação hospitalar foi de 2,81±2 dias, em 1996, decrescendo para 2,33±3 dias, em 1997 (p=0,001). Ao final de 6 meses após o procedimento, observamos que um maior número de pacientes tratados em 1996 foi reestudado angiograficamente, se comparado com o ano de Assim, dos 461 pacientes inicialmente submetidos a implante de stent com sucesso em 1996, 246 (53%) realizaram nova cinecoronariografia, sendo que em 1997, entre os 633 inicialmente tratados com sucesso, 242 (38%) realizaram novo estudo (p=0,0001). A média do intervalo de dias ocorrida entre a realização do procedimento e a nova cinecoronariografia foi de 154±125 dias. A angina do peito retornou em 112 (45%) dos casos analisados aos seis meses de 1996 e em 138 (57%) de 1997, sendo sua manifestação o infarto do miocárdio em 4 (1,6%) em 1996 e em 2 (0,8%) em 1997 (p=ns). A reestenose coronariana (lesão obstrutiva em local previamente tratado >50%) foi detectada em 62 (25%) dos pacientes em 1996 e em 66 (27%) em 1997 (p=ns). O número de novos procedimentos de revascularização (nova ATC/ Stents ou cirurgia de revascularização do miocárdio) para a lesão coronária previamente tratada foi semelhante neste biênio: 37 (15%) dos pacientes tratados em 1996 e em 39 (16%) de 1997, (p=ns). A angiografia coronária quantitativa permitiu a análise dos angiogramas tardios e revelou diferenças significativas. Em 1996, a estenose média coronária aos seis meses foi maior, de 36,4±22,2% vs 30,2+20,7%, em 1997 (p=0,001). A perda luminal tardia em 1996 foi maior, de 1,2mm e de 1,1mm no ano 1997 (p=0,0001). Tabela III - Angiografia coronária quantitativa dos pacientes tratados com stent em 1996 e 1997 Variáveis/médias p Pré-implante do Stent DR (mm) 3,2±0,4 3,1±0,4 0,0001 DML (mm) 0,8±0,4 0,8± 0,4 0,1 Estenose coronária (%) 75,1±10,7 75,4±10,2 0,6 Extensão da lesão (mm) 16±8,6 18±7,7 0,001 Após o implante do stent DR (mm) 3,5±0,4 3,2±0,4 0,0001 DML (mm) 3,2±0,5 3,1±0,6 0,003 Estenose coronária (%) 4,5±8,2 3,7±6,1 0,06 Ganho agudo (mm) 2,4±1 2,3±0,8 0,5 DR- diâmetro de referência; DML- diâmetro mínimo da luz arterial. 26

5 Tabela IV - Resultados imediatos dos pacientes tratados com implante de stent em 1996 e 1997 Variáveis P Total Sucesso clínico 461 (97%) 633 (97%) 0, (97%) Oclusão aguda (< 24h) 1 (0,2%) 3 (0,5%) 0,8 4 (0,3%) Oclusão subaguda (>24h) 3 (0,6%) 2 (0,3%) 0,7 5 (0,4%) IAM com novas ondas Q 6 (1,3%) 7 (1,1%) 0,9 13 (1,1%) Cirurgia de emergência 5 (1%) 4 (0,6%) 0,6 9 (0,7%) Óbito (30 dias) 1 (0,2%) 3 (0,5 %) 0,8 4 (0,3%) IAM- infarto agudo do miocárdio. Discussão Os resultados apresentados demonstram a alta efetividade e o elevado nível de segurança obtidos, atualmente, com o emprego dos stents coronarianos na revascularização percutânea. A maior complexidade angiográfica dos pacientes tratados em 1997 está relacionada às evidências: o número de procedimentos multiarteriais triplicou, na comparação de 1996 e 1997 (2,7% vs 9,2%, p=0,0001, respectivamente), duplicou o número de vasos tratados com diâmetro <3,0mm (1996= 7 % vs 1997= 14%, p=0,0001) e as lesões segmentares >20mm, elevaram-se duas vezes e meia (1996 = 9% vs 1997 = 22%, p = 0,0001). O tratamento de enxertos de veia safena foi menor em 1997, bem como a presença de lesões de localização ostial, contudo estas variáveis isoladamente, não reduzem o maior impacto provocado pelo tratamento com stents de múltiplas artérias, em vasos com diâmetros menores em lesões mais extensas. A menor presença de pacientes com a realização de cirurgia com implante de enxertos de veia safena prévio, observada de 1996 para 1997, justifica esta redução, aferida apenas nestas duas variáveis. A previsibilidade dos resultados oferecida pelos stents coronarianos justifica o progressivo aumento na sua utilização. Em 1997, observamos crescimento desta modalidade de tratamento percutâneo, em relação a 1996, na ordem de 33%. A análise dos resultados imediatos evidencia índices de sucesso dificilmente obtidos pela angioplastia com balão, principalmente tratando-se de casos com a gravidade clínico-angiográfica descrita. Os percentuais de sucesso clínico imediatos são elevados (97%), a trombose dos stents baixa (<1%), bem como a mortalidade, incluindo-se todos os pacientes da série, notadamente 56% de síndromes coronarianas agudas. Igualmente, a cirurgia de emergência caiu de 1% para 0,6%, demonstrando que o emprego dos stents torna rara a utilização deste recurso terapêutico. As cifras de IAM com novas ondas Q foram baixas, de 1% em média, de acordo com os resultados de grandes ensaios multicêntricos já apresentados A ocorrência do IAM sem a presença de novas ondas Q ao ECG, usualmente caracterizado pela elevação enzimática (CK-MB) discreta porém sem a presença de sintomas clínicos, não foi aferida. Dos quatro óbitos da nossa casuística, apenas um relacionou-se à ocorrência de trombose do stent, evidenciando assim, a grande segurança oferecida aos pacientes, quando se utiliza a técnica do implante ótimo associada à terapêutica farmacológica antiplaquetária. Estes resultados são o reflexo, não só das evoluções tecnológicas, mas sobretudo, da maturidade obtida com a técnica, após cumprimento da curva de aprendizado. Enfatizamos a importância do conceito denominado, contemporaneamente, de resultado ótimo. Estes resultados iniciam-se com a seleção angiográfica adequada. Os stents têm o potencial de anular as mais variadas diferenças clínicas e angiográficas, diversamente do observado com a aplicação isolada da angioplastia coronariana com balão. Contudo, a abordagem destes pacientes, que deve ser planejada meticulosamente. Devemos escolher o stent mais adequado para a lesão em questão, visto a existência de mais de 30 tipos diferentes, obrigando o intervencionista a interpretar, com precisão, o angiograma diagnóstico, mensurando o diâmetro de referência do segmento doente a ser tratado e a extensão necessária da prótese a ser escolhida, para recobrir todo o segmento afetado. Associadamente, devemos investigar a presença de tortuosidades prévias à lesão-alvo Tabela V - Perfil clínico de quatro pacientes tratados com stent que faleceram nos primeiros 30 dias após o procedimento Sexo/Idade (anos) Quadro clínico Indicação Resultado Causa do óbito 1) Masculino, 62 Angina pós- IAM Eletiva Sucesso inicial Morte súbita (24 horas após) 2) Masculino, 60 Angina estável ATC subótima Insucesso no implante CE + IAM (18 dias) 3) Feminino, 68 Angina pós- IAM Eletiva Sucesso inicial BCP + sepsis (24 dias) 4) Feminino, 76 Angina instável Eletiva Sucesso inicial OSA + IAM (7 dias) Sucesso inicial- sucesso no implante do stent coronário; IAM- infarto agudo do miocárdio; ATC- angioplastia transluminal coronária; CE- cirurgia de emergência; BCP- infecção respiratória; OSA- oclusão subaguda. 27

6 Arq Bras Cardiol e a presença de calcificação ou não, o que determina qual o stent mais seguro a ser utilizado. Ultrapassados estes passos, o intervencionista deve também ser rigoroso na qualificação do sucesso. A obtenção de lesão residual mínima e a identificação de ausência de dissecções severas não tratadas, trombos ou distúrbios de fluxo são requisitos necessários para se conceituar, efetivamente o procedimento, como ótimo. A segurança final necessária é obtida com a farmacologia adjunta antiplaquetária (ácido acetilsalicílico e ticlopidina), empregada, pelo menos, nos primeiros 30 dias. Ao final de seis meses, obtivemos cifras distintas de reestudo angiográfico, na comparação dos anos 1996 e 1997, <60% do grupo total. Além disto, foi observado que metade dos pacientes reestudados exibia sintomas anginosos. Estas evidências potencializaram o achado de índices de reestenose coronariana mais elevada. Porém, mesmo com esta tendência adversa para análise dos resultados tardios, a reestenose coronariana angiográfica, comprovada por meio de angiografia quantitativa, foi <30% semelhante em ambos períodos (25% e 27%, p=ns). As cifras de necessidade da realização de novos procedimentos tardios de revascularização do miocárdio, em artérias coronárias ou enxertos venosos, já previamente submetidos ao implante de stents, definido pela presença de reestenose coronariana significativa (estenose coronariana >70%), associada ao retorno dos sintomas ou a provas funcionais positivas para isquemia miocárdica, também foi semelhante neste biênio (16% e 15%, p=ns). Estes resultados demonstraram que a presença significativamente maior de fatores angiográficos adversos, nos pacientes tratados em 1997 (vasos <3,0mm, lesões >20mm de extensão e stents multiarteriais), não influenciaram negativamente os resultados tardios, traduzidos pela ocorrência da reestenose coronariana ou da necessidade de realizar novos procedimentos de revascularização miocárdica. Estudo randomizado recente, BENESTENT-II, analisou a utilização do stent Palmaz-Schatz heparinizado vs a angioplastia com balão, em 827 pacientes com ou sem angina instável 7, demonstrando excelentes resultados imediatos no grupo tratado com stent e taxas bem reduzidas de complicações maiores (1,2%), das quais apenas 0,2% corresponderam a trombose da prótese. A reestenose, nesse estudo, foi de 16%, significativamente, menor que a obtida pela angioplastia com balão, 31% (p=0,0008). Outros estudos randomizados, que analisaram subgrupos específicos e complexos de pacientes com doença coronariana, também demonstraram a superioridade das endopróteses sobre a angioplastia com balão, não só quanto aos resultados hospitalares, como também em relação à reestenose e à maior sobrevida tardia livre de eventos: em pontes de veia safena 11, lesões reestenóticas 12, oclusões crônicas 13,14 e no IAM (Zwolle 15, FRESCO 16, Stent PAMI ). As variações na técnica de implante ótimo vem experimentando modificações, como o emprego de pressões de impactação menores, mais evidentes em 1997, porém sem modificar os resultados de maneira significativa. Talvez, a menor cifra de perda luminal tardia, observada aos seis meses de evolução angiográfica (tab. III), tenha sido influenciada por esta conduta. Contudo, a diferença foi pequena (0,1mm) e estudos específicos, estratificando as diversas pressões de impactação aplicadas na liberação dos stents coronarianos, são necessários para fundamentar este achado inicial. A maior compreensão dos mecanismos de ação dos stents e da sua evolução após o implante, associados aos novos esquemas farmacológicos antiplaquetários 2,3, reduziram significativamente a média de internação hospitalar, de 1996 para 1997 (2,8 dias vs 2,3 dias, p=0,0001, respectivamente). No momento atual, os stents coronarianos posicionamse como o grande avanço disponível para a revascularização miocárdica percutânea, sendo o método preferencial de revascularização, por oferecer previsibilidade de sucesso maior que a angioplastia coronariano com o emprego do cateter-balão, assim como de manutenção tardia, mais favorável, principalmente frente a determinados subgrupos clínicosangiográficos, como diabetes mellitus 20,21, angina instável 7, IAM 15-19, vasos com diâmetro >3,0mm 7, insucessos da ATC 6, acometimento da artéria descendente anterior 7,22, oclusões coronarianas crônicas 13,14, pontes de safena 11, lesões restenóticas 12 e doença coronariana multiarterial 23. Referências 1. Mattos L, Chaves A, Feres F, et al. Optimal coronary stent implantation wihtout ultrasound guidance withholding subsequent anticoagulation. Can it be done safely? J Invas Cardiol 1995; 7: 10A. 2. Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al. 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