ANGIOPLASTIA CORONÁRIA DE LESÕES MODERADAS (50 A 60%)

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1 Artigo Original ANGIOPLASTIA CORONÁRIA DE LESÕES MODERADAS (50 A 60%) LUIZ FERNANDO L. TANAJURA, AMANDA GUERRA M. R. SOUSA, FAUSTO FERES, LUIZ ALBERTO P. MATTOS, GALO MALDONADO, MANOEL N. CANO, IBRAIM M. F. PINTO, J. EDUARDO M. R. SOUSA São Paulo, SP Objetivo Avaliar a eficácia da angioplastia coronária em pacientes com lesões moderadas (obstrução 50 a 60% da luz arterial). Material e Métodos Cento e trinta e nove pacientes, sendo 108 (78%) homens, com idade média de 55 anos, submetidos à angioplastia coronária entre agosto de 1983 e janeiro de O quadro clínico era angina estável em 91 (65%) e angina instável em 48 (35%). Lesão uniarterial foi observada em 117 pacientes (84%); os restantes 22 (16%) exibiam doença biarterial. Resultados Obteve-se sucesso primário em 130 (94%) casos. Todos os pacientes biarteriais foram revascularizados de forma completa. Entre os insucessos, houve 2 (1,4%) casos de infarto do miocárdio e 4 (2,8%) de cirurgia de emergência. Não houve óbitos hospitalares. Cento e dezenove (92%) dos com sucesso foram acompanhados tardiamente (média de 31 meses). Constatamos 85 (71%) assintomáticos e recidiva dos sintomas em 27 (23%). Houve 2 óbitos tardios de causa cardiovascular e 5 por doenças sistêmicas. Em 54 reestudos angiográficos, observamos em 42 (78%) manutenção do resultado inicial, e em 12 (22%) reestenose, em grau de obstrução médio mais severo que pré-angioplastia. Conclusão Angioplastia coronária de lesões moderadas apresenta elevado percentual de sucesso primário (96%); entretanto, os índices de complicações maiores e reestenose assemelham-se aos observados para obstruções de grau severo, o que nos leva a reservar sua indicação para os casos de alto risco clínico ou que apresentem evidências objetivas de isquemia miocárdica, apesar de terapêutica medicamentosa. Palavras-chave: angioplastia coronária; lesões coronárias moderadas; reestenose coronária. CORONARY ANGIOPLASTY OF MODERATE CORONARY LESIONS Purpose To assess the efficacy of transluminal coronary angioplasty in patients with moderate (50-60%) coronary lesions. Patients and Methods One hundred and thirty nine patients, 108 (78%) male, mean age was 55 years, who underwent coronary angioplasty from August 1983 to January Clinical findings included stable angina in 91 (65%) and unstable angina in 48 (35%). Single vessel disease was the case for 117 (84%), whereas 22 (16%) had two vessel coronary artery disease. Results Primary success rate was 130 (94%). All patients with two vessel disease had complete revascularization. In the fuilare group there were 2 acute myocardial infarction (1.4%), and 4 (2.8%) emergency coronary artery by-pass surgery. There were no in-hospital deaths. Of the 130 patients with success, 119 (92%) had late follow-up (mean time 31 months). At the end of the follow-up period we found 85 (71%) asymptomatic, while 27 (23%) had recurrence of symptoms. There were 2 late cardiovascular deaths. Fifty four patients underwent late angiography and 42 (78%) had maintenance of the result while 12 (22%) had restenosis, with a mean degreee more severe than pre-coronary angioplasty. Conclusion Coronary angioplasty of moderate lesions has a high success rate (94%); nevertheless the rate of major complications and restenosis is very similar to that of coronary angioplasty for severe stenosis. Such fïndings led us to reserve the indication of coronary angioplasty for moderate lesions for patients at higher risk with clear evidence of myocardial ischemia. Key-words: coronary angioplasty; moderate coronary lesions; coronary restenosis. Arq Bras Cardiol 56/4: Abril 1991 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP Correspondência: Luiz Fernando L. Tanajura Av. Dante Pazzanese, São São Paulo, SP. A angioplastia transluminal coronária (ATC), introduzida há pouco mais de uma década, vem sen- 303

2 Angioplastia coronária Arq Bras Cardiol do utilizada, com êxito crescente, como método alternativo de revascularização miocárdica. Seus critérios de indicação sofreram grande expansão; restrita no início a lesões simples e proximais evoluiu para casos de maior complexidade, incluindo lesões múltiplas em um ou mais vasos e em subgrupos clínicos variados (idosos, síndromes agudas, e pós-cirurgia de revascularização miocárdica) 1-3. Com a ampliação técnica, os cardiologistas imaginaram que ela poderia influenciar direta e positivamente, em estágios mais precoces, na progressão natural da doença aterosclerótica coronária. Alguns trabalhos apareceram então, na literatura, relatando experiências da ATC em casos com lesões moderadas das artérias coronárias principais 4. A repercussão desses trabalhos não foi uniforme; aceita por alguns, questionada por outros. A finalidade desta investigação é relatar os resultados do emprego da ATC, no tratamento de obstrução coronária em grau inferior ou igual a 60% de comprometimento luminal. CASUÍSTICA E MÉTODOS De dezembro de 1979 a janeiro de 1989, cerca de ATC foram realizadas no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Dos pacientes submetidos eletivamente à primeira ATC, 139 (6%) apresentavam lesões obstrutivas de grau moderado, caracterizadas por reduzirem a luz arterial em 50 a 60% de seu diâmetro original. Excluíram-se da presente análise casos com lesões de igual magnitude mas tratadas em vigência de síndrome intermediária e na fase aguda do infarto do miocárdio. Igualmente não foram consideradas ATC em pontes de veia safena aorto-coronária ou artérias mamárias. Apesar da pouca expressão hemodinâmica das lesões, todos os pacientes apresentavam manifestação anginosa e/ou provas funcionais detectoras de isquemia positivas. A técnica da ATC foi a descrita originalmente por Gruentzig e também pormenorizada em trabalho de nossa Instituiçãao 5. Utilizou-se cateteres dilatadores de perfis distintos, dirigíveis ou não (USCI, Billerica, Massachussets), respeitando-se a razão 1:1 entre o diâmetro do balão insuflado e o diâmetro do vaso tratado. Em todos os pacientes fez-se cuidadosa avaliação dos sintomas, do eletrocardiograma e das dosagens enzímicas da CKMB, antes, com 1 e 12 horas pós-atc. Nosso protocolo medicamentoso constituiu-se no uso sistemático, em todos os casos, da associação de nifedipina (30 mg/dia), dipiridamol (225 mg/ dia) e aspirina (500 mg/dia), iniciadas na véspera do procedimento e mantidas por prazo mínimo de 6 meses. Nos últimos casos, este esquema foi modificado, passando-se a utilizar o diltiazen (180 mg/dia) em substituição à nifedipina. O critério de sucesso do procedimento consistiu na redução angiográfica do grau de estenose em pelo menos 20%, com lesão residual inferior a 50%, sem complicações maiores na fase hospitalar, incluindo infarto agudo do miocárdio, cirurgia de emergência ou óbito. No seguimento tardio, praticaram-se 2 ou 3 reavaliações clínicas nos primeiros 6 meses e a partir de então semestralmente. Os testes funcionais consistiram na realização de prova de esforço simples ou de cintilografia miocárdica com tálio-201, rotineiramente entre o 3º e o 6 mês pós ATC. O reestudo angiográfico, ao fim do 1 semestre de tratamento foi praticado sistematicamente nos primeiros casos; ultimamente restringiu-se àqueles que exibiam retorno da angina ou evidência de isquemia miocárdica nos testes utilizados. O critério angiográfico de reestenose baseou-se no retorno da obstrução a valores acima de 50% ou perda de 50% do ganho inicialmente obtido com a dilatação. RESULTADOS Cento e oito (78%) pacientes eram masculinos, com idade média de 55 anos; 21% apresentavam antecedentes de infarto do miocárdio e nenhum paciente foi submetido previamente a cirurgia de revascularização miocárdica. A maioria dos pacientes, 91 (65%), exibia angina estável e 48 (35%) angina instável. Cento e dezesseis (84%) pacientes tinham evidência de lesão uniarterial e os restantes 22 casos apresentavam comprometimento biarterial. Nenhum dos casos exibia circulação colateral para os vasos tratados pela ATC. Em 117 (84%) pacientes praticou-se ATC para uma só artéria: descendente anterior em 81 (69%), coronária direita em 24 (21%) e circunflexa em 12 (10%). Nos demais 22 (16%) pacientes trataram-se duas artérias: descendente anterior e coronária direita em 10, descendente anterior e circunflexa em 9 e circunflexa e coronária direita em 3. Obteve-se sucesso primário em 130 (94%). Este índice ocorreu independentemente do sexo, da 304

3 Arq Bras Cardiol Angioplastia coronária faixa etária e do vaso tratado, conforme exposto na tabela I. Nos casos em que se praticavam desobstruções múltiplas, obteve-se revascularização completa em todos. Ocorreram 9 (6%) insucessos, cujas causas foram: oclusão aguda do vaso (5 casos 56%), não ultrapassagem da estenose por dificuldade de acesso (3 casos 33%) e dilatação insatisfatória, com lesão residual > 50% (1 caso 11%). Destes pacientes, 2 (1,4%) evoluíram com infarto agudo do miocárdio, foram tratados clinicamente, sem complicações. Em 4 (2,8%) praticou-se cirurgia coronária de emergência. Não ocorreram óbitos na fase hospitalar em toda esta série. Cento e dezenove (92%) pacientes em que se obteve sucesso foram acompanhados, por período que variou de 1 a 133 (m = 31) meses. Na evolução clínica destes casos, observamos que 85 mantém-se assintomáticos (71%), em 27 (23%) houve recidiva da angina e 7 (6% ) faleceram, dos quais 2 de causas cardíacas (tab. II). Cinqüenta e quatro (42%) foram submetidos a reestudo angiográfico, observando-se manutenção do resultado inicial em 42 (78%) e reestenose em 12 (22%). Em 10 casos de reestenose houve recidiva de angina; os 2 restantes eram assintomáticos mas exibiam provas detectoras de isquemia positivas. Em 63% dos casos de reestenose, a recidiva angiográfica da obstrução apresentou-se em grau severo (> 70% TABELA I Sucesso primário. Sexo: (%) Masculino 92 Feminino 97 B) Idade: < 70 anos 93 > 70 anos 100 C) Artéria tratada: DA 94 CD 89 CX 95 DA descendente anterior; CD coronária direita; CX circunflexa. TABELA II Causas dos 7 (6%) casos de mortalidade tardia. A) Causas cardíacas 2/7 (28%) IAM 1 Morte súbita 1 B) Causas não cardíacas 5/7 (72%) AVCI 2 Neoplasia 1 Insuficiência renal 1 Desconhecido 1 IAM infarto agudo do miocárdio; AVCI acidente vascular cerebral isquêmico. de comprometimento da luz arterial), portanto em nível de acometimento mais grave que a lesão originalmente tratada (fig. 1). Nos demais 37%, ela se apresentou em grau semelhante ao observado antes da ATC. O tempo médio entre o procedimento inicial e a constatação angiográfica da reestenose foi de 6 meses, variando entre 1 e 12 meses. As opções terapêuticas empregadas para o tratamento da reestenose foram: redilatação em 7 (58%), cirurgia de revascularização em 2 (17%) e tratamento clínico em 3 (25%). DISCUSSÃO A aterosclerose coronária é entidade clínica de caráter habitualmente progressivo. O prognóstico está relacionado a inúmeros fatores, como severidade da lesão, aspectos morfológicos e fatores dinâmicos associados 6,7. Em relação ao julgamento da severidade das lesões, vários métodos têm sido propostos, sendo o mais comum a simples apreciação visual, a partir de um só plano de obtenção angiográfica da imagem coronária. Sugere-se que a avaliação da estenose luminal obtida pela média de pelo menos duas projeções oblíquas, utilizando-se o sistema computadorizado caliper, seja um dos mais confiáveis 2,3. Nossa investigação, entretanto, utilizou o critério de mensuração utilizado visual, a partir de uma só projeção, sendo esta, portanto, uma limitação do método aqui empregado. Mais recentemente, temos empregado o método do caliper e constatamos uma superestimativa do método visual de 15% em relação ao caliper. De qualquer fora, para análise do manuseio clínico aqui empregado, estes aspectos devem ser realçados, mas não definitivamente tomados como limitantes das conclusões do estudo. Por outro lado, trabalhos na literatura demonstram que nem sempre existe correlação precisa entre os achados angiográficos e os anátomo-patológicos, no que diz respeito à severidade das lesões 3. Assim, Waller e Roberts, praticando necrópsias em pacientes que faleceram no 1 mês pós-revascularização cirúrgica, encontraram obstruções significativas (> 70%) em 97% das lesões classificadas como moderadas nas coronariografias prévias às operações. Houve correlação precisa, portanto, em apenas 3% das lesões classificadas como de menor expressividade ( 60%) 8. Desta forma, baseando-se nas dificuldades de aferição precisa de estenoses não extremas, mas eventualmente perturbadoras da hemodinâmica coronária, alguns autores 305

4 Angioplastia coronária Arq Bras Cardiol Fig. 1 - Graus de lesão coronária pré-angioplastia transluminal coronária (ATC), imediataemnete após ATC e nas reestenoses (reest) indicam procedimentos de revascularização em pacientes com lesões consideradas não críticas (de 50 a 60%), especialmente nos que exibem sinais clínicos de isquemia miocárdica. Acresce-se a este posicionamento o caráter possivelmente preventivo da medida, desde que se aceite como natural a progressão, sempre maléfica, do grau das lesões coronárias 9,10. Ishinger e col, em 1983, realizaram estudo comparativo da aplicação da ATC em dois grupos: um de 63 pacientes com lesões moderadas ( 60%) e outros de 666 casos com lesões acima deste grau, tratados no mesmo ano. O sucesso primário foi semelhante nos dois grupos (90% x 86%, respectivamente). Entretanto, ocorreu maior número de complicações (infarto e cirurgia de emergência) no grupo com lesões moderadas (6% x 3%) 4. Em nossa casuística, conseguimos igualmente elevado percentual de sucesso primário (94%). Estas lesões, de modo geral, são portanto, facilmente dilatadas, a não ser que se situem em curvaturas, após expressivas tortuosidades ou que sejam extremamente calcificadas, como ocorreu em 4 casos de nossa série. As complicações, entretanto, mantiveram-se em níveis semelhantes às da ATC em lesões de grau extremo, ou seja ao redor de 5% (4% em nossa experiência e 6% no trabalho de Ishinger e col). Este achado não se constitui em surpresa, desde que o índice de complicações não se correlaciona diretamente à severidade da lesão e sim a uma complexa interrelação de dados incluindo: morfologia e local do ateroma (se em curvas ou bifurcações), fatores dinâmicos subjacentes, material intra-placa e estímulos locais para formação de trombos e de agregados plaquetários 1,3. Na evolução tardia de pacientes submetidos à ATC, o fato de maior relevância e, para alguns, até limitador do emprego da técnica, é a incidência de reestenose, situada em torno de 20 a 30%, e que ocorre independentemente do grau das lesões pré-dilataçã 11. Em relação às lesões moderadas, a possibilidade de ocorrência deste fenômeno, após o seu tratamento pela ATC, reveste-se de especial importância porque a história natural destas obstruções não está de todo demonstrada, podendo ter períodos de grande estabilidade evolutiva (em geral de alguns anos), principalmente naqueles casos em que se consegue relativo controle dos fatores de risco 6,7. O natural confronto, portanto, de dilatá-las ou não adquire grande importância no julgamento clínico, que se deve fundamentar sempre em sólida avaliação de cada caso em particular. Em nosso material, o percentual de reestenose foi de 22%, pouco abaixo do relatado no estudo da Universidade da Emory (29%)4. Este fato também realça que o mecanismo da reestenose, assim como o das complicações, gravita em torno de uma interação de fatores, sem dependência do grau da lesão. Neste particular, além dos já inicialmente identificados e mencionados em várias publicações (agregação plaquetária, espasmo coronário e LDL colesterol),destacam-se os fatores quimiotóxicos e proliferativos das células musculares lisas, cujo controle é o objetivo de numerosas pequisas 1.2. Além do mais, parece bem demonstrado que a 306

5 Arq Bras Cardiol Angioplastia coronária reestenose reveste-se sempre de caráter rapidamente progressivo, passando em poucos meses de pequenas perdas do resultado inicial a graus extremos de obstrução coronária. Esta observação estende-se também aos pacientes com lesões moderadas: em nossos casos o grau médio da obstrução antes da angioplastia foi de 52% e, após a reestenose, de 81%. (fig. 2). Conclui-se que a indicação da ATC como método de revascularização em pacientes com lesões moderadas deve ser judiciosamente considerada. O procedimento deve ser reservado para casos que exibam angina instável, sem resposta, portanto, à terapêutica medicamentosa e para os pacientes cuja manifestação da isquemia miocárdica se expresse por arritmias freqüentes, potencialmente letais. Os casos assintomáticos ou com sintomas controláveis clinicamente não devem ser tratados pelo método, a menos que exibam provas de esforço precocemente positivas e agravadas pela concorrência de arritmias graves, fatos que justificariam o binômio risco/benefício do procedimento. Fig. 2 - Lesão moderada na artéria coronária direita submetida a angioplastia transluminal coronária (ATC). Notar à esquerda, a avaliação objetiva através do caliper. Quatro meses pós-atc, o paciente de 47 anos apresentou recidiva dos sintomas, o reestudo identificou reestenose (foto inferior) com grau de obstrução luminal mais severo que pré- ATC. REFERÊNCIAS 1. Souza JEMR, Souza AGMR, Feres F Angioplastia transluminal coronária; indicações e resultados atuais Arq Bras Cardiol. 1988; 51: Bourassa MG, Alderman EL, Betrand M et a1 Report of the joint ISFC WHO, Task Force on Coronary Angioplasty Circulation. 1988; 78: Ryan TP, Faxon DP, Gunnar RM et al Guidelines for percuta neous transluminal coronary angioplasty. Circulation, 1988; 78: Ischinger T, Gruentzig AR, Hollman J et al Should coronary arteries with less than 60% diameter stenosis be treated by angioplasty? Circulation, 1983;68: Sousa JEMR, Bucher JR, Pimentel Fº WA, Moraes AG Angioplastia coronária transluminal percutânea Arq Bras Cardiol, 1980; 35:

6 Angioplastia coronária Arq Bras Cardiol 6. Kramer Jr, Matsuda Y, Mulligan JC, Aronow M, Proudfit WL Progression of coronary atherosclerosis Circulation, 1981; 63: Proudfit WL, Bruschke AVG, Somes ME Natural history of obstructive coronary disease Tenyear study of 601 nonsurgical cases. Prog Cardiovasc Dis, 1979; 21: Waller BF, Roberts WC Amount of narrowing by atherosclerotic plaque in 44 nonbypassed and 52 bypassed major epicardial coronary arteries in 32 patients who died within 1 month of aortocoronary bypass grafting. Am J Cardiol. 1980; 46: Cosgrove DM, Loop FD, Saunders CL, Lytle BW, Kramer JR Should coronary arteries with less than fifty percent stenosis be bypassed? J Thorac Cardiovasc Surg, 1981; 82: Loop FD, Cosgrove DM, Kramer JR et al Late clinical and arteriographic results in 500 coronary arterial reoperations. J Thorac Cardiovasc Surg, 1981; 81: Holmes DR, Vliestra RE, Smith MC et al Restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA): a report from the PTCA Registry of the National Heart, Blood, Lung and Blood Institute. Am J Cardiol, 1984; 53: 77C-81C. 12 Liv MW, Roubin GS, King SB Restenosis after coronary angioplasty. Circulation. 1989; 79: