Angioplastia de Tronco de Coronária Esquerda não Protegido: relato de dois casos

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1 Angioplastia de Tronco de Coronária Esquerda não Protegido: relato de dois casos Unprotected Left Main Coronary Artery Angioplasty: report on two cases Relato de Caso 3 André Eduardo Gomes, Rodrigo Gimenez Pissutti Modolo, Gabriela Scriptore Braz, Bruno Battiston Vilela Vicente, Walasse Rocha Vieira, Eduardo Arantes Nogueira Resumo A intervenção coronariana percutânea em tronco de coronária esquerda (TCE) é um grande desafio que, nestes últimos anos com o uso de stents farmacológicos, tem ampliado a sua realização. As angioplastias com implante de stents apresentam resultados técnicos imediatos próximos a 100%, com taxas de mortalidade por todas as causas semelhantes aos resultados cirúrgicos, e essa segurança e novos dispositivos permitem que sejam tratados casos mais complexos, como as lesões de TCE. Relatam-se neste artigo dois casos de angioplastias de TCE não protegido, em pacientes com contraindicação de revascularização cirúrgica, realizadas com implantes de stents convencionais (hospital público), com excelente resultado imediato. Palavras-chave: Angioplastia coronária com balão; Angioplastia coronária; Doença da Artéria Coronária; Stents Introdução A intervenção coronariana percutânea é uma técnica de tratamento que tem sua indicação cada vez mais ampliada nos dias atuais. Lesões longas, complexas, bifurcação e, mais recentemente lesões de TCE com o desenvolvimento e uso de stents farmacológicos, são desafios crescentes em salas de hemodinâmica. As lesões de TCE ocorrem em aproximadamente 4% de todas as angiografias coronarianas realizadas e, destas, 80% apresentam lesões graves ( 70% de obstrução) 1. As angioplastias em TCE têm indicação em casos de oclusão aguda (clínica ou dissecção durante Abstract Percutaneous intervention in the left main coronary artery (LMCA) is still a great challenge. However, with the advent of drug-eluting stents, it has become more common over the past few years. Angioplasties with stent implantation present immediate technical outcomes at close to 100% success, with mortality rates from all causes similar to surgical approaches. This safety and new devices allow more complex cases to be treated, such as LMCA lesions. This report addresses two cases of unprotected left main coronary artery angioplasty in patients counter-indicated for surgical coronary artery bypass graft (CABG) surgery, performed in Brazilian government hospitals using bare metal stents, with excellent immediate outcomes. Keywords: Angioplasty, balloon, coronary; Coronary angiography; Coronary artery disease; Stents procedimento), pacientes de alto risco cirúrgico ou inoperáveis, com grandes comorbidades e quando as características anatômicas impedem a colocação de enxertos satisfatórios 2. Neste artigo, relatam-se dois casos de pacientes de alto risco, com lesões de TCE, submetidos a implante de stents, com excelente resultado imediato. Caso 1 Paciente masculino, 72 anos, eletricista, procedente de Campinas, ex-tabagista, com antecedentes de hipertensão, dislipidemia, diabetes e infarto agudo Serviço de Hemodinâmica - Hospital das Clínicas - Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Campinas, SP - Brasil Correspondência: André Eduardo Gomes aegomes@cardiol.br Serviço de Hemodinâmica - Hospital das Clínicas - UNICAMP Rua Vital Brasil, Cidade Universitária Zeferino Vaz Campinas, SP - Brasil Recebido em: 24/04/2012 Aceito em: 13/09/

2 do miocárdio (IAM) em 1993 (submetido a cateterismo na época, apresentou descendente anterior (DA) com lesão moderada proximal e coronária direita (CD) com 80% proximal e ocluída no terço médio). Foi admitido no hospital com dor torácica de forte intensidade, associada à dispneia, náuseas e vômito há cinco horas. Ao exame de admissão: PA =190x100mmHg; FC =130bpm; ritmo cardíaco regular em dois tempos sem sopros; estertores pulmonares até campo médio e ECG com supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior (exames iniciais: CKmb =56mg/dl, troponina =3,86ng/ml). Evoluiu rapidamente com insuficiência respiratória e intubação orotraqueal difícil, com broncoaspiração. Apresentou parada cardíaca em assistolia, que foi revertida com 2min de reanimação. Após foi realizada trombólise com rtpa na unidade coronariana. Driver 4.0/9.0mm (Medtronic, Minneapolis, USA) com 16atm por 10s no TCE (Figura 1B) pela cordaguia da DA, com excelente resultado (Figura 2). A seguir foi realizada angioplastia da CD, com stent Presillion 3.0/12mm (Cordis, Bridgewater, NJ, USA) no terço médio e stent Track 3.0/14mm (Blue Medical, Helmond, Netherlands) no terço proximal, com bom resultado. Paciente evoluiu estável, foi transferido para Unidade Coronariana após o procedimento, e Necessitou de drogas vasoativas, foi submetido a cateterismo em 27/07/12 que evidenciou: coronária esquerda (CE) bifurcada, TCE calcificado com lesão obstrutiva de 90% no terço distal (Figura 1A); DA com lesão moderada no terço proximal, circunflexa (CX) afilada e ocluída no terço proximal e CD com lesões graves de 80% no terço proximal e subocluída no terço médio. Optou-se pelo tratamento percutâneo devido à elevada probabilidade de mortalidade aferida através do EuroSCORE (74,5%), a encontrar-se sob ventilação mecânica e dependente de fármacos vasoativos. Realizado implante direto de stent Figura 1B Caso 1: Implante de stent 4mmx9mm Figura 1A Caso 1: TCE com lesão de 90% distal 414 Figura 2 Caso 1: Resultado final

3 evoluiu com melhora da função cardíaca, sem drogas vasoativas, mas sob o uso de antibióticos para tratamento de pneumonia. Após 42 dias evoluiu ao óbito por falência múltipla de órgãos e quadro séptico de origem pulmonar. Caso 2 Paciente masculino, 72 anos, marceneiro, aposentado, procedente de Nova Odessa (SP), com antecedentes de hipertensão, insuficiência renal crônica, tabagista e etilista. Deu entrada na Unidade de urgência do hospital com claudicação em membro inferior esquerdo (MIE), com dor súbita e diminuição de temperatura. Foi avaliado pela cirurgia vascular. Apresentou ausência de pulsos femoral, poplíteo, tibial e pedioso em MIE, sendo submetido à revascularização de urgência, com enxerto áxilofemoral, com boa evolução. No quarto dia após a cirurgia, ao deambular, apresentou episódio de taquicardia e dor precordial, sendo avaliado em interconsulta pela cardiologia, apresentando: PA =160x100mmHg, FC =120bpm, ritmo cardíaco regular em dois tempos, sem sopros; pulsos femorais e poplíteos ausentes bilateralmente. Pulmão: murmúrio vesicular preservado, ruídos adventícios ausentes. Abdome: flácido, com ruído hidroaéreo preservado, sem massas palpáveis. ECG: ritmo de fibrilação atrial (FA) e bloqueio de ramo esquerdo de 3º grau. Marcadores de necrose negativos (troponina <0,01ng/ml e CKmb 11mg/ml e 16mg/ml). Após reversão da FA e medicações para tratamento de angina instável, paciente apresentou melhora da dor precordial. Optou-se por realização de ecocardiograma de estresse (dobutamina) que evidenciou grande área de isquemia, com hipocinesia anterossepto-apical moderada. Realizado cateterismo cardíaco via punção de artéria braquial direita (ausência de pulsos femorais) que evidenciou: CE trifurcada, TCE calcificado, curto, com lesão obstrutiva de 75% no óstio (Figura 3A); DA, artéria circunflexa e diagonalis com irregularidades parietais, sem placas significativas; CD com lesão obstrutiva de 70% no terço proximal. Após discussão do caso e devido a grande risco para revascularização cirúrgica (doença vascular periférica grave, pós-operatório de enxerto áxilofemoral, insuficiência renal crônica) e EuroSCORE de 83,9% de mortalidade, optou-se por intervenção percutânea. Dois dias após o cateterismo, através de punção de artéria braquial D e com introdutor radial 6F, foi realizada angioplastia da CD, com cateter-guia JR6F4 e corda-guia 0,014 floppy e implante direto de stent Track 3.5/14mm (Blue Medical, Helmond, Netherlands) no terço proximal, com sucesso. Em seguida, com cateter-guia JL6F4SH, passada cordaguia 0,014 floppy pelo TCE e posicionada no grande ramo diagonalis e colocado stent Liberte 4.0/8.0mm (Boston Scientific, Natick, USA) e liberado até 14atm por 10s (Figura 3B), cobrindo toda a extensão do TCE, sem intercorrências, com bom fluxo normal Figura 3A Caso 2: Lesão de 75% ostial Figura 3B Caso 2: Implante de stent 4mmx8mm 415

4 e sem dissecção (Figura 4). Paciente estável, assintomático, recebeu alta hospitalar três dias após a angioplastia. Os pacientes relatados apresentavam alto risco para realização de revascularização cirúrgica, com mortalidade extremamente alta (EuroSCORE de 74,5% e 83,9%). No caso 1 o paciente foi recuperado de assistolia, com broncopneumonia por aspiração e em choque misto (cardiogênico e séptico); o caso 2, com vasculopatia periférica grave e pós-operatório vascular, portanto com grande dificuldade para uso de pontes e enxertos. Esses pacientes com alto risco cirúrgico ou inoperáveis, com grandes comorbidades têm grande indicação de abordagem percutânea no TCE 2. Como a instituição não dispunha de stents farmacológicos realizou-se implante de stents convencionais. As taxas de mortalidade e reinfarto não apresentaram diferenças estatísticas para os stents convencionais e farmacológicos (7,4% vs. 8,7% de mortalidade, p=ns e 7,4% vs. 4,3% no reinfarto, p=ns) e a reestenose angiográfica foi 40,7% para o stent convencional e 17,4% para o farmacológico (p=0,01) 5. Figura 4 Caso 2: Resultado final Discussão A revascularização cirúrgica é considerada padrãoouro para lesões de TCE não protegido, mas, recentemente, o tratamento percutâneo tem surgido como uma alternativa em pacientes selecionados. A localização da lesão no TCE não protegido é importante fator para se considerar a angioplastia, pois o implante de stents no óstio ou proximal é tecnicamente mais fácil do que quando envolve bifurcação ou trifurcação 3. A escolha do tamanho do stent deve ser bastante cuidadosa, pois stents longos podem comprometer a origem das artérias DA e circunflexa, e troncos curtos (pela indisponibilidade de stent <8mm) podem ficar dentro da aorta, dificultando um futuro exame 3. Nos pacientes relatados, o do caso 2 tinha um TCE <8mm, dificultando o posicionamento do stent (4/8mm), ficando 1mm ou 1,5mm para fora do óstio; e o caso 1, mesmo a lesão envolvendo a bifurcação, o stent na angiografia de controle não afetou a bifurcação (não se dispunha de ultrassom intracoronariano, IVUS). O uso de IVUS para guiar a intervenção percutânea não modificou as taxas de reestenose, pois com o implante dos stents pode-se obter um diâmetro luminal mínimo >4mm, independentemente do uso da angiografia quantitativa ou IVUS Estudos recentemente publicados para intervenções em TCE têm encontrado eventos clínicos cardíacos maiores similares em um ano para revascularização cirúrgica ou percutânea e mortalidade em um, dois e cinco anos de seguimento, também similares; entretanto o risco de necessidade de revascularização da lesão-alvo é significativamente mais elevado para angioplastia 6. No estudo SYNTAX, 45% dos pacientes com lesão de TCE não protegido tinham doença coronariana complexa e, do total, 89% receberam revascularização cirúrgica 7,8. Desses 1800 pacientes com lesões de TCE não protegido, 705 foram randomizados para intervenção cirúrgica ou percutânea e, após um ano de seguimento, a mortalidade por todas as causas foi semelhante nos dois grupos 9. A nova revascularização foi maior no grupo da angioplastia (11,8% vs 6,5%, p<0,01), mas acidente vascular encefálico foi mais frequente no grupo da cirurgia (2,7% vs. 0,3%, p=0,07). Após três anos de seguimento, lesões tratadas em TCE, a incidência de óbito em pacientes com escores SYNTAX baixo ou intermediário ( 32) foi menor no grupo da angioplastia (3,7% vs. 9,1%, p<0,001), enquanto nos escores altos ( 33) a mortalidade foi maior com intervenção percutânea (13,4% vs. 7,6%, p<0,01) 9. No estudo PRECOMBAT 10 foram randomizados 600 pacientes com doença de TCE e os eventos compostos de óbito, infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico em dois anos foram similares nos dois grupos, sendo ligeiramente a favor da angioplastia, sem significância estatística (4,4% vs. 4,7%, p=0,83),

5 mas a isquemia da lesão-alvo foi maior no grupo do implante de stent (9,0% vs. 4,2%, p=0,02) 10. Finalmente, mesmo considerando a revascularização cirúrgica de lesões de TCE como padrão-ouro, nos dias atuais a intervenção coronariana percutânea tem surgido como alternativa possível em pacientes selecionados 6. Em casos como destes pacientes, com alto risco cirúrgico, com graves comorbidades, em instituição pública, mesmo não sendo ainda possível o uso de stents farmacológicos, obteve-se um excelente resultado imediato no implante de stents no TCE. Conflito de interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação. Referências 1. Ragosta M, Dee S, Sarembock IJ, Lipson LC, Gimple LW, Powers ER. Prevalence of unfavorable angiographic characteristics for percutaneous intervention in patients with unprotected left main coronary artery disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68(3): Duda NT, Tumelero RT, Tognon AP. Intervenção percutânea em lesão de tronco de coronária esquerda não protegido. Rev Bras Cardiol Invas. 2003;11(4): Chieffo A, Park SJ, Valgimigli M, Kim YH, Daemen J, Sheiban I, et al. Favorable long-term outcome after drugeluting stent implantation in nonbifurcation lesions that involve unprotected left main coronary artery: a multicenter registry. Circulation. 2007;116(2): Park SJ, Hong MK, Lee CW, Kim JJ, Song JK, Kang DH, et al. Elective stenting of unprotected left main coronary artery stenosis: effect of debulking before stenting and intravascular ultrasound guidance. J Am Coll Cardiol. 2001;38(4): Sharma SK, Shareghi S, Lee PC, Steinheimer AM, Kini AS. Unprotected left main bifurcation lesion: impact of drug-eluting stents. Proceedings of the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Conference; 2004 Sep 27 Oct 1; Washington, DC, USA. Am J Cardiol. 2004;94(suppl 1):222E: Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011;124(23):e Erratum in: Circulation. 2012;125(8):e Morice MC, Serruys PW, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, et al. Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial. Circulation. 2010;121(24): Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, et al. SYNTAX Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronaryartery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(10): Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, Morice MC. Holmes DR, Stahle E, et al. Comparison of coronary bypass surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease: 3-year follow-up of the SYNTAX trial. Eur Heart J. 2011;32(17): Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, et al. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med. 2011;364(18):